Юлия Каленичина:
Здравствуйте, дорогие друзья, вновь в эфире программа «Точка приложения», и с вами мы, ее ведущие, Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. Сегодня мы говорим о синдроме беспокойных ног. Все секреты про синдром беспокойных ног нам расскажет заведующий отделением сосудистой хирургии Госпиталя для ветеранов войн №2, кандидат медицинских наук Артур Норикович Мкртчян. Артур Норикович, что же подразумевает под собой это заболевание?
Артур Мкртчян:
Как Вы уже отмечали в вопросе, это синдром беспокойных ног. Это не одно заболевание, а проявление нескольких заболеваний, и если взять медицинскую направленность, оно считается больше неврологической симптоматикой, потому что выделено как неврологический симптомокомплекс. Исторически у этого заболевания очень интересное название Виллиса-Экбома, по авторам, в 1672 году английский физиолог впервые описал эти симптомокомплексы, но потом по непонятным причинам все это забылось. Спустя несколько столетий, в 1945 году шведский ученый Экбом описал эти симптомы, и на основании описаний симптомокомплексов начало развиваться как отдельное направление, на что начали обращать внимание и в плане лечения.
В чем заключается симптомокомплекс? Возникает чувство жжения, онемения, мурашек, и оно в основном возникает в вечернее время, когда люди ложатся спать. Из-за этого дискомфорта они начинают постоянно двигать своими конечностями, как правило, поражаются нижние конечности, ноги, в основном это голени, потом бедро и очень редко верхние конечности. Люди начинают дергаться, двигать ногами, шевелиться, вставать, ходить, и когда они это делают, эти ощущения у них уменьшаются, поэтому они себя начинают хорошо чувствовать. Но именно в этом и заключается вся сущность, что это происходит в вечернее время, когда люди хотят спать, и эти синдромы не дают людям нормального сна, из-за чего появляется раздражительность, депрессия, бессонница. И на основании этих жалоб они начинают обращаться к врачам.
Юлия Каленичина:
Получается, что это отнюдь не заболевание современного человека, это аж с 1600-х годов.
Артур Мкртчян:
Да, это заболевание не современного человека, оно давно описано, просто забыто, потому что эти синдромы характерны для многих заболеваний, нет четких критериев. Поэтому люди, которые этим страдают, попадают к разным врачам, не всегда диагноз устанавливается. Это состояние приводит к нарушению физиологической нормы сна, они становятся депрессивными, агрессивными, бессонными. Это основные симптомы, именно локально касающиеся синдрома беспокойных ног. Эти четыре симптома, которые я указал, и являются причиной. Но есть ряд сопутствующих заболеваний, к примеру, варикозная болезнь, атеросклероз артерий нижних конечностей, эндартериит (болезнь Бюргера), это все сосудистые заболевания, у которых есть схожая клиника, в основном при варикозной болезни, которые имеют смешанный характер. И пациенты, у которых сосудистые заболевания, также имеют данные жалобы, из-за чего они попадают не только к неврологам, они также со своими сочетанными жалобами бывают у ряда других специалистов.
Оксана Михайлова:
Про причину этого заболевания Вы уже сказали. Какие чаще всего сосудистые патологии встречаются у пациентов с синдромом беспокойных ног?
Артур Мкртчян:
Часто встречаются с варикозной болезнью нижних конечностей.
Юлия Каленичина:
Это же приобретенное сосудистое заболевание?
Артур Мкртчян:
Варикозная болезнь — да.
Юлия Каленичина:
А есть еще и врожденные?
Артур Мкртчян:
Синдром беспокойных ног имеет две категории. Первичный характер, патогенез которого не выяснен, то есть до конца не ясная причина, имеет в основном наследственный характер и проявляется у молодых до 30 лет. И вторичное — после 45 лет, 45+, это приобретенное, в основном это у молодых с варикозной болезнью. Есть механизмы, и первое — снижение железа в крови, ферритина, у беременных бывает в третьем триместре беременности, серотониновая система, полинейропатия, заболевания крови.
Юлия Каленичина:
Давайте поговорим еще про неврологию.
Артур Мкртчян:
От неврологии это сенсорные, то есть чувствительные нарушения. С развитием науки и технологий, позиционно-эмиссионной томографии, ПЭТКТ, выявлено, что в черной субстанции отмечается снижение активности дофаминергических клеток на фоне поглощения контрастным веществом, что очень схоже с болезнью Паркинсона. Просто при болезни Паркинсона еще и страдают клетки, которые вымирают, а при данном заболевании этого не происходит, просто снижается концентрация дофаминергических рецепторов.
Юлия Каленичина:
Это черная субстанция головного мозга.
Артур Мкртчян:
Этим и объясняется патогенез заболевания, почему эти симптомы происходят, беспокоят не в течение дня, что является еще одним главным диагностическим критерием, а именно вечером и во время сна, в основном с 10 вечера до 4 часов утра. Поэтому люди, которые страдают, не могут заснуть из-за движений, потому что они начинают двигаться, делать движения, чтобы эти симптомы уменьшились.
Юлия Каленичина:
Нет ли одного из проявлений синдрома беспокойных ног, когда это случается днем, допустим, в неудобном положении тела?
Артур Мкртчян:
В неудобном положении тела уже не является симптомом, тут другой механизм — из-за длительного сидения, сдавливания ноги отекают. А то, что связано с этим заболеванием, имеет три формы: легкая форма, которая проявляется раз в неделю или раз в 10 дней, умеренная — до двух эпизодов в течение недели, и тяжелая форма, которая проявляется два и более раза в течение недели.
Юлия Каленичина:
Возраст — в основном после 40 лет.
Артур Мкртчян:
Если взять всех пациентов, которые есть, также зависит от популяции, именно европейская часть, больше есть статистики европейской, канадской, американской школ, где до 15-25% населения страдает данным заболеванием, и до 15% случаев из всех заболеваний оно бывает сочетанным, то есть эти симптомы связаны с другими заболеваниями, одно из них — варикозная болезнь, которые идут параллельно: эти симптомы и варикозная болезнь. Вылечив одно, эти симптомы не уменьшаются, и у многих после оперативного вмешательства остаются данные жалобы. И люди думают, что они зря пришли, зря соперировались, но там чуть другое, требует другого лечения, и данные симптомы стихают.
Юлия Каленичина:
Дополнительное лечение, то есть два специалиста должны лечить.
Оксана Михайлова:
Расскажите подробнее про диагностику.
Артур Мкртчян:
Специфических диагностических критерий у данного заболевания нет. В 1995 году был симпозиум, где были приняты малые и большие признаки данного заболевания, после чего это все доработалось, и в 2012 году ICLRS была принята классификация, это опросник, специально созданный врачами, и там есть 5 критериев. Если эти 5 критериев совпадают, то на основании этого опросника (это бывает у врачей узкого профиля, у неврологов) ставится диагноз.
Из особенностей то, что женщины намного чаще страдают данным заболеванием, чем мужчины, до 30% больше.
Юлия Каленичина:
Особенно, если было много родов.
Артур Мкртчян:
Верно, потому что много родов — это дефицит железа, кальция, остеопороз, а это все способствует синдрому беспокойных ног.
Юлия Каленичина:
И сосудистые заболевания.
Артур Мкртчян:
Естественно, это гидравлическое давление, перегрузка для организма. И женщины, которые много рожали, склонны к варикозной болезни и к данному синдрому намного больше.
Юлия Каленичина:
Какие дополнительные методы обследования?
Артур Мкртчян:
ПЭТКТ — это диагностика основной патогенетической обоснованности, то, что доказано, что связано именно с этим. А что касается диагностической цели, в первую очередь сдается общий анализ крови, обязательно смотрится липидный профиль и по холестеринемии, потому что эти состояния приводят человека в хроническую стрессовую ситуацию, и увеличивают в несколько раз, в зависимости от генетической предрасположенности конкретного человека, сердечно-сосудистые заболевания. Гипертоническая болезнь, атеросклероз, курение, злоупотребление кофеином — это все усугубляет данный синдром.
Оксана Михайлова:
Давайте поговорим о методах лечения данного заболевания.
Артур Мкртчян:
Есть легкая взаимосвязь, почему мы обратили внимание на железо, потому что снижение железа — это один из основных факторов, который снижает дофаминергическую систему. Поэтому хорошо, что и в России, и во всех странах беременные наблюдаются в женской консультации, у них берутся анализы, многим назначается фолиевая кислота, препараты железа. И если есть эти отклонения, то назначение этих препаратов приводит к уменьшению данных симптомов. Это первое излечение.
Второе связано со снижением дофаминергической активности, пациенты принимают антидепрессанты, успокаивающие лекарства, но это не всегда правильно, потому что их применение приводит к ухудшению данного синдрома, если препараты неправильно назначены. Избыточное накопление нейролептиков, которые назначают, снижает вторичный механизм потребности дофамина, и эти симптомы усугубляются.
Оксана Михайлова:
То есть это лечение следствия, а не причины.
Артур Мкртчян:
Да, поэтому нужно обязательно разобраться, прежде чем назначать препараты. Метилдопы дают очень хороший эффект, с этих препаратов и начинают в малых дозировках, после чего их дозы постепенно увеличиваются. Эти препараты назначают неврологи. Но есть препараты и второго поколения, когда эти препараты неэффективны. Мы же понимаем, что пациенты 45+ не бывают исключительно здоровые или без сопутствующих заболеваний. Поэтому назначение исключительно этих препаратов не может улучшить, если пациент страдает варикозной болезнью, мы лечим только синдром беспокойных ног, но не лечим варикозную болезнь. Назначается сочетанная терапия и для лечения синдрома беспокойных ног, и для лечения варикозной болезни. В этом случае получается эффективный результат.
Юлия Каленичина:
Психолог здесь нужен?
Артур Мкртчян:
Да, но не всем пациентам. Есть некоторые пациенты, у которых тяжелое течение заболевания приводит к таким расстройствам. Люди беспокойные, тревожные, они думают, что сейчас будет ночь, и они опять не смогут заснуть. Естественно, порой при тяжелых течениях психолог рекомендован.
Юлия Каленичина:
Насчет недостаточности кровообращения, это может влиять на заболевание?
Артур Мкртчян:
При варикозной болезни клапаны не работают, простым языком это называется «темная кровь», некоторые говорят «грязная кровь», когда от сердца кислородом насыщенная кровь доходит до конечности, до ткани, где перфузируется, происходит газообмен. Уже принесли кислород, нужно остальные продукты донести до легких, чтобы они опять окислились. И когда вены расширяются, отток крови из нижних конечностей уменьшается, клапаны расширяются, и из-за застоя крови получается тяжесть, усталость, судороги, мурашки. Эти симптомы очень близки к симптомам синдрома беспокойных ног.
Оксана Михайлова:
Хирургическое лечение данного заболевания тоже имеет место быть или есть еще другие методы? Какой процент хирургического лечения?
Артур Мкртчян:
Синдром беспокойных ног хирургически не лечится. Синдром беспокойных ног очень часто бывает в неврологической симптоматике, когда бывают проблемы с позвоночником, после грыжи в позвонковых дисках, в основном это поясничный отдел, бывают протрузии, маленькие грыжи или большие, которые задавливают корешки нервы. И после этих манипуляций и операций у них сохраняется данный синдром. Так бывает очень часто, и когда лечится хирургическим путем, и эти симптомы уменьшаются сочетанно, некоторые ошибочно думают, что связано с этим, но это далеко не так. Нейрохирурги еще и очень грамотные неврологи, потому что любой нейрохирург не может не знать неврологию. При данной патологии назначаются препараты второго ряда, это карбамазепин, симптоматика уменьшается, и, к сожалению, ошибочно приписывают, что это хирургический метод лечения. Но это не хирургический метод лечения беспокойных ног, а нейрохирургический, который сопутствует синдрому беспокойных ног, и вылечив эту проблему и назначив соответствующую терапию, получаем эффект. Но нельзя говорить, что это хирургическое лечение.
Юлия Каленичина:
Какая сложная штука получается. Сосуды прооперировали, синдром беспокойных ног остается. Грыжи убрали, синдром беспокойных ног остается. И представьте себе этого пациента…
Артур Мкртчян:
Все верно, поэтому иногда нужен психолог. Как правило, данный пациент при грамотном лечении и соблюдении анализов, то есть это смотрится как симптомокомплекс, берутся анализы — мочевина, креатинин, все факторы свертываемости, обязательно железо, ферритин, кальций, кальций ионизированный, который тоже связан. В нынешнее время кальций и эти препараты считаются БАДами, это не лекарство. Если это все выравнивается и дефицит железа с фолиевой кислотой восполняется, назначаем препараты, то в большинстве случаев, 90%, очень хороший положительный результат.
Юлия Каленичина:
Наверное, Вам тоже, доктор, приходится быть в каком-то смысле психологом, объясняя все это пациентам, настраивая их на путь лечения.
Артур Мкртчян:
Согласен, потому что не только я, любой доктор любого профиля должен владеть нашей специализацией, которая общая, и все врачи во время учебы проходят, без этого никак, это часть нашей работы.
Юлия Каленичина:
Поговорим о профилактике, поскольку это касается заболеваний чаще людей после 40-45 лет и старше. Как-то же можно соломку подстелить заранее, подготовиться?
Артур Мкртчян:
В первую очередь с целью профилактики делается следующее. Пациентам, которые страдают этим заболеванием, элементарное и самое эффективное — объясняется режим сна и как себя вести. Перед сном обязательно рекомендуется ночная ходьба, минут 20-30 походить перед тем, как ложиться спать.
Юлия Каленичина:
Ходить по улице или по беговой дорожке.
Артур Мкртчян:
Можно и так, и так. Главное, чтобы была ходьба, физическая активность, движение, чтобы сгибались, разгибались нижние конечности, было движение. Также рекомендуется данным пациентам, чтобы они принимали ванну, контрастный душ, делали массаж нижних конечностей, растягивали.
Юлия Каленичина:
Наверное, не всем можно массаж.
Артур Мкртчян:
Конечно, есть определенные противопоказания. Люди, которые имеют тромбозы, онкологические заболевания, все только с допуска врача. Изначально эти пациенты обязательно должны обращаться к специализированным специалистам, и после осмотра врача, если есть противопоказания, назначать соответствующие профилактические меры. Мы уже указали массаж, также активность, контрастный душ, это такие элементарные моменты, которые облегчают.
Юлия Каленичина:
А баня?
Артур Мкртчян:
Баня не бывает 20-минутной. Основная проблема начинается в вечернее и в ночное время, а в баню ночью, как правило, мало людей ходит, днем посещают.
Юлия Каленичина:
Является ли баня профилактикой?
Артур Мкртчян:
Да, но вопрос смешанный — если у них нет противопоказаний, потому что если это тромбоз глубоких вен, который сейчас считается варикозной болезнью, это противопоказано. Человек потеет, из организма выходит жидкость, и кровь сгущается. А если у человека уже в анамнезе есть тромбозы или проблемы с венами, баня способствует тому, чтобы возникли тромбы, и это риск, могут возникнуть острые тромбы, которые могут отлететь, даже без симптомов синдрома беспокойных ног и без ничего, тем более у молодых, некоторые слегка выпившие заходят в баню, вот это не рекомендуется однозначно. Потом они встали и посинели, тромб отлетел, легочная эмболия, моментальная смерть Поэтому однозначно только с разрешения врача.
Юлия Каленичина:
Может ли быть профилактикой бассейн, плавание?
Артур Мкртчян:
Бассейн — это одно из эффективных средств, все мышцы двигаются, и однозначно рекомендуется в течение дня. Также очень сильно влияет кофеин, жирные блюда, которые некоторые перед сном любят кушать, это, естественно, нельзя. Есть доказанные рандомизированные статьи 2020-го года, где доказали, что уменьшение алкоголя, спиртных напитков, кофеина и сигарет в несколько раз уменьшает данную симптоматику. Поэтому если эти пациенты страдают, если уменьшить или полностью бросить курить и снизить количество выпитых чашек кофе или чая, не вечером, а с утра, это значительно уменьшает данные симптомы.
Юлия Каленичина:
ЛФК?
Артур Мкртчян:
ЛФК эффективна также с назначением врача. Физиотерапия, иглотерапия, массаж являются разновидностью лечебной физкультуры, врачи-физиотерапевты это назначают. И врачи-неврологи в первую очередь больше в этом направлении, потому что это сенсорно-чувствительное нарушение, что мы сейчас описали, и эти процедуры очень эффективны.
Юлия Каленичина:
Велотренажер можно посоветовать иметь дома, то походил, то покрутил.
Оксана Михайлова:
Если больные ноги, белье какое-то можно? Компрессионные чулки, например?
Артур Мкртчян:
Этот вопрос связан больше с женщинами, поскольку они больше страдают, чем мужчины. У женщин в третьем триместре беременности проявляется, у некоторых молодые тоже. Их нужно обязательно надевать именно во время беременности, чтобы поддержать вены, потому что живот увеличивается, ребенок увеличивается, масса плода, жидкости, это все перегрузки на вены. Естественно, в молодом возрасте это сразу не проявляется, но при вторых, третьих родах или последующих беременностях организм начинает себя проявлять. Беременным женщинам однозначно рекомендовано надевание компрессионных чулков. У молодых женщин, которые одевают компрессионные чулки, эти симптомы значительно уменьшаются. А те, которые уже имеют данные синдромы и заболевания, сочетаются с варикозной болезнью, компрессионные чулки, когда человек ходит, механически сдавливает мышцы голени, икроножные, и они, как помпа, помогают, чтобы кровь качалась, быстро доходила до легких, оснащалась кислородом и опять циркулировала.
Оксана Михайлова:
То есть надо потерпеть и носить.
Артур Мкртчян:
Не то что потерпеть. Компрессионные чулки бывают разных классов, и их нужно правильно подобрать, соответствующего размера. Это очень важный момент, потому что у нас почему-то в стране принято «иди купи чулки». Люди заходят в аптеку, и если это не специализированный салон, смотрят на человека, на глазок примеряют размер, люди одели, а это не их размер. Компрессионные чулки от нуля до четвертой степени, и какой степени компрессия, надо или не надо. Есть гольфы до колена, есть чулки до нижней трети бедра, до середины, до верхней трети бедра. В зависимости от конкретного клинического проявления у данного пациента назначаются чулки соответствующего размера, степени компрессии и до какого уровня.
К сожалению, порой некоторые врачи, если это не сосудистые хирурги или не флебологи, на такие тонкости не обращают внимания, назначают, не рассказывая. У меня в практике была ситуация: оперирую женщину 65 лет, она упитанная, весит 110 килограмм. Ее невестке, которая худощавая, лет 25, объясняю, что нужны не эластичные бинты, а чулочки. Она говорит: «Да-да-да, сейчас куплю». Причем я ей объяснил, а девушка маленькая, худая, заходит в аптеку, покупает чулочки второй компрессии, смотрят на девушку. Естественно, никто не измеряет, а для этого выдается бланк, измеряются окружности, то есть конкретный размер, это как обувь или брюки. Молодая девушка берет эти чулочки, приходит назад в больницу и как-то умудряется натянуть их своей любимой свекрови. Вечером я дежурю, меня дергают, зовут, обезболивающие не помогают, для нас непонятно, что происходит. Захожу в палату, у женщины глаза вылезают. Поднимаем одеяло — ноги синие, я вижу, что маленького диаметра чулочек натянули на такую большую ножку. Каким образом, я не могу сказать, потому что лично я бы это не смог сделать. Пришлось разрезать чулочек ножницами, и у женщины сразу облегчение. Почему я на это обратил внимание, потому что чулки помогают, но грамотно подобранные.
Юлия Каленичина:
Назначенные врачом и приобретенные в салоне.
Артур Мкртчян:
Обязательно, потому что кроме варикоза у многих 45+ есть сахарный диабет, тем более он начал распространяться, и по ВОЗовским подсчетам, диабет будет прогрессировать, увеличиваться и увеличиваться, потому что урбанизация, темпы движения, в мегаполисах люди не всегда прибегают к нормальной еде, кушают в быстром питании, и процент сахарного диабета увеличивается во всем мире. С диабетом диабетическая полинейропатия, которая тоже клинически схожа. Есть чулочки для обычных людей, и есть чулки специально для пациентов с сахарным диабетом, у них специальная поверхность, и там уже нужно подобрать класс компрессии по-другому. Грамотно подобранные компрессионные чулки, учитывая сопутствующие заболевания, а основное — это сахарный диабет, потому что есть чулки для пациентов с сахарным диабетом, дают очень положительные результаты.
Юлия Каленичина:
Там другой состав материала?
Артур Мкртчян:
Да, другой состав материала.
Юлия Каленичина:
А нельзя их носить обычному человеку?
Артур Мкртчян:
Нет, нельзя.
Юлия Каленичина:
Есть ли современные технологии для лечения сосудистых заболеваний, имеющихся при синдроме беспокойных ног?
Артур Мкртчян:
Варикозная болезнь раньше как лечилась? Большими разрезами, у пациентов были сопутствующие заболевания, и синдром беспокойных ног, и варикоз, а как мы знаем, поверхностная чувствительность, это венозная сеть, поверхностные вены, перфорантные вены, которые соединяют поверхностную систему с глубокой системой, рядом проходят нервные окончания. И когда они выдергиваются, появляется неврологическая симптоматика, тяжесть, ощущение онемения, хочется двигать, мурашки. А в современных технологиях это использование радиочастотной абляции, выжигание, лазерные технологии, и разрезы не делаются. Делаются прокалывания иголочкой, вводятся специальные зонды, и эти вены выжигаются либо лазером, либо радиочастотной абляцией по всей длине пораженной вены. Здоровые вены не затрагиваются, то есть локально венка убирается лазером либо РЧА. Если есть ветки, то делается минифлеботомия, также проколами. И если лечим варикозную болезнь такой методикой, пришли с утра, как зубы полечить, сделали операцию, через 2 часа осмотр, и если никаких осложнений нет, ты их отпускаешь домой, стационар короткого пребывания. С развитием данных технологий и увеличением количества и качества операции есть положительные результаты.
Оксана Михайлова:
Если какое-то заболевание, болят ножки или варикозное заболевание, идут к терапевту. Или можно прийти к хирургу? Дальше хирург направляет к сосудистым хирургам? Расскажите маршрутизацию пациента.
Артур Мкртчян:
Тут по-разному, потому что если мы говорим про Москву или про Россию в целом, это разное, потому что от города к городу все меняется. У нас есть ЕМИАС, электронная система, некоторые пациенты могут записаться, но в нашей городской системе они не могут записаться сразу к узкому профильному специалисту, они должны записаться к общему терапевту, или врачу общей практики, либо к общему хирургу. И если они осматривали, у них есть подозрения, они могут перенаправить к неврологу, сосудистому хирургу, офтальмологу, нейрохирургу. Если терапевты и хирурги заподозрили, они могут перенаправить к узкопрофильным специалистам.
Юлия Каленичина:
Наши слушатели захотели попасть непосредственно к Вам. Можно к Вам попасть на прием?
Артур Мкртчян:
Да, легко. Мы также в городской системе, просто я консультативный прием лично не веду, у меня много операций, но веду консультации по стационару. У нас также есть внизу приемное отделение, система ЕМИАС, по которой записывают, либо терапевты могут перенаправлять, сейчас появились электронные направления в Москве, и по этим электронным направлениям направляются в стационар, и там мы смотрим и консультируем.
Юлия Каленичина:
Пожелайте что-нибудь нашим слушателям.
Артур Мкртчян:
Могу пожелать всем только здоровья. И самое главное, какую информацию вы бы ни услышали от специалистов, которые выступают по телевидению, радиовещанию, не надо брать за основу те фразы, которые говорим мы, врачи, и говорить, что у меня схожее, нужно сделать вот так. Обязательно обращайтесь к профильным специалистам, потому что мы говорим об общем, это очень большая тематика, за одну беседу невозможно все вопросы охватить. Обращайтесь к узким специалистам и после осмотра получайте грамотное лечение. Самостоятельно не делайте ни физиотерапию, ни бани, пусть вас лучше осмотрит врач. Необходимые анализы сдадите, диагноз подтвердится, тем более синдром беспокойных ног при консультации с грамотным неврологом, есть международная шкала опросников. Если вы просто пройдетесь по опроснику, ответите на вопросы, диагноз на их основании уже можно поставить, и каждому пациенту будет свое лечение. Не бывает такого, чтобы то, что у соседа или родственника, может подходить и тебе. Это самое ошибочное, что наши люди делают.
Юлия Каленичина:
Спасибо большое. Пусть ваши ножки будут спокойны.