Ирина Швиденко:

Всем привет, с вами программа «Онлайн-прием» и ее ведущие Даная Марковская и Ирина Швиденко. Сегодня мы поговорим о популярных методах диагностики и лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта. В гостях у нас Мария Исайкина, врач-гастроэнтеролог Университетской клинической больницы №1, доцент кафедры факультета терапии №1 Института клинической медицины имени Сеченова.

Даная Марковская:

Мне кажется, любой врач должен быть частично гастроэнтерологом или наоборот, гастроэнтеролог включает в себя абсолютно все аспекты. Если ты занимаешься желудочно-кишечным трактом, то ты можешь вылечить абсолютно любую болезнь. Правда, что все болезни от кишечника?

Мария Исайкина:

Ваш вопрос – это просто бальзам на сердце гастроэнтеролога, я тоже считаю, что это царица терапии. Но если говорить серьезно, гастроэнтерология – это важная дисциплина, врачи же обучаются 6 лет, и в течение 6 лет мы изучаем все дисциплины, в том числе гастроэнтерологию. Поэтому врачи других специальностей должны иметь базовое представление, и очень многое завязано на нашей дисциплине, например, хирургия, мы же часто идем в связке с хирургами.

Даная Марковская:

Что касается такого заболевания, как язва желудка, оно же молодеет. Почему у нас все болезни желудочно-кишечного тракта молодеют?

Мария Исайкина:

Если говорить про заболевания желудочно-кишечного тракта и более ранний возраст, то универсальный ответ – это изменение диеты, то есть это урбанизация и вестернизация, западный тип питания, западная диета, в том числе и фастфуд, то есть достаточно много жиров, которые имеют не совсем правильное происхождение, говоря кратко, жирный жир, когда мы готовим на маслах, и это приводит, с одной стороны, к большим проблемам с желудочно-кишечным трактом, а с другой стороны, бич 20 века, если посмотреть на страны западного полушария, да и в России эта проблема достаточно остро стоит, это избыточная масса тела, ожирение, а ожирение уже ведет за собой метаболический синдром, и следующее – это огромный всплеск сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений. Казалось бы, тот самый гамбургер, жирная пища, дальше идет повышение массы тела, это ведет за собой повышение холестерина, бляшки в сосудах, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда и инсульт.

Даная Марковская:

Ишемия – это отсутствие крови, то есть обескровленный участок, когда он не питается и начинает потихоньку отмирать.

Ирина Швиденко:

Какие тесты и анализы помогают выявить проблемы с желудком и кишечником?

Мария Исайкина:

Для того чтобы правильно выявить и комплексно обследоваться, то в нашем арсенале есть лабораторные методы диагностики, например, биохимический анализ крови, по которому мы можем определить функцию печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, также различные анализы кала. Неинвазивные методы диагностики, например, дыхательный тест на хеликобактер пилори, водородно-дыхательный тест лактулозы для определения избыточного бактериального роста.

Даная Марковская:

Хеликобактер пилори – это самая основная бактерия, почему-то очень много именно ее выявлений в общей массе людей. Дыхательный тест на хеликобактер пилори и копрограмма чем-то отличаются? К примеру, лучше сдать копрограмму, посев, и тогда будет понятно с более точной вероятностью, или если мы дыхнули, с такой же вероятностью и точностью тест покажет ее наличие?

Мария Исайкина:

Хеликобактер пилори очень распространена в популяции, и Вы сказали про язвенную болезнь желудка, раньше не был известен этиологический фактор язвенной болезни желудка, поэтому была сезонность, и всегда считалось, что это больше хирургическая патология. Помните этих несчастных пациентов-язвенников, которые соблюдали жесткую диету, первый стол? Потом оказалось (за это даже присудили Нобелевскую премию), что язва желудка в 90% случаев вызывает вот эта самая инфекция хеликобактер пилори. И когда мы это узнали и научились ее лечить, то мы гораздо больше снизили риски развития язвенной болезни желудка, гастрита и даже снизили риски аденокарциномы желудка.

Как же диагностировать? Есть целая линейка инструментов, самое точное – это гастроскопия, дальше делаем гистологическое исследование и выявляем хеликобактер пилори.

Даная Марковская:

То есть все равно глотать «кишку».

Мария Исайкина:

Необязательно, у нас есть такие параметры, как специфичность и чувствительность, и дыхательный тест для определения хеликобактер пилори С13 с меченными атомами является золотым неинвазивным стандартом диагностики, и он дает возможность не только определить, есть ли хеликобактер пилори или нет, но и обсемененность хеликобактером пилори, то есть насколько много хеликобактера пилори содержится в желудке. А анализ кала на антиген хеликобактера пилори отвечает на вопрос есть хеликобактер пилори или нет, он тоже является хорошим маркером с высокой чувствительностью и специфичностью, поэтому эти два теста мы можем рекомендовать нашим пациентам.

Вы спросили про гастроскопию. Мы сделали гастроскопию и выявили хеликобактер пилори, увидели эрозивный гастрит, высокую степень фактора хеликобактер пилори, пролечили, но мы же не будем всех пациентов повторно отправлять, мы все-таки доктора. Поэтому для того чтобы определить, излечили мы этого пациента или нет, мы его вторым этапом отправляем либо на дыхательный тест на хеликобактер пилори, либо на анализ кала.

Даная Марковская:

Считается, что 70% иммунитета содержится в желудочно-кишечном тракте, и есть такое понятие, как дырявый кишечник. Что это такое, миф или не миф, как это лечить, почему возникает?

Мария Исайкина:

По поводу дырявого кишечника, это вопрос несколько дискуссионный, потому что больше маркетинговый ход недобросовестных врачей и клиник, на который можно списать огромное количество дел. Что касается иммунитета, действительно в кишечнике есть иммунитет, причем в том самом аппендиксе, там находятся пейеровы бляшки, и за это тоже были серьезные награды, раньше об этом не знали. Были опыты в 1970-х годах в Великобритании, когда решили, что очень часто аппендикс воспаляется, аппендицит может закончиться перитонитом, летальностью, и это встречается даже у детишек: проглотил вишневые косточки или семечки, воспалился аппендицит, были такие мифы. И решили, почему бы сразу всем малышам не удалить аппендикс превентивно. Но следующим этапом оказалось, что это плохая идея, то есть у нас в организме лишнего органа совершенно точно не существует, и потом при исследовании было доказано, что это один из мощнейших органов иммунной защиты.

Говоря про бактерии, тонкий кишечник заселен различными бактериями, это вообще отдельный мир. Микробиота кишечника влияет на наш иммунитет точно так же, поэтому у нас система должна находиться в строгом равновесии, чтобы не возникли различные заболевания.

Ирина Швиденко:

Как обеспечить здоровый кишечник, чтобы не было таких проблем?

Мария Исайкина:

Чтобы не было проблем с кишечником, нужно соблюдать сбалансированное правильное питание.

Даная Марковская:

Вегетарианцы говорят – не буду есть мясо животного происхождения, птицу в кое-каких странах едят, а животных нет. Правильно ли это или нашему организму нужно абсолютно все?

Мария Исайкина:

В мясной пище содержатся витамины и полезные микроэлементы, поэтому при сбалансированном питании мы можем и не нуждаться в дополнительном приеме витаминов. Но если люди выбрали путь вегетарианства, мы должны уважать чужой выбор, он обусловлен какими-то предубеждениями, защита окружающей среды и так далее, просто таким пациентам нужно вовремя принимать дополнительные микроэлементы. В красном мясе содержится много железа и коллагена, и недостаточное поступление, особенно для молодых женщин, потому что у них каждый месяц проходит хроническая кровопотеря, может привести к анемии, и для того чтобы этого не было, нужно вовремя контролировать и в случае чего дополнительно принимать препараты железа.

Даная Марковская:

Люди пошли к нутрициологу, он заставил сдать чекап организма, выявил дефицит различных витаминов и прописал утром D3 вместе с К2, чтобы усваивался, вечером магний и т.д. На голодный желудок можно пить эти витамины, не БАДы, или это приведет к какому-то заболеванию?

Мария Исайкина:

Это может привести к чему угодно, потому что если говорить про нутрициологию, само слово красивое, и хорошо, если нутрициологией занимают биохимики или люди, которые закончили медико-профилактический факультет, который как раз и направлен на превентивную историю. В настоящий момент нутрициологами можно стать после курсов, закончил курсы пару месяцев, написал себе в корочке доказательный нутрициолог, и дальше начинается простыня анализов. И самое ужасное, что люди не профильные.

Наш организм – это система, с одной стороны, регенераторная, с другой стороны, это система, в которую не нужно просто так вмешиваться. Не так страшны небольшие отклонения анализов, как те дозы препаратов, которыми они лечат. У меня был такой случай, когда пришла пациентка с реальными жалобами, нутрициолог по анализу на копрограмме увидел каплю нейтрального жира. Естественно, это может быть при определенной погрешности питания, это не является диагнозом, патологией. Она ей назначила лошадиные дозы ферментов, которыми мы лечим (заместительная терапия), когда у человека не работает поджелудочная железа. Как здоровая женщина на это отреагировала? Конечно, плохо, она уже пришла на прием к гастроэнтерологу с конкретными жалобами. Поэтому это крайне опасная вещь.

С другой стороны, БАДы тоже не всегда сертифицированы, мы не знаем, какие у них точные дозировки. На голодный желудок любой препарат может вызвать неприятные ощущения, с одной стороны, это диспепсия, когда мы себя плохо чувствуем, но слизистая нормальная, это еще куда ни шло, хотя для человека это неприятно. Гораздо хуже, что это может контактно привести к эрозиям и другим изменениям и проблемам с желудочно-кишечным трактом.

Даная Марковская:

У нас не только слизистая, есть еще и подслизистая, мышечная и адвентиция. Как сделать так, чтобы не образовывалась язва или чтобы наш образ жизни не привел к гастриту? Есть способы профилактики?

Мария Исайкина:

Нужно понимать, что является субстратом, то есть этиологическим фактором, причиной. Наиболее частая причина – это хеликобактер пилори…

Даная Марковская:

Я Вас перебью. Для тех, кто испугался хеликобактер пилори, любой прием антибиотиков убивает эту бактерию, и если мы лечимся от ангины антибиотиками, то в 99% хеликобактер пилори тоже умрет.

Ирина Швиденко:

А как потом восстановить ту полезную микрофлору, которую мы тоже убиваем?

Мария Исайкина:

Для лечения хеликобактер пилори действительно используются антибиотики, тот самый амоксициллин, который очень часто применяется при ЛОР-патологиях, ангине и так далее. Но нужно понимать, что у нас схемы немножко другие, дозировки разные. Если кому-то повезло, бывают ложноотрицательные результаты, бывает, что излечиваются, но в целом для хеликобактер пилори используются два антибиотика, еще ингибиторы протонной помпы и так далее, поэтому не все так просто.

Большинство из нас принимали антибиотики. Многие пациенты говорят, что абсолютно нормально их принимают, и считается, что если хорошо питаться, пить кефир, ряженку и так далее…

Даная Марковская:

А кефир разве не считается бродящим напитком для желудка?

Мария Исайкина:

Нет, кефир – это уже продукт брожения, конечная стадия, поэтому там огромное количество бифидо- и лактобактерий, а если пить свежее молоко, тогда у вас будет брожение, от кефира брожения не будет, соответственно, это лучшая флора. Если вы каждый день на ночь, как мама учила, принимаете кефир, будет вам счастье.

Даная Марковская:

А все то, что нельзя на ночь ничего молочного, что это плохо?

Мария Исайкина:

Молоко и жирные сливки – да, вы выпиваете молоко, идет брожение, у вас вздулся живот и все остальные последствия, даже может быть жидкий стул, если пациент с возрастом не переносит молоко. А кисломолочные продукты – это другое, там уже заселились бактерии, там уже произошло брожение, это уже готовый продукт. Поэтому кефир для тонкого кишечника как бальзам на душу.

Даная Марковская:

Неважно, какой жирности кефир, сколько процентов, сладкий или несладкий, обычный кефир?

Мария Исайкина:

Лучше всего свежий кефир с маленьким сроком годности, более приближен к натуральному, без сладких добавок, потому что сахар может дополнительно вызвать брожение, поэтому «Снежок» – не лучшая история. По поводу жирности, если вы нормально переносите молочные продукты, то можно любой жирности. Если же есть проблемы с усваиванием молочных продуктов, тогда выбираем более низкую жирность.

Возвращаясь к вопросу нужно ли поддерживать микробиоту, в 80% случаев у всех все нормализуется естественным образом на питании, но у кого-то действительно могут возникнуть проблемы, есть такой побочный эффект от антибиотиков, как диарея, она так и называется в медицине – антибиотикоассицированная диарея, и для этого мы дополнительным образом используем пробиотики, пребиотики, которые помогают колонизировать и восстановить естественную микрофлору.

Даная Марковская:

Меня научили еще в первом меде, что аннотация к любому препарату пишется абсолютно не для пациента, а для судебных разбирательств, что если у кого-нибудь на какой-нибудь антибиотик будет малейшая аллергическая реакция, производитель скажет: «А мы предупреждали». Рецепты и инструкция пишутся больше для юридических моментов, чем для пациентов, и после этого я успокоилась.

Мария Исайкина:

Мы должны понимать, как любой препарат выходит на рынок. Первая стадия – доклиническая, вторая – лабораторные животные, и уже на третьей фазе идут испытания на людях. Люди берутся абсолютно разные, у них могут быть исходно разные заболевания, у них может быть мигрень, онкология, в процессе он принимал антибиотик, и в этот момент у него возникло какое-то заболевание. Вместе не значит вследствие, но любой эффект, который был у пациента – головная боль, кожная история, – все заносится. Поэтому если вы посмотрите на инструкцию препарата, там есть часто встречаемые и редко встречаемые, так вот редко встречаемые – это, как правило, все, что было, и мы это внесли, как Вы правильно сказали, как защита от возможных других историй.

Ирина Швиденко:

Какие дополнительные исследования могут быть назначены по ЖКТ?

Мария Исайкина:

Дополнительные исследования по желудочно-кишечному тракту назначаются на приеме у профильного врача в зависимости от спектра жалоб, с чем вы пришли. Если болит желудок или изжога, то в первую очередь назначат гастроскопию, чтобы посмотреть детально слизистую пищевода, желудка и так далее. Если есть проблемы с нижними отделами, диарея или запоры, есть определенные красные флаги, например, возраст или кровь в стуле, тогда назначают колоноскопию, чтобы полностью осмотреть толстую кишку. Также есть УЗИ брюшной полости, мы можем посмотреть печень, желчный пузырь, поджелудочную железу. А дальше, если мы выявили какие-то изменения, то уже более углубленные обследования, это КТ органов брюшной полости, МРТ и другие методы диагностики, узкоспецифические, но тут направляет врач.

Даная Марковская:

Всегда ли кровь в кале является прямым показанием для колоноскопии, или можно обойтись без этой процедуры?

Мария Исайкина:

Колоноскопия – это одна из тех процедур, которую нужно пройти всем людям старше 45 лет, даже у которых абсолютно нет жалоб. Колоректальный рак, рак толстой кишки, занимает второе место из них онкологий, и это один из управляемых раков, то есть это тот рак, который мы можем предотвратить. Как женщины проходят скрининг на рак молочной железы, мы же ходим к маммологу и выполняем исследования, так же и здесь. Скрининг – это обследование здоровых людей старше 45 лет, у кого нет крови в стуле, у кого нет никаких жалоб, болей, им нужно обязательно выполнить колоноскопию в плановом порядке, сейчас она делается под седацией, это абсолютно безопасная процедура, которая делается везде, в том числе у нас, в Сеченовском университете. Мы смотрим кишку, если мы выявили полипы, а колоректальный рак никогда не падает как кирпич на голову, то есть вначале вырастает полип, а потом от момента возникновения полипа до момента онкологии проходит в среднем 10 лет. А когда есть полип, человек об этом даже не знает, он совершенно спокойно ходит, он здоровый, счастливый. Мы выявили, удалили полип, убрали риски развития колоректального рака, это гораздо лучше сделать, потому что те люди, которые столкнулись с этой проблемой, а ее очень много, говорят: «Если бы я только знал, если бы мне кто-то сказал, я бы мог совершенно спокойно все решить, чем потом дорогостоящее, сложное лечение». Да, хорошие результаты, у нас очень хорошие колопроктологи, но тем не менее эту ситуация мы могли предотвратить.

Ирина Швиденко:

Мы же можем сделать раньше, не дожидаясь 45 лет?

Мария Исайкина:

Для этого и делаем. Бум заболеваемости колоректальным раком молодеет, но в целом это 50+, поэтому мы на 10 лет отматываем и делаем. Но если приходит женщина и говорит, что у мамы был рак в 45 лет, то мы не будем дожидаться, ей 35 лет, мы отправляем на колоноскопию. Мы всегда оцениваем риски, если наследственность отягощена.

Ирина Швиденко:

А если я приду и скажу, что хочу провести эту процедуру, мне не откажут?

Даная Марковская:

В частной клинике, наверное, не откажут, а в государственной направление по ОМС не дадут.

Мария Исайкина:

По ОМС зависит от возраста и наследственности, то есть если придете с какими-то жалобами, например, кровь в стуле или изменения стула, то могут направить, а так есть возможность в федеральных центрах пройти эту процедуру не по ОМС, а другим образом, это очень распространенная вещь.

Даная Марковская:

Есть ли продукты, которые будут являться, кроме кефира, профилактикой здоровья нашего желудочно-кишечного тракта?

Мария Исайкина:

Все должно быть сбалансировано – и овощи, и фрукты, должна быть клетчатка, чтобы не было проблем с запорами, должны быть животные белки. С точки зрения здорового организма все индивидуально. Есть наша европейская раса, а есть китайцы или индийцы, у них же абсолютно другая пища, и не было такой корреляции, чтобы у всех индийцев была язва желудка, хотя, казалось бы, пряная, острая пища. Здесь играют роль генетические факторы и то, в чем мы выросли. Поэтому я всегда своим пациентам говорю: хороша та пища, к которой вы привыкли с детства. Нам родители готовили кашу, пюрешку, салат, компот, для нас это будет хорошо.

Даная Марковская:

С чего лучше начинать день из еды?

Мария Исайкина:

Явно не с кофе с сигаретой.

Ирина Швиденко:

Можно ли выпить кофе с утра?

Мария Исайкина:

Кофе можно выпить с утра, но если человек абсолютно здоровый, у него нет никаких проблем, он может начать утро с кофе, и даже с крепкого кофе, но если вы знаете, что ваш желудок – это не самая сильная область, то лучше вначале что-то съесть, например, начать завтрак с каши или яиц, что вы больше любите, и потом уже, чтобы это было не на голодный желудок, а чтобы там уже был пищевой комок, выпить кофе.

Даная Марковская:

Так же надо делать и с витаминами, прием витаминов не должен быть на голодный желудок.

Мария Исайкина:

Особенно витамина С, потому что часто такое бывает, что пациенты начинают принимать большие дозы витамина С, особенно в сезон простуд, а у людей со слабым желудочно-кишечным трактом, то есть проблемами с желудком, это может вызвать изменения в слизистой желудка и привести к обострению рефлюксной болезни. У меня были такие пациенты, у которых изначально есть периодические жалобы на изжогу, но они были в ремиссии. Не все принимают таблетки, некоторые делают фреш, допустим, апельсиновый, и у меня был реальный пациент, он каждый день принимал чуть ли не до литра этого апельсинового фреша, пришел с жуткой изжогой и изменениями в пищеводе, все сжег.

Даная Марковская:

Есть ли анализы, которые нужно обязать сдавать человеку, прежде чем прийти к гастроэнтерологу, которые врач и так точно назначит?

Мария Исайкина:

Если я иду к другому специалисту, даже имея медицинское образование, я сама ни разу не угадывала, то есть все равно нужно доверяться врачу, чтобы он сказал, что нужно назначить именно вам, потому что в зависимости от ваших жалоб он назначает определенный биохимический анализ, можно же более расширенный взять, более узкий, у нас достаточно много опций. Поэтому прежде чем сдавать анализы, лучше проконсультироваться со своим лечащим врачом и согласно его списку пойти на исследование.

Даная Марковская:

Сейчас наши звезды часто настроены на резекцию желудка, то есть удаление или сужение желудка, или удаление части желудка, для того чтобы похудеть. Какие проблемы неизбежно ждут человека, если он все-таки своей умной головой, не имея показаний, решается на эту операцию, а такие «классные» врачи соглашаются?

Мария Исайкина:

Сложный вопрос, потому что это раздел бариатрической хирургии, и у нас в УКБ целое отделение, которое занимается проблемами пациентов с ожирением, в том числе владеют этими методиками. Поэтому если это сделано правильно, под контролем в хорошем центре, мультидисциплинарной командой, то это имеет место, но опять же, это не просто так, просто так никому желудок не удаляют. Это пациенты с ожирением, которые прошли диетолога, психотерапевта, которые не смогли похудеть другим образом, и не так, что у девушки пару лишних килограммов, а ожирение второй и так далее степени, а ожирение – это уже заболевание, которое влияет на другие органы и системы.

Когда все нехирургические методы лечения исчерпаны, назначаются по определенным жизненным показателям эти процедуры. Они должны делаться, мое личное мнение, в высокоспециализированных клинических центрах, где есть целая команда, чтобы проследить, чтобы не было демпинг-синдрома, то есть быстрой эвакуации, когда части желудка нет, все выбрасывается в кишку, не переваривается, не усваивается, есть другие побочные эффекты, плюс не всасываются различные питательные вещества. Должен быть и эндокринолог, то есть этих пациентов ведет целая команда. А так многих пациентов можно не доводить до этой операции, найти правильного диетолога, эндокринолога, и обязательно должен быть специалист по пищевому поведению, потому что когда мы говорим про большое ожирение, если мы исключили другие причины, редкие эндокринологические причины, очень часто это пациенты, которые имеют расстройство пищевого поведения, и не всегда эта операция будет иметь эффект, если пациент свои механизмы и свои паттерны не проработал.

Даная Марковская:

Он же думает, что не сможет столько есть, сколько ел, и за счет этого будет происходить похудение. Или все равно растянется?

Мария Исайкина:

Может растянуться, и другой момент, что это не всегда безопасная вещь, есть определенные противопоказания и побочные эффекты, любая операция – это всегда риски.

Ирина Швиденко:

Эфир подходит к завершению, Ваши напутствия для наших зрителей.

Мария Исайкина:

По поводу колоноскопии, если 45 лет, мам, пап, бабушек, дедушек нужно обязательно отправлять, потому что тем самым мы можем предотвратить злокачественное новообразование. Второй момент: выявление хеликобактер пилори при наличии жалоб – тоже обязательная вещь, потому что хеликобактер пилори может привести к атрофическому гастриту, дальше запускается целый каскад, что может привести к раку желудка. А если мы пролечим хеликобактер пилори, мы можем снизить эти риски. И правильное сбалансирование питание, для того чтобы оставаться в форме, и если есть малейшие проблемы, трудности, лучше не заниматься самолечением, не ходить к непроверенным специалистам, а обращаться к профильным врачам, Сеченовский университет обладает всеми этими возможностями.

Ирина Швиденко:

Спасибо большое, с вами была программа «Онлайн-прием», ее ведущие Даная Марковская и Ирина Швиденко, и у нас сегодня в гостях Мария Исайкина, врач-гастроэнтеролог Университетской клинической больницы №1, доцент кафедры факультета терапии №1 Института клинической медицины имени Сеченова. До новых встреч.