Гусейн Фараджов:
Добрый день, вновь в эфире программа «О здоровье и не только с доктором Фараджовым», я Гусейн Фараджов. В тревожное время живем, и сегодня мы об этом поговорим. Передача называется «Я тревожный человек», и признаюсь, это обо мне. У нас в гостях замечательный доктор Кирилл Станковский, врач-психиатр, психотерапевт, член Ассоциации когнитивно-поведенческой терапии. Вчера перед эфиром мне друзья прислали статистику: за первое полугодие в России на 66 процентов вырос спрос на антидепрессанты по сравнению с прошлым годом.
Кирилл Станковский:
Я, скорее, это списываю на то, что в последнее время медикаменты бывает сложно купить, поэтому некоторые люди ими запасаются впрок, может быть, из-за этого и вырос спрос, а не из-за того, что стали больше пить антидепрессанты.
Гусейн Фараджов:
Все психотерапевты оптимисты?
Кирилл Станковский:
Да, это обязательно.
Гусейн Фараджов:
По-моему, тревога — это защитный механизм, и поэтому я бы очень хотел, чтобы Вы нам сначала объяснили, где это хорошо, где плохо, где норма и где заболевание.
Кирилл Станковский:
Тревогу чувствовали все, а те, кто ее не чувствовал, это тяжело больные люди, которые находятся в местах не столь отдаленных либо в острых отделениях психиатрических клиник. Тревога — это эмоция, у которой есть функция, она помогает нам выживать, она способствует выживаемости, и те наши предки, которые ее не чувствовали, просто не оставили потомства, потому что они лезли под любой куст, в котором был шорох, спали в кострах, то есть их просто нет с нами. Поэтому тревога — это естественная эмоция, которую чувствует любой человек, и бояться ее не стоит.
Гусейн Фараджов:
Вы говорили, что еще нельзя забывать про такие состояния, как страх, беспокойство. Чем эти состояния отличаются?
Кирилл Станковский:
Если тревога — это ощущение диффузное, то есть мы зачастую можем даже не понимать, почему нам тревожно, мы ожидаем чего-то плохого, а чего именно, не можем сказать, то страх — эмоция конкретная, у него есть направление: я боюсь именно эту злую собаку, значит у меня страх, а если я вышел и мне тревожно, вдруг где-то рядышком есть собаки, а вдруг они злые, то мы говорим про тревогу.
Есть еще один феномен, больше психотерапевтический термин, называется беспокойство, и тут речь идет уже про процесс мыслительный, чем про эмоцию, это когда человек думает: а вдруг здесь будет плохо, а что, если у меня что-то не получится. Иногда такой процесс распространяется на всю жизнь человека, и здесь качество жизни портится, и мы можем говорить про тревогу как патологию, потому что беспокоясь, думая эти эмоции, человек чувствует эту эмоцию. Жить, постоянно чувствуя эту эмоцию, очень сложно, иногда люди доводят себя до того, что просто сидят дома, ничего не делают, ни с кем не общаются и портят себе качество жизни. С таким нужно идти к психиатру, психотерапевту, можно к психологу, если вы ему доверяете.
Гусейн Фараджов:
Излишняя ответственность — это тоже не очень хорошо, тоже патология?
Кирилл Станковский:
Есть модное слово в психологии гиперответственность, когда я беру на себя ответственность за то, за что ответственным быть просто не могу, и тогда я начинаю все усиленно контролировать: как действуют мои внутренние органы, правильно ли бьется мое сердце, это к нашей прошлой теме о панических атаках, когда человек боится собственных ощущений из-за того, что он их контролирует, ему это кажется ответственностью. Тут зависит от определения, что именно мы вкладываем в термин ответственность, насколько она действительно ваша, либо вы берете на себя то, что от вас не зависит, как будто вы Господь Бог и можете понять, что произойдет в этом мире, проконтролировать и предотвратить: чтобы самолет не упал, машина не сбила, и чтобы дети не болели. Человеку кажется, что он за все это несет ответственность, и тут очень сложно бывает принять реальность, что мир — это один большой хаос, и нужно быть здесь и сейчас, тогда беспокойства станет меньше, а ответственности как раз станет больше за себя и за свои действия.
Гусейн Фараджов:
Перейдем к заболеванию, какие его особенности? Сейчас ведь каждый сам себе психолог, сам себе психотерапевт, или же есть интернет-врачи, это моя любимая тема. Давайте мы поможем людям разобраться самостоятельно, и, может быть, это будет посылом обратиться или пока что не обращаться к врачу.
Кирилл Станковский:
Мы можем рассматривать тревогу как феномен, как симптом, просто как эмоцию, и тогда этот симптом может быть в структуре разных и психических болезней, и физических болезней, потому что тревога у вас будет на повышенном уровне. Если у вас что-то болит длительное время, будет мышечный тонус, вы будете потеть, фокус будет уходить в эту болью, будут мысли о том, что вдруг это не пройдет, а вдруг это что-то серьезное — это и есть тревога как феномен, и она есть во многих физических болезнях, поэтому о ней можно говорить часами. Но есть то, что называется тревожными расстройствами, и их уже десятки.
Основные, которые будут выделены в МКБ 11, то, что называется генерализованное тревожное расстройство, когда человек беспокоится буквально обо всем, у него нет такой сферы жизни, где бы он не беспокоился. Этим людям крайне тяжело живется, учитывая, что это можно ставить спустя полгода после того, как человек находится в таком самочувствии, и на территории СНГ люди приходят в количестве 0,3 процента на популяцию, хотя болеют этим от 6 до 13 процентов, то есть приходит очень-очень маленькое количество. Люди мучаются от этого и не помогают себе, считая, что жизнь такая тяжелая, значит надо бороться, надо тревожиться, такая у меня судьба, но это из-за низкого психообразования, чем мы сегодня и занимаемся.
Второе — это паническое расстройство. Если коротко, это острые приступы страха, обычно страх смерти либо страх сойти с ума. Третье — то, что в последнее время диагностироваться стало все чаще и чаще, это социальное тревожное расстройство, СТР. Люди боятся выглядеть глупо, боятся сделать что-то не так, сказать что-то не то, боятся чужой оценки, боятся, что я что-то сделаю, и будет конфликт, а я с этим не справлюсь, про меня скажут, что я дурак. И на этом фоне тоже портится качество жизни, потому что это влияет на поведение, человек замыкается в себе и перестает взаимодействовать. Некоторым людям это кажется нормой, говорят, что я просто такой человек, интроверт. Это может быть, но если вы от этого страдаете, то уговорить себя, что вы интроверт, недостаточно.
Еще мы можем говорить про определенные специфические тревожные расстройства у детей, например, это сепарационная тревога, от слова separo — разделиться с кем-то, обычно с мамой, родственниками, человек очень боится этого. И селективный мутизм, когда ребенок молчит, и никто не понимает почему, это в МКБ 11 тоже выделили, как вид тревожного расстройства, и это можно выделить в пласт расстройств, связанных с тревогой. Еще можно выделить фобии как психические расстройства, но они специфические, человек боится чего-то: боится выйти из дома — агорафобия, боится пауков — арахнофобия и так далее. Все это может пересекаться, потому что и панические атаки могут быть в структуре, и генерализованные расстройства, и социофобии, и обычные фобии могут быть в рамках тех же ГТР или панических расстройств. Диагностировать это самостоятельно будет крайне трудно, то есть в это нужно будет погрузиться. Тревожные люди очень любят это делать, но я бы рекомендовал не тратить время и прийти к психотерапевту, это будет дешевле, быстрее и намного эффективнее, потому что тревожные расстройства лечатся лучше всего во всей психиатрии, они на топовом уровне. Вылечиться можно очень быстро и эффективно, если специалист квалифицированный и понимает, что такое доказательная медицина.
Гусейн Фараджов:
Если у мамы тревожное расстройство, будет ли то же самое у ребенка, или же у папы или в семье, грозит ли это другим членам семьи?
Кирилл Станковский:
Если мы говорим про возникновение тревожных расстройств, то тут не стоит забывать фразу Януша Корчика, что всем, у кого было детство, нужна психотерапия. Если мама болеет тревожным расстройством, то она как-то себя ведет не только по отношению к себе, но и по отношению к своему ребенку, то есть у него вскочил прыщик, как себя ведет тревожная мама: «Ах, скорее всего, это ВИЧ, пошли в больницу показывать всем врачам». Ребенок запоминает модели поведения, и когда он вырастет, у него вскочит прыщик, скорее всего, выученный механизм скажет ему: «Что-то не то, давай-ка тревожиться, думать, что это опасная штука, пойдем к врачам, как делала это наша мама». Если говорить про наследственность, то сложно что-то сказать точно, потому что слишком мало достоверной информации, но можно точно утверждать, что если ваши родственники будут вести себя тревожно, то когда вы станете взрослым человеком, вы тоже будете вести себя тревожно, это неизбежно.
Гусейн Фараджов:
А культурные и национальные обычаи, даже религиозные могут приводить к тревожным расстройствам, если мы говорим о подростке и в будущем взрослом человеке?
Кирилл Станковский:
Мы не знаем точных данных, чтобы сказать, что именно это влияет, но мы знаем, что в разных странах по-разному работает диагностика, по-разному работает заболеваемость. Мое мнение, очень влияет отношение к эмоции, то есть это то, с чего мы сегодня начали. В некоторых странах часто люди говорят: «Я чувствую». И это поощряется с юного возраста, людям рассказывают, что ты сейчас чувствуешь вот это, и нормально себя так чувствовать, я тоже себя иногда так чувствую, это эмоция, она у всех бывает. Тогда человек понимает, что эмоция сама по себе безопасна, ее можно чувствовать, она неприятная, но она проходит, как боль. Неприятно, но нет такого, что зуб будет болеть всю жизнь. Человек понимает, что боль — это что-то естественное, бояться ее не стоит. Так же и с любыми эмоциями, и опять же мое личное мнение, исходя из практики, бесед с коллегами, что на постсоветском пространстве с этим есть сложности, как будто сложнее подойти к своим родственникам и сказать: «Мне грустно, мне страшно, мне больно и обидно, я злюсь», — скорее всего, тебе скажут: «Не выдумывай, иди лучше поиграй или делай уроки». И человек сделает вывод — что-то не то, я это чувствую, но я не должен этого чувствовать. Если он будет бояться дальше, то будет говорить себе: «Я какой-то не такой, со мной что-то не так, я постоянно чувствую эту эмоцию». А если мы тревогу будем гнать, то тревоги будет больше, чем больше мы с ней боремся, тем больше мы боимся, потому что мозг делает вывод, что это что-то опасное, а если что-то опасное происходит, значит надо этого бояться. И человек начинает бояться самого страха, бояться самой тревожности. С этой метапозиции, когда я не должен чувствовать страх, страх — это что-то опасное, я должен бояться страха, бороться с этим страхом. С этим чаще всего люди уже и ходят к психотерапевтам, потому что это такая стадия, где не только сам страх мне неприятен, но и сам факт того, что у меня есть страх, вызывает еще больше страха, и дальше замкнутый круг, который портит качество жизни.
Гусейн Фараджов:
Часто ли тревожность является сопутствующим явлением, или наоборот, риск при тревожности — это зависимость наркотическая, алкогольная, и что здесь первично? Человек был тревожен и начал выпивать, или эти вредные привычки могут привести к тревожности?
Кирилл Станковский:
Алкоголь — это бытовой транквилизатор, который можно достать везде, просто нужно, чтобы вам было 18 лет, чтобы просто взять и расслабиться, чтобы прошла тревога. Человек стигматизированный, который думает: «Плохо, что я это чувствую, значит я странный, псих, нервный, к врачу идти нельзя, положат, привяжут, будет колоть галоперидол. Как я могу быстро успокоиться? Алкоголь». И это становится самым частым вариантом копинга как помочь себе расслабиться, и потом возникает еще одно психическое расстройство в виде химической зависимости.
Вторая сторона медали, что у нас есть такие вещества в обороте, они запрещены, как стимуляторы, которые с большей вероятностью будут увеличивать риск тревожных расстройств, потому что они стимулируют, то есть дают активизацию, и человек будет раздражительным, тревожным, и очень вероятно, что в дальнейшем, когда человек уже и не будет это употреблять, будут эти расстройства. То есть это может быть как средством борьбы, так и чем-то, что способствует возникновению, увеличивает риски по крайней мере.
Гусейн Фараджов:
Перед тем, как переходить к вопросу о лекарственной терапии, я бы хотел услышать, как попытаться при начальных проявлениях тревожности с этим бороться. Я очень тревожный человек, и я придумал такую вещь, и свою семью к этому приучил — несколько кругов проверки. Если я готовлюсь к поездке, это начинается за 2 недели, потому что я всегда боюсь что-то забыть, или если из дома все выходят, выключено-не выключено, один раз проверить, второй раз проверить, и я прошу еще кого-то, чтобы мне сказали, что выключено. Это работающий механизм или не надо мне до такой степени сводить других с ума?
Кирилл Станковский:
Мы здесь говорим не совсем про тревожное расстройство, это, скорее, ближе к тому, что называется навязчивые сомнения, обсессия. Есть обсессивно-компульсивное расстройство, раньше считалось, что это часть тревожных расстройств, но сейчас его вынесли в отдельную категорию, поэтому к тревожным расстройствам формально это не имеет отношения, но вызывает тревогу как симптом. Хорошо это или плохо — я сторонник прагматического подхода. Если это мешает жить, то с этим можно справляться, если не мешает, то чего напрягаться.
Гусейн Фараджов:
Мне очень помогает чувство юмора.
Кирилл Станковский:
Чувство юмора вообще универсальный психотерапевтический инструмент, который очень сильно помогает, особенно при тревоге, когда пациент сам себе может сказать: «Ну да, за этот месяц я 85-й раз умру от инсульта».И это бывает очень действенно, потому что сам с собой человек общается, спорит и сомневается в этих мыслях. Навязчивое сомнение, навязчивые страхи, мысли — конечно, есть способы с этим справиться, но нужно исходить из рациональности: а нужно с этим справляться? Портит жизнь — идите и справляйтесь, есть способы, причем достаточно быстро, если только это у вас, надо бы еще, по-хорошему, и анамнез собрать. Но если только этот изолированный симптом, не портит жизнь — наслаждайтесь.
Гусейн Фараджов:
Когда Вы решаете переводить пациента на лекарственную терапию, когда это нужно?
Кирилл Станковский:
Как раз при тех заболеваниях, которые я перечислил, это генерализованная тревожность, социофобии, панические расстройства, в большинстве случаев нужны медикаменты, но медикаменты нужны не потому, что без них никак, бывают случаи, что без них нельзя. Медикаменты способствуют психотерапии, они не будут менять вашу личность, ваш характер, не перестроят способ думать, способ принимать решение, не переделают ваше поведение, то есть это то, что нужно делать самостоятельно, и это уже про психотерапию. Но медикаменты снизят уровень напряженности, тревожности, помогут восстановиться в плане ресурсов, сил, которые вам необходимы, чтобы заниматься психотерапией, потому что психотерапия тревоги достаточно специфическая, она требует от вас готовности, решительности, смелости, и тогда это будет длиться короткий период времени, то есть если медикаменты, в данном случае это антидепрессанты, больше тревогу ничем не лечат.
Противотревожные средства есть, но они действуют очень короткими сроками, потому что дальше есть риск зависимости от них, поэтому их пьют, пока мы ждем эффекта от антидепрессантов, а они дают эффект через месяц, через два. И дальше психотерапия идет как по маслу, человек понял, что у него не инсульты, а тревожность. Потом можно делать то, что называется экспозицией, это главный метод психотерапии тревожности, где мы буквально идем на тревогу, на то, чтобы чувствовать страх. В Вашем случае один раз оставить дверь незакрытой, сказать: «Да, я оставил незакрытой», — и идти бояться и наблюдать, сколько буду бояться: целый день буду бояться, насколько сильно я буду бояться, на топе у меня будет паника целый день или будет меняться, или будет уходить. А если на второй день оставлю, я так же буду бояться или чуть меньше? Тогда человек через внутреннюю валидацию, что я могу тревожиться, не происходит со мной чего-то ужасного, когда я чувствую эту эмоцию, приходит к тому, что тревожусь и тревожусь, жить мне это не мешает. Я своим пациентам говорю, что психотерапия подойдет к концу, когда вы мне скажете: «Я не знаю, чем еще себя пугать, у меня закончились способы».
Гусейн Фараджов:
То есть тревожность — это не навсегда.
Кирилл Станковский:
Тревожность — это навсегда, потому что эта эмоция есть у всех, но от патологической, если с ней что-то делать, вылечиться вполне реально, крайне редко бывает, что тревожные расстройства резистентны, то есть не лечатся.
Гусейн Фараджов:
И сейчас вопрос, как говорится, из зала — как выйти из тревожного состояния, когда приступ на работе? От чего наступает тревожное состояние, что нужно отследить и как перестать себя накручивать? Тревожимся по поводу и без.
Кирилл Станковский:
Если вы хотите выйти из тревожного состояния, я такую цель как психотерапевт не поддерживаю, потому что на долгосрочном пути у вас станет только больше тревоги, но самый первый способ — это отвлечение. Есть техники заземления. Сделайте следующее: перечислите 5 вещей, которые вы перед собой видите, 4 ощущения, которые вы сейчас чувствуете, 3 звука, которые вы сейчас слышите, 2 запаха, которые вы сейчас чувствуете, и один вкус. И тогда вы перенесетесь как будто бы всеми органами чувств в настоящее время.
Тревога — это всегда мысли о будущем. Выследить мысли, потому что тревогу вызвали мысли, вы начали о чем-то думать, и от этого возникла тревога, а думать вы, скорее всего, начали о будущем: это будет через 5 минут, через 3 года, но вы переноситесь туда, где вас сейчас нет, но вы уже поняли, что там что-то плохое, и внутренние органы чувствуют себя так, как будто бы уже есть что-то плохое, но вы только об этом думаете.
Выследить поведение, что вы делаете, для того чтобы не тревожиться, потому что чем больше вы прячете тревогу, чем больше вы с ней боретесь, тем больше она у вас будет потом, потому что вы ее как будто охраняете, не делаете чего-то, что вызовет у вас тревогу. Поэтому если ситуативно, то отвлечься. Есть дыхательные практики, релаксационные, есть специальные практики осознанности, тут спорный момент, использовать ли осознанность, чтобы успокоиться, но некоторые любят, некоторые делают. Единственное, что я бы не рекомендовал ни в коем случае, это ситуативно что-то пить — корвалол, валокордин, афобазол, тенотен, которые не работают.
Гусейн Фараджов:
А как же смешать их, сделать коктейль? Он у нас очень популярен.
Кирилл Станковский:
Еще и на спирту, который тоже будет вас немножко расслаблять. Вот этого делать ни в коем случае нельзя, потому что это и есть самое мощное охранительное поведение, и потом вы выйдете в паническое расстройство. С бытовым стрессом справляться нужно самостоятельно, без помощи фармы. Единственное, что вы можете сделать, это отвлечься, а лучше пойти к психологу или психотерапевту и научиться со своей тревогой работать, жить, и тогда постепенно она будет уходить.
Гусейн Фараджов:
Я к Вам направил свою пациентку, понимал, что там моей патологии нет, но я почувствовал, что человек очень тревожный. Она со мной поделилась, что у нее муж болеет, ее это очень волнует, потому что муж не хочет лечиться. Это тоже очень важно, когда люди беспокоятся за других, слишком тревожатся. Давайте обобщим такие ситуации, потому что сейчас этого очень много.
Кирилл Станковский:
Есть несколько шагов. Допустим, что-то происходит, на что вы не можете влиять, что-то для вас неприятное и тревожное, потому что это чем-то вам угрожает, но вы на это повлиять никак не можете, например, ваш близкий родственник чем-то тяжелым болеет. Первый шаг — валидация, это почти всегда первый шаг, то есть принять, что вы сейчас чувствуете, это нормально, и любой психически здоровый человек чувствовал бы то же самое. Бороться с грустью, тоской, виной, злостью, тревогой — это не вполне функциональный подход, пользы никакой не принесет, а только ваши эмоции усилит и еще добавит новых. Начните с простого — отслеживайте, как вы себя чувствуете на протяжении всего дня, и называйте это чувство: мне сейчас обидно, это нормально, или я сейчас злюсь — бывает, все люди злятся.
Второй шаг — спросить у себя: как я себе могу помочь. Очень часто люди начинают думать про близкого и мучить себя фактом, что я же ничего сделать не могу, как же так, то есть требования к себе, что я должен сделать, я должен проконтролировать, все зависит от меня, и человек таким образом себя просто истощает. А если мы говорим о родственнике тяжело больного человека, мы говорим, что желательно, чтобы этот родственник чувствовал себя хорошо, потому что если что, он должен быть в силах хоть что-то сделать. Человек, который мучается этим, будет апатичным, уставшим, потому что он постоянно на тонусе, тратит все ресурсы, энергию, и у него просто не будет сил помочь, когда это нужно будет сделать. Поэтому в первую очередь думаем о себе, как я себе могу помочь, как я могу о себе позаботиться.
Мне нравится аналогия с гриппом. Когда у нас грипп, мы обычно берем пледик, пьем куриный бульон, включаем сериал, лежим, ничего не делаем, пьем вкусный чай. И вот это забота о себе через валидацию, то есть я понял — я болею, я с этим не борюсь, что мне сделать, чтобы себе помочь? Вот это и это, и тогда я быстрее выздоровлю, потому что если я буду себе говорить: «Нельзя, чтобы было 37,6, я не должен болеть гриппом ни в коем случае, пойду все делать, как если бы я не болел гриппом». Скорее всего, выздоровление от гриппа будет, но не так быстро, как если бы вы начали заботиться о себе. Поэтому начнем с этих двух шагов, они более-менее универсальные. Дальше все очень индивидуально, зависит от человека.
Гусейн Фараджов:
Я Вас очень уважаю как врача, как специалиста и как человека, и я сейчас вдруг подумал — может быть, нам не надо стесняться своих чувств, эмоций, может, нам не быть унылыми? Моя любимая певица Oksi поет, что если тебе плохо, включи свое любимое радио, сделай громко эту песню и ори как можешь. Может быть, это правда помогает и нам не надо стесняться или бояться своих эмоций, быть более эмоциональными, это и есть жизнь.
Кирилл Станковский:
Это физиологический процесс. Как-то один психотерапевт сказал: бежать от собственных эмоций — это как бежать от собственных ног, вы можете, но смысл какой?
Гусейн Фараджов:
На этой романтической ноте я вам всем желаю крепкого здоровья, и психологического в том числе, что немаловажно, будьте здоровы, заботьтесь о себе и до встречи.