Юлия Каленичина:
Здравствуйте, дорогие друзья, в эфире программа «Точка приложения» и с вами ее ведущие Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. И сегодня мы будем говорить о современном роддоме, о тех изменениях, которые произошли в родовспоможении за последние 10 лет. Гость нашей программы Крылов Артем Евгеньевич – врач акушер-гинеколог роддома при городской клинической больнице №52. У вашего родильного дома есть статус открытый роддом. Что за диковинная штука такая?
Артем Крылов:
Наш родильный дом в прошлом году получил статус открытого. Критерий, которые послужили для получения этого статуса, 10. Основные критерии, которые учитываются, это проведение дней открытых дверей, причем регулярно и с информированием, разъяснениями всей информации для беременных. Также это свободное поведение в родах, грудное вскармливание, партнерские роды, информированное согласие, которое мы даем подписывать на проведение всех манипуляций, и это не просто формально возьмите бумажку, подпишите, а с разъяснением всей информации, то есть доносим до беременных или рожениц, что необходимо делать.
Оксана Михайлова:
Что такое свободное поведение в родах? Это что хочу, то и делаю?
Артем Крылов:
В первом периоде родов, когда идут схватки, женщине больно, она может свободно перемещаться по родовому боксу, занимать удобное для нее положение, позицию, для этого есть фитболы, кровати-трансформеры, как ей удобно, так она и располагается, от этого и называется свободное поведение в родах.
Оксана Михайлова:
Это только в платных палатах или в обычных то же самое?
Артем Крылов:
Это обычные роды по ОМС.
Юлия Каленичина:
Партнерские роды подразумевают, что только супруг может прийти или может мама, сестра, кто-то из родственников?
Артем Крылов:
Партнерские роды – это необязательно супруг, с беременной оговаривается, кого она хочет видеть на своих родах в виде партнера, это может быть и супруг, и мама, что чаще всего, это может быть сестра, тетя. Желательно, это должен быть тот человек, с кем у беременной налажен эмоциональный и психологический контакт, потому что именно он будет оказывать психоэмоциональную поддержку при родах, она должна этому человеку полностью доверять.
Юлия Каленичина:
Такой статус есть у других роддомов?
Артем Крылов:
Конечно, мы не единственные, много роддомов получили данный статус.
Юлия Каленичина:
Открытый – это значит открытая информация, все, что можно узнать, вы даете.
Оксана Михайлова:
Своего рода знак качества. Психоэмоциональная поддержка осуществляется именно благодаря тому, что партнерские роды или как-то еще?
Артем Крылов:
В последнее время достаточно актуальна доула на родах, она не оказывает никакой медицинской помощи, а именно психологический помощник. Чаще всего они знакомятся намного раньше до родов, во время беременности, второй-третий триместр, для того чтобы подобрать для себя нужную долу, установить эмоциональный и психологический контакт, чтобы она полностью могла ей довериться. В родах она может ее держать за ручку, делать массаж, что-то объяснять, рассказывать, что непонятно самой роженице.
Оксана Михайлова:
То есть если партнерские роды, у женщины может быть доула и кто-то из родственников, 2 человека.
Артем Крылов:
Да, доула и партнер.
Оксана Михайлова:
Понятно, что доула – это допуслуга, платная история, а партнерские роды?
Артем Крылов:
Партнерские роды по ОМС, то есть те, кто рожают по страховому полису, пожалуйста. Но там есть небольшое условие, что предварительно партнеру нужно сдать некие обследования, учитывая, что это родильный дом, мы должны обезопасить других рожениц и детишек.
Юлия Каленичина:
Какое время этот партнер находится с роженицей?
Артем Крылов:
Если она приехала со схватками, его поднимают в родбокс, партнер находится первый период, второй, третий, потом после родов находится там, и когда роженица не нуждается в его помощи, он уходит.
Оксана Михайлова:
Есть отдельная комната расслабления для папы, когда он совсем на нервах?
Артем Крылов:
Такой отдельной комнаты нет. Для того чтобы провести партнерские роды, нужно, чтобы предварительно сама беременная со своим партнером заранее все обговорили, потому что нужно понимать, куда идешь, и чтобы не оказалось так, что мы помогали не роженице, а партнеру, приводили его в чувство.
Оксана Михайлова:
Часто сейчас мужья присутствуют на родах?
Артем Крылов:
Часто.
Юлия Каленичина:
Выдерживают? Ведь это достаточно длительный процесс.
Артем Крылов:
В основном те, кто осознанно идут на это, они предварительно готовились, и достаточно часто все проходит хорошо.
Оксана Михайлова:
По поводу пренатальной диагностики, важно выявление аномалий развития во внутриутробном периоде. На каком уровне сейчас пренатальная диагностика находится, как часто выявляются, что делать, если выявляются внутриутробные проблемы у ребенка?
Артем Крылов:
Пренатальная диагностика на достаточно высоком уровне, в рамках ОМС оказывается скрининговое исследование как ультразвуковое, так и биохимическое. В первом триместре, в 10-13 недель, делается УЗИ и параллельно с этим сдается биохимический анализ крови, это первый основной скрининг. Если на нем все нормально, то в последующем проводится ультразвуковой скрининг второй и третий, в 18-20 и 30-32 недели для выявления более поздних пороков, которые могли быть не диагностированы ранее.
Если на первом скрининге по биохимическим маркерам или ультразвуковым данным мы определяем какие-то структуры, которые не укладываются в рамки нормы, есть скрининг инвазивный, и последнее время стал достаточно популярным неинвазивный.
Инвазивный – это с манипуляциями, хориобиопсия, амниоцентез, кордоцентез. Амниоцентез проводится во втором триместре, забирается часть плодных вод под ультразвуковым исследованием и дальше определяется хромосомный набор у плода. Ранее, с 8 до 12 недель, проводится хориобиопсия и чуть позже кордоцентез, когда под ультразвуком забирается пуповинная кровь.
По поводу инвазивной диагностики, вредно или не вредно – бывают осложнения, как у любых манипуляций, но все это делается под тщательным контролем опытными специалистами в пренатальных отделениях, поэтому риски минимальные.
Неинвазивный пренатальный тест в последнее время стал достаточно актуальным, потому что меньше рисков в сравнении с инвазивными, забирается кровь матери, в которой присутствуют плодовые молекулы ДНК и по ним проводится исследование.
Юлия Каленичина:
Это обязательный тест?
Артем Крылов:
Этот тест делается, когда на скрининге выявляется патология, есть подозрения на хромосомные аномалии. Если все нормально, смысла проводить нет. Но если женщина хочет, она может пойти и сдать, а когда выявляется патология, то направляется в пренатальное отделение, причем эта услуга сейчас делается по ОМС в определенных местах.
После этого консультация генетика, затем проводится консилиум в составе акушера-гинеколога, генетика, неонатолога, детского хирурга, выставляются риски и заключение, возможно пролонгирование беременности, вынашивание, и если возможно, то с какими последующими рекомендации, то есть нужно будет какое-то лечение в зависимости от порока, который выявляют. Если это генные заболевания, которые выявляются ранее, они не подвержены лечению. Когда это пороки, которые появляются на втором или третьем скрининге, более поздние формы, то идет обсуждение на предмет коррекции и лечения и в каком сроке: сразу после родов, через 2-6 часов, через 3 месяца или чуть позже.
Юлия Каленичина:
Резус-отрицательные мамы проходят какое-то обследование?
Артем Крылов:
Обязательно все сдают амбулаторно на этапе женской консультации группу крови и резус-фактор с определением титра антител.
Юлия Каленичина:
Как часто?
Артем Крылов:
Раз в месяц.
Юлия Каленичина:
Индивидуальные родовые боксы. Многих беременных интересует, в каких условиях им предстоит рожать, чем оснащены эти боксы.
Артем Крылов:
Индивидуальный родовой бокс оснащен по всем современным критериям всем необходимым оборудованием для оказания помощи роженицам. В настоящее время это кровать-трансформер, то есть во время схваток это горизонтальная поверхность, во время родов она может трансформироваться в кресло для родов, для проведения вертикальных родов, там есть множество функций, с помощью которых эта кровать преобразуется в кресло разного рода.
Все родовые боксы оснащены фитболами – мячиками, на которых роженицы могут проводить время, занимать удобную позу при свободном поведении. Все боксы оснащены КТГ-аппаратом для прослушивания сердцебиения плода, также детские столики с подогревом, со всеми аппаратами для оказания первой помощи малышу и необходимые реанимационные наборы.
Оксана Михайлова:
Это все в рамках ОМС?
Артем Крылов:
Да, по ОМС.
Оксана Михайлова:
Если все так прекрасно по ОМС, тогда что сверх ОМС? Чем отличаются роды по ОМС и ПМУ?
Артем Крылов:
Платные медицинские услуги – это заключение контракта. Беременные приходят в 36 недель, у них есть возможность выбрать на роды индивидуального врача, индивидуальную акушерку, которые будут с ней с момента заключения контракта до родов и после родов на связи 24 часа 7 дней в неделю 365 дней в году, и по любому вопросу всегда поддержат, подскажут, что делать, приедут на роды.
Оксана Михайлова:
Если у женщины начинаются роды, а в этот день нет дежурства у акушерки и доктора, с кем заключен контракт, они в выходной приезжают?
Артем Крылов:
У акушеров-гинекологов нет выходных. Это же контрактные роды, доктор заключает договор, он знает, когда предполагаемая дата родов, он в этот примерный промежуток времени, плюс-минус 2 недели, рассчитывает свои силы. То есть по ПМУ это возможность выбора индивидуального врача, акушерки, это возможность размещения в индивидуальной одноместной комфортабельной палате, по ОМС одноместных палат не предусматривается.
Оксана Михайлова:
А сколько по ОМС?
Артем Крылов:
Две родильницы, бокс-распашонка.
Юлия Каленичина:
Детишки с мамами находятся?
Артем Крылов:
Совместное пребывание, это тоже один из критериев открытого родильного дома. Также есть интернет Wi-Fi в палатах, это к вопросу по платным услугам.
Юлия Каленичина:
А папа может находиться с родильницей?
Артем Крылов:
Это все входит в статус открытый роддом, посещение родственников в послеродовую палату для оказания психоэмоциональной поддержки родильницы и обучение навыкам ухода за новорожденным малышом.
Юлия Каленичина:
Даже если в палате находится вторая родильница, все равно папы могут приходить?
Артем Крылов:
Если две родильницы, то выделяется какая-то комната, где они могут встретиться. При платных родах в боксе женщина одна, по ОМС у нас также индивидуальные боксы, но вы сами понимаете, что родов бывает в день большое количество, и мы сначала стараемся закладывать по одной роженице в бокс, но если большой поток, у нас есть специальная ширма, перегородка, которая перекрывает бокс на две половины, и в боксе находятся 2 роженицы. В таком случае, если у одной из этих рожениц партнерские роды, то мы просим подождать до того момента, пока одна из рожениц родит, и мы ее переведем, или освободится другой бокс, потому что сами подумайте, находиться женщине с мужем спокойно, а другой женщине с другим мужчиной совершенно некомфортно.
Юлия Каленичина:
Как изменились критерии рождения малышей? Бывает, что рождаются совсем маленькие, 500 грамм детишки, и их выхаживают. Какие у вас условия есть для этого?
Артем Крылов:
С 2012 года были пересмотрены приказы, и теперь оказывается помощь всем детям, рожденным в сроке полных 22 недель при массе 500 грамм с признаками живорождения. Это все благодаря тому, что достаточно интенсивно развивается детская реаниматология, появляется новое оборудование, новые препараты: сурфактант, который вводят, для того чтобы альвеолы на выдохе не слипались, кувезы для выхаживания глубоко недоношенных с экстремально низкой массой тела, меньше 1000 граммов, катетеры, трубки, все, что необходимо для таких маленьких детей, плюс гипоаллергенные смеси, метод кенгуру. Медицина не стоит на месте, она развивается, и в этой связи стало возможным выхаживание таких глубоко недоношенных детей с экстремально низкой массой тела.
Юлия Каленичина:
Это же половина беременности, 22 недели.
Артем Крылов:
Основная задача врачей, когда рождаются такие дети, проинформировать родителей о будущем, что имеются риски осложнений, инвалидизации ребенка, но мы должны всегда оказывать помощь и давать каждому ребенку шанс на благополучную жизнь. Не будем забывать, много известных и ученых людей были рождены недоношенными, может, не в таком сроке, но все-таки. И будем надеяться, что медицина будет стремиться дальше, и мы будем этих детей выхаживать и давать им хорошую жизнь с большим процентом вероятности, чтобы родители были спокойны.
Юлия Каленичина:
Давайте поговорим об экстрагенитальных заболеваниях у женщин, чтобы понятнее было – негинекологических заболеваниях. Как сейчас ведутся такие женщины, какие особенности ведения беременности?
Артем Крылов:
Экстрагенитальные заболевания – это заболевания смежных систем органов.
Оксана Михайлова:
Если у меня хронический отит, это же не имеет отношения?
Артем Крылов:
Все имеет значение. Наш родильный дом находится на базе 52-й многопрофильной больницы, в структуре которой имеется множество различных специалистов, благодаря чему мы можем безопасно вести беременность и родоразрешать пациенток с экстрагенитальными заболеваниями. Это могут быть гематологические заболевания, то есть заболевания крови. У нас было несколько случаев, проводили роды с онкогематологией, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и другими достаточно редкими заболеваниями.
У нас есть гематологическая служба, выездная гембригада, то есть штат полностью этим оснащен. Также есть нефрологическое отделение с нефрореанимацией, все почечные больные, это хронические гломерулонефриты или с почечными осложнениями, последнее время много осложнений у беременных, которые на почках тоже сказываются. Есть возможность проконсультировать у нефролога, при необходимости оказывается помощь в нефрологическом отделении, все это имеет место в нашей больнице.
Также мы ведем беременность и роды совместно с ревматологами с такими заболеваниями, как системная красная волчанка, эндокринологами, в последнее время развились гестационные сахарные диабеты. Если раньше маршрутизация беременных была в разные стационары, то сейчас мы на своей базе имеем полное оборудование, штат оснащен для проведения этих родов.
Оксана Михайлова:
Вы кладете женщин к себе, а специалистов приглашаете из отделения.
Артем Крылов:
Да. Также у нас есть эндоскопическая возможность хирургии, то есть если тяжелые заболевания по типу вращений, с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи. Мы приглашаем эндохирургов, они производят эмболизацию маточных артерий и эмболизацию внутренних подвздошных артерий на время операции, для того чтобы уменьшить объем кровопотери.
Юлия Каленичина:
Давайте поподробнее про вращение.
Артем Крылов:
Есть три глубины степени врастания плаценты, это accreta, increta и percreta, плацента врастает в стенку матки. Аccreta – это когда выраженно истончена децидуальная оболочка, это оболочка плаценты, которая прикрепляется к миометрию, и ворсины плаценты прирастают к мышечной оболочке или рубцовой ткани, это часто бывает у беременных с рубцом на матке, с предлежанием плаценты либо если в анамнезе были хирургические вмешательства, выскабливания, воспалительные заболевания. Increta – это когда ворсины плаценты прорастают практически во всю толщу миометрия. Рercreta – это когда ворсины плаценты доходят до серозной оболочки вплоть до прорастания в соседние органы. Могут прорастать в мочевой пузырь, это редкая патология, но она есть, поэтому для того чтобы безопасно родоразрешить, у нас операционная оборудована С-дугой, мы приглашаем смежных специалистов, они нам обеспечивают сначала окклюзию сосудов, чтобы снизить кровоснабжение органов, затем мы уже делаем операцию и уменьшаем при этом объем кровопотери.
Оксана Михайлова:
Как раз хотела сказать про такое грозное осложнение, как кровопотеря. Вы боретесь с этим с помощью окклюзии?
Артем Крылов:
Акушерские кровотечения могут быть и после естественных родов, мы сейчас говорили про достаточно тяжелые операции, которые предполагают наличие большой кровопотери, то есть мы заведомо уже знаем, что на этой операции может быть большая кровопотеря, и мы к этому готовимся изначально, для того чтобы снизить.
Юлия Каленичина:
Матку можно сохранить после такой операции?
Артем Крылов:
Мы не удаляем матку, а делаем пластическую операцию, то есть иссякаем слой этого миометрия, в который проросла плацента, вместе с плацентой, а потом зашиваем матку послойно.
Юлия Каленичина:
Такая матка сможет выносить еще беременность?
Артем Крылов:
Да, для этого и делается органосохраняющая операция, чтобы женщина имела возможность еще беременеть и рожать.
Оксана Михайлова:
Акушерское кровотечение может произойти внезапно, это не ожидаемо.
Артем Крылов:
Чаще всего эти осложнения случаются внезапно. Есть определенные группы риска, но любое кровотечение может случиться у любой женщины, даже не в группе риска. Основные методы остановки кровотечения – это сначала утеротонические препараты, затем ручное обследование стенок полости матки, массаж. Но если кровотечение продолжается, в последние годы появился баллон Жуковского, устанавливается для внутриматочной тампонады, бывает, что на нем останавливается кровотечение или он позволяет нам подготовить женщину к операции, то есть остановить временно кровотечение, для того чтобы уменьшить кровопотерю, чтобы сделать либо эмболизацию и подать в операционную, либо просто подать в операционную, подготовить анестезиологическую службу, гембригаду. Он вводится пустым, есть определенная техника постановки, раздувается и находится в матке, оказывает компрессию на плацентарную площадку.
Если и этот метод неэффективный, тогда хирургическое лечение – компрессионные швы на матку, а если они не эффективны, перевязка внутренних подвздошных сосудов, эмболизация артерий. И самый последний вариант, если все возможные способы, которые можно было сделать, не помогают, то это гистерэктомия, но это производится крайне редко.
Оксана Михайлова:
Раньше считалось, что если первое кесарево, все последующие роды будут кесарево. Сейчас я читала, что можно и самой родить. Можно ли с рубцом на матке после кесарева следующий раз самостоятельно родить?
Артем Крылов:
Можно, но это роды повышенного риска. Когда женщина рожает через естественные родовые пути с рубцом на матке от предыдущей операции кесарева сечения, риски и осложнения в родах намного больше, женщина постоянно находится под КТГ-контролем, даже если это свободное поведение, в любом случае датчик прикреплен, чтобы мы контролировали сердцебиение плода, чтобы не пропустить осложнений. Но для того чтобы рожать с рубцом на матке через естественные родовые пути, не должно быть противопоказаний к этим родам, то есть малыш должен быть массой меньше четырех килограмм, у женщины не должно быть сужения таза, то есть те условия, которые могут препятствовать прохождению ребенка через родовой канал. Мы учитываем при отборе данных пациенток показания для кесарева сечения при первом разе. Если показанием был клинически узкий таз, то риски того, что она родит, значительно снижаются, но рожают, каждую неделю у нас в роддоме проходят такие роды.
Оксана Михайлова:
То есть это по показаниям, а не так, что хочу или не хочу.
Артем Крылов:
С женщиной проводится беседа, мы объясняем все риски таких родов, если она имеет шансы родить сама, мы объясняем, информируем, и если она согласна, все с письменного согласия, проводим такие роды.
Юлия Каленичина:
Сами схватки проходят нормально, когда рубец на матке?
Артем Крылов:
У нас обезболивают в родах, все согласно критериям открытого родильного дома.
Юлия Каленичина:
Последнее время часто слышу гестационный сахарный диабет – это сахарный диабет, который возник во время беременности. Что это такое и почему вдруг его стало больше? Может быть, раньше его так не диагностировали, он скрыто протекал, а сейчас стали больше стали уделять внимание этой диагностике?
Артем Крылов:
Гестационный сахарный диабет – это нарушение обмена углеводов у беременных, возникает во время беременности. В последнее время действительно его стало намного больше, это связано и с методами диагностики, мы научились диагностировать, определять, и с повышением в популяции диабета, а это уже связано с образом жизни, питанием.
Юлия Каленичина:
Но это же не значит, что в дальнейшем у мамы он будет продолжаться?
Артем Крылов:
Гестационный сахарный диабет – это диабет, который возникает во время беременности, и после родов эти женщины входят в группу риска по развитию сахарного диабета второго типа или возникновению гестационного сахарного диабета при последующих беременностях. Поэтому эти женщины обязательно ведутся с эндокринологом, он им расписывает диету, постоянно контролируют глюкозу крови. Если диета не помогает, то прибегают к инсулинотерапии. Инсулинотерапия ведется до родов, накануне родов инсулинотерапия отменяется, и после родов, когда женщина рожает, она контролирует сахар. Если нет никаких изменений, то она через 6-12 недель пересдает пероральный глюкозотолерантный тест и дальше следует рекомендациям эндокринолога.
Это очень серьезно, не нужно бояться этого диагноза. Очень часто слышу, что у меня всего лишь один раз повышался сахар, а этого достаточно. По клиническим протоколам однократное повышение глюкозы крови больше 5,1 уже имеется основание, для того чтобы поставить данный диагноз. Также проводится пероральный глюкозотолерантный тест в сроке 24-28 недель, который направлен на диагностику данной патологии. И если она выявляется, то лучше все-таки довериться врачам и следовать рекомендациям.
Юлия Каленичина:
На малыше как это может отразиться?
Артем Крылов:
Так как у него идет повышенное отложение глюкозы, дети часто рождаются крупными. А учитывая крупные размеры плода, они могут получить осложнения в родах, травмы, и они находятся в группе риска по углеводному обмену в детстве.
Оксана Михайлова:
По поводу ранней выписки, для чего это нужно? На какие сутки выписывают после естественных родов и после кесарева?
Артем Крылов:
Сейчас независимо от того, какой метод родоразрешения, при наличии хороших показателей клинико-лабораторных исследований, отсутствии жалоб, объективно женщина здорова, то мы выписываем на третьи сутки. Это связано с тем, что пребывание в стационаре более длительное время не имеет клинически большого значения, если у женщины все хорошо, мы можем отпустить. У нас есть консультативно-диагностическое отделение, которое их может вести амбулаторно, при этом она находится дома со своей семьей, ухаживает за малышом и при случае какой-то жалобы может обратиться в КДО либо к нам, в родильный дом.
Когда у женщины жалобы, то на третьи сутки, конечно, не выпишем до того состояния, пока не стабилизируем, не вылечим, и когда будет удовлетворительное состояние и мы будем спокойны, тогда выпишем.
Юлия Каленичина:
Я хотела спросить про снижение септических осложнений в родах, какую функцию может сыграть здесь стрептотест?
Артем Крылов:
По приказу мы должны проводить беременным скрининг на наличие или отсутствие бета-гемолитического стрептококка. Проводится в 36 недель амбулаторно в женской консультации, на картинке показан экспресс-тест, который мы проводим уже в родильном доме. Если женщина в группе риска или по каким-то причинам не проводился этот скрининг амбулаторно, то при поступлении в родильный дом мы проводим данный тест.
Он достаточно специфичен и выполняется очень легко. Есть два тюбика, содержимое этих тюбиков мы капаем по несколько капель в пробирку, чтобы смешать реагент, берем мазок из цервикального канала, туда опускаем эту пробирку, выдерживаем определенное время, затем содержимое этой пробирки наносим на специальное предметное стекло и ждем. После этого смотрим тест и понимаем, есть у женщины гемолитический стрептококк в цервикальном канале или нет. При наличии положительного теста женщине в родах или после излития околоплодных вод проводится антибиотикопрофилактика с целью снижения гнойно-септических осложнений у малыша.
Оксана Михайлова:
Ваш роддом при 52-й городской клинической больнице. Все то, что Вы рассказали, есть в вашей больнице – доула, партнерские роды. Как к вам можно попасть?
Артем Крылов:
Если это экстренно, схватки начинаются или изливаются воды, то приезжаете к нам в родильный дом, Сосновая, дом 11, и с родами госпитализируем. Если это плановая госпитализация, операция кесарева сечения или плановая госпитализация в отделение патологии беременности для постановки диагноза, уточнения, обследования, то на базе нашего родильного дома есть женская консультация, в ее структуре есть КДО, консультативно-диагностическое отделение, туда беременная записывается, и к нам госпитализируют по направлению.
Оксана Михайлова:
Есть сайт, там телефоны, по которым можно позвонить, уточнить.
Артем Крылов:
Все на сайте есть, gkb52, и что с собой приносить на роды, тревожный чемоданчик.
Юлия Каленичина:
Спасибо большое, надеюсь, мы вам были полезны.