Алексей Гребнев:

Друзья, приветствую всех на канале Мediametrics в передаче «Управление медицинской организацией», я Гребнев Алексей и моя соведущая Лиана Давидян начинаем наш новый, более углубленный подход и знакомим вас с нашим гостем – Винокурова Яна Михайловна, юрист, эксперт-практик в области медицинского права. И тема нашей передачи «Медицинская лицензия». Любая медицинская организация имеет лицензию, и это основной документ, которым больше всего сегодня дорожит клиника, который достаточно сложно получить, можно временно потерять или можно приостановить навсегда. Медицинская лицензия во многом должна регламентировать работу всей медицинской организации, и в первую очередь врачей, которые получили медицинское образование и являются главными врачами, медсестрами, между ними распределяется большой юридический функционал, которому не обучают в медицинских институтах и колледжах.

Лиана Давидян:

Так и есть, потому что мы это говорили неоднократно на предыдущих передачах, образование в медвузах медицинское, но не подготавливает медработников к реальности правового сопровождения. Поэтому в момент получения лицензии очень много возникает вопросов, связанных с правовым сопровождением деятельности клиники, и здесь получается большой разрыв между ожиданиями и реальностью, связанными с обеспечением правой деятельностью клиники.

Алексей Гребнев:

В моих руках находится большая рабочая тетрадь, у нас только что прошел курс на базе финансового университета при Правительстве Российской Федерации, где Яна Михайловна целый день нам рассказывала очень много, и я просто пойду по этой рабочей тетради, которую Вы подготовили, передали в финуниверситет для проекта, и мы пообщаемся на эти темы. И первое, что я открываю, правовые основы деятельности клиники, что изменилось к 2021 году.

Яна Винокурова:

2020-й год был в плане законотворческой деятельности очень активным, поэтому тот объем нововведений, с которыми клиники столкнулись в 2021 году, весьма объемен, причем к этому же объему еще дополнительный объем добавится в течение года, в летние месяцы. В рамках семинара по программе финансового университета мы затронули все те нововведения по пунктам, чтобы все были в курсе и шли в ногу со временем, что поменялось и что теперь в соответствии с этими нововведениями от клиник требуется, а блок достаточно объемен.

Алексей Гребнев:

Это ужесточение требований или наоборот, послабление с учетом того, что отменены у нас вроде бы на сегодняшний день плановые проверки?

Яна Винокурова:

Я обратилась бы к мнению аудитории, которая присутствовала на обучении, общий преподнесенный контент был воспринят тяжело, как дополнительный объем требований. Я с точки зрения обеспечения деятельности медицинских организаций сказала бы, что ряд документов наоборот, проясняет и устраняет дополнительные требования, но мы посмотрим, потому что мы еще в ожидании дополнительных нормативных актов, дополнительных разъяснений, в том числе от Роспотребнадзора о порядке применения СанПиН, это то, что мы ожидаем, что будет лейтмотивом 2021-го года.

Алексей Гребнев:

Мой вопрос будет к практику, который ведет медицинскую организацию под лицензиями стоматологии, эстетической медицины и общего профиля. На сегодняшний день как бы Вы разделили медицинские организации по сложности? Большие организации давно привыкли к требованиям, которые перед ними ставят проверяющие органы, стоматологические, эстетические пока еще пытаются от этого отойти. И иногда, когда мы встречаем индивидуального предпринимателя с одним кабинетом, там возникает много вопросов. Часто ли у Вас происходят перебои с юридическими знаниями и где Вы их пополняете?

Лиана Давидян:

Невозможно привыкнуть к постоянно меняющемуся законотворческому процессу и появлению определенных документов, потому что часть из них, по идее, должна облегчить и упростить или прояснить нашу деятельность, но без правоприменительной практики, без разъяснения инструкций это довольно сложно сделать, с одной стороны. С другой стороны, довольно мало времени дается от момента появления этого документа и до того, как он уже должен применяться.

Для крупных клиник, у которых есть целое подразделение, которое работает только для того, чтобы обеспечить его жизнедеятельность с правовой точки зрения, это значительно проще. Для клиник небольшого формата, малого и среднего бизнеса, сама по себе идея регулирования и контроля, подчинения стандартам, правилам претит их сути, потому что малые предприятия максимально индивидуализированы. Но это неизбежно, и с этой неизбежностью надо смириться и принимать. Поэтому, с одной стороны, все нововведения, которые произошли в 2020 году и грядут в 2021 году, должны восприниматься, как неизбежное зло, хотя есть и положительное. Что делать тем, кому это сложно? Просто посмотреть на табличку, которая есть у Яны Михайловны в тетради, по поводу последствий и наказания за невыполнение этих требований, которые государство предъявляет.

Алексей Гребнев:

В Вашей организации с документами работает как врач, так и средний медперсонал, так и администраторы?

Лиана Давидян:

Да, у каждого сотрудника есть своя зона ответственности.

Алексей Гребнев:

Поделен функционал, для того чтобы на едином выходе мы были чисты перед законом.

Лиана Давидян:

Для того чтобы мы могли стабильно работать. Вопрос даже не в том, чтобы быть чистыми перед законом, априори ты не можешь заниматься предпринимательской деятельностью, предполагая, что ты будешь ее делать незаконно. Но кроме государства и надзорных органов у нас еще есть пациенты, и мы должны с ними строить правовые отношения таким образом, чтобы не было никаких сложностей.

Алексей Гребнев:

Потому что на их стороне стоит закон о защите прав потребителя. Мы неумолимо движемся быстрым темпом к тому, что медицинской организацией должен управлять – кто?

Яна Винокурова:

Вновь мы вернулись к актуальности данного вопроса. На сегодняшний день требования таковы, чтобы руководителем было лицо с высшим медицинским образованием. И я в лице многих руководителей медицинских организаций все-таки в ожидании того, что эти требования будут скорректированы и расширены до того, что руководителем медицинской службы будет лицо с высшим медицинским образованием, главный врач, но при этом будет допуск к статусу юридического руководителя медицинской организации, в том числе лиц с более широким спектром образований, таких как юридических, экономических, которые бы позволили поддерживать иные направления деятельности организации.

Алексей Гребнев:

Что было бы логичным по той причине, потому что даже те наши коллеги, которые закончили медицинский вуз по первому образованию, прошли организацию здравоохранения как повышение квалификации, к сожалению, могут отметить скудность подачи юридического блока именно на этом курсе. И здесь передо мной находятся две внучки юристов, то есть они уже в третьем поколении с этим вопросом работают, а врачу приходится просто соответствовать. Поэтому переходя к следующему блоку от лицензионных требований к получению нашей лицензии, мы ее получаем, выходим на то поле, где мы должны соответствовать. Какие документы мы должны вести в обязательном порядке и сколько их? Я считал по Вашим чек-листам и разделил. Есть чек-лист «Локальные нормативные правовые акты, имеющие в клинике требования по прохождению проверок», потому что мы всегда живем и ждем, что дверь откроется и придет прокуратура.

Лиана Давидян:

Если бы я работала и управляла с таким посылом, я бы даже не открывалась.

Алексей Гребнев:

Кстати, а почему прокуратура приходит?

Лиана Давидян:

Давайте не будем пугать тех, кто занимается управлением или собирается этим заниматься, все не настолько страшно, если ты это делаешь грамотно и осознаешь и оцениваешь риски, не делаешь грубейших ошибок. Чтобы не делать грубейших ошибок, есть такого рода чек-листы, которые позволяют проводить самодиагностику и внутренний аудит. Конечно, среди этих документов есть много тех, которые вызывают вопросы в их целесообразности, но если это откинуть в сторону, то все равно остается определенный блок, который необходим, для того чтобы обеспечить стабильное функционирование медицинской организации.

Давайте реально смотреть на вещи. Работают люди, каким-то образом нужно выстроить рабочие процессы внутри организации. Если не будет регламентов, если не будет стандартов, если не будет выстроена отчетность, то каким образом руководитель может быть уверен в том, что его организация оказывает качественные медицинские услуги. Верить на слово? Нет. И так как мы прекрасно понимаем, что будущее медицины за сильными организациями, работающими в правовом поле и гарантирующими качественную медицинскую услугу, мы должны ориентироваться по тем чек-листам, которые у нас есть.

Алексей Гребнев:

Зачитаю, для того чтобы мы понимали, это учредительный документ, свидетельство, регистрации ОО, ИП, медицинская лицензия, и я буду к ней возвращаться, потому что есть пункты, которые мы открываем и не пользуемся. И здесь, Яна Михайловна, хотел бы пояснений, нужно ли нам от них отказываться или можем просто закинуть на полку этот кабинет и использовать его по-другому. Это уголок потребителя, который вызывает большие нарекания, это пожелания по обработке персональных данных, которые мы должны на сегодняшний день вести. Это положение о врачебной тайне, врачебной комиссии, трудовых договорах, СОПы.

Лиана Давидян:

У каждого этого блока, начиная с устава, можно получить разные мнения и открыть дискуссию.

Алексей Гребнев:

Давайте спросим квалифицированного специалиста, который иногда помогает разобраться в этом сложном потоке документов и систематизировать. На что Вы первое обращаете внимание, заходя в клинику?

Яна Винокурова:

Здесь как медицинская помощь бывает в экстренной форме, бывает планово. Блок документации, который требуется в клинике, внушителен, условно я его делю на 12 подблоков, и зачитывать их можно очень долго, скрупулезно вникая в подпункты, но для организации тот инструмент, который предлагается рабочей тетрадью, форматом обучения, предполагает плановую юридическую помощь, которой можно обеспечить минимизацию рисков в организации, что будет гарантией и от возможных претензий со стороны пациентов, и от контролирующих органов.

Кто может прийти проверить организацию? Организаций множество, я не перепроверяла по количеству, но называют 14, я думаю, чуть меньше, и все знают, что их внушительное количество. Поэтому часть государственных органов на сегодняшний день работает по чек-листам, это тот перечень пунктов, по которым могут прийти и по этим разделам будут осуществлять проверку. При этом те чек-листы, которые сформулированы по другим разделам работы, это уже авторский труд к тому, что должно быть, чтобы охватить комплексно все разделы деятельности клиники и быть готовыми к любым проверкам.

В отношении лицензии, на старте отлицензировали, что хотели, что могли, что позволяли помещения, а потом в ходе деятельности понимаем, что какие-то виды деятельности не реализуются по разным причинам. В этом случае что предписано законом, соответствие лицензионным требованиям – хотите осуществлять деятельность, обязаны отлицензировать, если этот вид деятельности относится к лицензируемым видам деятельности. Но при этом обратная ситуация, если у вас в лицензии числится какой-то вид деятельности, и вы его не осуществляете, то здесь ответственность заявителя лицензии сообщить в лицензирующий орган о том, что тот или иной вид деятельности не осуществляется, просто к тому, чтобы в момент проверки не было выявлено несоответствие лицензионным требованиям. А факт неосуществления какого-либо вида деятельности будет трактоваться контролирующим органом, как несоответствие лицензируемым требованиям.

Лиана Давидян:

Если резюмировать, то получается, что как нельзя осуществлять деятельность, которой нет в лицензии, так и нельзя не осуществлять деятельность, которая есть в лицензии. По идее, деятельность медицинской организации должна точно соответствовать тем видам деятельности, которые перечислены в лицензии.

Алексей Гребнев:

Можно узнать стоимость нарушения?

Яна Винокурова:

По поводу стоимости нарушения такой комментарий, который мне бы хотелось транслировать абсолютно всем руководителям медицинских организаций. Я очень прошу не оценивать ряд нарушений с точки зрения, если предписан незначительный объем, как нижний порог штрафа, что стоимость нарушения такова, поэтому осознанно идем на это нарушение. Это не совсем верный подход, это при первичной проверке та стоимость, которая должна будет уплачена по постановлению. Но при этом мы всегда помним, выписывается постановление с установлением срока, в течение которого должно быть это нарушение устранено. И всегда есть еще в том числе штраф, который предусмотрен для повторной проверки, и если не выполнить или не уложиться в сроки, то есть незначительный штраф при первичной проверке может вылиться в ограничение деятельности, в приостановку деятельности сроком до 90 суток. Поэтому с этой точки зрения говорить, что штраф всегда есть выход из ситуации и допуск к каким-то нарушениям в деятельности организации, я бы эту точку зрения не разделяла и не разделяю.

Алексей Гребнев:

Но в медицинской организации под лицензией есть медицинские документы: договоры с пациентом, медицинские карты, памятки, и это тоже большой объем. Есть сертификаты у всех наших специалистов и у всех наших товаров, которые мы используем в своей медицинской деятельности, но чаще всего нам задают вопросы – какие журналы должна вести медицинская организация? И я вижу, что это на 2 листа, порядка 36. Лиана, Вы прошли курс и были на юридическом дне. Что-то удалось после этого еще дополнить в свою тетрадь?

Лиана Давидян:

Мне достаточно было декабрьского посещения, для того чтобы проверить. Что касается журналов, я подтвержу, действительно такое дикое количество. С моей точки зрения, часть из них совершенно лишена смысла, многие можно было бы вести в виде электронного учета или просто предоставления некой отчетности, часть действительно нужна, это все ведется, и чем полезна для меня эта рабочая тетрадь как для руководителя с немаленьким стажем, это возможность внутреннего аудита: делают, не делают, с какой частотой делают.

И я для себя сделала определенный вывод, что частоту внутренних внезапных проверок – а ну-ка принесите мне все журналы здесь и сейчас – надо увеличить, потому что есть совершенно нормальное человеческое желание отложить, в конце месяца сяду, будет время, и все заполню. И так как Вы говорите, что плановые проверки сейчас не проводятся, но никто не отменял внеплановых, и будем считать, что каждый день к нам может прийти внеплановая проверка, неважно из какого органа, но за каждым одним надзорным органом приходит группа товарищей из других. Давайте приведем аналогию со здоровьем. Одно дело, когда из той же стоматологии, в которой мы специализируемся, в «Аврора клиник», можно же лечить как – заболело, пришел, удалили зуб или запломбировали, пошел гулять до следующей проблемы. А можно комплексно вести пациента, не доводить ситуации до экстренных и лечить при самых ранних признаках заболевания, это дешевле, как выясняется, надежнее, приятнее, экономит время, и все счастливы. Та же самая ситуация должна быть в управлении клиникой, должно быть предупреждение, должна быть профилактика, комплексный план и должны быть вот такие чек-листы, как анкета здоровья пациента, так же анкета здоровья организации.

Алексей Гребнев:

Первое, журналы должны быть, второе, они должны вестись специалистом, которому это вписано в должностную инструкцию, и третье, для этого мы составляем инструкции, которые тоже имеют свою юридическую силу. И в Ваших составленных инструкциях я вижу 29. Приказы по ВИЧ, туберкулезу и прочие документы. Есть непрофильные медицинские организации, мероприятия по профилактике ковида, которые находятся у нас под ведомством всех органов, но больше всего это Роспотребнадзор, и все в предыдущем году медицинские организации очень хорошо обновили свои юридические знания по этому блоку. В других ситуациях они бы и не столкнулись с этим, поэтому, я считаю, это здравый смысл для многих. Перечень приказов тоже достаточно большой, но у нас есть второе – аудит сайта медицинской организации. Оказывается, за качество медицинской помощи еще и сайт отвечает.

Лиана Давидян:

По поводу сайта, ведь это тоже вписано в лицензионные требования, или нет?

Яна Винокурова:

В лицензионное требование нет, но тем не менее предписано законодательством о том, что у медицинской организации должен быть сайт.

Алексей Гребнев:

956-й приказ Министерства здравоохранения. Если сказать, кто нас регулирует – все ветви власти, но основной источник, вводящий и регламентирующий, это Минздрав.

Яна Винокурова:

Не только. Если мы говорим в плоскости требований, которые предъявляются к сайту, то здесь и Роскомнадзор, и Роспотребнадзор, потому что ряд положений вытекает из закона о защите прав потребителей, и по приказу Минздрава требования, то есть это комплексный свод тех требований, которые должны выполняться через предоставление информации на сайте. Поэтому здесь чек-лист более полный, чем содержание приказа с дополнительными комментариями, которые позволяют руководителю медорганизации взять ручку в руки и галочками, ознакомившись со своим сайтом, отметить, есть или нет, и сделать выводы.

Алексей Гребнев:

Приказ Министерства здравоохранения 956-й от 30 декабря 2014 года об информации, необходимой для проведения независимой оценки качества оказания медицинских услуг, это и есть сайт. Квалификация нарушения административная по статье 1405 КоАП и штраф 40 тысяч рублей для юридических лиц.

Лиана Давидян:

Я хотела поддержать Яну в вопросе, когда она говорила, что не надо сводить это к стоимости нарушения, потому что дело даже не в деньгах и не в сумме штрафа, которую вынуждена заплатить организация, мы все прекрасно понимаем, что если пришли с проверкой, обязательно хоть что-то, но найдут. Вопрос в ценности этого нарушения, потому что если ничего не делать, если выстраивать свою работу, рассчитывая на то, что мы будем платить штрафы, самая большая ценность – это потеря лицензии, потеря возможности заниматься своей деятельностью, и даже маленькое на первый взгляд нарушение, которое оценивается контролирующими органами в невысокую сумму штрафа…

Алексей Гребнев:

От того момента, что если мы медицинская организация и мы хотим извлекать прибыль, как ОО, как ИП, в конце концов мы все равно приходим к тому, что самое ценное, что у нас есть, это лицензия, потому что ее наличие или отсутствие говорит о том, будут ли деньги в кассе.

Лиана Давидян:

Наличие или отсутствие лицензии гарантирует или отменяет наше право заниматься этой деятельностью, потому что мы же сейчас не обсуждаем – я даже не могу назвать это коллегами, кто работает без лицензии, на дому, это вообще вне зоны регулирования той законодательной базы, на которую мы опираемся. Мы работаем в рамках или на основании медицинской лицензии. Если по каким-то причинам, связанным с нашей нерадивостью как руководителей, есть риск утраты этой лицензии или ее приостановки, значит какие из нас руководители, мы не обеспечили безопасность нашего бизнеса, и в первую очередь с правовой точки зрения. Поэтому я не столько люблю фразу правовая помощь, сколько правая безопасность.

Алексей Гребнев:

Согласен с Вами, а самое главное, что Яна Михайловна подготовила не просто перечень и этапы внедрения, она привела ситуационные примеры из практики, и выводы, которые она сделала, – аудит уголка потребителя медицинской организации, это тоже то, куда руководитель должен заходить. Или первое, когда заходите в медицинскую организацию, решая, будете Вы потреблять эту услугу или не будете, знакомитесь не просто с холлом и красивым администратором, а смотрите на документацию?

Яна Винокурова:

У меня уже профессиональный испорченный взгляд, потому что когда я захожу, говорю, что я, конечно, не проверяющий орган, но нарушения вижу. Я хотела бы вставить свои 5 копеек, что главное в оказании медицинской помощи, в организации всего медбизнеса не лицензия, а пациент, поэтому воспринимать требования по санэпидрежиму просто как чек-лист, которому нужно соответствовать – позвольте, господа, это же все-таки про безопасность пациентов клиники, это и есть конечная цель.

Мне не хотелось бы запугивать таким огромным объемным содержанием требований, которые на самом деле существуют и предъявляются к клиникам, но совершенно точно должно быть исключено в организациях отношение к требованиям, как просто к набору документов, которые должны быть в клинике, а что еще хуже, хранятся где-то в шкафчике на ключике, а где ключик, знает 1-2 сотрудника клиники, не дай Бог они в отпуске или на больничном, тогда никто не знает, где что находится. И чаще всего я с этим и сталкиваюсь, когда прихожу в медорганизацию, когда я спрашиваю, где этот пакет документов, зовут Аллочку, а Аллочка не в курсе. Этот механизм, эти знания, которые могут быть получены по применению этих механизмов чек-листов, это понимание, что должно быть, и оно фундаментально, оно основное, чтобы руководитель ориентировался в том объеме требований, которые к нему предъявляются.

Но следующий обязательный этап – в клинике должны быть обучены, как работать с этими документами, иначе их смысл сводится просто до момента проверки. От этих документов гораздо больше может быть пользы, если с ними умеют работать, и не только люди, которые по должностной инструкции обязаны понимать, должна быть обучена вся команда медицинского центра, зачем нужны эти документы и где они находятся.

Алексей Гребнев:

Следующие вопросы – это нормативное регулирование, которое неплохо разбирается в рамках курса организации здравоохранения по 323 федеральному закону, по крайней мере мне удалось побывать на качественном разборе этого блока. И здесь первое, что есть, это договор оказания платных медуслуг и индивидуальные добровольные согласия, которые сегодня претерпевают изменения. Лиана, кто улучшает в Вашей клинике индивидуальные добровольные согласия, что это за команда или это один человек?

Лиана Давидян:

Если вводится новая услуга, то есть определенный шаблон введения новой услуги в клинике, там много пунктов, начиная от момента одобрения, анализа, применения, дальних результатов, расчета себестоимости и регламент введения новой процедуры, одним из них является разработка информированного согласия, памятки, если услуга предполагает еще некое сопровождение после ее оказания.

Второй момент улучшения – это после каждого такого обучения, на котором я бываю, или после каждого интересного материала, который я читаю, или после каждого судебного разбирательства материала, который мне попадается, я снова беру в руки наше информированное согласие и заново его читаю, обнаруживая в нем еще какие-то нюансы, которые не были мною увидены ранее, потому что нет предела совершенству. Для меня абсолютным откровением была информация от Яны Михайловны о том, что информированное согласие, напечатанное шрифтом меньше 12, может быть истолковано как неинформированность. Я проверила, у нас 12.

Я опять соглашусь с Яной Михайловной, наличие пакета документов, которые легко купить и даже отредактировать по собственным лейблам и логотипам, в этом есть определенный риск, потому что может возникнуть успокоенность: у меня все есть, я все подшил красиво в папочку, придет проверка, у меня все хорошо. Но смысл-то не только в том, что этот пакет документов должен быть, хотя часть приказов – это просто лишняя трата чернил принтера, но в целом это действительно о пациенте, это для того, чтобы обеспечить качество, безопасность оказания наших медицинских услуг. И с этой точки зрения информированное согласие – это тот момент финального касания доктора и пациента перед тем, как начнется само лечение, и чем больше проинформирован пациент, чем больше он готов содействовать доктору в собственном лечении, тем оно будет позитивнее.

Алексей Гребнев:

Индивидуальные добровольные согласия. Когда Вы на них смотрите, корректируете, часто ли Вы обращаетесь к судебной практике по спорным вопросам, которые могут больше просветить эту тему?

Яна Винокурова:

Ознакомление с судебной практикой – это мой ежеутренний, за чашкой кофе блок, который я отслеживаю. Про информированное добровольное согласие хочу озвучить одно замечание – нужно знать совершенно четко судебную позицию в отношении содержания, нужно знать требования, которые к ним предъявляются по 323 федеральному закону, и внимательно относиться к тем формам, которые подчас медицинским организациям предоставляются компаниями-поставщиками оборудования, медицинских изделий, поскольку такие типовые формы, казалось бы, приятно размещенные на одной стороне, половина листа А4, легкие в использовании, не отвечают требованиям, тем самым ставят клинику под очень серьезные риски в случае, если будет жалоба от пациента либо уже дойдет до судебного рассмотрения.

Поэтому у нас в комплексе данного блока рассматривается не только информированное добровольное согласие, не только приводится обоснование, как должен выглядеть договор об оказании платных медицинских услуг и какие есть специфики по поводу идентификации пациента, по способу оплаты какие должны быть корректировки внесены в положение, но и все остальные документы, такие как согласие на обработку персональных данных, анкета о здоровье пациента, если нужна, то в каком объеме она должна быть взята и в каком порядке. И таким образом мы рассматриваем все комплексно, и оно должно быть комплексно. Есть понятие маршрутизация пациента по клинике и распределение ответственности.

Алексей Гребнев:

Оплата медицинских услуг. Если есть, то записали на следующий прием, предлагаем оставить отзыв, если нет, то варианты: забыл, недоволен качеством и не хватает денег.

Лиана Давидян:

И на каждый вариант должна быть инструкция, решение, алгоритм, каким образом действовать сотруднику, потому что эта маршрутизация, наложенная на правовую базу, или наоборот, правовая база, наложенная на маршрутизацию, как угодно, это очень хорошее подспорье в целом в построении управленческого процесса в клинике. Вернусь к тому, о чем Вы говорили вначале, Алексей, для клиники, которая размещена на 60 квадратных метрах, и все сотрудники постоянно в поле зрения друг друга, такого рода регламенты, инструкции не столь важны, они естественным образом распределяются, потому что один человек выполняет сразу несколько функций. Для организаций растущих, крупных это основа успешного управления, без такого рода стандартизации невозможно двигаться дальше.

Алексей Гребнев:

Я просто сразу в договорные отношения с сотрудниками заглядываю, это целый отдельный блок.

Лиана Давидян:

Я думаю, мы этому посвятим отдельный эфир, потому что трудовые взаимоотношения с сотрудниками, составление инструкций, функциональных обязанностей – это огромный интересный творческий блок. Вы занимаетесь аудитом медицинских организаций с правовой точки зрения, хотя я уже понимаю, что это чуть шире, чем право, потому что есть и управленческие рекомендации. Если оценить ситуацию 5 лет назад и сейчас, насколько важна правовая грамотность руководителя?

Яна Винокурова:

Одна из основополагающих, потому что на сегодняшний день тот подход, который предлагается нами в программе и которого я придерживаюсь, проводя аудиты в медицинских организациях, все в комплексе, нельзя юридический блок взять и оторвать от управленческих решений, то есть должен быть определенный объем и уровень компетенций во всех юридических вопросах для руководителя медицинской организации и уже приложенная к потребностям бизнеса их реализация. Здесь мы предлагаем готовые инструкции, как это сделать, мы рассматриваем различного рода кейсы в плоскости клиника-пациент, клиника-врач, которые регулируются разными сферами законодательства, один блок трудовым законодательством, другой блок законом о защите прав потребителей. Поэтому на сегодняшний день это комплексный продукт, это требование по комплексному владению знаниями.

Лиана Давидян:

Если просуммировать, это выглядит так: необязательно руководителю иметь юридическое образование, но у него должны быть определенные знания, инструменты и навыки разбираться в этой области, для того чтобы разговаривать со своим юристом или со своей юридической службой на понятном друг другу языке.

Яна Винокурова:

А подчас юридическая служба отсутствует.

Лиана Давидян:

Это очень интересная ситуация, потому что мой анализ структурного состава клиник, малый бизнес мы вообще не обсуждаем, там даже финансово невозможно потянуть юриста, и если бухгалтерию многие используют на аутсорсе, то юридические службы на аутсорсе – я знаю очень мало примеров. Почему это не нашло такого распространения, как остальные? Ведь по финансовым соображениям невозможно держать в штате нормального грамотного юриста, потому что это достаточно дорогие услуги, и не каждая клиника может себе это позволить. Почему эта ниша не заполнена предложением аутсорса?

Яна Винокурова:

Как на рынке спрос рождает предложение, и в этом смысле здесь чисто психологически мы решаем проблемы по мере их наступления в большинстве случаев.

Алексей Гребнев:

В нашем сообществе, Клубе эффективных менеджеров, есть активные юристы, грамотные, которые представляют интересы клиник уже в судах или во время проверок, потому что я знаю еще и такие способы, когда каждые три года ОО закрывается, новое открывается, и вроде бы опять три года живет спокойно до следующей плановой проверки.

Лиана Давидян:

Возможно, еще и потому, что до определенного момента, но это не сегодня, а года четыре назад, это стало уже понятно, эти вопросы как-то решались, и такого пристального, четкого и ясного мнения государства, как должно строиться в медицинской клинике оказание медицинской помощи не было, то есть это было, но не так транслировалось. Например, требования по заполнению обязательного добровольного информированного согласия на оказание медицинской помощи у нас с 2011 года, но ни в 2011, ни в 2012, ни даже в 2013 году особого внимания этому не уделялось до тех пор, пока не пошел шквал судебных дел, в котором отсутствие информированного согласия становилось краеугольным камнем позиции истца. И мы претерпеваем изменения, и все-таки юридическое сопровождение деятельности клиник должно точно так же стать нормой.

Яна Винокурова:

Потребность на сегодняшний день четко сформирована, если проводить аналогию с информированным добровольным согласием, как оно трансформировалось, ранее многопрофильные клиники ограничивались единой формой на все виды медицинских вмешательств, пациент однажды его подписывал, и далее никто таким объемом дополнительных бумаг не заморачивался. На сегодняшний день требования сведены к тому, что четко к каждому медицинскому вмешательству в клинике должно быть подробно написано информированное добровольное согласие, которое пациент обязательно должен подписать. И еще помимо того, что он подписал, оно не должно быть в той форме воспроизведено, что это формальная подпись. На сегодняшний день Верховный суд говорит о том, что если информированное добровольное согласие исполнено в том виде, в котором пациент не в состоянии мелко убористым почерком 6 листов прочесть и подписать, но он подписал, это все равно будет считаться как неподписанное. Велик шанс того, что оно будет признано, как будто бы пациент не информирован. Поэтому на сегодняшний день необходимость в юридическом сопровождении деятельности клиник существует, она оформлена, юристы, специализирующиеся на сопровождении деятельности клиник, есть, и в случае, если есть осознание, потребность в сопровождении,

рекомендации обратиться именно к юристам не широкого профиля, а к узкоспециализированным, потому что очень много нюансов, которые нужно знать, чтобы выполнить все те требования к обеспечению минимизации рисков.

Алексей Гребнев:

Мы подождем вопросов от наших слушателей и с удовольствием вернемся в эту студию канала Мediametrics, передачу «Управление медицинской организацией» и обязательно ответим еще на многие вопросы, которые есть у тех, кто выбрал для себя медицинский бизнес. Спасибо вам, Яна Михайловна, благодарю Лиану, которая всегда теперь со мной по этим вопросам, эфир получился легкий. Всего хорошего.