Андрей Реутов:
Здравствуйте, в эфире очередной выпуск «Мозгового штурма» на канале Медиадоктор. Уже несколько наших эфиров мы посвящали одному из самых распространенных хронических неврологических заболеваний, которое называется «эпилепсия». По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире около 50 миллионов человек страдают от этого заболевания. Один из наших прошлых эфиров был посвящен качеству жизни при эпилепсии. И сегодня мы решили обсудить более узкую тему, но при этом не менее важную, а именно соотношение и связь между эпилепсией и беременностью. И сегодня у нас гость из солнечного Краснодара врач-невролог, эпилептолог, который занимается непосредственно этой темой доктор Алиева Элина Юрьевна. Насколько отличается течение запланированной беременности от незапланированной беременности у пациенток, которые страдают эпилепсией? Есть ли какие-то принципиальные отличия?
Элина Алиева:
Незапланированные беременности отличаются от запланированных у этих пациенток, потому что они имеют более высокий риск приступов, увеличения частоты приступов, а также могут быть сопряжены с более редким изменением дозировки противоэпилептических препаратов, так как у пациенток с запланированной беременностью более стабильное течение заболевания.
Андрей Реутов:
Если по каким-то причинам пациентка, которая страдает эпилепсией и не планирует беременность, есть ли особенности в контрацепции или можно пользоваться общепринятыми?
Элина Алиева:
Мы изначально должны учитывать то, какой противоэпилептический препарат принимает пациента, потому что если она принимает ферментиндуцирующий противоэпилептический препарат, то он может снижать гормональную контрацепцию и есть риск незапланированной беременности. Поэтому если пациентка выбрала гормональную контрацепцию, то мы рекомендуем хотя бы увеличить дозу эстрогена до как минимум 50 микрограммов в сутки.
Другая ситуация с пациентами, которые принимают неферментиндуцирующие противоэпилептические препараты – это леветирацетам, вальпроевая кислота. В таком случае нет никаких ограничений в методах контрацепции. Такая же ситуация, как и с ферментиндуцирующими противоэпилептическими препаратами по поводу приема таблеток с прогестероном, контрацептическим пластырем, эффективность недостаточная, и происходит риск незапланированной беременности. Поэтому преимущественным методом контрацепции у данных пациенток левоноргестрел содержащие препараты.
Андрей Реутов:
Молодая пара, где женщина страдает эпилепсией, и они все-таки запланировали ребенка в семье. Нужно ли им особенно к этому готовиться, нужно ли это планировать? И если да, то за какое время? За год, за два, есть ли какие-то рекомендации?
Элина Алиева:
Определенно это нужно делать заблаговременно, в идеале это делается за год, чтобы если есть необходимость изменения противоэпилептической терапии, должно пройти достаточно времени, чтобы мы увидели эффект от нового препарата. Если есть возможность уйти от противоэпилептической терапии, если соответствующая форма эпилепсии, длительный период ремиссии, отсутствие эпилептиформной активности, по данным электроэнцефалограммы отсутствие структурных изменений в головном мозге, мы должны это делать заблаговременно, не перед самым планированием беременности, а желательно даже за год, потому что это делается не одномоментно, что вот сейчас прекратите прием препарата и через недельку беременейте. Это делается постепенно, сначала мы снижаем дозу препарата, через некоторое время проводим электроэнцефалограмму, смотрим не появилась ли эпилептиформная активность, наблюдаем за пациенткой, нет ли появления малых приступов, потери сознания. И если в дальнейшем все идет благоприятно, то мы уже решаем вопрос о прекращении приема противоэпилептической терапии и ведение пациентки без препаратов.
Андрей Реутов:
То есть в среднем год, плюс-минус, чтобы подготовиться. Многие мои коллеги детские нейрохирурги говорят: обязательно принимайте в течение беременности фолиевую кислоту, чтобы не было определенных проблем в будущем. Помимо противоэпилептической терапии, препаратов, которые обязаны получать пациенты, страдающие от эпилепсии, нужно ли дополнительно назначать какую-то терапию, ту же фолиевую кислоту?
Элина Алиева:
Конечно, нужно, рекомендуется заблаговременно, как минимум за три месяца до предполагаемой беременности назначать фолиевую кислоту и продолжать прием до 13-й недели беременности. Это помогает исключить патологию дефектов нервной трубки плода. Также есть несколько исследований, которые говорят, что у детей шестилетнего возраста более высокий IQ, матери которых принимали фолиевую кислоту до беременности, чем у детей, матери которых не принимали ее. Учитывая высокий риск незапланированных беременностей, многие эпилептологи рекомендуют прием фолиевой кислоты у женщин детородного возраста, даже несмотря на их фертильные планы. Примерная доза фолиевой кислоты 4-5 мг в сутки.
Андрей Реутов:
Как часто нужно наблюдаться пациенткам во время беременности, которые страдают эпилепсией? Кто их наблюдает – невролог в поликлинике, акушер-гинеколог или обязательно присутствие эпилептолога?
Элина Алиева:
Это слаженная работа гинеколога, генетика и эпилептолога. Также при планировании беременности мы должны учитывать сопутствующие патологии и желательно их лечить до беременности, и уже в соответствии с этим она становится на учет эпилептолога и в последующем наблюдается. При стабильном течении этого заболевания и отсутствии приступов мы наблюдаем один раз в 2 месяца. При этом каждый раз при приеме мы делаем электроэнцефалограмму, смотрим нет ли там появления эпилептиформной активности, мы смотрим мониторирование концентрации противоэпилептического препарата в плазме крови, потому что в основном в третьем триместре беременности существует некоторая необходимость увеличения дозы противоэпилептического препарата, иногда даже в два раза.
Андрей Реутов:
Все мы прекрасно понимаем, что пациенты, страдающие эпилепсией, вынуждены пожизненно принимать противосудорожную терапию, в том числе во время беременности. А вот во время беременности есть ли более вредные противоэпилептические препараты, то есть у вас беременность, мы срочно меняем этот препарат, потому что он токсичный, на такой-то препарат, либо уменьшаете дозировку?
Элина Алиева:
Подбор оптимального противоэпилептического препарата, который будет наиболее эффективен для матери и наиболее безопасен для плода, происходит заблаговременно. Дозу мы подбираем индивидуально.
По поводу неблагоприятного эффекта на плод, есть так называемые тератогенные противоэпилептические препараты, которые противопоказаны беременным с эпилепсией, которые раньше считалось, что имеют дозозависимый эффект, но такой препарат, как вальпроат, вальпроевая кислота противопоказан независимо от дозы препарата. При планировании беременности его по возможности нужно менять.
Андрей Реутов:
Случилось так, что беременность была незапланированной, при том что пациентка принимала долгое время препараты, содержащие вальпроевую кислоту. Как быть в таком случае?
Элина Алиева:
Мы проводим беседу с пациенткой и предупреждаем о возможных тератогенных эффектах препарата на плод. В большинстве случаев отдозировать препарат и даже снизить дозу препарата бывает трудно и даже в некоторых случаях даже невозможно, потому что это несет риски возобновления приступов или учащения приступов, поэтому дальше мы уже проводим индивидуальный подбор терапии, например, до 12-й недели в идеале желательно было бы снизить дозу препарата, учитывая, что до 12-й недели происходит формирование основных органов плода, и если есть такая возможность, безопасно снизить дозу препарата, к сожалению, это бывает редко, мы это проводим.
Андрей Реутов:
Сам факт беременности насколько влияет на течение эпилепсии? Существует много мифов, касаемо опухолей, отрицательной динамики. Если мы говорим про факт беременности у пациентки, которая страдает эпилепсией, насколько само заболевание увеличивает риски?
Элина Алиева:
На самом деле, это действительно миф, что беременность при эпилепсии противопоказана и женщине нельзя беременеть с этим заболеванием, потому что большинство женщин с эпилепсией имеют контрольные приступы. Контрольные приступы во время эпилепсии являются наиболее важным показателем контрольных приступов во время беременности. Как правило, ни возобновления приступов, ни учащения приступов не бывает во время беременности. Единственными провокаторами могут быть нарушения режима дозирования препарата, потому что многие пациентки считают, что препарат вреден и лучше самостоятельно снизить дозу или режим дозирования, могут принимать один раз в день, когда это необходимо два раза в сутки, и может быть изменение клиренса, распределения препарата. Бывают случаи, когда необходимо увеличить дозу препарата в третьем триместре, и когда этого не происходит, есть риск возникновения приступов. В остальных случаях беременность при эпилепсии не противопоказана.
Андрей Реутов:
Давайте возьмем случаи, когда у будущей мамы во время беременности, которая до этого была абсолютно здоровым человеком, обследована, была запланирована беременность и никогда даже не звучало слово эпилепсия в ее истории болезней, и тут во время беременности как гром среди ясного неба происходит судорожный приступ. Что делать в такой момент, к кому обращаться?
Элина Алиева:
В первую очередь необходимо сделать МРТ головного мозга, прийти на прием к эпилептологу, чтобы он назначил обследование.
Андрей Реутов:
Начинаем с МРТ или все-таки с консультации эпилептолога?
Элина Алиева:
Начинаем с осмотра эпилептолога, консультации, но это все индивидуально, потому что при приступе, как правило, вызывают скорую помощь и там делают МРТ головного мозга. При диагностике мы начинаем с МРТ головного мозга, так как КТ противопоказано при беременности. Далее мы смотрим есть ли какие-то структурные изменения в головном мозге, что могли привести к эпилептическому приступу, и уже направляем на консультацию к нейрохирургу, с которым мы в последующем согласовываем можно ли пролонгировать беременность, по поводу родоразрешения. Мы также консультируемся с нейрохирургом, делаем электроэнцефалограмму, смотрим есть ли там или эпилептиформная активность, насколько она выражена, и в соответствии с этим подбираем противоэпилептическую терапию, наиболее безопасную для матери и плода. И дальше, если возможно пролонгирование беременности, мы наблюдаем за пациенткой. Начинаем с минимальной дозы противоэпилептического препарата, а дальше смотрим по состоянию.
Андрей Реутов:
Сделали МРТ, исключили объемный процесс, таким пациенткам необязательно прерывать беременность? Если в голове все спокойно, но при этом есть судорожная активность?
Элина Алиева:
Абсолютно нет, потому что единичный судорожный приступ, как правило, не ведет к патологии плода, поэтому если нет противопоказаний со стороны нейрохирурга, мы пролонгируем беременность. Если на электроэнцефалограмме нет эпилептиформной активности в головном мозге, нет структурных изменений, наследственность по эпилепсии не отягощена, мы не спешим с постановкой данного диагноза и назначением противоэпилептический терапии. В данном случае мы отправляем на консультацию к эндокринологу.
Андрей Реутов:
Какая связь между эндокринологией и судорожной симптоматикой?
Элина Алиева:
На втором этапе мы исключаем со своей стороны эпилептиформную активность, делаем ночное ЭЭГ, которое более информативно. И если там отсутствует эпилептиформная активность, дальше мы направляем к врачам других направлений, к эндокринологу, который должен исключить нарушение углеводного обмена. Они назначают тест толерантности к глюкозе, что тоже может быть провоцирующим фактором для появления судорожного эпизода, гестационный сахарный диабет нужно исключить. Если там все нормально и нет никаких отклонений, направляем на консультацию к кардиологу, который должен исключить нарушение ритма и проводимости. Как правило, назначают УЗИ сердца, суточное мониторирование, ЭКГ, и дальше в комплексе мы решаем, были это эпилептические приступы или острый симптоматический приступ, и если необходимо, назначение противоэпилептической терапии.
Андрей Реутов:
Давайте подойдем к терапии. Это монотерапия или несколько препаратов?
Элина Алиева:
Мы начинаем с одного препарата, в идеале беременную лучше вести на одном препарате, это более безопасно. Но все индивидуально, бывает, что приходит ко мне пациентка на достаточно больших сроках беременности, принимающая препарат вальпроевая кислота в дозе, достаточной для контроля над приступом. Однако этого не происходит, и тогда мы решаем вопрос стоит ли увеличивать дозу препарата, как правило, уже смысла не бывает в этом. Мы думаем по поводу дуотерапии, назначении второго противоэпилептического препарата. Начинаем с малых доз второго препарата. Мы подбираем наиболее безопасный препарат для плода и в дальнейшем смотрим по состоянию пациентки, есть ли контроль над приступами, есть ли необходимость в дальнейшем повышении второго препарата. Делаем электроэнцефалограмму, насколько положительный эффект от препарата, и дальше ведем пациентку на двух препаратах.
Андрей Реутов:
Запланированная беременность благоприятна с точки зрения течения эпилепсии. Но, к сожалению, есть такие пациентки, которые читают источники в интернете либо сами решают, что я забеременела, самостоятельно отменила прием антиконвульсантов. Чем это чревато для плода?
Элина Алиева:
Самостоятельная отмена препарата чревата не только для плода, но и для матери, потому что это может привести к такому состоянию, как эпилептический статус – это продолжающиеся судороги, серия эпилептических судорожных приступов, что опасно и для матери, и для плода.
Андрей Реутов:
Может ли это привести к самопроизвольным родам, к выкидышу?
Элина Алиева:
Да, потому что это ведет к учащению судорожных приступов, что может привести к отслойке плаценты, преждевременным родам, самопроизвольным выкидышам и задержке внутриутробного развития.
Андрей Реутов:
Как часто такие ситуации приводят к негативным последствиям? Если пациентка все соблюдала, принимала терапию, был контроль над приступами до беременности, и тут происходит однократный или повторяющийся судорожный приступ, насколько велики риски для мамы?
Элина Алиева:
Если однократно генерализованный судорожный приступ произошел, то, как правило, последствия минимальные, и мы дальше пролонгируем беременность. Однако же мы смотрим насколько эффективна терапия, на которой произошел этот приступ, скорее всего, есть необходимость изменения дозы препарата.
Андрей Реутов:
Пациентка длительное время принимала препараты вальпроевой группы, потом произошла незапланированная беременность. Пациента приходит к Вам и говорит о том, что беременна. Что Вы делаете –отменяете препарат и пытаетесь заменить на что-то другое? Как быть в такой ситуации?
Элина Алиева:
Ели она пришла на прием уже на фоне беременности, на фоне приема противоэпилептической терапии вальпроевыми препаратами, то мы не изменяем схему противоэпилептической терапии, потому что это небезопасно в данном случае на фоне прогрессирующей беременности, мы не меняем противоэпилептическую терапию за один день, это достаточно продолжительный период. Единственное, что мы можем сделать, это посмотреть, насколько безопасно будет снизить дозу вальпроевой кислоты до минимально эффективной. В любом случае мы должны предупредить о рисках, нежелательных явлениях на фоне приема противоэпилептических препаратов с тератогенным эффектом, и в дальнейшем постараться вести беременную на фоне минимальных доз противоэпилептического препарата.
Если мы обследуем пациентку во втором и третьем триместре беременности, и у нее стабильное течение, не выявлена эпилептиформная активность, незначительная прибавка в весе, нет приступов, то мы не повышаем дозу препарата.
Андрей Реутов:
Очень часто ко мне на прием приходят пациентки, которых я когда-то оперировал по поводу патологии центральной нервной системы, либо это просто пациентки, которые были направлены ко мне нашими коллегами акушерами-гинекологами, и они задают мне вопрос, на который я как нейрохирург не всегда готов ответить: «Доктор, мне можно рожать самой или необходимо кесарево сечение?» От чего зависит решение вопроса у пациентки, которая страдает эпилепсией, рожаем или кесаримся? Что мы нивелируем путем кесарева сечения?
Элина Алиева:
Это достаточно большой миф и заблуждение, что физиологические роды у беременных с эпилепсией противопоказаны, что обязательно необходимо кесарево сечение. Существует только два состояния, при которых это рекомендовано: это эпилептический статус и учащение судорожных неконтролируемых приступов в конце третьего триместра, в остальных случаях родоразрешение путем кесарева сечения не показано.
Андрей Реутов:
Беременность прошла хорошо, было родоразрешение, родился здоровый ребенок. Продолжать ли противосудорожную терапию маме во время грудного вскармливания либо прекращать? Через грудное молоко ребеночек ведь получает не только полезные компоненты, но при этом и негативные компоненты, которые присутствуют при противосудорожной терапии?
Элина Алиева:
Ни в коем случае нельзя бросать прием препаратов противоэпилептической терапии, так как это чревато возникновением приступов. Кормление грудным молоком на фоне приема противоэпилептических препаратов не противопоказано, доза препаратов не будет выше с грудным молоком, чем плод получал внутриутробно.
Андрей Реутов:
Если вдруг мама или курирующий врач видит, что у ребенка есть какие-то симптомы, клинические проявления, которые были обусловлены тем, что мама принимает определенную группу препаратов, как быть в таком случае?
Элина Алиева:
Такое не исключается, поэтому на фоне кормления грудным молоком при противоэпилептической терапии необходимо наблюдать за состоянием ребенка. Если мать увидела симптоматику, то лучше перейти на искусственное вскармливание.
Андрей Реутов:
Давайте представим чашу весов, с одной стороны у нас искусственное вскармливание, где однозначно нет этих компонентов, которые есть при противосудорожной терапии, и есть возможность грудного вскармливания, что мы выбираем – отменяем грудное вскармливание либо продолжаем, если нет побочных эффектов?
Элина Алиева:
Грудное вскармливание наиболее благоприятное для матери и ребенка, есть достаточно исследований, которые показывают, что грудное вскармливание не противопоказано, а наоборот, поощряется. Поэтому если нет каких-то нежелательных проявлений у ребенка, то мы продолжаем грудное вскармливание.
Андрей Реутов:
Чего боятся мамы – что это заболевание перейдет по наследству ребенку. Каковы риски того, что заболевание перейдет к ребенку, от чего это зависит и можно ли это предотвратить?
Элина Алиева:
Хочу успокоить многих будущих мам, что риски минимальны. Это зависит от формы эпилепсии, есть структурная форма эпилепсии, есть генетическая. При генетической форме более высок процент, что может передаться данное заболевание, но максимальный процент около 10.
При планировании беременности происходит консультация генетика в том числе, который можно определенно сказать, насколько высоки риски, и решение принимается коллегиально родителями и лечащими врачами.
Андрей Реутов:
Когда я готовился к эфиру, я случайно зашел в одну из групп в социальных сетях, и там был вопрос от молодой девушки, которая страдает эпилепсией, стоит ли вообще выходить замуж, беременеть, если я страдаю от этого заболевания. Большинство комментариев, к счастью, были очень позитивными, что любовь победит, все будет хорошо. Но при этом были и негативные и зачастую даже оскорбительные. В подавляющем большинстве случаев, несмотря на то, что заболевание хроническое, оно довольно хорошо поддается лечению. В 60-70% случаев пациентов с эпилепсией можно перевести в стойкую ремиссию и такие пациенты живут абсолютно нормальной жизнью, они занимаются спортом, работают, выходят замуж, рожают в подавляющем большинстве абсолютно здоровых детей. Я надеюсь, что сегодняшний эфир немножко укрепил это понимание, что с этим можно и нужно жить. Ваше напутственное слово для наших зрителей.
Элина Алиева:
Эпилепсия и беременность – понятия совместимые, и при запланированной беременности и соблюдении режима, соблюдении рекомендаций врача-эпилептолога достаточно высокая возможность рождения здорового малыша. Поэтому не бойтесь.
Андрей Реутов:
Очень важно планировать беременность, и чем лучше был контроль за приступами у будущей мамы до беременности, тем больше шансов на то, что и беременность, и здоровье ребенка в последующем не пострадают. Дорогие друзья, в эфире сегодня был гость из Краснодарского края из центра Казаряна Элина Алиева. Всего доброго, до новых встреч.