Спикер: Хаспеков Дмитрий Викторович, заведующий отделением торакальной хирургии ДГКБ св. Владимира

Модераторы: Юлия Каленичина, Оксана Михайлова

 Какие бывают деформации грудной клетки  у детей и подростков?

На сегодняшний день принято разделять деформации грудной клетки у детей на приобретенные и врожденные. К врожденным формам относят воронкообразные  и килевидные деформации, и отдельно выделяют синдромальные формы: синдром Поланда, синдром Марфана.

К приобретенным  относят деформации, которые возникают вследствие перенесенных операций или травм. По формам их тоже разделяют на изолированные, воронкообразные, килевидные. Существует несколько разновидностей килевидной деформации.

Врожденная расщелина – это когда деформация возникает, как следствие наличия дефекта между фрагментами грудины в центре, и формируется западение. Как правило это v-образная форма в виде воронки.  Возможны деформации после кардиоопераций, когда доступ к сердцу осуществляется через грудину.   Впоследствии,  после восстановления целостности грудины,  происходит её западение в связи с ростом ребенка. Это следствие рубцового процесса, который возникает в средостении и в области сшитой грудины. Деформация грудной клетки может возникнуть также при различного рода переломах грудины и прилегающих ребер.

На фото малыш, у которого формируется деформация грудной клетки,  как следствие заболевания верхних дыхательных путей.  Этот ребенок страдает трахеомаляцией, когда не сформирован нормальный каркас трахеи, и вследствие её спадения нарушается процесс дыхания,  возникает обструктивный синдром.  Ребенок сильно втягивает в себя воздух, чтобы дышать,  происходит западение уступчивых мест грудины, и формируется воронка.

 Что может стать причиной врождённой деформации?

Причиной в основном является костно-хрящевая дисплазия, то есть нарушение формирования костной ткани, хрящевой ткани, и очень часто это прогрессирует в тот момент, когда появляются признаки диспропорции роста, особенно в период, когда имеется пик роста у ребенка. Чаще всего это пубертатный период, когда, как родители говорят, ребенок по 10 сантиметров за лето вытягивается.  Как раз в этот период и прогрессирует деформация.

В чем состоит угроза здоровью и жизни наличие такой деформации?

Изменение каркаса передней грудной стенки, например, в виде воронки - это всегда компрессия внутренних органов, которая при выраженности деформации приводит к дислокации органов средостения, смещению сердца, сдавлению магистральных сосудов.  Может быть нарушение центральной гемодинамики, сдавление самого сердца, в результате чего возникает гипертрофия миокарда в более старшем возрасте.  Страдают внутренние органы средостения и грудной клетки, и это может приводить к сердечно-сосудистым, легочным заболеваниям. При  воронкообразной деформации, вследствие  компрессии, изменяются параметры дыхания, обедняются дыхательные объемы, и в результате этого при наличии сопутствующей или приобретенной патологии, например, пневмонии или бронхиальной астме, страдает объем дыхания, страдают легкие, дренажная функция бронхов меняется.

   Что  же касается килевидной деформации, то здесь нельзя говорить о каких-то элементах влияния на внутренние органы.  Практически этого никогда не бывает.

 Деформация грудной клетки – это больно?  Какие будут симптомы, жалобы?

Практически никаких жалоб на болевые ощущения дети, подростки, да и взрослые не предъявляют. В основном это возникает в старшем возрасте опосредованно, потому что не бывает в организме одна косточка кривая, остальные ровненькие. Как правило, это комплексные проблемы. Деформация грудной клетки почти всегда сочетается с нарушениями осанки той или иной степени выраженности.  Это может быть и сколиоз 3-4 степени, это могут быть и какие-то виды кифоза, лордоза. И чаще всего это идет в комплексе деформации, вследствие нарушения осанки, нарушения вектора приложения тяги мышц, у таких больных могут возникать  в последующем болевые ощущения.

Какие виды деформации грудной клетки нуждаются в хирургическом лечении?

Существует два вида показаний к операции: медицинские и косметические. Если существуют нарушения со стороны внутренних органов, связанные с деформацией той или иной степени выраженности, их надо корригировать, это уже является медицинским показанием к операции. Косметические показания условно считают относительными, однако по опыту, а мы прооперировали уже около 2000 детей с различными формами деформации в нашей клинике,  подростки к нам приходят не потому,  что у них болит сердце или им трудно дышать.  Они  приходят  потому,  что они некрасивые. Они хотят исправить этот дефект,  чувствуя проблему социальной адаптации в обществе. Они начинают изолироваться, стесняются, в более старшем возрасте не могут со своими сверстниками выйти на пляж или заняться спортом, стесняются познакомиться с девушкой.  Это все как снежный ком на них наваливается,  они чувствуют свою ущербность и стараются исправить. Приходят к нам в основном за косметикой. Это родители вникают, что у ребёнка аритмия, позиционные особенности сердца, у него дыхательный объем уменьшен. А самому подростку  главное исправить косметический дефект. Поэтому, формулируя показания к операции, мы всегда должны помнить о том, что мы должны делать ту операцию, которая полностью избавит пациента от этой  проблемы.

Может ли такая проблема, как деформация грудной клетки, стать причиной отказа в поступлении в военный вуз, специализированные войска или  профессиональный спорт?

Безусловно, если сдавлено сердце или легкие, тут уже не идет речь о военной службе или спорте. Но после операции, если наши пациенты ранее  занимались спортом на самом высоком уровне, у них есть возможность продолжить спортивную карьеру.  У нас есть несколько наблюдений, когда к нам обращались мастера спорта с минимальной деформацией, которая была до пубертатного периода,  в возрасте 14-15 лет  вдруг превратилась в выраженную деформацию.  А они уже мастера спорта, они уже в олимпийском резерве.  Мы исправили деформацию, и они продолжили тренироваться, выступать, расти в своих достижениях. Есть примеры, когда после наших операций молодые люди служат и в спецназе, и в спецвойсках.

В каком возрасте оптимально нужно делать операцию?

Если говорить чисто академически, оптимальный возраст – это после 12 лет, когда пациент вступает в пубертатный период. Если говорить о  медицинских показаниях, то это решается всегда индивидуально и в зависимости от проявлений. Нельзя говорить о том, что социальные, косметические показания возникают у ребенка к пубертату. У нас есть ряд наблюдений, когда малыши в возрасте 5-6 лет, которые еще ходят в детский сад, уже спрашивают у родителей, как это можно исправить, потому что в детском саду на них показывают пальцем, их дразнят, мы все знаем детскую жестокость. Если возникают такие проблемы, нельзя доводить ребенка до края психологических страданий. Поэтому здесь нужно решать вопрос непосредственно в этом возрасте. Самого младшего ребенка мы оперировали в год и месяц, потому что там уже были настолько серьезные изменения со стороны внутренних органов, связанные с деформацией, что мы поставили показание к операции.  И теперь у малыша все хорошо.

Когда ребенок госпитализируется, сколько времени он проводит после операции в стационаре?

Само решение этой проблемы делится на несколько этапов. Первый этап – это непосредственно операция. До операции дети лежат у нас 1-2 дня, после операции 7-10 дней в зависимости от травматичности и метода, которым нивелируется деформация. Если операция проводится у первичного пациента, которого раньше никто не оперировал, и проводится миниинвазивная технология, то операция по Нассу занимает 20-30 минут. Те, кто этим вопросом интересуется, знают эту операцию с переворотом пластины, когда делается два маленьких разреза в подмышечной области, и устанавливается пластина краями вперед, потом переворачивается и, упираясь в ребра, выводит вперед грудную стенку, устраняя деформацию.

Если же это ранее оперированный больной, а они сейчас все чаще и чаще к нам обращаются, то у таких пациентов не всегда можно исправить деформацию миниинвазивными технологиями.  Нами разработаны и запатентованы методы коррекции таких деформаций,  позволяющие исправлять проблему практически в ноль.  Но они требуют более длительной операции, продолжительностью от 2 до 2,5 часов. И сроки госпитализации будут немножко дольше, так как дольше держатся дренажи, дольше ребенок находится в горизонтальном положении в кровати.  Вертикализация его происходит несколько позже. В среднем такие пациенты  лежат у нас 10-12 дней.

Следующим этапом идет реабилитация. Ранний послеоперационный период – это три месяца. В течение трех месяцев вокруг пластины, которая устанавливается при воронкообразной деформации грудной клетки при любой методике, образуется фиброзная капсула.  То есть организм, реагируя на эту пластину как на инородное тело, заключает ее в жесткую фиброзную капсулу. Пока  капсула не сформировалась, всегда есть риск смещения пластины при травме, падении, ударе. Как только капсула сформировалась, риск практически отсутствует, и ребенок уже забывает потихоньку об этой пластине.  Болевые ощущения тоже полностью уходят.  Подросток ведет нормальный образ жизни: учится, гуляет, но тем не менее придерживается определенных правил, чтобы обезопасить себя от серьезных травм. Как известно, морфологически рубцы формируются в течение года, хотя здесь уже фатальных проявлений практически нет, поэтому можно учиться и ездить отдыхать.

Итак,  второй этап – три месяца, а следующий этап уже до года.

А физкультурой заниматься можно?

Только лечебной. Экстремальные нагрузки противопоказаны до тех пор, пока стоит инородное тело в грудной клетке. Хотя у нас масса наблюдений, когда дети с пластинами играют в баскетбол, футбол, плавают, рекорды ставят, но это уже исключение. Лучше, чтобы этого не было.

 Ребенок год носит эту пластину. Когда же ее удалять?

Первая операция по поводу воронкообразной деформации грудной клетки были сделаны в нашей клинике академиком Станиславом Яковлевичем Долецким в 1972 году. С тех пор наша клиника занимается проблемами этой деформации.  Мы подбирали определенные интервалы ношения  пластин на протяжении десятилетий и пришли к выводу, что при резекционных методиках, которые мы используем при сложных деформациях, рецидивах, пластину стоит  держать не менее двух лет. Но это резекционная методика, которая полностью устраняет моделирующие причины,  приводящие к  деформации.  В этом случае удаляются хрящи, участвующие в формировании этой деформации, моделируется грудина в нужное положение, реберные дуги, все это собирается на  фиксаторе, на металлической пластине.

То есть  всё делается открытым доступом?

Да, поэтому долго держать пластину, когда устранена причина, не обязательно.  Достаточно двух-трех лет. Операции же, проведённые  миниинвазивными технологиями,  не устраняют причины деформации, то есть все остается так, как было заложено изначально, просто на этой пластине грубо выводится передний каркас грудной клетки в желаемое положение. Эта технология американская, придумана очень давно, уже более 20 лет. Здесь  разные сроки ношения этой пластины,  от 2 до 4 лет.

Если мы оперируем подростка 15-16 лет, он фактически уже прошел пубертатный период, и пик роста у него уже заканчивается.  Пик роста – это опасный период в данной ситуации, и если мы удаляем пластину, а ребенок еще продолжает расти, есть определенный риск появления повторных западений грудины.  Если  же подросток уже прошел  пик роста, то достаточно двух лет.  Через два года мы  спокойно удаляем пластину.

Если же мы по каким-то соображениям оперируем раньше, в 12-13 лет, то стараемся, чтобы свой пик роста подросток прошел на пластине, то есть до 15 -16 лет, поэтому держим ее от 2 до 3, иногда даже до 4 лет.

Детям более младшего возраста, от 5 лет и старше,  операции по коррекции воронкообразной деформации можно выполнять миниинвазивными технологиями с переворотом пластины.

Если ребенок младше 5 лет,  то мы не сторонники использования этой технологии. В данном случае трудно спрогнозировать, как изменит пластина с течением времени форму грудной клетки.  Возможна и  гиперкоррекция, то есть пластина выводит грудную клетку со временем так, что формируется практически килевидная деформация. Поэтому у  детей в возрасте  до 5 лет мы выполняем резекционную операцию. Кстати, у малышей она длится порядка часа-полтора максимум. У них мы держим пластину 3-4 года. За это время они даже забывают, что у них стоит пластина, они  активны и не испытывают проблем.

У малышей мы используем резекционные технологии так же и потому, что они подразумевают установку короткой пластины.  Там не нужна пластина, которая опирается на костные части ребер, выводя стенку в нужное положение. Короткая пластина просто поддерживает структуры, которые были изменены для выполнения этой резекционной технологии.  Это  плоская, практически прямая пластина,  она не фиксирует ребра.  Ребенок активно растет. Если вы устанавливаете пластину по миниинвазивной технологии, которая, опираясь на ребра, выводит грудную стенку, то она утапливает со временем ребра, на которые она опирается с ростом ребенка, вызывая деформацию с боков. Кто-то из хирургов решает эту проблему повторными операциями с выгибанием пластины, чтобы она не так упиралась, но это уже доделки, переделки.  Разрушение фиброзной  капсулы, в которой находится пластина,  всегда чревато осложнениями в последующем.  Не всегда возможно точно рассчитать, как выгнуть. Поэтому мы предпочитаем оперировать маленьких детей  резекционно.  Пусть будет немножко подольше, но операция приводит к идеальному результату, не  требуя никаких повторных коррекций.

Прямо на операционном столе операционная грудная клетка становится ровной?

Установленная по Нассу пластина дает результат сразу, но окончательный результат на этой пластине формируется в течение первых месяцев после операции, то есть еще будет доводка в определенное положение грудной стенки.

Что касается операции по Нассу.  Мы общались с нашими коллегами из других зарубежных клиник и в частности в Америке, и они все в один голос говорили, что эта технология идеальной коррекции реберных дуг не выполняет, то есть реберные дуги на пластине также выходят вперед. При 3 степени деформации, которую больше формирует не грудина, а реберные дуги, мы выполняем резекционную технологию с перемещением реберных дуг.   Есть такой у нас способ, когда мы укорачиваем реберные дуги и пересаживаем их на ребро выше. При этом сохраняется полностью каркас грудной клетки, все функции грудины.

Какая операция делается при килевидной деформации?

Килевидная деформация требует еще больше ответственности от хирургов, потому что она практически никогда не приводит к нарушениям со стороны внутренних органов.  Это чисто косметическая операция, и ее выполнять нужно таким образом, чтобы достигнуть максимально косметического эффекта. Уже 20 лет назад у нас родилась новая технология, новый метод, резекционный, который 15 лет назад мы запатентовали, выпустили министерскую методичку выпустили.

На сегодняшний день существует ряд способов устранения или попыток устранения этой деформации. Есть хирургические методы, к которым относятся операции с применением фиксаторов, различного рода пластин, и без применения фиксаторов. Есть и консервативные методы. К консервативным относится применение специальных компрессионных устройств, это что-то типа корсета,  дающих постоянное сдавление передней грудной клетки. Все методы имеют право на жизнь.  Они все широко применяются, особенно за рубежом, и когда нам докладывают специалисты из Европы, Америки, которые применяют эти компрессионные устройства, они действительно получают хорошие результаты и корригируют килевидные деформации, даже достаточно выраженные, но для того чтобы получить устойчивый эффект при такой консервативной технологии, этому нужно посвятить не один год. Более того, пациенты с такими корсетами ходят максимально длительное время, то есть проснулся, умылся, надел корсет, включил специальный механизм на корсете, обеспечивающий сдавление в нужном месте.  Корсет вдавил область грудины, и нужно до вечера с ним ходить, потом на ночь снять.  Такие пациенты должны постоянно наблюдаться у специалистов, занимающихся коррекцией деформации, потому что идет постоянная компрессия, бывают и кожные осложнения в виде пролежней.

Целый день в этом ходить, будет давить, это же больно и очень дискомфортно?

Не сразу идет полное давление, подбирают определенные режимы этого сдавления, но на мой взгляд, это слишком долгий и непростой путь, требующий длительного наблюдения, постоянного хождения к специалистам, самоорганизации.  Ребёнку нужно внушить, особенно если это подросток, что он должен это выполнять.

Один из хирургических методов,  претендуюищих на звание миниинвазивных технологий, это зеркальная операция по Нассу, то есть та же самая пластина, но она ставится уже не под грудину, а на грудину, к ребрам фиксируются специальные направители, в которые при давлении пластины входят ее концы и фиксируются, то есть сдавливается одномоментно грудина. Но насколько известно из литературы и из общения с коллегами, не всегда можно за одну операцию ликвидировать эту деформацию, зафиксировав эту пластину. Поэтому операцию разбивают на несколько этапов: сдавили, зафиксировали, зашили, походили 3-4 недели, опять на стол, сдавили, опять зафиксировали – тоже требует вложений, сил, энергии, наблюдения специалистов.

Мы пошли немножко по другому пути.  Мы все-таки не отказались от резекционных операций и придумали свой метод. Этим методом у нас соперировано уже более 350  пациентов, нет ни одного рецидива, ни одного осложнения, лишь незначительные в виде гематом, и их практически единицы из всей этой массы пациентов. Метод хорош тем, что он не подразумевает установки пластин, фиксаторов, стабилизаторов.  Операция   выполняется один раз и на всю жизнь. Суть  заключается в том, что мы удаляем вовлеченные в деформацию реберные хрящи.  Причем не просто взяли и удалили хрящ ребра, а удаление идёт поднадхрящечно. Как известно, хрящевая зона ребра состоит из надхрящницы и собственно хряща, который находится внутри. И ребро растет из этой надхрящницы. После удаления хряща мы зашиваем эту надхрящницу и через 6 месяцев, что было доказано нами при исследованиях, ребро восстанавливается, вырастает другой хрящ, но уже в другом положении. Обычно необходимо сделать 2-3 ребра с каждой стороны, 3 максимум.

Далее мобилизуются реберные дуги, отсекается грудина, и дуги укорачиваются. Дефицит длины, который возникает вследствие укорочения, когда мы подшиваем к грудине, появляется тяга, которая опускает грудину в нужное положение. Какое положение, мы рассчитываем до того, как мы укоротили реберную дугу, то есть мы грудину ставим в корригирующее положение, накладываем реберную дугу, определяем дефицит длины, отсекаем, подшиваем, и грудина остается в этом положении уже навсегда. Это удобная методика, операция идет порядка полутора часов.

Даже не верится, 4-е, 5-е сутки, и уже идеально ровная грудная клетка?

И она остается такой на всю жизнь. Остается лишь небольшой шрам.  Сейчас мы значительно уменьшили разрез, максимум 10 см. Есть реабилитационный период, и при резекционных операциях есть особенности. Для того чтобы выйти на грудино-реберный комплекс, отслаиваются мышцы, то есть нарушается их кровоснабжение. Чтобы они потом не  атрофировались,  дети на 10, 12, 14-е сутки начинают заниматься лечебной физкультурой, делают легкие упражнения, чтобы мышцы восстанавливали кровоток, и тогда получается идеальный результат.

В отношение доступа при этих операциях.  У девочек нами разработан достаточно интересный доступ –  под молочными железами, тот, который используется для увеличения объема бюста. Делается два разреза под молочными железами, и из этих двух разрезов мы делаем  операцию.  Потом рубцов не видно, они в складочках.

Что будет с подростком, если вдруг он откажется от такой операции?

Он будет абсолютно здоров, он может заниматься спортом, служить в армии, но он будет жить под постоянным чувством того, что у него есть косметический дефект, никуда от этого не деться. Всегда среди нормальных людей найдутся те, которые начнут дразнить, показывать пальцем, издеваться.

Мне еще приходится оперировать взрослых, мы сотрудничаем со взрослыми ортопедами. И среди взрослых есть пациенты и 40 лет, и 30, и все в один голос говорят: почему же наши родители не настояли на этой операции. Они страдают, их это гнетёт все время, и учитывая современные технологии, учитывая современные возможности, от этого надо избавляться.  Не надо формировать в своих детях  комплексы, которые потом перерастают в очень серьезную проблему социальной адаптации в обществе.

Но ведь воронкообразная грудная клетка может еще и физически мешать?

Воронкообразная,  в отличие от килевидной,  имеет и медицинские показания.

Страдают органы средостения, органы дыхания,  позвоночник.  Если обратить внимание на таких пациентов, то вы увидите, что они все сутулятся, прячут свою деформацию, чтобы складки рубашки или верхняя одежда скрыла, а это тоже влияет на осанку, это у них уже переходит в постоянный образ.

Посттравматическая деформация – в каких случаях делать операцию?

Представьте себе посттравматическую деформацию ноги или руки, так же может страдать и грудная клетка. Передняя грудная стенка имеет определенные функции, среди которых защитная функция, функция дыхания.  Если страдают основные функции передней грудной стенки, то надо восстанавливать, и это является одним из показаний к операции,  помимо косметических. Как правило, посттравматические деформации имеют  особенность вызывать болевой синдром, потому что могут формироваться ложные суставы у грудины, которые щелкают при дыхании, ребра могут ходить в разные стороны. Я уж не говорю о том, что бывают деформации, которые просто требуют неотложной скорой помощи, потому что флотирующие ребра, это целый отдельный раздел медицины, который уходит за рамки плановых.

Качество жизни после операции у человека меняется.

Оно меняется уже у нас в отделении. Ребята после операции уже на следующий день говорят об этом. Они в первую очередь просят дать им зеркало.

А могут ли вернуться деформации?

Конечно. Такого, что все операции проходят без осложнений, не бывает. Осложнения есть, и никуда от этого не деться. Их разделяют на интраоперационные (во время операции), ранние послеоперационные и поздние осложнения. Благодаря развитию технологий, интраоперационных и  ранних послеоперационных практически удается избежать.  

 А вот поздние, к которым относится рецидив, то есть возврат деформации, на сегодняшний день большей частью зависят не от сделанной операции, а от соблюдения определенных норм поведения и послеоперационного ведения, когда ребенок или подросток уже находится дома: падение, смещение пластины. У нас в практике рецидивов единицы, может быть в старые времена при операции по Нассу у нас было несколько детей, у которых за счет реберных дуг какие-то элементы деформации сохранялись.  То есть грудина идеально ровная, а вышедшие вперед реберные дуги создают видимость того, что есть какая-то деформация.

И было двое детей, которые получили травмы, один сдавленный в троллейбусе ребенок, когда у него сместилась пластина, и один ребенок, упавший в бассейне через год после операции, ударившись таким образом, что пластина пробила капсулу и вызвала межреберное кровотечение в плевральную полость с выраженным гемотораксом. И у обоих детей пришлось раньше времени убрать пластину. У них было западение, причем самое интересное, что если мы их оперировали с третьей степенью, то западение было до первой с небольшим. Один ребенок вообще отказался корригировать, потому что боялся. Второго реоперировали и опять поставили пластину.

Как попасть в Ваше отделение?

Существуют обычные пути для пациентов, которые находятся далеко, им проще всего написать письмо на сайт нашего отдела госпитализации и получить путевку, приехать к нам на операцию. Или же самый простой способ – позвонить по телефонам. Телефон нашего отделения – 8 499 268 3400, это у меня в кабинете, и мобильный  +7 995 833 9760. Сама операция, если это воронкообразная деформация, занимает не больше получаса, если килевидная деформация, от полутора до двух часов.

На консультацию можно записаться через КДО?

Если пациент живет во Владивостоке, он присылает фотографии, и этого достаточно. Можно  прислать боковой снимок с бариевой меткой  (по старинке, как раньше делали -  грудную клетку намазывают барием, делают боковой снимок, и можно определить индекс деформации). Или просто банальную фотографию, причем фотографии надо делать в три четверти, спереди и спину.

Резюмируем: москвичи берут обычное направление из детской поликлиники и  приезжают на консультацию. Если что-то непонятно или не складывается, то можно позвонить по телефонам 8 499 268 3400 или   +7 995 833 9760. Если  иногородние, есть два варианта: первый  – если вам нужна какая-то консультация, то на сайте ДГКБ святого Владимира есть почта, отделение плановой госпитализации, туда можно прислать все фотографии, диски.  Сотрудники проконсультируются с Дмитрием Викторовичем и вам на почту напишут. Если уже всё говорит о том, что нужно делать операцию, то ДГКБ св. Владимира  входит в программу «Москва – столица здоровья».  Вы можете в интернете найти эту программу, заполнить ответы на вопросы и через какое-то время вы получите вызов в больницу.

Вызов приходит достаточно быстро, поэтому не надо бояться или откладывать, обязательно обращайтесь!