Юлия Каленичина:
Здравствуйте, дорогие друзья, в эфире программа «Точка приложения», с вами ее ведущие Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. Сегодня мы говорим о бронхиальной астме, и гость нашей программы Мухина Ольга Алексеевна – врач аллерголог-иммунолог консультативно-диагностического отделения аллергологии и иммунологии городской клинической больницы № 52. Расскажите подробнее симптомы бронхиальной астмы, как протекает это заболевание.
Ольга Мухина:
Астма – загадочное заболевание, известно еще со времен Гиппократа. Она может быть легкой и не причинять особого беспокойства ни врачу, ни пациенту. Также она может быть тяжелой и жизнеугрожающей своим течением. Главная задача врача – вовремя распознать это заболевание и назначить верное лечение. В своем определении бронхиальная астма является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением слизистой бронхов и определенными респираторными симптомами – это приступы затрудненного дыхания, сопровождающиеся хрипами, свистами в груди, экспираторной одышкой, то есть одышкой на выдохе, это характерно для бронхиальной астмы, пациенту тяжело сделать выдох, возникновением заложенности в грудной клетке и сухого приступообразного кашля.
И самая главная характеристика бронхиальной астмы – это обратимость бронхиальной обструкции. Обструкция – это сужение бронха, и именно при астме обструкция сужения бронха обратима, то есть мы можем воздействовать на нее лекарственными препаратами и убрать эту обструкцию или существенно ее уменьшить.
Оксана Михайлова:
Астма характерна приступами. Какой механизм развития приступа?
Ольга Мухина:
Механизм развития приступа, вне зависимости от действия каких-то провоцирующих факторов, – это отек слизистой, спазм гладкой мускулатуры бронхов и появление большого количества слизи в просвете бронхов. Развиваться эти приступы могут под действием каких-то специфических триггеров, например, аллергены, аллергическая астма, либо под действием неспецифических триггеров – это холодный воздух, резкие запахи. Могут провоцировать физические и эмоциональные нагрузки, острые респираторные вирусные инфекции и химические раздражители, резкие запахи, запах хлорки.
Оксана Михайлова:
Выделяется много слизи в просветах бронхов, и получается, что бронх сужается, и человек не может откашляться.
Ольга Мухина:
У пациента нет возможности откашлять эту слизь.
3.25 – 5.31 – отсутствие звука
Поговорим о фенотипах астмы. Самый первый тип – это аллергическая бронхиальная астма. Чаще всего она развивается в детском возрасте, имеется анамнез семейный или личный в отношении какого-то аллергена, и эти пациенты достаточно хорошо отвечают на ингаляционную терапию глюкокортикостероидами. Второй вид – это неаллергическая бронхиальная астма, связи с аллергенами обычно у таких пациентов нет, могут быть провоцирующими неспецифические факторы: холодный воздух, стрессовые ситуации, физические нагрузки. Эти пациенты чаще нуждаются в более высоких дозах ингаляционных глюкокортикостероидов и они более невосприимчивы к этой терапии.
Третий вид астмы – это бронхиальная астма с поздним началом, чаще всего развивается у женщин старше 40 лет, тоже очень редко, когда есть связь с каким-то виновным аллергеном. Эти пациентки требуют достаточно высоких доз глюкокортикостероидов.
Отдельный вид бронхиальной астмы – это аспирин чувствительная бронхиальная астма, аспириновая триада, когда есть у пациента полипозный риносинусит, развитие полипов в носу, но полипы у этих пациентов могут быть не только в носу, но и в любой другой слизистой, и непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов, то есть аспирин содержащих препаратов. И отдельно выделяется бронхиальная астма, связанная с ожирением. Пациентам с большой массой тела в принципе тяжело дышать, и за счет большой массы у них очень часто развивается отдельный тип бронхиальной астмы. Там тоже присутствует эозинофильное воспаление. Эозинофилы – это клетки, лейкоциты, определенный вид, который очень часто участвует в формировании бронхиальной астмы.
Юлия Каленичина:
Люди с аллергической бронхиальной астмой тоже могут реагировать на холодовые воздействия?
Ольга Мухина:
Безусловно. Астма может быть сочетанной, то есть очень часто, когда мы у одного пациента видим и аллергическую астму, и неаллергическую, тогда мы формулируем диагноз как смешанная астма. Поэтому если выделять отдельные фенотипы, то сейчас их 5 в клинической практике.
Оксана Михайлова:
Астма – серьезное заболевание. Она может быть и смертельной, если вовремя не оказать помощь, и насколько я видела, когда идет обострение, такое ощущение, что у них голова живет отдельно от тела. Диагноз вызывает опасения. Так ли страшен этот диагноз или это просто определенная форма жизни, нужно просто научиться жить с этим заболеванием?
Ольга Мухина:
Бронхиальная астма – это хроническое заболевание, и самая верная формулировка, что с этим заболеванием нужно научиться жить. У пациентов действительно очень часто возникает фобия перед этим диагнозом, они могут страдать, но не ставьте мне этот диагноз. И очень важный момент, что обязательно правильно и вовремя начать лечить бронхиальную астму, потому что на сегодняшний день в нашем арсенале достаточно большое количество средств, которые могут помочь нам держать астму под контролем, и эти пациенты не будут испытывать существенного снижения качества жизни, не будут терять профессиональную, социальную активность. Эти пациенты рожают детей, занимаются профессионально спортом. Просто это фобия, может быть потому что нет взаимодействия, доверия с врачом. Я на своих приемах всегда очень долго, подробно объясняю пациенту, что мы назначаем, какие препараты, зачем мы это делаем.
Я говорила про ремоделирование бронхов, если у нас есть возможность воздействовать на бронх, пролечить это воспаление, снять бронхоспазм, то период ремоделирования структуры бронха мы отодвигаем. Пациенты очень часто приходят и говорят: «Доктор назначил, но я на самом деле этим ингалятором еще не пользовался, я хочу Ваше мнение знать». Или пациенты приходят и говорят: «А мне доктор назначил по две ингаляции утром и две ингаляции вечером, но на самом деле я делаю по одной ингаляции утром и по одной ингаляции вечером». Это неправильно. Если доктор вам назначил, значит у него был определенный план, есть определенные дозировки при тяжелой и при среднетяжелой астме, и обязательно рекомендации нужно выполнять, потому что от этого зависит успех.
Оксана Михайлова:
Ингаляции бывают и гормональные, и люди в принципе при слове «гормональная терапия» стараются минимизировать.
Ольга Мухина:
Это вторая фобия у наших пациентов. Первая – то, что они боятся услышать этот диагноз, а вторая фобия – они боятся гормонов. До эры появления ингаляционных глюкокортикостероидов, препаратов, которые мы используем в ингаляторах, наши пациенты получали системные глюкокортикостероиды, это препараты либо в таблетках, либо в инъекциях, и при длительном их приеме органоразрушающее действие и на костную ткань, и надпочечники, и сердечно-сосудистую систему. Сейчас появились глюкокортикостероиды в ингаляторах, они действуют только местно на слизистую бронха, они практически не всасываются в системный кровоток, и здесь опасения, что пострадают другие органы не должно быть ни в коем случае, но в любом случае с пациентом нужно разговаривать, потому что нужно быть уверенным в том, что пациент вас услышал и он готов пользоваться этим ингалятором.
Если вдруг вы понимаете, что пациент не готов использовать гормоны, то есть варианты – антилейкотриеновые препараты, которые не являются гормональными, которыми мы можем полечить астму при легком течении на начальном этапе, и мы можем попробовать уговорить пациентов хотя бы на это лечение.
Ингаляторов сейчас очень много, успех в лечении астмы не только приверженность лечению, но еще и правильная техника ингаляции. К сожалению, это краеугольный камень, очень многие пациенты приходят и начинают показывать, как они пользуются ингалятором, и мы понимаем, что они делают совершенно неверно, и я пациентов всегда на приеме учу, как правильно пользоваться ингалятором.
Традиционный ингалятор, которым мы привыкли пользоваться, это дозированный аэрозольный ингалятор, который требует нажатия во время вдоха, и пациенту очень трудно скоординировать свои действия, особенно если это приступ, возникает паника, страх, и этим ингалятором просто нужно научить пациента правильно пользоваться. Сначала мы выдыхаем без ингалятора, мимо, потом плотно обхватывает губами загубник и совместно с нажатием мы делаем глубокий плавный вдох, потом задерживаем дыхание, вытаскиваем баллончик и через 10 секунд выдыхаем через нос.
Оксана Михайлова:
А если кашель?
Ольга Мухина:
Если кашель, нужно повторить ингаляцию. Есть еще определенные насадочки на ингаляторы, называются спейсеры, особенно у детишек актуально, они присоединяются к ингалятору, и когда вы нажимаете, это вещество выделяется в спейсер, и потом вы делаете вдох.
Юлия Каленичина:
Можно и из листка бумаги скрутить этот спейсер и подышать спокойно. Или бутылку пластиковую обрезать или стаканчик.
Ольга Мухина:
И еще один нюанс – мы рекомендуем для снятия приступа делать от одного до двух вдохов ингалятором. Очень многие пациенты сразу нажимают дважды на дно баллончика, это неправильно. Должен быть первый полноценный дыхательный маневр. И потом, через 10-15 минут, когда ингалятор подействовал, можно сделать второй вдох, можно подождать 5 минут. Новые ингаляторы, легкое дыхание, не требуют нажатия, не требуют координации, потому что когнитивные способности у всех пациентов разные, и в зависимости от этого мы тоже подбираем ингалятор, а этот ингалятор, активируемый вдохом, то есть мы открываем его, раздается щелчок, это означает, что лекарство подано, и делается активный глубокий вдох.
Обычно у каждого ингалятора сзади есть счетчик доз, который отсчитывает, чтобы пациент ориентировался. Эти ингаляторы в основном порошковые, и даже если ингалятор закончился, всегда пациенты любят потрясти этим баллончиком, там есть определенные присадки, и все равно определенный звук будет. Поэтому обязательно нужен счетчик доз, чтобы пациент был уверен, что ингалятор закончился и нужно приобретать новый.
Юлия Каленичина:
Какая диагностика этого заболевания?
Ольга Мухина:
Достаточно точного, простого теста по постановке диагноза бронхиальная астма нет. Бронхиальная астма – это клинический диагноз, то есть он основывается на характерных жалобах пациента, симптомах, то есть характерны либо ночные, либо утренние приступы удушья, одышка экспираторного характера на выдохе, то есть мы всегда спрашиваем, что вам тяжелее сделать – вдох или выдох. Заложенность в груди, свисты, которые слышны на расстоянии и сам пациент слышит, часто говорят, что я свищу, или родственники говорят, что развиваются свисты. И определенные диагностические мероприятия – это обязательно спирография, функция внешнего дыхания с бронхолитиком, это очень важно, исходная спирография, которая проводится без ингалятора, не всегда бывает достоверной, то есть обязательно должна быть выполнена исходная спирография, пациент должен прийти на эту функцию внешнего дыхания без ингалятора, то есть с утра он не должен ничем дышать, выполняется исходное исследование и потом выполняется повторное исследование после того, как пациент подышал бронхолитиком.
И есть абсолютно достоверный критерий – это увеличение либо объема форсированного выдоха на 12 процентов либо на 200 миллилитров. То есть если мы видим, что пациент после ингалятора существенно улучшил этот показатель, мы говорим о том, что там есть обратимая бронхиальная обструкция, на что мы можем воздействовать. Плюс обязательно аллергообследование, если мы подозреваем у пациента виновный аллерген. И есть еще экспертные бронхоконстрикторные тесты, которые наоборот направлены на то, чтобы вызвать этот бронхоспазм, тест с метахолином и гистамином. Эти тесты мы проводим в нашей клинике достаточно часто, обычно это пациенты, которые лежат и обследуются у нас от линии военкомата, то есть это абсолютно экспертное заключение. Пациентам увеличивается концентрация метахолина и последовательно делается функция внешнего дыхания, и как только происходит снижение показателя объема форсированного выдоха за 1 секунду на 20 процентов, это говорит об обратимости. Это называется провокационный бронхоконстрикторный тест.
Оксана Михайлова:
Если вернуться к ингалятору, человек с бронхиальной астмой всегда должен с собой носить этот баллончик? И если с утра он уже брызнул, а потом вдруг приступ удушья днем, что он должен делать?
Ольга Мухина:
Я своим пациентам говорю, что обязательно, даже если астма не причиняла вам беспокойства, не было тяжелых приступов удушья, ингалятор нужно носить всегда с собой, потому что жизнь непредсказуема, может произойти какая-то ситуация, когда вы будете не готовы. У меня пациентка рассказывала, правда, у нее тяжелая астма с аллергией на шерсть животных, она стояла на остановке, ждала своего супруга, который должен был подъехать и ее забрать, дело было после дождя, и мимо нее прошла бездомная мокрая собака, которая около нее отряхнулась. Она не успела воспользоваться ингалятором, хорошо, подъехал муж и сразу повез ее в больницу. Ситуации бывают разные, и просто для психологического комфорта нужно знать, что ингалятор всегда у нас есть, потому что мало ли что: в самолете, на отдыхе аптеки может не быть рядом, а этот ингалятор даже если не поможет вам, он может помочь кому-то другому.
Если пациенты утром забросились, а днем произошла такая ситуация, возможно, это говорит о том, что пациент не контролирует свою бронхиальную астму, то есть она у него не в таком хорошем состоянии, что ему нужна дополнительная потребность в бронхолитиках, и тогда есть смысл обратиться к лечащему доктору, чтобы пересмотреть объем терапии.
Юлия Каленичина:
Какие основные виды лечения?
Ольга Мухина:
В основном ингаляторы и методы лечения делятся на три основные группы. Первая – препараты, используемые для базисной терапии, которые нужны нам для регулярного поддерживающего лечения, для того чтобы у пациентов не было частых обострений бронхиальной астмы, то есть это те препараты, которые используют регулярно: это ингаляционные глюкокортикостероиды, либо антилейкотриеновые препараты, либо сочетание ингаляционных глюкокортикостероидов с длительно действующими бета2-агонистами.
Вторая группа – это препараты помощнее, бета2-агонисты. И третья группа – это препараты, которые используются для пациентов с тяжелой бронхиальной астмой, когда мы не справляемся базисной терапией, это либо системные глюкокортикостероиды, оральные или пероральные, либо длительно действующие антихолинергические препараты – тиотропия бромид, либо иммунобиологическая терапия, таргетная, это абсолютно новый метод лечения. У нас в аллергологию он пришел не так давно, последние лет 20 семимильными шагами развивается эта область. Это лечение биологическими препаратами, препаратами моноклональных антител, которые были получены либо из живых организмов, либо из их тканей.
Смысл в том, что эти антитела блокируют определенные клетки нашего организма. Для нашей специальности в основном идет воздействие на эозинофилы, потому что эозинофил – это тот лейкоцит, который участвует в этом специфическом воспалении при астме. Потрясающий эффект терапии.
Единственное, что пациенты на эту терапию должны отбираться по более серьезным критериям, будет более детальное обследование, и дело даже не в противопоказаниях, потому что препаратов на сегодняшний момент достаточно много, и мы должны выбрать именно тот препарат, который подходит именно этому пациенту. Есть определенные критерии: уровень общего иммуноглобулина Е, количество эозинофилов, наличие сопутствующих заболеваний, тех же полипов в носу. Мы очень активно в своем центре проводим это лечение. В Москве пациенты получают это дорогостоящее лечение по ОМС.
Оксана Михайлова:
Для астмы это делается бесплатно.
Ольга Мухина:
Да. На эту терапию в основном направляются пациенты с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой, когда мы не можем им помочь традиционными средствами, и эффект просто потрясающий.
Оксана Михайлова:
Как это помещается в организм пациента?
Ольга Мухина:
Это либо инъекции подкожно или внутримышечно, либо внутривенные инъекции.
Юлия Каленичина:
Расскажите нам про АСИТ.
Ольга Мухина:
АСИТ делается взрослым. Это аллергенспецифическая иммунотерапия. Когда у нас есть пациент, у которого совершенно четко подтверждена его сенсибилизация, аллергия, допустим, на пыльцу березы, что эта сенсибилизация аллергии для него клинически значима, потому что бывают ситуации, когда у пациентов латентная сенсибилизация, то есть по анализам получаем, что эта чувствительность есть, а пациент говорит, что в апреле-мае он себя прекрасно чувствует. Такие пациенты для АСИТ не подходят. И пациентов с легкой и контролируемой астмой мы берем на лечение и берем пациентов с частично контролируемой бронхиальной астмой именно для того, чтобы помочь быстрее достичь контроля над этим заболеванием. Проводится все так же, как и у детишек и взрослых при поллинозах, аллергических риноконъюнктивитах, это либо инъекционный, либо сублингвальный способ доставки, когда под язык капаются капельки аллергенов, стандартизированные аллергены – водно-солевые или аллергоиды, но на сегодняшний момент в стране зарегистрированы аллергены клещей домашней пыли, дерматофагоиды, это бытовая сенсабилизация, и пыльцевые аллергены – береза, злаковые травы, сорные травы, но тоже в зависимости от спектра сенсибилизации, то есть от аллергии у пациента мы подбираем конкретный препарат.
Юлия Каленичина:
Госпитализация будет короткая?
Ольга Мухина:
Нет, пациенту на первом приеме, когда начинаем АСИТ, мы даем капельку аллергена, наблюдаем за ним и отпускаем уже с рекомендациями, со схемой, как этот пациент должен получать препарат дома. Безусловно, мы с ними на связи, они отзваниваются, если вдруг что-то происходит, и если это инъекционные способы, то амбулаторно мы тоже делаем. Пациент приезжает к нам в центр, мы делаем укол аллергена, и 40-45 минут пациент должен остаться под нашим наблюдением, потому что в любом случае аллергенспецифическая иммунотерапия – это провокация аллергеном, и мы можем ожидать любые реакции и должны быть уверены, что пациент от нас вышел в хорошем состоянии.
Оксана Михайлова:
Сколько это длится? Я понимаю, что это зависит от того, сколько аллергенов пациенту надо.
Ольга Мухина:
Во-первых, не сколько аллергенов пациенту надо, мы можем максимум взять две группы аллергенов, к примеру, клещей домашней пыли и пыльцу березы. Больше двух аллергенов сейчас мы не назначаем пациентам, потому что неэффективно, мы можем пролечить один, второй, третий год, а потом взять другие аллергии.
Оксана Михайлова:
То есть это даже не один год лечится.
Ольга Мухина:
Аллергенспецифическая иммунотерапия – это терапия, которая проводится от 3 до 5 лет. И после первого года эффект бывает, но не настолько хороший, как хотелось бы. Пациенты начинают чувствовать себя существенно лучше, но есть смысл продолжать терапию до 4-5 лет. Если мы говорим об аллергенспецифической иммунотерапии круглогодичными аллергенами, это в основном клещи домашней пыли, то мы можем ее не прерывать на сезон цветения, то есть мы ее начали, дошли до поддерживающих доз аллергенов и потом делаем на протяжении этих 5 лет поддерживающие инъекции.
Если мы говорим о сезонной аллергенспецифической иммунотерапии пыльцевыми аллергенами, то обычно мы начинаем за 4 месяца до начала сезона цветения, на деревья я люблю пациентов брать где-то ноябрь-декабрь, потому что начинаются праздники, ОРВИ, это форс-мажорные обстоятельства, которые не дают нам набрать эту дозу. Если мы говорим о классической схеме, сублингвально можно попозже начать, после Нового года, и докалываем эти аллергены до начала сезона цветения. Когда уже понимаем, что буквально ближайшие две недели начнет цвести, мы АСИТ заканчиваем, потому что нельзя колоть пациенту аллерген и одновременно еще будет поступать аллерген извне, то есть могут быть достаточно сильные аллергические реакции.
Юлия Каленичина:
И на сколько его хватает?
Ольга Мухина:
Один год, то есть зиму мы пролечились перед весной и следующей зимой пациент снова к нам должен прийти, для того чтобы повторить это лечение.
Оксана Михайлова:
Расскажите нам про небулайзер, для чего он нужен, какой небулайзер лучше покупать и как правильно им пользоваться.
Ольга Мухина:
Небулайзер – это первый прибор для ингаляционного использования лекарств. Он превращает жидкие лекарства в аэрозольную форму. Это достаточно простой прибор. Его преимущество в том, что небулайзером может пользоваться абсолютно любой пациент, от самого маленького до самого пожилого с различными когнитивными способностями, все очень просто и доступно. Небулайзеры на сегодняшний день бывают трех типов: компрессионный небулайзер, ультразвуковой и мембранный. Самыми лучшими, бесшумными и легкими считаются мембранные небулайзеры, но они достаточно дорогие, поэтому компрессионный небулайзер для домашнего использования вполне подходит, и я считаю, что каждому пациенту с бронхиальной астмой все-таки его нужно приобрести. В ультразвуковых небулайзерах есть нюанс, иногда ультразвук негативно действует на лекарственные препараты и от этого снижается эффективность.
Юлия Каленичина:
Пожалуйста, услышьте – утразвуковые небулайзеры для бронхиальной астмы, особенно для гормональных препаратов не используются.
Ольга Мухина:
В небулайзер пациенты должны использовать только лекарства, которые разрешены для использования через небулайзер, потому что очень часто пациенты через небулайзер пользуются эфирными маслами, растительными препаратами. Это неправильно, вы испортите сам прибор. Должны быть четкие показания.
В резервуар попадает лекарство, под действием компрессии поступает через трубочку воздух, и это жидкое лекарство распыляется в виде аэрозоля либо используется загубник, можно использовать маски, есть детская и взрослая маска.
Для того чтобы дышать небулайзером, пациенту не нужно выполнять дыхательные маневры, то есть пациент абсолютно спокоен, не форсированно делает вдохи, спокойно дышит небулайзером. Есть определенные нюансы, которые я своим пациентам тоже рекомендую: во-первых, чаще всего через небулайзер назначается несколько препаратов, и некоторые пациенты эти препараты сразу за один заход в этом стаканчике смешивают – это неправильно, потому что обычно доктора вам назначают вначале бронхорасширяющий препарат, бронхолитик, а потом назначают противовоспалительный препарат либо муколитик, который разжижает мокроту. И смысл в том, что вначале все-таки нужно дышать бронхолитиком, подождать, когда пройдет минут 10-15, когда мокрота выйдет, и потом уже дышать следующим препаратом.
И еще один нюанс – не рекомендую пациентам пользоваться небулайзером непосредственно перед сном, потому что за счет того, что начинает очень хорошо отходить мокрота, она становится менее вязкой, и пациент начинает ее откашливать. И нужно время, чтобы походить и эту мокроту откашлять, час-два, потому что если вы подышите небулайзером, ляжете, то вы забулькаете и будете захлебываться от этой мокроты, вам будет тяжело ее откашлять.
Оксана Михайлова:
Получается, это растянется на два часа утром, на два часа вечером.
Ольга Мухина:
Именно поэтому небулайзер назначается при обострении бронхиальной астмы.
Оксана Михайлова:
Есть небулайзеры более медленные или более быстрые?
Ольга Мухина:
Нет, они все по одному принципу устроены. Самое главное, чтобы частицы этой молекулы были достаточно мелкие, как раз в мембранных небулайзерах аэрозоль получается в очень мелких частицах, которые попадают в самые нижние отделы бронхов.
Юлия Каленичина:
Мембранные лучше тем, что они портативные и можно в сумку положить и на работе подышать.
Ольга Мухина:
Да, он в этом плане проще, потому что компрессионный небулайзер привязан еще к сети, нужна розетка, поэтому это может быть неудобно.
Юлия Каленичина:
Доктор назначает лекарство в определенных дозах, а не в количестве времени, которое вы дышите.
Ольга Мухина:
Да. Нужно отдышать полностью всю эту дозу, обычно эти лекарства смешиваются с физиологическим раствором и нужно отдышать полную дозу. Особенно это очень важно в отношении гормонов, потому что очень часто будесонид назначают через небулайзер.
Чем еще хорош небулайзер, что мы можем за короткое время получить большую дозу лекарства в плане доставки. Когда перестанет дымочек идти, небулайзер начинает немножко кряхтеть, вы понимаете, что лекарство закончилось.
Юлия Каленичина:
Сочетание астмы и спорта – могут ли люди, страдающие бронхиальной астмой, заниматься спортом? Есть ведь и профессиональные спортсмены, которые страдают бронхиальной астмой.
Ольга Мухина:
Пациенты с бронхиальной астмой должны обязательно заниматься спортом. Бронхиальная астма – это не приговор, это не говорит о том, что вы должны полностью отказаться от физической активности и ничем не заниматься. Просто нужно более внимательно выбирать виды спорта, место и время проведения тренировок. Желательно, чтобы это было теплое летнее время, а не холодное время года, потому что может быть неспецифическая реакция на холодный воздух. Лучше парные виды спорта, например, теннис, бадминтон, где есть время отдохнуть, сделать передышку, виды спорта, где есть поддержка части тела, например, велосипед. Идеальный вид спорта – это плавание для пациентов с бронхиальной астмы, но здесь должны предъявляться высокие требования к бассейну: не должна быть сильно холодная вода и не должна быть сильно хлорированная вода, потому что хлорка – неспецифический провокатор, но сейчас есть озонированные бассейны, где не настолько много хлорки. Поэтому спорт обязательно важен.
Юлия Каленичина:
Как насчет скандинавской ходьбы?
Ольга Мухина:
Скандинавская ходьба прекрасна при любом заболевании.
Оксана Михайлова:
Существуют ли методы самоконтроля при бронхиальной астме?
Ольга Мухина:
Существуют методы самоконтроля. Есть такой прибор пикфлоуметр. Этот прибор очень простой, он не требует специальной подготовки, и самое главное, что пациент может его использовать дома, не завися от своего доктора. По этому прибору мы можем определить пиковую скорость выдоха. Этот показатель абсолютно коррелируется с объемом форсированного дыхания за 1 секунду, то, что мы смотрим на спирографии. Здесь есть шкала, по которой мы можем оценивать показатели, насколько хорошо пациент себя чувствует и контролирует свою бронхиальную астму.
Какой алгоритм выполнения пикфлоуметрии? Они все приблизительно одинаковые, выглядят как гигантский градусник. Каждое утро до того, как пациент подышал своим ингалятором, он делает три попытки хорошего, резкого форсированного выдоха в этот пикфлоуметр и отмечает, у него есть специальная тетрадочка, где он ведет график пикфлоуметрии, и каждый день, в идеале утром и вечером, но даже если это будет только утро, это будет хорошо, он отмечает свой определенный показатель.
Дальше можно рассчитать. У пациентов есть определенная таблица нормальных показателей пикфлоуметрии для определенного роста, возраста и веса, но все-таки пациенты с бронхиальной астмой могут отличаться, можно рассчитать свой нормальный показатель. За 21 день мы смотрим все показатели и берем максимальный показатель пикфлоуметрии за какой-то один день. Например, у нас было 430 миллилитров в минуту. Умножаем этот показатель на коэффициент 0,8, и вот этот интервал будет говорить о том, что зеленая зона, что вы контролируете свою бронхиальную астму. Для того чтобы понять, где желтая зона, желтая зона – это повод обратиться к доктору, показатель этот надо умножить на коэффициент 0,5, и эта величина будет означать, что вы астму не очень хорошо контролируете и нужно обратиться на прием к доктору.
40.49-43.43 отсутствие звука
Юлия Каленичина:
Расскажите про астму во время COVID.
Ольга Мухина:
Пациенты и с бронхиальной астмой, и хронической обструктивной болезнью легких находятся в группе риска, они существенно чаще начинают развивать дыхательную недостаточность, поэтому обязательно должен быть контроль показателей газообмена. Недавно была конференция, приводились данные из Китая и Америки о том, что у пациентов, которые госпитализируются с бронхиальной астмой, в три раза выше смертность, нежели у пациентов без сопутствующих заболеваний. Поэтому однозначно объем базисной терапии в условиях коронавируса и при заболевании коронавирусом пациенты не должны уменьшать, то есть лечение, которое назначил доктор, вы должны получать в полном объеме.
То же самое касается пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, то есть если они не принимали бронхолитики длительного действия, то есть смысл подключить эти препараты, потому что действительно может быть более тяжелое течение. И что печально, если астма до COVID была в контроле, то у многих пациентов после перенесенного COVID астма перестает быть контролируемой, причем у пациентов молодого возраста, им приходится применять системные глюкокортикостероиды. Не только сама инфекция переносится тяжелее нашими пациентами, но и ухудшается течение астмы.
Юлия Каленичина:
Хотелось бы услышать о специфической дыхательной гимнастике.
Ольга Мухина:
В новых рекомендациях по поводу коронавирусной инфекции сейчас тоже есть пункт относительно гимнастики. Гимнастика однозначно да, но как любая гимнастика она должна выполняться регулярно, то есть 3-4 раза в неделю по 10-15 минут, это тренирует дыхательную мускулатуру. Обычно мы рекомендуем гимнастику либо по Стрельниковой, изначально эта гимнастика была разработана для восстановления певческого голоса и зарекомендовала себя прекрасно в отношении бронхолегочных заболеваний, и гимнастику по Бутейко, там немножечко по-другому, поверхностное дыхание, но все равно это две методики гимнастики, которые нашим пациентам помогают. Но опять же, гимнастика должна проводиться в ремиссию заболевания, то есть в обострение, когда вам плохо, речи ни о какой гимнастике быть не может. А для того чтобы держать себя в приличном состоянии, тренировать дыхательную мускулатуру, гимнастика хорошо.
Оксана Михайлова:
Чем ХОБЛ отличается от астмы?
Ольга Мухина:
ХОБЛ – это хроническая обструктивная болезнь легких. Это воспаление в слизистой бронхов, дистально расположенных. Чем она отличается от астмы? При ХОБЛ обструкция, сужение бронха, либо необратимая, либо слабо обратимая. Поэтому всегда нашим пациентам, которые расстраиваются, когда слышат диагноз астма, я говорю, что астма более благодарная для лечения. ХОБЛ тяжелее лечить, потому что чаще это пациенты с длительным стажем курения, а при этом развивается резистентность, то есть на них не так хорошо действуют ингаляционные глюкокортикостероиды, и помочь этими препаратами мы не можем таким пациентам, они применяют либо длительно действующие бета2-агонисты, либо препараты антихолинергические, тиотропия бромид.
Терапия отличается, и, на мой взгляд, терапия ХОБЛ более тяжелая. И чем ХОБЛ отличается от астмы, в основном это пациенты чаще старше 40 лет, с длительным стажем курения, болезнь прогрессирует медленно, то есть нет резких приступов удушья, резкого ухудшения состояния. Вялотекущее покашливание, слизисто-гнойная мокрота, может появляться синюшность губ, пациенты могут терять вес, может изменяться грудная клетка, появляется бочкообразная форма грудной клетки. Бывает, что ХОБЛ сочетается с бронхиальной астмой, иногда нам бывает очень трудно отдифференцировать таких пациентов. И иммунобиологическую новую терапию, которая у нас есть, пока мы не можем таким пациентам предложить, но если пациент с сочетанием ХОБЛ и бронхиальной астмы, курильщик, мы берем таких пациентов на эту терапию, мы не ожидаем, что она будет давать фантастический эффект, но то, что пациенту станет легче, это однозначно.
Юлия Каленичина:
ХОБЛ в сочетании с бронхиальной астмой – это когда некая стабильность переходит в приступообразное удушье.
Ольга Мухина:
Да, необратимая обструкция, при ХОБЛ бронх неэластичный, там нет спазма гладких мышц, он деформированный, кривой, с воспаленной слизистой, и повлиять на него бронхорасширяющими препаратами мы не можем. ХОБЛ лечить труднее.
Оксана Михайлова:
Большой вес – это провокация бронхиальной астмы, а как насчет курения?
Ольга Мухина:
Большое количество исследований абсолютно достоверно доказали негативное действие на пациентов с астмой и пациентов, которые курят. Во-первых, это нарушение работы ресничек. На слизистой бронхов есть определенные реснички, которые обеспечивают работу мукоцилиарного транспорта, то есть выходу мокроты из бронхов. Курение пагубно действует на этот эпителий, плюс вредные вещества – химический диоксид серы, оксид азота, которые попадают на слизистую бронхов, вызывают оксидативный стресс. Пациенты с бронхиальной астмой курят, мы настаиваем, чтобы они отказывались от курения, потому что однозначно это утяжеляет течение бронхиальной астмы, пациенты перестают ее контролировать, и это риск того, что будут более частые обострения.
Оксана Михайлова:
Вся информация есть на сайте, поэтому если вы нуждаетесь в такой помощи, на сайте 52-й больницы вы можете получить всю информацию. Спасибо огромное, до новых встреч.