Денис Мазуренко:
Добрый день, уважаемые друзья, сегодня очередной выпуск передачи, посвященной урологии, мы проведем с моим гостем Павлом Кызласовым – главным урологом ФМБА, профессором, доктором медицинских наук, моим большим другом, человеком, обладающим большим опытом в реконструктивной хирургии, и очень уважаемым специалистом в области реконструктивной урологии, реконструктивной андрологии.
Павел Кызласов:
Сегодня мы будем говорить о недержании мочи.
Денис Мазуренко:
Мы все стандартно представляем себе в основном женщин в силу физиологических причин: уретра короткая, изменения возрастные, гормональные, плюс роды. У мужчин длинная уретра, с чего бы вдруг ей теряться. Какие могут быть причины?
Павел Кызласов:
Нужно различать парадоксальную ишурию, когда моча подтекает при переполненном мочевом пузыре, что может быть при аденоме предстательной железы, и истинное недержание мочи, которое обусловлено потерей мочи при физических нагрузках, стрессе, ортостазе, когда человек стоит, и тотальное недержание мочи. Также есть ургентное недержание мочи, это обусловлено императивными позывами мочи, и эти вопросы нужно четко различать, а чтобы их различить, достаточно задать пациенту всего лишь один простой вопрос: когда вы теряете мочу, вы это чувствуете, когда вы теряете, вы не можете добежать до туалета или же просто теряете мочу, не чувствуя? И если пациент не чувствует, когда он теряет мочу, то тут вероятнее всего классическое недержание мочи.
Денис Мазуренко:
Павел редко читает лекции для пациентов, пускай даже достаточно образованных и имеющих доступ к интернету, поэтому поясню про парадоксальную ишурию. Мне на первом курсе профессор Лукьянов очень красиво рассказал: вот видите стакан воды, в нем содержится жидкость, если мы в стакан будем наливать жидкость дальше, дальше, дальше, он заполняется и точно начинает перетекать через край – примерно так можно объяснить парадоксальную ишурию, когда происходит задержка мочи, моча продолжает поступать, мочевой пузырь рано или поздно переполняется, он не лопается, но моча рано или поздно начинает выдавливаться просто под давлением из уретры. Это и есть та самая парадоксальная ишурия. Во всех других случаях существуют другие причины недержания мочи, ургентное – это то самое спастическое недержание мочи, когда мочевой пузырь находится в спазме, и это больше относится к нейрогенным причинам.
Павел Кызласов:
Мы не будем сегодня об этом говорить, потому что все, что касается нейроурологии, нейрогенных нарушений, это отдельная тематика, которая требует не одного часа обсуждения. Есть смысл поговорить сегодня о стандартном недержании мочи, классическом, когда идет потеря мочи не в силу нейрогенности, не в силу переполнения мочевого пузыря, а в силу несостоятельности сфинктера.
У мужчин есть внутренний сфинктер и наружный. Внутренний сфинктер – это фильтр, находящийся между мочевым пузырем и уретрой, это зона шейки мочевого пузыря. Второй сфинктер – это зона перехода предстательной железы в уретру, это мембранозный отдел уретры, переход в простатический, то есть это зона, где заканчивается предстательная железа. И от работы этих двух сфинктеров зависит, как будет держаться моча. У пациентов, которые перенесли
радикальную простатэктомию, полностью отсутствует внутренний сфинктер, и у них остается только частично наружность сфинктера.
Денис Мазуренко:
Не только простатэктомия, выполненная при раке, любая хирургия предстательной железы разрушает внутренний сфинктер: трансуретральная резекция, лазерная операция, удаление аденомы – любые пути. Как правило, недержания мочи не наступает.
Павел Кызласов:
Если мы говорим про любые операции, к примеру, трансуретральная резекция предстательной железы. Внутренний сфинктер мы разрушили, однако недержание мочи практически не встречается, потому что наружный сфинктер мы никак не затрагиваем.
Денис Мазуренко:
Встречается другая ситуация – ретроградная эякуляция после этих операций. Внутренний сфинктер, помимо удержания мочи, в том числе еще препятствует забрасыванию спермы в момент эякуляции.
Павел Кызласов:
Сейчас стало трендом позднее рождение детей, и мужчины в возрасте уже не хотят выполнять трансуретральные резекции из-за того, что они будут иметь ретроградные эякуляции, не смогут естественным путем зачать ребенка.
Денис Мазуренко:
Для тех пациентов, которым неизбежно выполнение какой-то хирургии предстательной железы, нужно не забывать, что есть специальные медицинские заведения под названием банк спермы, я рекомендую не меньше 3 раз произвести заморозку сэмплов, каких-то образцов на будущее, если вдруг жизненная ситуация изменится, когда не хотят жениться, суррогатное материнство, разные бывают варианты. Поэтому можно заморозить и иметь в качестве генетического материала. Но все-таки о недержании мочи.
Павел Кызласов:
Почему наступает недержание мочи, если мы говорим про простатэктомию – это операция по удалению целиком всей железы, это по поводу злокачественных новообразований, то есть рака простаты. В этом случае вся железа удаляется, и частично вместе с железой, дабы максимально удалить железу вместе с онкологическим процессом и минимизировать риски рецидива, удаляется частично с мышечными волокнами, которые отвечают за удержание мочи, в том числе пересекаются нервы, которые иннервируют эту зону, и работа сфинктера расслабляется. И это основная категория наших пациентов, которые страдают недержанием мочи.
Здесь появляется недержание мочи, которое может быть разной степени, но самая главная проблема в России, что в ряде случаев операции выполняют то онкологи, то онкоурологи, и эта, грань кто занимается радикальной простатэктомией, настолько размыта, и буквально недавно была дискуссия о том, кто вообще должен заниматься онкологией. Из-за того, что непонятно, в чьем ведении находятся эти пациенты, очень часто я слышу от своих пациентов, которые ко мне обращаются с недержанием, задавая им вопрос почему они раньше не прооперировались, они отвечают: «Доктор, мы не знали». – «Неужели по месту жительства вам мне говорили, что существуют подобные операции?» – «Нет, хирург, который меня оперировал, сказал, что я тебя спас от рака, что ты еще хочешь? Я тебе жизнь спас». И это довольно частый ответ.
Денис Мазуренко:
Это социальная проблема, здесь много нюансов. Если мы выявили рак простаты на уже относительно продвинутой стадии и выполняется операция по онкологическим стандартам, широко иссекая окружающие фасции, нервы и так далее, то временно, на 3-6 месяцев, у всех людей разовьется недержание мочи. И когда мы выявили на первой стадии рак простаты, есть возможность удалять простату, когда рак еще не вышел за грани, не находится глубоко внутри, к тому же далеко еще от краев, от капсулы, мы имеем возможность удалять простату интрафасциально с сохранением всех пучков нервов. Таким образом вероятность почти 100 процентов сохранения удержания мочи и очень высока вероятность сохранения эректильной функции.
Павел Кызласов:
Все, что касается онкологии, всегда должен действовать лозунг «любая онкология излечима при ранней диагностике», профилактики, к сожалению, нет, но ранняя диагностика должна быть.
Денис Мазуренко:
Не только рак излечим, но еще и функциональные нарушения. Онкологи не волнуются по поводу эрекции и удержания, они вылечат рак и иди к общему урологу.
Павел Кызласов:
Вернемся к недержанию мочи. Если не заострять внимание на радикальной простатэктомии, есть ряд случаев, когда после дорожно-транспортных происшествий происходит отрыв уретры, операции, как следствие недержание мочи, разрушение сфинктера, которое было неизбежно в силу отрыва уретры, это и перенесенные трансуретральные резекции по поводу аденомы простаты, то это довольно большой пул пациентов.
Если вернуться к социальной проблеме, то получается следующая закономерность. Золотой стандарт при тотальном недержании мочи – это искусственный сфинктер. Эта операция делается только платно, квот на эти операции нет.
Денис Мазуренко:
Квота есть, но квота не оплачивает стоимость сфинктера.
Павел Кызласов:
Стоимость сфинктера в 3 раза больше, чем квота, в убыток ни одна клиника не может себе позволить это поставить. Получается, что пациент, с одной стороны, должен заплатить, но, с другой стороны, если мы возьмем сколько денег пациент потратит на прокладки, сколько денег он не заработает, уйдя с работы, а он не сможет быть социально адаптирован, ходя в прокладках и излучая определенные запахи, то получается, что тратя определенную сумму, он экономит гораздо больше денег, это один парадокс.
Другой парадокс, что буквально до позапрошлого года в России был всего один единственный сфинктер, сейчас их 2, появилась здоровая конкуренция, за счет этого и цена немножечко снизилась на сфинктер. Если она раньше была порядка 350 тысяч рублей, то сейчас она упала до 300 тысяч, ненамного, но все-таки стало проще приобрести.
Искусственный сфинктер – это некий девайс, который состоит из силиконовой манжеты, которая снаружи одевается на уретру и имитирует работу мышц, она сдавливает уретру и не дает моче протекать.
Денис Мазуренко:
Я слышал, сейчас уже по 2 манжеты используется.
Павел Кызласов:
Нет, по 2 манжеты ставится в случае, если это выраженная степень тотального недержания мочи, и это рекомендации только Американской ассоциации урологов, они рутинно ставят по 2. В силу того, что у них страховая медицина, они не несут никакой ответственности за то, сколько денег будет это стоить, мы в своей практике, даже если это тотальное недержание мочи, я ставлю всегда одну манжету. В случае, если вдруг сохранился некий компонент неудержания мочи, то без проблем ставится вторая манжета. Это гораздо меньшая операция, и поэтому не стоит зря тратить деньги, это из разряда если вы купите два велосипеда, будете ездить на одном. Просто везде должен быть рациональный подход.
Если мы говорим про стрессовое недержание мочи, то здесь есть такое устройство, как мужской слинг – это по типу петелечки, которая имплантируется и поддерживает.
Денис Мазуренко:
Про слинги или петлевые пластики очень многие слышали, у женщин это рутинная уже операция, через запирательное отверстие, через таз уретра подвешивается, приподнимается и как на гамаке формируется искусственное искривление, которое позволяет удерживать мочу. У мужчин анатомия совсем другая, тем не менее, на ранних стадиях можно.
Павел Кызласов:
При легкой степени недержания можно делать слинг, но сейчас в России до этого года не было ни одного зарегистрированного слинга, сейчас слинг зарегистрировали. Раньше были, их снимали с производства, сейчас есть наш отечественный производитель, но он не зарегистрирован как мужской слинг, мужской слинг есть сейчас только один американский, и с этого года он опять выходит на рынок. Argus был аргентинский, он не пошел, было очень много осложнений, поэтому он не ужился на рынке. После этого был еще один регулируемый слинг, он тоже не пошел, потому что было много осложнений.
Работающих методик сейчас 3: 1 – при легкой степени недержания мочи это либо мужской слинг, который наконец появился, либо пластика собственными тканями, это мusculus gracilis, и при выраженном недержании мочи либо опять же мusculus gracilis.
Денис Мазуренко:
Мusculus gracilis трупной фасции не используется?
Павел Кызласов:
Нет, здесь вопрос в том, что если говорим про слинг, то здесь мы можем использовать и синтетические материалы, и аллотрансплантанты. Но если мы горим про тотальное недержание мочи, здесь нужен механизм сокращения мышцы. Мusculus gracilis – это тонкая мышца, которая находится на бедре, она дает такую возможность, но проблема в том, что эту мышцу нужно тренировать, и если пациент сохранный, если у него сохранена иннервация, то в этом случае будет результат. К сожалению, таких пациентов мы имеем крайне редко, в большинстве своем это пациенты возрастные, у которых уже регенеративные возможности снижены, и поэтому для них оптимальным решением является имплантация искусственного сфинктера.
Недавно пришел ко мне пациент на подобную операцию и сказал, что он прошерстил практически весь интернет, везде крайне мало информации об этих устройствах, почему-то у нас не принято об этом рассказывать в СМИ.
Денис Мазуренко:
Есть какие-то лекции в сети или фильмы по установке? Было бы неплохо популяризовать. Мы привыкли делиться видео и фильмами с коллегами на конференциях, но мы практически ничего не делаем для пациентов.
Павел Кызласов:
Получается большая проблема, что мы с коллегами делимся, но та цензура, которая у нас сейчас есть, не позволяет нам выкладывать это в широкую сеть, хорошо, что у Дениса родилась такая идея рассказать о том, что это все излечимо, это можно лечить, а так это редко делается.
Денис Мазуренко:
Может, анимацию сделать?
Павел Кызласов:
Она есть в интернете, но пациент не понимает, что это такое, где это ставится, как это работает, поэтому это очень большая проблема. С другой стороны, если взять эту проблему в своей массовости, представьте себе, человек, который жил обычной жизнью, ходил на работу, у него есть коллектив, и тут он вынужден носить памперсы, а моча у возрастного человека – это не детская моча, детская моча практически не пахнет, и памперсы поменять ребенку не проблема. А если мы говорим про возрастного человека, то это специфический запах, этот запах стоит везде, у него все белье пахнет. На работе люди начинают от него отворачиваться.
Денис Мазуренко:
Это большая проблема, которая несет за собой серьезные депрессии, вплоть до суицидов, это все описано.
Павел Кызласов:
Вот парадокс. Есть социальная проблема, мы все ее понимаем, но это неудобная проблема, раз ее широко не выносят. У нас есть высокотехнологичные квоты, они прописаны Минздравом, но данная квота составляет 136 или 138 тысяч рублей на 2020 год, стоимость импланта – 300 тысяч.
Денис Мазуренко:
Это покрывает хирургию, госпитализацию, но никак не покрывает стоимость импланта.
Павел Кызласов:
Но по закону не более 40 процентов должны стоить расходные материалы, и пациент не имеет права купить собственный расходный материал и по ВМП провести лечение, то есть даже прооперировать пациента бесплатно, чтобы он сам купил сфинктер, мы не имеем права. И получается, что человек может прооперироваться только платно. И из-за этого количество людей, которые могут себе позволить данную операцию, резко сокращается, хотя с точки зрения затрат государства, мы недавно посчитали и скоро выйдет эта публикация, если взять среднюю продолжительность жизни человека после радикальной простатэктомии и взять количество затрат, которые государство тратит на данного пациента, то получается, что стоимость сфинктера окупается в среднем через 5 лет, то есть государство на каждом пациенте, который получает инвалидность по недержанию мочи, заведомо тратит лишние деньги, хотя оно могло бы потратить эти деньги на квоту и не только сэкономить деньги государства, потратить их на что-то другое, более нужное, но при этом самое главное– улучшить жизнь человека, не выбивать из социума, из семьи, из работы.
Представьте себе, вы выбили человека из работы, это квалифицированный специалист, которого обучали, на которого тратили деньги на обучение, он уже работает, и тут вы его выбиваете. Вам нужно, помимо того что тратить деньги на его обеспечение, нужно обучить нового специалиста, заполнить это вакантное место, это опять целая череда проблем, которые можно решить путем всего лишь простой имплантации искусственного сфинктера. Я понимаю, когда речь идет об имплантации трехкомпонентного фаллопротеза при эректильной дисфункции, это доп. опция, прихоть пациента.
Денис Мазуренко:
Хотя в большинстве цивилизованных стран это оплачивается, потому что половая жизнь – это тоже социально значимый аспект.
Павел Кызласов:
Недержание мочи все-таки настолько важная социальная часть, которая должна входить в рамки ВМП и покрываться. Если нет такой возможности, может быть, стоит разработать российский аналог, у нас импортозамещение, давайте вместе соберемся группой экспертов, разработаем подобную вещь и будем приносить людям добро.
Денис Мазуренко:
Есть вопрос по объемообразующим веществам, что это такое, как они доставляются при недержании мочи. У женщин редко применяется, у мужчин мы пытались, даже вводили когда-то. Какие сейчас объемообразующие гели?
Павел Кызласов:
Это абсолютно работающую методика, но она работает только при легкой степени недержания, когда сфинктер сохранен, потому что если вы создадите дополнительный объем и сузите просвет мочеиспускательного канала, то вы вызовете обструкцию и приведете к той самой парадоксальной ишурии, когда пузырь будет переполняться и моча все равно будет вытекать.
Для того чтобы вы получили сухого пациента, но при этом без парадоксального переполнения, вы должны подкалывать объемообразующие препараты в зону сфинктера, помогая ему сомкнуться всего лишь.
Денис Мазуренко:
После радикальной простатэктомии, когда большая часть ятрогенных недержаний мочи идет, там некуда вводить, сфинктер в принципе разрушен, а после ТУР простаты, после лазерной редко бывает, что сфинктер иссекается целиком, обычно если непростые операции или доктор неопытный не сориентировался, происходит неосторожный выход за пределы и рассечение, так называемая сфинктеротомия. Пациенты после ТУР редко теряют мочу, чтобы тотально все вытекало, обычно все-таки они и мочатся, и в то же время теряют мочу, может быть, им как раз это подойдет?
Павел Кызласов:
Но здесь вопрос того, что у нас крайне мало специалистов, которые владели бы этой методикой хорошо, потому что объемообразующих препаратов, которые зарегистрированы именно для мужчин, именно для уретры, крайне мало, а введение тех препаратов, которые вроде бы подходят, но они не зарегистрированы для этого, это назначение оффлейбл.
Есть работа, которую еще в 2013 разработал профессор Ямамото, это профессор из Японии, очень интересная работа по введению жирового графта, обогащенного стромально-васкулярной фракцией. Здесь двойная ситуация: с одной стороны, графт создает дополнительный объем, с другой стороны, стромально-васкулярная фракция полипотентная, она содержит предшественники многих клеток и прорастает не только мышечными волокнами дополнительно, но и появляются там нейроциты. Он все это показал в эксперименте, но здесь возникает другой вопрос. Эту работу по поводу стромально-васкулярной фракции очень активно развивает профессор Чалый, и очень хорошо, что у нас есть такие энтузиасты, Михаил Евгеньевич очень много времени на это тратит.
Денис Мазуренко:
Не происходит ли там потом малигнизации?
Павел Кызласов:
По всем показаниям мы не можем использовать клеточные технологии у пациентов с онкопатологией, это основной критерий, и получается, что тот большой пул пациентов после простатэктомии мы теряем. Казалось бы, онкопатологии нет, потому что мы ее удалили, но диагноз рак у нас остается пожизненно, и поэтому с точки зрения юридических аспектов мы не имеем права пациенту применять эту методику. И у нас остается количество пациентов только после трансуретральной резекции. Количество пациентов с недержанием мочи после трансуретральной резекции намного меньше, в общем пуле не больше 10 процентов.
Денис Мазуренко:
И получается менее значимое решение.
Павел Кызласов:
Оно значимое абсолютно одинаково, но ограничено, и осваивать методику, разрабатывать ее ради небольшого количества пациентов экономически невыгодно становится компаниям, и те методики, которые на данный момент есть и используются у других групп, применяются и для этой же группы.
Денис Мазуренко:
Давно идет разговор о стволовых клетках, о том, что чуть ли не стволовые клетки выращивать по принципу того же сфинктера, подсаживать их к собакам, выращивать, потом пересаживать людям. Сейчас продолжаются работы? Ведь это гениально – вырастить новый сфинктер и пересадить его к человеку. Можно ли такое сделать и готова ли наша наука к этому, или пока это только на этапах разработок?
Павел Кызласов:
Мне кажется, даже не столько на этапах разработок, сколько это больше на этапах научной фантастики, потому что лет 5 назад, когда приезжал Энтони Атала из Америки в Первый мед – это корифей клеточных технологий, профессор из Америки, он показывал, как они пытаются создать искусственное сердце, искусственные легкие. Тогда это казалось фантастикой, но это так и осталось пока фантастикой, пока нет понятия. В работе с клеточными технологами я всегда задаю один и тот же вопрос: вы уверены, по какому пути пойдет?
Денис Мазуренко:
Потому что онкология может вырасти в рак в любой момент.
Павел Кызласов:
И ни один врач мне не сказал, что он уверен. А те, кто честно отвечали, говорили: мы не знаем, пока никто этого не знает. И проводить эксперименты на людях – это негуманно, Женевская конвенция пока еще запрещает это, и к счастью, иначе нашлось бы очень много деятелей, хотя есть такие люди, которые, прикрываясь непонятными клиниками, делают какие-то инъекции, и что только не вырастает, потому что клетки же могут пойти по одному пути, могут пойти по другому, особенно если это полипотентные клетки.
Денис Мазуренко:
Вероятность развития онкологии очень высока, потому что идет сбой.
Павел Кызласов:
Мало того, что онкология, бывают случаи, что там просто вырастает кость. Во что превратится – неизвестно, поэтому клеточные технологии должны применяться только в узкоспециализированном федеральном центре с хорошим наблюдением.
Денис Мазуренко:
Здесь должны быть долгострочные инвестиции, ты же не можешь вырастить ткань быстрее, чем она растет. Если нужно 5 лет на выращивание ткани, ты будешь сидеть и ждать 5 лет, через 5 лет может оказаться, что все это неудачно.
Павел Кызласов:
Может оказаться и так, и здесь вопрос в том, что даже если мы берем клеточные технологии, то сейчас обработка стромально-васкулярной фракции, выработка ее из жировой ткани в среднем по стоимости составляет 150-200 тысяч рублей, то есть экономическая составляющая встает впереди всего.
Денис Мазуренко:
Был бы успех, все пошло бы. Любая новая технология дорогая, пока она не идет на конвейере. Тем не менее, это перспективно.
Павел Кызласов:
Безусловно, мне кажется, за этим будущее, рано или поздно ученым удастся добиться того, что органы будут выращиваться.
Денис Мазуренко:
Я как большой поклонник научной фантастики, могу сказать, что многие вещи уже заложены фантастами в наше развитие, и если вести речь о лечении людей, там предсказывается 2 момента: первое – это управление генами, клеточные технологии, второе – технологическое развитие. Существующие модели сфинктеров – это чистой воды гидравлика, то есть это трубочки, система в животе, укладывается расширительный бачок, то есть резервуар с жидкостью, и система активации, в мошонке вешается клапан-кнопка, и перетекает жидкость туда-сюда в зависимости от необходимости. А почему не сделать электронный вариант, чтобы с пульта, чуть ли не с телефона ты мог активировать эту штуку?
Павел Кызласов:
Конечно, ведутся разработки, не буду называть компанию, но будучи в прошлом году на Европейской ассоциации урологов, которая проходила в Барселоне, меня привели в святую святых – это центр инновационных разработок американской компании и показали собственные разработки сфинктера, который уже не механический, а придумали моторчик, который позволяет перекачивать жидкость, и привязали все это к телефону, и ближайшее время на рынке уже появится такое устройство, которое будет управляться с мобильного девайса.
Денис Мазуренко:
С мобильного девайса давно уже сердце управляется, врачу отсылается информации.
Павел Кызласов:
Удобно, на самом деле, потому что есть механические воздействия. Если мы возьмем искусственный сфинктер, в зависимости от модели, иногда имплантируется баллон, содержащий жидкость, в брюшную полость, в живот, а есть устройство, когда баллон уже внутри.
Денис Мазуренко:
Почему жидкостью, почему воздухом не надувать?
Павел Кызласов:
Жидкость – это стерильный физиологический раствор, который в случае разрыва вытекает и всасывается, не принося никакого вреда организму. Попадание воздуха в русло может вызвать воздушную эмболию. Хотя маловероятно, что воздух в кровеносное русло попадет, а вот то, что воздух не будет отталкивать клапан, такая вероятность довольно высокая, поэтому используется жидкость.
Есть девайс другой компании, эта швейцарская компания, которая выпускает искусственный сфинктер, там баллон внутри имплантирован, в мошонке. Но нужно понимать, что все это имплантируется, под кожей, внешне никак абсолютно не видно.
Денис Мазуренко:
За счет чего испражняется? Мышца же не давит на баллон.
Павел Кызласов:
В чем суть работы сфинктера? Есть некий резервуар с жидкостью, в котором она находится всегда под давлением в силу того, что эта силиконовая жидкость как пружинка действует, как надутый шарик. К примеру, возьмем шарик и накачаем его жидкостью из-под крана, и если мы отпустим руку, то жидкость будет оттуда вытекать, то же самое и с системой происходит. Эта жидкость находится под давлением, и все время под давлением эту жидкость нагнетает в манжету, которая находится вокруг уретры, эта манжета в сомкнутом состоянии находится, и когда мы нажимаем на устройство, мы перекачиваем жидкость из манжеты в этот баллон, и в этом баллоне давление становится еще больше, но манжета открывается. Жидкость в этом баллоне не может находиться в таком состоянии, она начинает пытаться назад перетечь, но так как там система микротрубочек, у пациента в среднем есть 2 минуты на то, что жидкость из точки А перетечет в точку Б, и этого времени достаточно для того, чтобы осуществить мочеиспускание. Соответственно, через 2 минуты эта жидкость перетекает опять в манжету, и манжета надувается и перекрывает уретру. Это принцип работы всех сфинктеров, которые сейчас есть на рынке не только в России, но и в Европе и мире.
Тот новый девайс, который сейчас разрабатывается, я надеюсь, что это будет не одна компания, а их будет несколько, чтобы это была здоровая конкуренция, будет работать механически за счет мотора, который будет обеспечивать перекачивание по сигналу.
Денис Мазуренко:
То есть будет какой-то чип, который будет контролировать объем, давление, если вдруг где-то не герметично, он покажет, что какая-то потеря, нужно будет идти на ревизию, пока все не вытекло и не произошли осложнения. Какая средняя длительность работы такого сфинктера и какие возможные осложнения, ведь любое инородное тело иногда имеет тенденцию отторгаться организмом?
Павел Кызласов:
Что касается длительности стояния, то оно пожизненное. Процент осложнений в данный момент времени с применением антибактериальных покрытий не больше 2 процентов, по старым мировым стандартам давалось 3 процента на все осложнения, связанные и с инфекционными осложнениями, и с так называемыми эрозиями.
Денис Мазуренко:
Это осложнение бывает двух типов: первое – отторжение, просто попала инфекция, а второе – это эрозия, то есть место, где сдавливается уретра.
Павел Кызласов:
Здесь не столько сдавливается. Хотя все компании, которые есть на рынке, используют инертный силикон, который не вызывает отторжение, но в ряде случаев возникает реакция организма, и организм пытается из себя это отторгнуть. Это приводит к тому, что образуется некая дырка, в которой торчит имплант, и приходится его удалять. Это стопроцентное показание для удаления.
Если опытный хирург и возникла эрозия, то с большей долей вероятности это не ошибка врача, а особенность организма. Если вы после этого пойдете к другому врачу, вам поставят, у вac будет ровно такая же эрозия.
Но говоря о веселом, недавно мы в нашем центре проводили съемки совместно с телеканалом U, есть замечательный проект «Я стесняюсь своего тела», и пациент в течение 7 лет не в памперсах ходил, а использовал пенальный зажим, когда член зажимался специальным устройством, это приносило большой дискомфорт, и мы поставили ему этот девайс, имплант, и он стал держать мочу. Взрослый мужчина, причем мужчина восточного колорита, он просто плакал, когда пришел с активированным устройством от того, что он 7 лет жизни потерял, и он понял, что 7 лет жизни он мог потратить совсем на другие вещи, на другие ценности. И когда мы говорим про деньги, наша жизнь бесценна.
Денис Мазуренко:
По разным причинам операция может быть не проведена, это вопрос цены, это может быть вопрос противопоказания к операции, какие-то объективные причины, просто нельзя проводить операцию, соматика тяжелая, несвертываемость крови. Бывают ситуации, когда человеку ставят достаточно короткий прогноз жизни, даже описывается полгода, но эти полгода пациент хотел бы прожить относительно комфортно, относительно сухо, без запаха. Существуют девайсы, которые немножечко нам помогают это пережить. Самое простое – прокладки.
Павел Кызласов:
Урологические специальные прокладки, памперсы. Могут быть использованы уропрезервативы, это наподобие мужского обычного презерватива, но он заканчивается не слепо, а трубочкой, которая идет к мочеприемнику, и моча оттекает.
Денис Мазуренко:
Наверное, это хорошо на ночь вешать.
Павел Кызласов:
Если у нас есть пациент, который не может сделать операцию в силу каких-то причин, то мы рекомендуем чередовать, потому что использование памперса вызывает мацерацию за счет мочи, уропрезерватив вызывает воспаление из-за того, что постоянно член немножечко сдавливается, он заматывается специальной резиночкой. И третий девайс, который может быть использован, это пенальный зажим, они есть разных фирм, пациент их сам подбирает. По сути, это прищепка, даже на Алиэкспресс продаются, и последний пациент, который у нас был оперирован, сам все сделал, выточил из дерева две палочки, соединил резиночкой и подобрал под размер своего члена. В России всегда кулибиных хватало. И это по типу прищепки, она просто поддавливает уретру к половому члену, зажимает ее, и за счет этого моча никуда дальше не протекает.
Денис Мазуренко:
Здесь важно предупредить, чтобы люди не увлекались, все-таки периодически снимали и на ночь не вешали.
Павел Кызласов:
С одной стороны, вызывая сильное давление, можно вызвать ишемию, некроз, и орган может отвалиться, а с другой стороны, если вы слишком маленькое давление вызовете, то будет протекать моча. Почему искусственный сфинктер работает? Потому что он вокруг сжимает, а если мы пытаемся прижать, все-таки кавернозные тела – это довольно мягкая структура, и когда мы прижимаем, нужно создать значительное давление, для того чтобы пережать просвет.
Денис Мазуренко:
Касаемо паллиатива, некоторые пациенты и некоторые врачи ратуют за то, что давайте поставим цистостому, трубочку в живот напрямую, понятно, что уретральный катетер обычно сопряжен с осложнениями, долго стоять не может, а вот цистостома может стоять достаточно долго и безопасно, и с точки зрения запаха кажется более привлекательна, потому что замкнутая система. Какие плюсы и минусы такой системы?
Павел Кызласов:
Если мы говорим про цистостому у пациента с тотальным недержанием мочи, то все-таки часть мочи будет подтекать. И для того чтобы моча у него не подтекала, пузырь должен быть всегда полностью в спавшем состоянии, рано или поздно это приведет к микроцистам, то есть сморщится, станет сильно маленьким, это первая проблема. Вторая проблема – это все-таки очаг инфекции, и это будет постоянная инфекция, какая бы закрытая система не была.
Денис Мазуренко:
Не только по внутренним стенкам, но и по наружным проникает. Люди любят всякие дренажи, боятся от них избавляться, некоторые врачи старого поколения очень любили подолгу держать разные дренажи после операции. Нужно понимать, что уже через 10-12 часов после постановки любого дренажа – в брюшную полость, почку, мочевой пузырь, пускай даже это выполнено в абсолютно стерильных условиях в операционной, в органы, внутрь организма проникает инфекция. Для короткого пребывания, может быть, можно, когда человек в реанимации. Действительно выглядит непривлекательно постановка цистостомы, потому что если при структурах мы можем тренировать пузырь, дробное выпускание мочи, это неплохой может быть вариант для тяжелых пациентов, то для недержания мочи ничего это не дает, все равно вытекает моча. Поэтому от цистостомы лучше избавляться.
Павел Кызласов:
Цистостома вообще должна выполняться только в случае паллиативных пациентов.
Денис Мазуренко:
Пациент не паллиативный, недержание мочи, уретра вся измененная, реконструкции вызывают большие вопросы. Есть ли методы сухого
отведения мочи вне уретры?
Павел Кызласов:
Конечно, есть, если мы говорим про измененную уретру, есть возможность пациенту вывести уростому, сухую стому Митрофанова. Сухая стома все-таки больше выполняется молодым пациентам, но коль мы говорим вообще про недержание мочи, то затронем и эту тематику. Сухая стома – это когда выводится по типу нового отверстия уретры, но выводится в пупок, для того чтобы не было видно, делается эта стома из аппендикса либо из тонкой кишки, и она проводится между мышечных слоев, благодаря этому получается, что та трубочка, которая проходит между этих слоев, все время сдавлена мышцами, и оттуда моча не вытекает до определенного объема мочевого пузыря. Соответственно, когда пациент чувствует позыв, он вставляет себе уретральный катетер и выводит. Их бесплатно выдают, они и со смазкой есть.
Денис Мазуренко:
Спасибо большое, в любых соцсетях или просто через Яндекс, Google можно найти Павла Кызласова, главного уролога ФМБА, профессора, и при необходимости обратиться, записаться на прием, это большой эксперт, которому я доверяю, человек, к которому направляю своих друзей, родственников и полностью за них спокоен. Спасибо большое.