Гусейн Фараджов:

Добрый день! В эфире программа «О здоровье и не только с доктором Фараджовым». Я Гусейн Фараджов. Сегодня у меня в гостях Александр Евгеньевич Панкратов – врач-радиолог, заведующий отделением радиотерапии, ведущий специалист по радиохирургии в центре ядерной медицины ПЭТ Технолоджи Балашиха. В последнее время есть гиподиагностика, но оказывается, что сейчас стали говорить о гипердиагностике рака, что его стали больше выявлять, больше обнаруживать, что смысл не в том, что его раньше не было, а сейчас лучше это обнаруживают, и не всегда это хорошо. Я хотел бы Ваше мнение узнать.

Александр Панкратов:

Тут разные понятия: «гипердиагностика» и «больше обнаруживать». Действительно, стали чаще выявлять, но это не значит, что это гипердиагностика. Когда мы говорим о гипердиагностике, это обнаружение рака там, где его нет. А то, что его стали чаще выявлять, тут больше заслуга методов диагностики и маршрутизации пациентов. Может быть, где-то есть случаи выявления ошибочного рака, но в таких случаях всегда происходят контрольные исследования, чтобы либо подтвердить, либо исключить заболевание.

Гусейн Фараджов:

Рака стало больше сейчас, или мы его лучше выявляем?

Александр Панкратов:

И то, и другое. Стали лучше выявлять благодаря современным диагностическим технологиям и распространению таких видов исследований, как КТ, МРТ, УЗИ. ПЭТ/КТ стало сейчас практически в любом регионе доступно. Фиброгастродуоденоскопия – абсолютно доступный в любом регионе. Но заболеваемость растет, потому что неуклонно ухудшается экология, ухудшается качество продуктов питания, а это ведет к развитию онкологических заболеваний.

Гусейн Фараджов:

В Вашей практике рак какого органа чаще всего встречаете? Есть статистика?

Александр Панкратов:

Эта статистика совпадает с общемировой статистикой. Есть в отношении различных стран, государств, регионов отклонения в ту или иную сторону, в ту или иную локализацию, но в чаще встречается рак молочной железы. Около 30 процентов случаев пациентов, которые к нам обращаются. Рак предстательной железы, рак легкого и опухоль головы и шеи.

Гусейн Фараджов:

То есть практика совпадает со статистикой?

Александр Панкратов:

Да, но при этом в зависимости от региона больше или меньше распространенность отдельных случаев. Я сейчас наблюдаю, что в Московской области очень высокая заболеваемость – это рак пищевода, рак прямой кишки. Но тут больше зависит от характера питания.

Гусейн Фараджов:

Какие современные методы диагностики, аппаратуры есть с точки зрения Вашей специализации – радиологии?

Александр Панкратов:

Касательно радиологии речь будет идти о компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, которая не является методом, использующим ионизирующие излучение, но относится к радиологическим методам исследования и также влияет, есть магнитное поле, и можно говорить о радиопринадлежности, применяя к этому термин «ионизирующее излучение». Это КТ и МРТ, и сейчас набирает обороты по распространению и потребности ПЭТ/КТ (позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией).

Гусейн Фараджов:

Это не скрининговый метод?

Александр Панкратов:

Абсолютно.

Гусейн Фараджов:

Иногда на приеме у меня спрашивают пациенты, что они хотели бы попасть на обследование, не имея никакой онкологической патологии. Что это за исследование? Кому он показан? И для чего используется?

Александр Панкратов:

Это современный, в нашей стране, метод исследования, но он применим исключительно у пациентов, которым уже выставлен диагноз онкологического заболевания, и необходимость исследования диктуется потребностью в оценке распространенности процесса. То есть выявили опухоль – есть метастазы, нет метастазов, куда эта опухоль распространяется. Не всегда она хорошо визуализируется другими методами исследования, то есть оценка распространенности процесса. Оценка эффективности лечения, будь то лучевая терапия или химиотерапия, особенно химиотерапия, она достаточно дорогая, и какой смысл продолжать лечение, если это лечение неэффективно?

Выполнили несколько курсов химиотерапии, сделали ПЭТ/КТ. Перед началом лечения также выполняется исследование. Оценили динамику. Динамика есть, динамика положительная – продолжили эту схему. Динамики нет, динамика отрицательная, значит, надо менять схему. Поэтому, в первую очередь, это оценка эффективности лечения и оценка распространенности процесса. Либо дифференциальная диагностика между опухолевым и опухолевым процессом, когда уже было выполнено какое-то лечение, и мы видим результаты последствий этого лечения в виде реакций либо осложнений, и сложно сказать, либо это продолженный рост опухоли, либо лучевой некроз, что иногда отмечается, особенно при лечении опухолей головного мозга. Поэтому ПЭТ/КТ во многих случаях просто незаменим. При лечении лимфом ПЭТ/КТ является стандартом на территории России, утвержденным Министерством здравоохранения, стандартным методом исследования для оценки распространенности и эффективности лечения.

Гусейн Фараджов:

Лучевая терапия – что это?

Александр Панкратов:

Самый интересный вопрос, потому что лучевая терапия – это то, чем я и занимаюсь практически всю свою профессиональную деятельность. Лучевая терапия – это один из ведущих, основных методов лечения большинства онкологических заболеваний. Надо отдать должное, все-таки на первом месте – это хирургия. И помимо хирургии почти во всех случаях, или в 70 процентах уж точно, используются такие методы, как лучевая терапия и химиотерапия. Что такое «хирургия», все знают – разрезать, удалить опухоль, удалить, возможно, и пораженные лимфоузлы. Химиотерапия – это лекарственное лечение, тоже в современное время набирает очень большую популярность и эффективность благодаря введению новых и эффективных химиопрепаратов, таргетных препаратов и монотерапии. А лучевая терапия – это метод использования ионизирующего излучения с целью подавления опухолевого роста.

При этом существует много видов лучевой терапии, и они подразделяются на внутриполостную, или внутритканевую лучевую терапию, и лучевую терапию с использованием радионуклидов, или системную лучевую терапию, которые вводится внутрь организма, накапливаются в опухолевом очаге и, уже избитая фраза, подавляют опухолевые клетки изнутри. Для ионизирующего излучения с лечебной целю используются гамма-терапевтические аппараты. Но это уже аппаратура практически позапрошлого века, уж точно прошлого. И современные аппараты, такие как линейные ускорители, которые уже прошли несколько поколений своей эволюции, на которых реализованы различные технологии использования этой аппаратуры с лечебной целью. И сами линейные ускорители тоже имеют несколько подвидов. Это такие установки, как КиберНож, Гамма-нож и имена собственные других линейных ускорителей.

Гусейн Фараджов:

Рассказывайте подробно про КиберНож, Гамма-нож.

Александр Панкратов:

В одном из наших центров в городе Уфа тоже есть КиберНож. В Обнинске, в центре «Gamma Clinic», есть Гамма-нож. Линейный ускоритель – это только сокращенное название аппарата. Полностью оно звучит как «линейный ускоритель электронов», когда генерируется поток электронов, тормозится специальная мишень и вслед за этим генерируется волновое излучение либо тормозное излучение высоких энергий, оно же рентгеновское излучение, либо это излучение фотона. Все это синонимы одного физического явления.

КиберНож – это частный случай линейного ускорителя. Еть свои ограничения и преимущества в использовании этого аппарата. Это тоже линейный ускоритель электронов. Так же формируется поток электронов, тормозное излучение. Но подведение этого пучка радиации к опухоли имеет свои особенности. Он подводится с нескольких сот позиций очень маленьким тонким пучком. И особенно важно то, что при использовании КиберНожа в процессе лечения, в процессе каждого сеанса облучения выполняются небольшие рентгеновские снимки для оценки, отслеживания положения мишени, которая облучается (данной опухоли либо какие-то костные структуры), и уверенности того, что облучение именно там, где нужно. Недостатком является то, что размер этих мишеней весьма ограничен. В большинстве случаев – 30-40, может быть, 50 миллиметров в максимальном измерении.

Гусейн Фараджов:

Тут же надо попасть четко.

Александр Панкратов:

В этом и суть технологии КиберНожа. Не просто четко попасть, а еще быть уверенным, что четко попал, потому что можно и попасть, но не быть уверенным, что попал. Поэтому КиберНож имеет такие преимущества, что и попадаешь, и уверен, что попадаешь. Недостатки – в размерах мишени.

КиберНож – это имя собственное. «Кибер» – это робот. «Нож» – это не тот нож, который лежит в ящике кухонного стола. Это аллегория, поскольку во многих случаях эффективность лечения на аппарате приравнивается (но нельзя сказать, что точно такая же) к хирургическому лечению с использованием ножа хирурга или скальпеля. Поэтому такая красивая аллегория.

Гусейн Фараджов:

Как радикальность.

Александр Панкратов:

Как радикальность, как бренд, привлечение внимания, не уменьшая всех достоинств аппарата. Гамма-нож – это гамма-терапевтическая аппаратура. Там не генерируется поток электронов, фотонов. Там есть постоянный источник излучения – это изотоп кобальта-60. И при использовании коллиматоров (специальных устройств, ограничивающих выход ионизирующего излучения через специальные окошечки) можно формировать различные поля и также с нескольких десятков полей облучать мишень. Минусом Гамма-ножа является то, что там гамма-излучение, но это тоже электромагнитное излучение. Но минус Гамма-ножа в том, что он не совсем универсален, а может использоваться только для лечения интракраниальных очагов, то есть расположенных внутри черепа.

Гусейн Фараджов:

Это образования головного мозга.

Александр Панкратов:

В основном это образования головного мозга либо шейного сегмента спинного мозга. Начальные отделы, первый, второй и третий позвонки, ниже. И еще более жесткие ограничения по размеру очага – в большинстве случаев это до 30 миллиметров в максимальном измерении. И если на КиберНоже можно выполнять фракционное облучение, то есть маленькими дозами на протяжении какого-то периода давать много фракций облучения, то на Гамма-ноже, как правило, это одна, реже две фракции, не больше, потому что использование связано с фиксацией к голове пациента специальной рамы. Но это является практически золотым стандартом в лечении интракраниальных очагов, чаще всего метастатического происхождения.

Гусейн Фараджов:

Ограниченная область применения – головной мозг.

Александр Панкратов:

А классический линейный ускоритель – это абсолютно универсальная машина, и современные модели позволяют реализовывать такие технологии, как стереотаксическая радиотерапия и радиохирургия, то есть это технологии, использованные на КиберНоже или на Гамма-ноже, наравне с классическим облучением большими полями, маленькими полями, фигурными полями, малыми дозами либо большими дозами, то есть это более совершенная машина.

Гусейн Фараджов:

Гамма-нож применяется в основном при образованиях.

Александр Панкратов:

В нейроонкологии.

Гусейн Фараджов:

При любом раковом заболевании любого органа можно применять лучевую терапию? Ограничения тут имеются из-за анатомических особенностей?

Александр Панкратов:

В зависимости от анатомической локализации процесса будут свои ограничения. Но эти ограничения больше касаются не возможностей использования лучевой терапии как метода лечения – как ограничения по дозам, которые можно подвести к очагу, который находится вблизи критических структур. То есть если мы говорим о головном мозге, то такими критическими структурами могут служить зрительные пути, перекрест зрительных нервов, ствол головного мозга, который очень чувствительный и очень значимый для организма в плане своих функций, которые можно повредить этим же облучением. И здесь технологии выступают на первый план, которые позволяют минимально ограничить распространение подведенной дозы от очага на окружающие ткани.

Сейчас достаточно избитая стала фраза «щадящее облучение», «щадящая лучевая терапия». Это щажение всегда относительно, в большей или меньшей степени, потому что радиация, так же как и цвет, имеет свое распространение, и если мы светим в какую-то точку, в этой точке будет максимум приложенной энергии, а по краям, пускай в гораздо меньшей, в сто раз, в тысячу раз, но все равно тоже это будет. Если мы включили настольную лампочку, то свет у нас заполняет всю комнату, а не только это пятно на столе, куда эта лампочка светит. Другое дело, что в дальнем углу будет гораздо темнее, чем непосредственно под лампочкой. То же самое касается и лучевой терапии. И те технологии, которые используются, облучение со многих полей либо облучение движущимся источником, ионизирующее излучение вокруг цели, мы и достигаем минимизации воздействия на окружающие структуры, а там, где эти лучи пересекаются в одном изоцентре и в одной точке, доза будет максимальная, она рассчитывается.

Гусейн Фараджов:

То есть возможности растут?

Александр Панкратов:

Безусловно. И дальше будут расти.

Гусейн Фараджов:

Сейчас во многих клиниках стоит и МРТ, и КТ-оборудование. Насколько зависит качество исследования от аппаратуры? Любая ли МРТ-установка, КТ-установка может выявить в данном случае опухоль? Или тут есть проблемы?

Александр Панкратов:

Для каждой технологии, будь то КТ или МРТ, свойственны свои принципы. КТ (компьютерная томография) – это рентгеновский метод визуализации. МРТ – магнитно-резонансный, на основе магнитных полей, спинного вращения ядер атома водорода в жидких средах. Организм на 70 с лишним процентов состоит из воды. Поэтому какую технологию выбрать в каждом конкретном случае, играет значение. Если мы исследуем головной мозг, то здесь нужно будет отдать предпочтение методам МРТ, потому что концентрация жидкости в головном мозге намного выше, чем в легком. В легком жидкости минимум, я имею в виду ткань, а не альвеолярные структуры легкого. Там больше воздуха. Ну и кости грудной клетки. И здесь первостепенная роль будет отводиться компьютерной томографии, то есть мало эффекта мы получим, выполняя МРТ грудной клетки с целью поиска рака легкого.

То же самое касается компьютерной томографии. Метод малозначимый для выявления метастазов в головном мозге. Грубая оценка – есть, нету, а сколько их, какого они размера, КТ здесь уже практически неприменим. Хотя раньше, когда не было МРТ, ориентировались хотя бы на компьютерную томографию.

Плюс к тому, что мы выбираем технологию, в каждой из этих технологий есть свои возможности узкого применения различных характеристик. В компьютерной томографии это может быть напряжение, сила тока, длительность экспозиции, толщина срезов, расстояние между срезами, когда мы делаем условную нарезку, виртуальную, тела, организма сканирующими исследованиями. В МРТ есть тоже различные последовательности, которые лучше позволяют выявить жидкостные характеристики тканей либо подавить жировые характеристики, таким образом убрать жир, который может мешать, на виртуальном уровне, который может мешать визуализации каких-то структур и сбивать с толку диагноста. И огромнейшее значение играет специалист, который эти технологии использует.

Гусейн Фараджов:

Первое – это орган и какой метод для диагностики выбран будет. Второе – Вы очень интересный вопрос подняли про специалистов, потому что сейчас это актуальная тема в России. Большие центры, оборудование, а работать некому на них. И еще раз вернусь к первоначальному вопросу: аппараты могут быть устаревшие? И второе – доктор сидит и описывает эти снимки, тут же может быть ошибка, человеческий фактор, могут быть неисправимые вещи?

Александр Панкратов:

Потому так и говорят – «человеческий фактор», что любая деятельность человека, где бы она ни была, сопряжена с фактором присутствия этого человека, а раз присутствует человек, то все проходит через призму его восприятия, его действий, его эрудиции и чувства его ответственности. Сумма этих характеристик и определяет тот человеческий фактор, и состояние его здоровья, предшествующий опыт и отчасти воздействие внешних факторов, которые могут помешать нормальной работе специалиста.

Если человек сидит, а вокруг него пляшут, то ему сложнее будет сконцентрироваться на выполняемой кропотливой работе (ювелиру, или часовщику, или специалисту КТ и МРТ), чем когда он сидит в отдельном кабинете и ничто ему не мешает заниматься его непосредственными обязанностями. Поэтому всегда есть та или иная мера и доля человеческого фактора, но мы ее стараемся минимизировать и свести к минимуму методами контроля, пересмотра, оценки, и, естественно, повышение уровня образования этого специалиста.

Гусейн Фараджов:

Сейчас есть самодиагностика, пациенты сами решают: «Мне нужно МРТ», «Мне нужно КТ». И тут мы видим – акция «Ночью дешевле». Человек поехал, сделал МРТ, ночью доктор описал. Все хорошо. Дальше не надо идти. Я считаю, что такие вещи нужно обсуждать с лечащим врачом. Врач направляет, и здорово, если у этого врача есть контакт с этим центром, или же это в центре делается, где доктор работает. И всегда можно позвонить и выяснить, какие-то вопросы обсудить. Согласитесь, это важно.

Александр Панкратов:

Очень важно, и при этом важно не столько иметь контакт этого доктора с другим доктором, сколько иметь контакт этого доктора с его пациентом, чтобы пациент ему поверил и выполнил то, что он ему предписал. Сказал КТ, значит, КТ. Сказал МРТ, значит, МРТ, УЗИ, значит, УЗИ. Но уровень доступности знаний у всех разный, эрудиции – разный. И есть пациенты, у которых уровень информированности в отношении их заболеваний превышает уровень компетенции и эрудиции доктора в какой-нибудь очень узкой сфере. Есть такие пациенты, которые изучили свое заболевание, прочитав кучу статей на PubMed, а доктор каких-то нюансов не знает. Тут есть масса анекдотов. Но лучше, конечно, когда это все знает доктор, а пациент верит ему.

Гусейн Фараджов:

Во-первых, знания, и во-вторых, мы должны читать то же самое, что наши пациенты читают, чтобы дать достойный ответ.

Александр Панкратов:

Тут уже, скорее, социальная проблема, нежели профессиональная.

Гусейн Фараджов:

В этой программе у меня всегда есть один призыв к слушателям – обращаться к врачу, действовать через врача. Самостоятельные скрининги, сдача анализов и все остальные исследования – это не совсем правильно. Должен быть доктор, который направляет по определенному пути. Человек обследуется. И всегда можно получить профессиональную информацию от доктора. Дай Бог, чтобы всем повезло с хорошими докторами.

Считается, что онкология – это дорого, это не всем доступно. ОМС (обязательное медицинское страхование государством) покрывает расходы на обследование, терапию, которую вы можете проводить, лучевую терапию?

Александр Панкратов:

В любой специальности есть какие-то институты, где будет очень дорого, и какие-то, где это будет дорого, но дорого не для конечного потребителя, а дорого для государства, для страховой компании, для самого института. Но ОМС – это основа здравоохранения, по крайней мере, на территории Российской Федерации, и теоретически она должна покрывать все. Но мы не будем сейчас говорить о финансах, потому что очень дорогие лекарства, очень дорогая аппаратура, очень дорого стоит образование врачей и поддержание и повышение их квалификации. Но сейчас такое время, когда современная диагностика и современное лечение доступны практически для каждого пациента. Нужно только иногда чуть-чуть напрячься, потратить больше времени, больше энергии, чтобы найти того врача, найти ту организацию, где ему окажут адекватную высокопрофессиональную помощь, будь то в области диагностики или в области лечения.

На примере наших центров компании ПЭТ Технолоджи (Балашиха, Подольск, Уфа) и диагностических центров, которых сейчас уже больше полутора десятков на территории России, специализирующихся на ПЭТ/КТ диагностике, для регионов, в которых расположены эти центры, все обследование, все лечение выполняется в рамках ОМС, абсолютно бесплатно и абсолютно доступно. Очередь на лучевую терапию в наших центрах не превышает одной недели.

Гусейн Фараджов:

С момента обращения к вам через неделю пациент может попасть на терапию?

Александр Панкратов:

С момента обращения. Во многих случаях мы начинаем лечение, когда видим, что это важно, в день обращения. Выраженный болевой синдром, метастазы, метастазы в головном мозге. Здесь нельзя ждать очень долго, а под «очень долго» в данном случае можно понимать даже несколько дней. И мы начинаем лечение в день обращения, когда есть в этом реальная необходимость. Может быть, кто-то из персонала задержится на работе на несколько часов, кто-то более интенсивно будет работать, но все нацелено на благо пациента. И это не простые слова. Московская область – это 8 миллионов человек, и всему контингенту нуждающихся, то есть это какая-то доля онкологических в первую очередь пациентов, мы эту помощь оказываем совершенно бесплатно в рамках обязательного медицинского страхования, причем технологии лучевой терапии и лучевой диагностики у нас находятся на уровне лучших европейских центров, и в плане лучевой терапии все технологии, которые существуют в мире, дистанционной лучевой терапии в нашем центре реализованы на рутинном уровне. То есть надо радиохирургия, значит радиохирургия. Надо синхронизация с дыханием, подвижные мишени в легком, допустим, метастаз, первичная опухоль в печени, значит, это будет синхронизация с дыханием, чтобы не облучать здоровую ткань. Движется опухоль – движется аппарат. Облучает только опухоль, а не облучает здоровую не пораженную часть органа или весь орган. Это доступно.

Гусейн Фараджов:

К вам могут обращаться только жители Московской области или и из Москвы могут приезжать по ОМС?

Александр Панкратов:

Могут приезжать, если их направят. Обязательным условием является стандартное направление, как во все медицинские учреждения Российской Федерации, по форме 057/у и решение онкологического консилиума, в состав которого входят онколог, хирург, химиотерапевт и радиотерапевт, что пациенту показан этот вид лечения. Безусловно, мы тоже, и онкологи, и радиотерапевты, понимаем, что ему показан этот вид лечения, лучевая терапия, но форма такова, что решение все-таки должен принимать консилиум. Отчасти это формальность, но в любой формальности львиная доля практической пользы.

Гусейн Фараджов:

То есть человек, получив в Москве у своего врача направление, может попасть к вам и получить медицинскую помощь?

Александр Панкратов:

Не просто направление, но еще и решение консилиума.

Гусейн Фараджов:

Это лечение. А по диагностике?

Александр Панкратов:

ПЭТ/КТ – достаточно только направления.

Гусейн Фараджов:

Тоже от онколога?

Александр Панкратов:

От онколога с подтвержденным диагнозом. Раз уж мы о ПЭТ/КТ заговорили, хотел бы вернуться.

Гусейн Фараджов:

ПЭТ/КТ – это очень интересная тема.

Александр Панкратов:

Но достаточно молодая, очень популярная. И есть пациенты: «Сделайте мне ПЭТ/КТ». – «Но вам не надо ПЭТ/КТ. Не показано. Смысла нет». – «Нет, сделайте». Безусловно, метод только для оценки распространенности процесса и дифференциальной диагностики опухолевого и неопухолевого процесса, когда уже есть онкологическое заболевание, и оценки эффективности лечения. При этом ПЭТ/КТ – это не просто метод сканирования (поставил сканер, КТ или МРТ, сканируешь, получаешь результат и описываешь). Нет, это целый комплекс, который основан на использовании продуцируемых синтезируемых радионуклидах, связывании их со специфическими метаболитами, которые циркулируют у нас в организме. Чаще всего, процентов 60-70, это фтордезоксиглюкоза (аналог той глюкозы, которая потребляется нашим организмом в большом количестве и конкурирует со своей глюкозой), которая метится уже радионуклидной меткой, чаще всего это изотопы фтора-18, для большинства опухолей. А опухоли головного мозга мы оцениваем уже с другим метаболитам, это аминокислоты либо тирозин, либо метионин, тирозин метится тем же фтором-18, а метионин метится 11 изотопом углерода. И эти аминокислоты так же метаболизируются, то есть входят в биохимические процессы органа наравне с его основными метаболитами, то есть веществами, используемыми в процессах жизнедеятельности органа. И бессмысленно делать ПЭТ/КТ с 18F глюкозой для оценки процесса в головном мозге, потому что сам головной мозг очень активно поглощает глюкозу, и мы не увидим небольшой очаг на фоне общего свечения. То есть здесь есть специфика использования, и синтез этих препаратов тоже очень сложный.

Это целое серьезное радиофармпроизводство, которое требует особых мер радиационной защиты, мер синтеза, применяемого в химической и фармацевтической промышленности, большого блока контроля качества препаратов. По сути, это фармацевтический препарат, который используется с диагностической целью. И циклотрон, на котором синтезируется этот радионуклид, который дальше идет в цепочке синтеза, в наших центрах есть эти циклотроны. Мы сами это синтезируем, сами производим, сами используем и отслеживаем всю технологическую цепочку качества, применения, использования и производства этих препаратов.

Гусейн Фараджов:

Вы довольно позитивно настроены по поводу ситуации с лечением онкологических заболеваний. Дайте людям несколько советов. Как быть человеку, которому поставлен диагноз? Или даже начнем с того, что еще диагноза нет, наследственность есть.

Александр Панкратов:

Вы затронули такую тему, которая, с одной стороны, проста, а с другой стороны, большинством населения игнорируется. Наследственность – это один из важнейших факторов риска развития онкологического заболевания, то есть если у ближайшего родственника, у папы, мамы, было онкологическое заболевание, у их сына или дочери, или внучки или внука риск этого заболевания выше, чем в среднем у остального населения. И неважно, есть этот риск или нет, но каждому человеку нужно прислушиваться к своему организму, нужно обращать внимание и не игнорировать какие-то кажущиеся ему, может быть, незначительные симптомы.

Мы очень часто встречаемся с ситуацией: у человека головная боль, но он: «Ладно, потерплю, где-то перенервничал, недоспал, где-то переработал, вот голова и болит». Или начинает кружиться. Или зрение начинает расстраиваться. Идет к неврологу: «Ну извините, вам уже за 40. Остеохондроз. Давайте сделаем массаж. Давайте сделаем физиотерапию». И все это не помогает. Состояние ухудшается. И тут мы решаем делать МРТ, а там опухоль головного мозга. То есть нужно прислушиваться, и, может быть, МРТ можно было бы назначить этому пациенту раньше. Это не значит, что при всех головных болях, но есть определенные скрининговые точки.

Потеря сознания, эпилептический приступ, судороги – это показание к МРТ для исключения опухолевого процесса. И во всех поликлиниках специалисты общего профиля – не онкологи. Онколог уже видит болезнь, когда к нему пациент с этой болезнью пришел. И в большинстве случаев верифицированная болезнь. Но заподозрить онкологическое заболевание должен специалист узкого профиля. Терапевт, который послушал пациента, и услышал особые хрипы или ограничения проводимости дыхания, должен подумать: а не стоит ли направить его на рентген – исключить рак легкого.

ЛОР-врач. Ринит, отит, а у пациента либо карцинома синоназальная. Заложенность уха, звон в ушах: «Это у вас нарушение кровоснабжения». А у пациента невринома восьмой пары черепно-мозговых нервов. Кашляет: «Кашляете – ну простыли». А у него может быть лимфома средостения или рак легкого, саркома. И таких случаев масса.

Кстати, по урологии. Пришел пациент с жалобой, изменения мочеиспускания, разбрызгивание струи. Ну что? «Аденома предстательной железы, скорее всего. Физиотерапия».

Гусейн Фараджов:

Если этот уролог без анализов ПСА сделал, хоть даже посмотрел пациента – это преступник с большой буквы. Есть клиники, где без консультации уролога, без консультации гинеколога, без обследования на онкомаркеры начинают лечить физиотерапией. Неврологи могут свое начать, ортопеды могут свое начать.

Александр Панкратов:

И очень много частных клиник, где нет таких возможностей. Частная клиника частной клинике рознь.

Гусейн Фараджов:

Это зависит от врача, от отношения к своей профессии.

Александр Панкратов:

Безусловно, но важно, чтобы пациент прислушивался к организму и ко всему относился с определенной долей настороженности. Есть совершенно здоровые люди, работящие, их ничего не беспокоит: «Но я боюсь, как бы не рак». Есть фобия. И ПЭТ/КТ – это не метод скрининга, а метод при наличии диагноза. «Сделайте мне ПЭТ/КТ». Но не показано здесь ПЭТ/КТ. Но если у пациента была когда-то меланома кожи, и он вылечен, удалена, а потом что-то появилось – да. Или еще не появилось, но раз в год после меланомы кожи имеет смысл сделать ПЭТ/КТ для исключения отдаленных метастазов.

Гусейн Фараджов:

Вы же и диагностикой занимаетесь, насколько Вам интуиция помогает в этом вопросе? У любого врача должна быть интуиция.

Александр Панкратов:

Интуиция складывается из образования и складывается из имеющегося личного опыта. И чем больше опыт, чем больше ответственность, тем будет выше эта интуиция, и тем чаще она будет помогать. Где эта грань, мы не чувствуем. Где-то прочитали статью, но уже забыли, и тут появился этот случай, и всплыло, и я решил: а давайте мы сделаем вам анализ крови на паратгормон и на кальций – и бац, выявляем рак паращитовидной железы. Один на миллион. Поэтому, безусловно, интуиция.

Гусейн Фараджов:

Мелочей не бывает, врач без интуиции – это очень плохо. Надо прислушиваться и разговаривать с пациентами. Спасибо Вам большое, Александр. Желаю, чтобы Вам было не только интересно, но чтобы Вы получали удовольствие от результата Вашей работы. Вы очень важное дело делаете.

Александр Панкратов:

Спасибо большое! Мы не сомневаемся, что наша работа важна, нужна и она будет всем помогать в здоровье и в жизни.

Гусейн Фараджов:

Будем надеяться. Спасибо за внимание!