Анастасия Удилова:
Добрый вечер, уважаемые зрители и слушатели. В эфире передача «Медицина будущего». Сегодня веду ее я, Анастасия Удилова. И в гостях у нас сегодня Федоров Елисей Александрович – хирург, эндокринолог, онколог, кандидат медицинских наук, врач ультразвуковой диагностики, врач высшей квалификационной категории клиники высоких медицинских технологий имени Пирогова в городе Санкт-Петербурге. И очень приятно, что сегодня у нас первый гость, который к нам приехал из другого города, потому что эфир мы ведем из Москвы, и пополняется ореол наших гостей. Как Вы доехали, все хорошо, на подъеме?
Елисей Федоров:
Да, большое спасибо, Анастасия, добрался великолепно. Сейчас путешествие из Санкт-Петербурга в Москву несколько отличается от наших прошлых путешествий. Мы все помним произведение «Путешествие из Санкт-Петербурга в Москву». Сел на «Сапсан», 3 часа – и ты в соседнем городе. Мы соседи. Мне также очень приятно, что в той клинике, которую я сейчас представляю, очень много пациентов-москвичей. Некоторые даже приезжают просто на амбулаторный прием.
Анастасия Удилова:
Поговорим мы сегодня про опухоли надпочечников, что это такое и что с ними делать. Давайте начнем с основного момент – что такое надпочечники, что за орган и чем он важен для нашего организма?
Елисей Федоров:
Надпочечники – это железы эндокринной секреции. Они очень маленьких размеров, но про них можно сказать: мал золотник, да дорог. Они обеспечивают адаптацию организма к стрессовым условиям и поддерживают постоянно артериальное давление. Наше нормальное давление поддерживается надпочечниками. Многие из вас слышали про такие вещи, как адреналин.
Анастасия Удилова:
Да, но все связывают адреналин со стрессом, со страхом.
Елисей Федоров:
Действительно, в момент стрессовых ситуаций повышается выработка не только адреналина, но еще других гормонов надпочечников. Он называется кортизол. И именно кортизол, выбрасываясь в кровь, повышает чувствительность организма к адреналину.
Для чего созданы надпочечники? Когда возникает стресс, происходит выброс этих гормонов. И что происходит с организмом? Эти гормоны являются разрушительными. Они разрушают ткани, высвобождаются полезные питательные вещества, углеводы, поступает какое-то количество питательных веществ в кровь, и благодаря этому организм может справиться с тяжелой ситуацией. Обладают эти гормоны противовоспалительными моментами воздействия.
Анастасия Удилова:
Разные функции у разных гормонов?
Елисей Федоров:
Да, разные функции. И эти гормоны, которые обладают столь широким спектром действий, поддерживают нашу жизнь в обычном русле и течении. Если гормонов много выбрасывается в кровь, то первым симптомом является артериальная гипертония.
Анастасия Удилова:
Кстати, не все об этом знают. В основном считается, что давление – это сосуды.
Елисей Федоров:
10% пациентов, которые страдают от повышенного артериального давления, имеют ту или иную патологию надпочечников. Считается, что эта болезнь крайне редкая. Но, по данным литературы, по международному медицинскому опыту, примерно такова статистика. Если взять все проблемы, связанные с надпочечниками, теми или иными опухолями, то 10% набегает. Те пациенты, которые имеют проблемы с артериальным давлением, и эти проблемы не поддаются обычной традиционной коррекции таблетками, консервативной терапии, то надо задуматься, нет ли там проблемы с эндокринной системой.
Анастасия Удилова:
А почему образование опухоли в надпочечниках приводит к стойкому повышению давления, с чем это связано?
Елисей Федоров:
Дело в том, что надпочечник производит несколько гормонов: кортизол, альдостерон и катехоламины, то есть адреналин и норадреналин. И каждый из этих гормонов в избытке своего действия приводит к повышению артериального давления в первую очередь. И потом уже можно разделить специфику. Каждый из этих гормонов имеет какие-то еще дополнительные моменты влияния на организм. Но первое – это повышение артериального давления. И в зависимости от типа продукции этих гормонов можно подразделить на постоянные и периодические выбросы этих гормонов, которые приводят к повышенному артериальному давлению.
Пример: есть такая опухоль феохромоцитома. Она образуется из мозгового слоя надпочечников, из самой сердцевинки, и выбрасывается в кровь. В момент выброса сразу же поднимается артериальное давление. Но если опухоль обладает не периодическим типом выброса, она может периодически выбрасывать или выбрасывать сначала немножко, а потом побольше, и тогда получается, что у пациента формируется маска типичного больного артериальной гипертензией. Эту опухоль называют великим имитатором – она притворяется под другие маски болезни. И люди ходят годами и даже десятилетиями, не подозревая, что у них может быть опухоль в надпочечнике. И только лишь случайное обследование, УЗИ или компьютерная томограмма позволяет выявить эту опухоль.
Анастасия Удилова:
Получается, опасность опухоли заключается в том, что опухоль провоцирует синтез гормонов в большом количестве?
Елисей Федоров:
Да.
Анастасия Удилова:
Не потому, что она метастазирует, как рак, или быстро растет и опасна большими размерами?
Елисей Федоров:
Мы когда сталкиваемся с опухолью надпочечника, нам нужно ответить на 2 вопроса. Первый вопрос – обладает ли эта опухоль гормональным повышенным потенциалом продукции, или ответить на вопрос, может ли эта опухоль быть опасной в онкологическом плане. Онкология, если она не связана с повышенным уровнем продукции надпочечников, никак не влияет на жизнь человека. И тем самым это очень коварное заболевание, потому что опухоль растет, никаких симптомов не подает, и пациент не может никак заподозрить, что у него есть такая грозная болезнь.
Анастасия Удилова:
Нет симптомов – это если не выбрасываются гормоны?
Елисей Федоров:
Не выбрасываются гормоны.
Анастасия Удилова:
Но при этом опухоль злокачественная?
Елисей Федоров:
Может быть злокачественная, а может быть и нет. И, на наше счастье, злокачественных опухолей надпочечников мало, но они достаточно агрессивны. И поэтому мы уделяем очень большое внимание для диагностики этих заболеваний. Очень важно, когда находится эта опухоль, понять, что это за опухоль и какой мы прогноз можем дать пациенту. В большинстве случаев вообще не нужно ничего делать. Можно просто наблюдать за пациентом и каждый раз не нужно сдавать большую кучу анализов. Не нужно сдавать тот большой перечень дорогостоящих лабораторных исследований. И если мы определили один раз гормональный профиль опухоли, то в последующем можно сдавать 1 или 2 контрольных анализа, которые нам показывают, что эта опухоль никак не изменила свою гормональную активность, и мы контролируем это каким-нибудь одним из методов лучевой диагностики, чаще всего это МРТ или компьютерная томограмма, что эта опухоль не растет.
Анастасия Удилова:
Если опухоль гормонально активная, то ее вред в основном от высокого давления. Человек быстрее умрет от осложнений, связанных с повышенным давлением, опасность в чем?
Елисей Федоров:
Опасность этих опухолей надо разбирать по конкретным болезням.
Анастасия Удилова:
Почему все боятся рака? Потому что это метастазы. Опухоль растет неконтролируемо, везде наоставляет метастазов, и привет.
Елисей Федоров:
Поэтому мы любой ценой пытаемся избавиться от этой опухоли. Когда у нас есть гормонально активная опухоль, нам нужно разобраться, что нас ждет дальше и какие осложнения мы можем получить от повышенной продукции того или иного гормона. Если это избыток гормона, который называется кортизол, болезнь называется синдром Кушинга, то есть когда опухоль выбрасывает в кровь этот самый кортизол. Его еще называют гормоном стресса. Именно поэтому не рекомендуют просто так сдавать анализ крови на кортизол.
Анастасия Удилова:
Рутинно он не имеет смысла?
Елисей Федоров:
Не имеет. Рекомендуют всегда делать пробу с одним миллиграммом дексаметазона. Человек накануне принимает 2 таблетки дексаметазона и на следующее утро он его сдает. Для чего это делается? Дексаметазон является мощнейшим стопором продукции кортизола в надпочечниках. И когда мы назначаем этот лекарственный препарат, продукция гормона уменьшается, и мы смотрим, насколько понизился уровень кортизола. Если там имеется опухоль, которая вырабатывает избыток кортизола, то продукция кортизола не будет понижена должным образом. Но если человек просто понервничал, то надпочечники отреагировали и выбросили в кровь избыток кортизола. И если человек накануне не принял эти самые таблетки дексаметазона, то мы получим повышенный результат этого кортизола.
Анастасия Удилова:
Опасность в чем?
Елисей Федоров:
Опасность в том, что кортизол в своем избытке разрушает соединительные ткани организма, в кровь высвобождается избыток сахара, то есть у людей развивается стероидный сахарный диабет. У них развивается остеопороз из-за того, что нарушается всасываемость кальция. У людей возникают компрессионные переломы позвоночника, переломы костей, развивается артериальная гипертензия, и человек в прямом смысле разваливается. Это одна из неприятных форм повышенной гормональной продукции надпочечников. И это приводит к тому, что человек просто рассыпается.
Анастасия Удилова:
Первые какие симптомы могут быть у человека? Человек живет, ни о чем не подозревает. Какой первый звоночек, который может человека заставить заподозрить что-то неладное и хотя бы обратиться к терапевту, к первичному звену?
Елисей Федоров:
Одним из первых симптомов синдрома Кушинга является характерное изменение внешности. У этих пациентов развивается центрипетальное ожирение – округляется лицо, лунообразное лицо, истончаются руки и ноги и появляется округлый животик. Получается, заходит пациент, у него красные щеки, имеется кругленький животик, истонченные руки и ноги, и кожа становится сухая, как пергамент. Когда мы смотрим на этого человека, такое впечатление, что он чем-то истощен. Этим и сказывается это разрушительное действие кортизола на соединительные ткани. Разрушаются белки соединительной ткани, и ткани теряют механическую прочность. И за счет этого одним из характернейших симптомов возникают багровые стрии – это растяжение кожи, и на коже появляется красная полоса. Характерно, что они красного цвета. Бывают белые стрии и красные стрии. Для синдрома Кушинга характерны красные стрии. Если у человека еще возникают такие растяжки, то это характерный симптом для этой болезни.
Анастасия Удилова:
А теперь про феохромоцитому. Это заболевание сопровождается высоким артериальным давлением, причем неконтролируемым. Здесь опасность в чем, в чем неконтролируемость ситуации?
Елисей Федоров:
75% пациентов с диагнозом феохромоцитома не доживают до своего диагноза. Дело в том, что эта опухоль синтезирует адреналин и норадреналин. Но по каким-то причинам практически весь этот избыток гормонов перерабатывается в самой опухоли и выделяются в кровь метанефрины, по которым мы и ставим диагноз. Это анализ для постановки диагноза феохромоцитомы.
Анастасия Удилова:
То есть это не сам адреналин…
Елисей Федоров:
А его переработка, неактивная часть. Но по каким-то причинам опухоль выбрасывает в кровь избыток адреналина по сосудам, и адреналин, попадая в кровь, сразу же поднимает артериальное давление. И может подняться цифра до 200, до 300.
Анастасия Удилова:
Пациент чувствует эти цифры?
Елисей Федоров:
Конечно, чувствует. Если это молодой пациент, у него возникают головные боли, головокружения.
Анастасия Удилова:
Есть определенный пул пациентов, которые даже 220 не чувствуют, они говорят: «Чуть-чуть мне не по себе, но в целом я огурец».
Елисей Федоров:
Он чувствует недомогание. И почему это коварное заболевание? Потому что очень часто у нас стрессовые ситуации, вегетососудистая дистония может приводить к подъему артериального давления. Понервничал человек, повысилось давление. И дело в том, что адреналин очень быстро разрушается. Врачи скорой помощи, приезжая на вызов, могут приехать к пациенту, у которого совершенно нормальное давление. И ему говорят: «Вы, наверное, понервничали, экзамены впереди, стрессовые ситуации на работе», – и отправляют пациента к неврологу, чтобы назначили успокаивающую терапию. И начинается длинный путь пациента от одного специалиста к другому, потому что следующий приступ может быть через месяц.
Анастасия Удилова:
То есть это приступообразное повышение?
Елисей Федоров:
Есть 3 формы артериальной гипертензии при данной болезни. Самая характерная, по которой просто можно поставить диагноз, это приступообразные подъемы артериального давления, потому что это характерно для феохромоцитомы, и тогда все рано или поздно заподозрят этот диагноз. Но если опухоль выбрасывает в кровь этот гормон постоянно, у человека может возникнуть просто постоянная форма артериальной гипертензии, все время 140–150.
Анастасия Удилова:
Даже небольшие уровни давления могут быть, не сильно повышается?
Елисей Федоров:
Не сильно повышается. И у пациента возникает артериальная гипертония с цифрами рабочего давления 140–150. Если мы зайдем в поликлинику, то это весь коридор пациентов, которые сидят к терапевту с таким диагнозом.
Анастасия Удилова:
От 45 и дальше.
Елисей Федоров:
И эти пациенты идут в первую очередь. Терапевт иногда просто не может уследить и поймать эти тонкости и нюансы, и только лишь длительность этого процесса, то есть он раз пришел к нему, два пришел, три пришел, и тогда терапевт начинает думать, а что же не помогает.
Анастасия Удилова:
А если ввести, как алгоритм обследования всех пациентов с артериальной гипертензией, УЗИ?
Елисей Федоров:
Дело в том, что в клинических рекомендациях по ведению пациентов с артериальной гипертензией есть исследование надпочечников. Но, к сожалению, не всегда этот алгоритм соблюдается. И когда пациент доходит уже до этого алгоритма и начинается диагностический поиск, то находится та или иная проблема в надпочечниках, потому что если он попадает не к терапевту, а к эндокринологу, уже к более узкому специалисту, то специалист может заподозрить, что что-то не так, что помимо артериальной гипертонии еще провоцирующие факторы имеются, которые могут вызывать эти подъемы давления.
Анастасия Удилова:
Вы сказали, что пациенты с патологией и с феохромоцитомой не всегда доживают до своего диагноза. Давайте мы еще раз проговорим, чем же опасно высокое давление.
Елисей Федоров:
Опасно высокое давление в первую очередь тем, что сосудистое русло не подготовлено к нему. Если у пациента имеется артериальная гипертензия, которая развивалась постепенно, то повышенное давление ведет к утолщению стенок сосудов, и тем самым сосуд больше готов к более высоким цифрам давления. Если это пациент молодой, и у него произошел выброс адреналина в кровь, то сосудистое русло, сосудистые стенки просто не готовы к такому высокому давлению. Если имеется где-то слабость сосудистой стенки, где-то дефект, расширение, мелкая аневризма, то в этом тонком месте может произойти разрыв этого сосуда под действием просто высокого давления, и кровотечение, возникнуть инфаркт либо инсульт, который может привести к грозным осложнениям и последствиям.
Анастасия Удилова:
Продолжим разговор пор диагностику. С чего начинать обследование, если вдруг у пациента заподозрена опухоль надпочечника, куда ему идти и что с таким пациентом надо делать?
Елисей Федоров:
В первую очередь нужно понять, есть ли сама опухоль надпочечника или нет. И поэтому наиболее точным методом исследования является какой-то из лучевых методов диагностики. Дело в том, что УЗИ не столь точен для этих органов. Они располагаются просто глубоко и их увидеть бывает порой трудно, особенно у пациентов тучных, с избыточной массой тела. Просто ультразвуковой луч иногда не может просветить так глубоко.
Анастасия Удилова:
Ультразвук – это тот метод диагностики, который поглощается тканями. Чем глубже находится объект, нас интересующий, тем меньше вероятности, что луч до него дойдет и мы его увидим на экране.
Елисей Федоров:
И тогда пациенту назначается компьютерная томограмма. Лучше всего ее делать без контраста. Дело в том, что когда пациент или врач ищут у пациента опухоль надпочечника, сразу предлагается контрастное исследование.
Анастасия Удилова:
Есть просто по умолчанию мнение, что опухоль должна быть с контрастом, потому что она его накопит, и мы сразу увидим.
Елисей Федоров:
Да, но если у пациента нет опухоли, то тогда введение контрастного вещества было сделано просто-напросто напрасно. А это очень большая лучевая нагрузка, очень большая нагрузка на почки и очень большая нагрузка на щитовидную железу, потому что там содержится огромное количество йода. И если у пациента нет никаких образований, то, получается, мы это исследование сделали зря. Конечно, еще материальная часть, но больше всего я переживаю за здоровье пациента. И в большинстве случаев эти опухоли доброкачественные. Уже по исследованию компьютерной томограммы без контраста мы можем сказать пациенту, что у него все хорошо и нет никакого онкологического риска. И когда мы это знаем, нам не нужно вводить контрастное средство.
Анастасия Удилова:
Если пациенту проводят исследование без контраста, видят опухоль, как определить – злокачественная, не злокачественная, гормонально активная, гормонально не активная, какой дальше алгоритм действий?
Елисей Федоров:
Дело в том, что эта опухоль имеет свою плотность. Если это опухоль жировой плотности, уже доказано мировым медицинским опытом, что она никогда не будет онкологической. И 90% этих новообразований имеют жировую плотность, то есть 90% пациентов не нуждаются в контрастном исследовании.
Анастасия Удилова:
То есть это гормонально-неактивная опухоль?
Елисей Федоров:
Мы просто говорим про онкологический риск. А потом мы определяем ее гормональную активность. Врач-эндокринолог назначает в соответствии с плотностью опухоли, с наличием артериальной гипертензии список анализов. Если специалист владеет этим вопросом, то он не будет назначать все анализы подряд, и тем самым это сэкономит пациенту или государству материальную часть.
Анастасия Удилова:
Получается, что гормонально-активные опухоли в классификации опухолей являются доброкачественными?
Елисей Федоров:
В подавляющем большинстве. Опухоль – это собирательный термин, который может быть либо злокачественным, либо доброкачественным.
Анастасия Удилова:
Немножко сложная классификация.
Елисей Федоров:
Мы определяем наличие опухоли, определяем, есть ли онкологический риск или нет, и определяем, есть ли гормональная активность или нет. В подавляющем большинстве случаев она не является ни онкологически опасной, ни гормонально-активной. И тем самым мы пациенту говорим, что его артериальная гипертония не связана с новообразованием надпочечника, потому что очень часто бытует мнение, что если есть любая опухоль надпочечника, то она всегда влияет на течение артериальной гипертензии, это не так.
Анастасия Удилова:
Если опухоль гормонально-неактивная и не является злокачественной, то пациент просто живет под наблюдением?
Елисей Федоров:
Пациент отправляется под наблюдение. И 95% того, что эта опухоль у него не вырастет и не станет гормонально-активной. С этим самым просто есть мнение, что, может быть, мы удалим эту опухоль, пока она маленькая, и ничего с ней не происходит.
Анастасия Удилова:
Превентивные методы будем использовать?
Елисей Федоров:
Да, превентивные методы. И тогда мы прооперируем 95 пациентов из 100 ради этих 5. Это очень кровавый метод лечения. Поэтому лучше понаблюдать эти опухоли, они в любом случае гормонально-неактивные и доброкачественные, они обладают крайне медленным ростом, годами и десятилетиями опухоль растет. Надпочечник – очень важный орган, и просто так выполнять превентивную операцию, на всякий случай, нецелесообразно.
Анастасия Удилова:
Бывает так, что опухоль в обоих надпочечниках?
Елисей Федоров:
К сожалению, да. Примерно в 5–10% случаев опухоли могут поражать оба надпочечника. Но это доброкачественные процессы, и мы можем наблюдать. Но бывает так, что и злокачественные опухоли могут поражать надпочечники. Чаще всего двухстороннее поражение – это метастазы от других новообразований, которые попали через кровеносную систему, через кровоток, в надпочечники и поразили. Чаще всего это опухоли почек.
Анастасия Удилова:
Но биопсию, если идет подозрение на злокачественный потенциал опухоли, не выполняют, здесь по умолчанию идут на операцию?
Елисей Федоров:
Нет, не делается, потому что мы этот потенциал можем установить по компьютерной томограмме, если опухоль маленькая, применяется ПЭТ КТ. Это специальный вид компьютерной томограммы, который помогает установить злокачественность опухоли. Вводится специальное вещество, которое, если опухоль злокачественная, накапливается в опухоли и регистрируется повышенное накопление.
Анастасия Удилова:
Этого достаточно для того, чтобы поставить хотя бы приблизительно под вопрос, чтобы пациента взять в операционную?
Елисей Федоров:
Достаточно.
Анастасия Удилова:
Мы сейчас плавно переходим к лечению. На сегодняшний день как таких пациентов лечат?
Елисей Федоров:
Поскольку у нас передача связана с медициной будущего, то совсем недавно еще золотым стандартом являлась лапароскопическая операция, удаление опухоли через живот, когда через 4 или 5 проколов удаляется опухоль. И если бы мне сказали в 2009-2010 году, что можно удалить опухоль всего лишь через один прокол 2–3 сантиметра, я бы не поверил. Но мы в 2011 году посетили в Германии клинику профессора Вальца. Это врач, который прооперировал больше всех надпочечников в мире. И он является основоположником операций, которые проводятся через спину. И мы с 2012 года лечим пациентов с опухолями надпочечников через прокол со стороны спины. Можно удалить опухоль до 5–6 сантиметров через 1 прокол.
Анастасия Удилова:
Но Вы его расширяете, не одним инструментом работаете?
Елисей Федоров:
Когда мы удаляем опухоль надпочечника, нам крайне важно сохранить ее целостность, чтобы не повредить ее, чтобы злокачественные клетки, которые содержатся в опухоли, не попали наружу и не обсеменили окружающие ткани. Поэтому опухоль погружается в специальный контейнер, не повреждая ее саму, контейнер вытаскивается наружу, и мы измельчаем эту опухоль внутри контейнера и частями ее вытаскиваем через этот самый маленький прокольчик.
Анастасия Удилова:
Но работаете все равно изначально несколькими инструментами?
Елисей Федоров:
Одним. Если опухоль больших размеров, 5–6 сантиметров, то мы ставим 2 инструмента. Если опухоль позволяет убрать это одним инструментом, то мы всего лишь одним инструментом.
Анастасия Удилова:
А визуализация камерой?
Елисей Федоров:
Визуализация камерой. Камера и один инструмент. В одной руке хирург держит камеру, в другой руке инструмент.
Анастасия Удилова:
Как выделяете надпочечник одним инструментом из окружающих тканей? Ловкость рук и никакого мошенства?
Елисей Федоров:
Если честно, когда мы это увидели, мы сами немножко были ошарашены.
Анастасия Удилова:
То есть вопрос опыта?
Елисей Федоров:
Вопрос опыта. На самом деле, когда мы делаем операцию, это как игра в бирюльки. Мы должны разъединять ткани таким образом, чтобы полость расширялась. Мы когда делаем операцию, мы подаем газ в пациента. И мы потихонечку отсоединяем те или иные прожилочки, фасции, и пространство расширяется. И мы тем самым подбираемся к опухоли. Все играли в детстве в песке в минера, когда мы находили руку и надо было ее откопать так, чтобы не задеть палец и не произошел взрыв. Тут то же самое, если на пальцах объяснять. Но преимущество этих операций, что мы не заходим в брюшную полость. Если у пациента были тяжелые операции на брюшной полости, спайки…
Анастасия Удилова:
Это мешает подобраться к надпочечнику?
Елисей Федоров:
Мешает подобраться. И спина болит меньше, чем живот.
Анастасия Удилова:
Реабилитационный период в разы сокращается?
Елисей Федоров:
В разы сокращается. Половина пациентов отказывается от обезболивающих препаратов.
Анастасия Удилова:
Как долго они находятся в отделении после операции?
Елисей Федоров:
Если опухоль гормонально-неактивная, и пациент из Санкт-Петербурга, то он может быть отпущен буквально через день после операции. Если опухоль обладает гормональной активностью, то мы следим за оставшимся надпочечником, поскольку он в подавленном состоянии, и нам нужно подобрать ему заместительную терапию, чтобы он мог жить дальше с помощью препаратов, и тем самым сохранить его в полноценной жизни.
Анастасия Удилова:
Тогда по поводу заместительной терапии. Если удаляется один надпочечник, это же парный орган, человеку нужно заместительную терапию давать, или один оставшийся надпочечник справится?
Елисей Федоров:
Если опухоль была гормонально-неактивной, то в большинстве случаев, в 80% человек справляется с одним надпочечником и живет совершенно полноценно, без всяких препаратов.
Анастасия Удилова:
А два, такие бывают случаи?
Елисей Федоров:
Редко, но бывают. Если у пациента удаляется оба надпочечника, то нужно компенсировать нехватку гормонов таблетированными препаратами, и человек их принимает.
Анастасия Удилова:
Это сложно, должно быть несколько гормонов?
Елисей Федоров:
3 раза в день таблетка, которая называется либо кортеф, либо преднизолон, это как образ жизни. У нас очень много пациентов с сахарным диабетом, которые контролируют уровень сахара, которые живут, постоянно заботясь об уровне нормального сахара в крови. И здесь то же самое. И когда мы говорим о пациентах с сахарным диабетом, мы же говорим, что теперь это практически образ жизни.
Анастасия Удилова:
Мы заменяем только один из видов гормонов, а остальные – адреналин, норадреналин?
Елисей Федоров:
Существует сложный ряд метаболических превращений, когда мы назначаем всего лишь один глюкокортикоид. Он обладает несколькими действиями. И тем самым в большинстве случаев перекрываются все недостающие составляющие гормональной продукции, адреналин не является жизненно необходимым. А вот кортизол – это жизненно необходимый гормон, и без него человек может умереть. Если человек не получает его несколько дней, то от нехватки гормонов наступает шок.
Анастасия Удилова:
То есть если человек забыл 2 дня принять, это может быть жизненно угрожающей ситуацией?
Елисей Федоров:
Да.
Анастасия Удилова:
Настолько эти люди должны быть дисциплинированы?
Елисей Федоров:
Когда пациент выписывается из нашей клиники или из клиники эндокринной хирургии, то с ним проводится инструктаж. Составлена памятка, которую получает пациент, в которой расписано, что как делать, какие таблетки когда принимать, в какой ситуации что и как вести. Вплоть до того, что мы иногда рекомендуем распечатывать контактную информацию, что удален надпочечник, и чтобы было вложено в кошелек, паспорт, чтобы если что-то случилось, знали, что делать, потому что если операция сделана через один маленький прокол со стороны спины, никто не догадается, что было сделано. Подумают, просто удалили родинку. Все так косметически делается, что практически незаметно, и по характеру рубцов уже не догадаешься, какая операция была сделана.
Анастасия Удилова:
Это уже миниинвазивное вмешательство?
Елисей Федоров:
Да.
Анастасия Удилова:
Вы регулярно посещаете коллег в Европе. Какие тенденции идут, есть сейчас сдвиг в сторону отказа от операции и альтернативы при гормонально-активных опухолях в виде препаратов, блокирующих этот выброс?
Елисей Федоров:
Что касается хирургической активности, тенденция очевидна – уменьшается количество операцию и показаний к операции на надпочечниках. Если раньше просто подходили, что если опухоль больше 3 сантиметров, то она должна быть удалена, просто с линейкой был подход, то теперь, когда уже знаем, что опухоль гормонально-неактивная, что она абсолютно доброкачественная, она может достигать и 4, и 5, и больше сантиметров, и мы за ней наблюдаем. Удаление этого новообразования не принесет пользы для пациента.
Анастасия Удилова:
Иногда и хуже будет в связи с общим наркозом.
Елисей Федоров:
Да, если мы ведем разговор о пациентах пожилого возраста, у которых масса сопутствующих патологий, и операция может принести больше вреда, чем само удаление этой опухоли. И поэтому с каждым днем уменьшается количество показаний к операции. Вроде бы я и хирург, но я чаще на своих приемах отговариваю от оперативного лечения. Мне нужно доказать, что удаление этой опухоли приведет к пользе. Если никакой пользы нет, то проводить операцию не нужно. В эндокринной хирургии имеется четкая тенденция к уменьшению показаний к операции и все больше и больше наблюдения.
Анастасия Удилова:
Сейчас есть преемственность между терапевтами и хирургами? Как только образование выявляется, сразу Вам перенаправляют пациента, и дальше Вы решаете судьбу и где надо дообследуете пациента?
Елисей Федоров:
Да, хирург-эндокринолог должен определить, надо или не надо проводить хирургическое лечение и в идеале отправить обратно к эндокринологу на наблюдение с рекомендациями, как часто наблюдаться, какие анализы сдавать и какие критерии являются показанием к возвращению обратно, когда пациент или врач должен насторожиться, что-то произошло с опухолью, и пациент должен вернуться снова к хирургу, человеку, который занимается удалением, а не просто наблюдением. В идеале наблюдает эндокринолог.
Анастасия Удилова:
Это правильная тенденция, когда врачи терапевтических специальностей не берут на себя ответственность по определению объема лечения пациентов. Если нужно оперировать, то этот вопрос решает только хирург-эндокринолог.
Елисей Федоров:
Это идеальный вариант. Дело в том, что хирургов-эндокринологов мало. Болезнь достаточно редкая, и когда пациент сталкивается с этой проблемой, если он живет в маленьком городе, пригородах, деревне, селе, то ему сложно. У нас есть онлайн-консультации. Можно всегда выслать.
Анастасия Удилова:
Сложность в чем заключается данных пациентов? Ведь сделать разрез по старинке и сейчас не гнушаются люди, где нет эндоскопической установки. Здесь есть сложность в интраоперационных моментах?
Елисей Федоров:
Конечно. Дело в том, что мы, хирурги, народ азартный. И опухоль достаточно редкая. И хирург, обладающий хорошими мануальными навыками, хорошим техническим обеспечением, когда сталкивается с такой опухолью, у него глаза загораются, он хочет ее удалить. И, может быть, технически он это сделает хорошо. Но если к этому не готов анестезиолог, если речь идет о феохромоцитоме, во время операции может произойти выброс гормонов, и давление во время операции может подняться до 300 и выше. У меня завтра пациентка идет на операцию из Нижнего Новгорода с опухолью феохромоцитомы 6 сантиметров. Она уже сегодня отдана анестезиологами и реаниматологам на подготовку, чтобы она провела сутки в реанимации, установили все необходимые катетеры, все необходимые датчики, которые во время операции показывают ежесекундно, как работает сердце, кровеносная система, артериальное давление, потому что артериальное давление может подняться до этих цифр. Если анестезиолог это не отследил или не был к этому готов, то могут произойти фатальные осложнения.
Анастасия Удилова:
Должны быть всегда под рукой препараты, которые резко могут снизить давление?
Елисей Федоров:
Конечно. Если браться за лечение опухоли надпочечника, то центр по лечению надпочечников должен обладать эндокринологом, который поставит диагноз, который будет контролировать и вести этого пациента до операции и после операции, грамотным анестезиологом, который готов к этим новообразованиям, обладает опытом этих операций, хирургом и хирургическим оснащением. С оснащением и хирургами во многих центрах хорошо, а с анестезиологами и эндокринологами не очень, потому что это редкие новообразования, просто чисто статистически они маленькие.
В прошлом году мы сделали 6 000 операций на органах эндокринной системы. И из этих 6 000 всего лишь 160 опухолей надпочечников. Вот такое соотношение. Щитовидная железа широко распространенная болезнь, она оперируется широко и повсеместно. Опухоли надпочечников – это редкая болезнь, и она оперируется всего лишь в нескольких крупных центрах по России, в крупных населенных пунктах.
Анастасия Удилова:
Вы аккумулируете людей из разных регионов, со всей России?
Елисей Федоров:
Со всей России. Больше двух третей пациентов приехало к нам в клинику из регионов России и прооперировалось по полису ОМС, бесплатно.
Анастасия Удилова:
Достаточно просто к Вам обратиться?
Елисей Федоров:
К нам обратиться и все.
Анастасия Удилова:
А как к Вам обратиться, если вдруг у кого-то есть такая проблема?
Елисей Федоров:
У нас есть онлайн-консультации. Человек высылает свои данные. Самое главное – это компьютерная томограмма. Высылается через интернет массив компьютерной томограммы, специалист его просматривает, я его смотрю, и если я вижу, что опухоль онкологически опасна по анализам, имеются отклонения, мы высылаем пациенту подтверждение, что нужно приехать.
Анастасия Удилова:
Как у Вас интересно система менеджмента выстроена. А как Вам сообщают о том, что, доктор Федоров, у нас сегодня было обращение, Вам нужно проконсультировать, как это происходит?
Елисей Федоров:
Администратор высылает мне это на электронную почту, и я получаю.
Анастасия Удилова:
Есть специально обученный человек, который принимает эти обращения, анализирует, обрабатывает?
Елисей Федоров:
Конечно, перерабатывает и распределяет по врачам.
Анастасия Удилова:
Но это происходит достаточно быстро, своевременно?
Елисей Федоров:
В течение рабочей недели мы обычно отвечаем. Но если вы просто пойдете к эндокринологу записаться, то вы навряд ли к нему через неделю попадете. А мы обычно в течение рабочей недели даем ответ.
Анастасия Удилова:
У вас быстро налажена работа. Целая команда должна быть по лечению таких пациентов, причем команда, которая друг с другом плотно взаимодействует, понимает друг друга с полуслова.
Елисей Федоров:
Конечно, иначе 6 000 операций невозможно провести. Это просто в блокнотике не запишешь.
Анастасия Удилова:
Ваше отношение к такому пулу пациентов, о чем бы Вы хотели, как хирург, помечтать? Я понимаю, что операции – это Ваш хлеб, но Ваши личные соображения, потому что у нас передача «Медицина будущего», какие тенденции?
Елисей Федоров:
Я думаю, что должен произойти прорыв в химиотерапии рака надпочечников. Дело в том, что тут большой застой. И у нас случился прорыв благодаря коллегам из эндокринного научного центра. Они сделали очень много, чтобы появился у нас митотан, препарат химиотерапии, который помогает бороться с раком надпочечника.
Анастасия Удилова:
Наш препарат, разработан у нас?
Елисей Федоров:
Наш, он был разработан давно, но у нас просто не было его производства, и пациенты не могли даже его получить нормально. Сейчас это стало возможным. Но он все равно недостаточно эффективен. Я верю в то, что все-таки найдут таблетированные препараты, которые смогут уменьшать опухоль.
Анастасия Удилова:
Сложность лечения рака надпочечника в чем состоит?
Елисей Федоров:
В его быстром росте и крайней агрессивности. И он настолько хитрый, что он выводит из себя практически все химиопрепараты. Настолько хитрая и агрессивная опухоль, что вся та химическая агрессия, которую мы направляем туда, она с ней легко справляется.
Анастасия Удилова:
Оперативное лечение насколько эффективно?
Елисей Федоров:
Если пациенту повезло и опухоль была найдена на ранних этапах развития, где-то до 4–5 сантиметров, то большие шансы на выживаемость. Если опухоль больших размеров, то катастрофически быстро падает процент выживаемости. У нас уже есть опыт борьбы с другими формами рака. Найдены те или иные химиопрепараты, которые убивают опухоль. У меня был пациент с меланомой надпочечников, я ему удалил оба надпочечника, он пришел ко мне, опухоль была 20 сантиметров и 16. Он попал под целевую программу по химиотерапии, и опухоль справа у него практически полностью исчезла, а слева до 6 сантиметров уменьшилась. Меланома, казалось бы, но это одна из форм меланомы. Я надеюсь, что в отношении рака надпочечников произойдет такой же прорыв и коллеги – ученые-фармацевты придумают таблетку, и я останусь без работы, но я буду счастлив, если мы пациенту сможем назначить эту таблетку, и опухоль исчезнет. Это будет прорыв. Я думаю, что так и будет.
Анастасия Удилова:
Очень приятно, когда у нас в гостях люди идейные, которые не только хотят стоять у станка.
Елисей Федоров:
Я надеюсь, это случится, когда я уже буду на пенсии.
Анастасия Удилова:
Вы будете в своих мемуарах рассказывать, что такое операция и что это было когда-то с человечеством.
Елисей Федоров:
Да, что когда-то пользовались скальпелем.
Анастасия Удилова:
Спасибо Вам большое за то, что не просто пришли к нам, а приехали, уделили время и завтра опять вернетесь к станку, это достойно уважения. И хотела бы Вас поблагодарить за такое честное, откровенное, позитивное размышление по поводу надпочечников. Ваши пожелания нашим слушателям и зрителям?
Елисей Федоров:
Я хочу сказать, что в нашей ситуации сейчас все возможно. Даже если вы живете глубоко в регионе России, у нас много федеральных центров по стране, в Москве, в Санкт-Петербурге, в крупных городах, которые рядом с вами. Не стесняйтесь обращаться туда за помощью.
Анастасия Удилова:
Я думаю, что это некий миф, когда у нас говорят, что все платное. Не все платное.
Елисей Федоров:
Не все платное. Есть проблемы в этой жизни, но все-таки хороших людей больше. Кто ищет, тот найдет. Стучаться во все ворота, обращаться во все организации, и где-то найдется врач, который вас прооперирует и пролечит, потому что существуют очереди, загруженность, но если вы обратитесь в несколько центров, то вам помогут. Не надо расстраиваться. Случилось – надо, как в той сказке про лягушку, которая попала в крынку со сметаной, взбивать масло и выкарабкиваться. Все в наших руках.
Анастасия Удилова:
Спасибо Вам большое, Елисей. Уважаемые зрители и слушатели, вам желаем здоровья, не болейте и не бойтесь врачей и почаще к ним обращайтесь. Всего доброго, до свидания.