Гусейн Фараджов:
Добрый день! В эфире программа «О здоровье и не только с доктором Фараджовым». Я Гусейн Фараджов. Сегодня мы будем говорить о ВРТ. Что это такое, в дальнейшем мы поймем, общавшись с нашими коллегами и гостями. Татьяна Геннадьевна Яночкина – врач-репродуктолог, заведующая отделением ЭКО клиники «Мать и дитя» Савеловская. Артем Александрович Бесков – врач-эмбриолог, кандидат медицинских наук. И я бы хотел построить нашу передачу вокруг мифов и иногда невежества, которое существует в обществе вокруг ЭКО. У меня много вопросов от людей, и первый вопрос: ВРТ – что это такое? Какие процедуры в него входят?
Татьяна Яночкина:
Мне кажется, что никто самостоятельно уже не беременеет. ВРТ – это методы вспомогательных репродуктивных технологий. Есть несколько методов, которые туда условно входят: проведение гормональной стимуляции, искусственная инсеминация и ЭКО.
Гусейн Фараджов:
Мы можем начать с искусственной инсеминации, это самый простой метод.
Татьяна Яночкина:
Искусственная инсеминация – это имитация полового акта. На первом этапе мы отслеживаем у женщины овуляцию. В тех случаях, когда у женщины не происходит самостоятельно овуляция, мы ее дополнительно стимулируем гормональными препаратами. Если мы ее стимулируем гормональными препаратами, то мы обязательно этот процесс отслеживаем по ультразвуку. Есть определенная периодичность, когда нужно сделать ультразвуки. И цель этой стимуляции – вырастить определенное количество фолликулов. Количество это должно быть небольшое, от 1 до 3 фолликулов. После того, как мы по ультразвуку отследили, когда фолликулы достигли нужного размера, и считается, что там созрела яйцеклетка, назначается специальный укол, вызывающий овуляцию, и через 24-36 часов после этого назначается процедура инсеминации. В этот день супружеская пара приходит в клинику. Сначала супруг сдает сперму путем мастурбации. И тут Артем Александрович нам расскажет, что происходит дальше.
Артем Бесков:
Дальше происходит уже наше участие, как эмбриологов, но здесь оно ограничивается малым, в случае инсеминации конкретно.
Гусейн Фараджов:
И в данном случае вы только с эякулятом имеете дело?
Артем Бесков:
Да, здесь мы имеем дело только с эякулятом. Этот эякулят, для того чтобы ввести его в полость матки и получить какой-то эффект, нужно обработать особым образом. Делается это при помощи специальных растворов и при помощи центрифуги, специальными методами, которые позволяют из того, что мы получаем изначально, выделить наиболее подвижную, наиболее эффективную фракцию сперматозоидов, отмыть их от дополнительных клеток, которые нам не нужны, от семенной плазмы. И уже эту очищенную взвесь мы набираем в специальный тоненький катетер, который передаем репродуктологу, и она уже эту взвесь вводит в полость матки.
Гусейн Фараджов:
Здесь не идет отбор сперматозоидов?
Артем Бесков:
Здесь ничего практически не идет. Отбор сперматозоидов на этом этапе включен в процесс обработки, то есть она придумана таким образом, чтобы отбирались самые передовые и лучшие сперматозоиды.
Татьяна Яночкина:
Артем Александрович передает мне взвесь сперматозоидов в специальном шприце. Я ввожу тонкий катетер в полость матки женщины. При этом процедура не болезненная, она не требует обезболивания. И ввожу непосредственно саму сперму в полость матки. Ощущений при этом у женщины нет. Но в литературе описаны случаи анафилактического шока, у меня этого не было.
Гусейн Фараджов:
Это от чего же? Сперма же та же самая.
Татьяна Яночкина:
От белка.
Артем Бесков:
Для того чтобы этого не было, как раз и проводится обработка. Эта санобработка удаляет все компоненты семенной плазмы, которые могут привести к осложнениям. Поэтому здесь мы всегда готовы. Методика давно отработанная.
Татьяна Яночкина:
После этого женщина в течение 15-20 минут, получаса находится в палате, после этого ей даются рекомендации по тому, как себя вести. Но в идеале женщина должна продолжать обычный образ жизни. И через две недели сдается анализ крови на ХГЧ, по которому мы понимаем, наступила беременность или нет. Преимущества этой процедуры заключаются в том, что она малоинвазивная, относительно недорогая, она не требует обезболивания, а недостатки этой процедуры – это низкая эффективность. Нельзя сказать, что этот метод себя изживает, но в общей массе он уже не должен быть использован. Этот метод хорошо себя зарекомендовал у тех пациенток, у кого нет вообще полового партнера, когда женщина использует сперму донора. И в сочетании, если у женщины не происходит овуляция, в том случае, если мы ее стимулируем, это немножко повышает эффективность. Надо сказать, я хочу на этом сделать акцент, что процедура эффективна только до 35 лет. Старше – эффективность процедуры стремится к нулю, поэтому очень много одиноких женщин, которые приходят, 38-40 лет, продолжают приходить и рассчитывают на проведение этой процедуры – мы, конечно, отказываем ввиду низкой эффективности.
Гусейн Фараджов:
Дальше ЭКО. Приходят пациенты, ведь мы все их стараемся сначала лечить. В каких ситуациях Вы пациенту или паре скажете, что вас ждет ЭКО?
Татьяна Яночкина:
Когда я готовилась к программе, открыла специальный приказ, по которому мы работаем, и там всего два показания к проведению ЭКО: неэффективность гормональных и хирургических способов лечения мужчины и женщины в течение 9-12 месяцев. То есть в идеале, если приходит супружеская пара и они говорят о том, что у нас год не наступает беременность, и в течение этого года мы сдавали анализы, прошли какие-то манипуляции, мы сделали проходимость маточных труб, проверили спермограмму, овуляция происходит – все, женщине уже через год должно быть в идеале рекомендовано ЭКО. Конечно, это не всегда так, но еще я хочу сделать акцент на возраст пациентов, потому что эффективность ЭКО зависит напрямую от возраста женщины, и чем моложе женщина, тем оно более эффективно. Средний возраст, когда эффективность максимальная, это 35 лет, поэтому мы рекомендуем после 37 лет делать ЭКО в том случае, если беременность не наступает в течение 6 месяцев. Если ко мне на прием приходит супружеская пара, женщине 38 лет, и они говорят, что мы только-только начали планировать и у нас 6 месяцев не получается, то я буду уже рекомендовать ЭКО.
Гусейн Фараджов:
Это важно, потому что часто наши некоторые коллеги могут и два, и три года лечить пациента. Я думаю, тут надо между собой договориться.
Татьяна Яночкина:
В Москве с этим проблем уже нет. Когда я начинала работать, 15 лет назад, волосы на голове дыбом вставали, особенно когда пациенты приезжали из регионов, в течение какого времени пациентов лечили и отправляли на ЭКО уже практически бесперспективных пациентов, которые прошли все варианты лечения, по несколько лапароскопий, на сегодняшний момент такое недопустимо.
Гусейн Фараджов:
Время потеряно.
Татьяна Яночкина:
И у женщины такой возраст, что даже в ЭКО прогнозы неэффективные. В Москве сейчас такой проблемы нет.
Гусейн Фараджов:
Если в сети почитать, то ЭКО – это для тех, кому за 35. И если тебе 35 и детей нет, значит, показания – ЭКО, а если тебе меньше, ты можешь лечиться. Вы не сталкивались?
Татьяна Яночкина:
Я не сталкивалась с этим. Я считаю, что хорошо, что так пишут, необходимо в средствах массовой информации популяризировать ЭКО. Надо об этом говорить. Надо говорить о том, что это не болезненно, что это не страшно, что это не вызывает онкологию.
Гусейн Фараджов:
Мы об этом будем сегодня говорить, потому что это популярные страхи. Какие противопоказания для ЭКО?
Татьяна Яночкина:
Есть перечень противопоказаний для ЭКО, но если не вдаваться в подробности и не перечислять эти заболевания, то самое серьезное и самое первое противопоказание – это наличие злокачественных образований в данный момент. Могут быть противопоказания: туберкулез, соматические заболевания, тяжелые соматические заболевания в стадии обострения, но после коррекции и после консилиума специалистов эти противопоказания могут из абсолютных перейти в относительные противопоказания. То есть на самом деле очень мало противопоказаний, очень мало таких заболеваний, при которых ЭКО противопоказано.
Гусейн Фараджов:
ЭКО и здоровье женщины. В конце прошлого года все говорили об этом, что ЭКО – это рак. На самом деле это страшно для женщины?
Татьяна Яночкина:
В ЭКО существуют такие же тренды, как в одежде, макияже, у мужчин в машинах. И я четко это вижу, особенно после смерти Жанны Фриске, был первый период, когда начали очень активно в средствах массовой информации говорить о том, что ЭКО связано с раком. На сегодняшний момент есть множество исследований, которые говорят о том, что связи ЭКО и онкологии нет. Все. Точка. Это доказано.
Гусейн Фараджов:
Здесь ведь стимуляция имеется в виду?
Татьяна Яночкина:
Стимуляция.
Гусейн Фараджов:
И не важно, что эта стимуляция короткая?
Татьяна Яночкина:
Не важно, то есть здесь речь об использовании гормональных препаратов. Перед тем, как проводить ЭКО, обязательно достаточно обширный список обследований, туда входит и ультразвук молочных желез, и ультразвук щитовидной железы. И чаще всего мы сталкиваемся с образованиями в молочной железе. Так вот, еще 10 лет назад мы очень часто видели от маммологов и маммологов-онкологов отказ на проведение ЭКО, то есть они писали: «ЭКО не противопоказано, но без использования гормональных препаратов». Последние несколько лет тренд такой, что сами онкологи приходят на наши конференции, которые проводят врачи-репродуктологи, и целые циклы лекций онкологи сами рассказывают о том, что они не видят этой связи, и даже сейчас есть разработанное заключение, которое они дают, где четко написано, что нет противопоказаний для использования гормональных препаратов. То есть сами онкологи стали больше разрешать проводить ЭКО. И с нашей стороны мы это видим, и онкологи тоже, сейчас мы достигли союза, и мы очень рады.
Гусейн Фараджов:
Мне кажется, что никто от этого заболевания не защищен. Это может у любого наступить. И даже есть мнение, что каждый человек может дожить до своего рака.
Татьяна Яночкина:
Не каждый человек доживет до своего рака.
Гусейн Фараджов:
Поэтому это страхи, надо с ними бороться, надо об этом говорить.
Татьяна Яночкина:
Мне кажется, что в нашей стране исторически так сложилось, что между словом «гормоны» и словом «рак» ставят знак «равно».
Гусейн Фараджов:
Да, это правда. Но потихонечку избавляются.
Татьяна Яночкина:
Нет, и не избавляются.
Гусейн Фараджов:
Но тут крайности тоже не нужны. Спортзал и гормоны. Порой гормоны колются прямо в спортзале, и мы видим потом таких пациентов с проблемами зачатия. Человек должен быть обследован. Ведь согласитесь, Вы же не возьмете недообследованную пациентку.
Татьяна Яночкина:
Нет, конечно. Если посмотреть на наш перечень обследований, он с каждым годом становится все больше и больше, и для некоторых пациентов это является одним из достаточно негативных моментов, особенно для тех пациентов, кто проходит много программ ЭКО. Говорят: «Ну зачем же нам столько анализов?» Зато, как шутят наши акушеры, которые потом ведут наши беременности, что с пациентами ЭКО ничего не может случиться во время беременности, что они обследованы вдоль и поперек, и это действительно так. Я своим пациентам всегда говорю, что ваше здоровье – это все равно зона вашей ответственности. После того как вы родили, надо обязательно поставить себе план, составить чек-ап и раз в год проходить УЗИ молочной железы, УЗИ щитовидной железы и сделать мазок на онкоцитологию. В этом случае никогда вы ничего не пропустите.
Гусейн Фараджов:
Абсолютно так. Я, как андролог, могу подтвердить, что если в паре не получается зачать ребенка, всегда начинается обследование с женщины. И чаще женщина может годами обследоваться, а муж – ну, не может быть, чтобы у него были проблемы, он такой высокий, стройный. Для ЭКО насколько важна подготовка супруга и какие требования будут для Вас, как для репродуктолога?
Татьяна Яночкина:
Сейчас все меньше и меньше мы сталкиваемся с такой ситуацией, что женщину лечат годами и про мужчину не вспоминают.
Гусейн Фараджов:
Тут культурные особенности есть. Различные национальные особенности.
Татьяна Яночкина:
Но в структуре бесплодия все равно 40 процентов – это мужской фактор. Поэтому на что мы обращаем внимание? Первое обследование, которое должен пройти мужчина, – это спермограмма. В зависимости от показателей спермограммы пациентам рекомендовано обратиться к андрологу.
Гусейн Фараджов:
Необходимость в этом есть.
Татьяна Яночкина:
Необходимость в этом есть, но не всегда у нас есть такой консенсус с андрологами. И даже не с андрологами, а с урологами, потому что не всегда урологи видят пару как целое и начинают заниматься тем, что очень долго и упорно лечат мужчине хронический простатит, забывая о том, что мужчина обратился – просто как этап подготовки к ЭКО. Предположим, супруге 42 года, и у них нет времени полгода восстанавливать показатели спермограммы до нормы, особенно, когда мы планируем ЭКО.
Гусейн Фараджов:
Лечить простатит, делать массаж простаты. От этого дети не появляются. Мужчинам я всегда объясняю, что и ты должен готовиться, и от тебя требуется материал, это же твой ребенок. Поэтому очень важно понять, что идет с двух сторон обследование, и если будем находить общий язык, то это будет здорово.
Татьяна Яночкина:
Но все равно репродуктологи и андрологи уже за столько лет всегда работают в паре.
Гусейн Фараджов:
Пролеченный муж, Вам легче в дальнейшем с таким материалом? И когда получаете эякулят для ЭКО, Вы понимаете, лечили этого человека или не лечили?
Артем Бесков:
Это не просто важно – это обязательное условие. Это большая программа подготовки. И это краеугольный камень. Это то, что мы получаем, и то, с чем мы работаем. То же самое и с мужчиной. Если у него есть какие-то проблемы изначально, то вмешательство андролога, причем квалифицированного, который понимает, что такое ЭКО, что нужно сделать с этим человеком, чтобы добиться максимального эффекта, необходимо. Когда приходит человек изначально, мы видим картину – то, что у него на старте и после обследования и лечения, бывает огромная разница, хотя эту разницу можно и не увидеть. Те методы обследования, которые мы смотрим, спермограммы, не позволяют заглянуть вглубь проблемы. Там может ничего существенного и не измениться, но на исход программы ЭКО, на качество эмбрионов, которые мы получаем, на наступление беременности это сильно влияет.
Гусейн Фараджов:
Одинокая женщина может к Вам обратиться и заявить, что она хочет забеременеть?
Татьяна Яночкина:
Да, конечно.
Гусейн Фараджов:
Путем ЭКО, донорский эякулят. Законодательная база есть для этого?
Татьяна Яночкина:
Для этого есть законодательная база. В зависимости от возраста одинокой женщине будут рекомендованы разные способы преодоления бесплодия. Если это женщина до 35 лет и если у нее не было серьезных гинекологических заболеваний, если у нее нет спаечного процесса и не было операций, то мы ей будем рекомендовать искусственную инсеминацию, о чем мы поговорили. Если это женщина старше 35 лет либо есть еще другие заболевания, то мы будем рекомендовать проведение попытки ЭКО. Более того, раньше были ограничения для женщин, не состоявших в браке, для проведения ЭКО с помощью суррогатной матери, и несколько лет назад законодательно разрешено использовать суррогатную мать для одинокой женщины.
Гусейн Фараджов:
Давайте тогда поэтапно расскажем про ЭКО. Начинается все с вас?
Татьяна Яночкина:
Начинается все с нас. Мы уже обсудили, что первый этап, один из самых важных – это сдача анализов, обследование, подготовка. Общий смысл этого этапа в том, что на основании предоставленных анализов и результатов анализов мы понимаем, что у женщины нет противопоказаний к использованию гормональных препаратов, нет противопоказаний для вынашивания беременности, нет противопоказаний для наркоза.
Первый этап ЭКО – это проведение гормональной стимуляции. Есть принципиально две схемы последовательности назначения гормональных препаратов: длинный и короткий протокол. Иногда пациенты очень интересуются этим, но часть пациентов вообще не видят разницы. Смысл в том, что один протокол длится меньшее количество дней и начинается со второго – с третьего дня цикла. Второй протокол начинается с 21-го дня предыдущего цикла. В этом только разница.
Общий смысл, общая цель проведения гормональной стимуляции – это вырастить определенное количество фолликулов. Идеальное количество фолликулов – такого понятия не существует, но оптимальное количество – где-то 7-10, возможно, 15. Количество фолликулов зависит от возраста, от уровня гормонов, от фолликулярного запаса.
Как проводится гормональная стимуляция? Это ежедневные подкожные инъекции. Инъекции пациентка в состоянии сделать самостоятельно дома, то есть 100 процентов пациентов делают эти инъекции самостоятельно, фармфирмы работают хорошо, препараты выпускаются в удобных формах в виде шприц-ручек. Инъекции не болезненные. Инъекции достаточно легко переносятся. Женщина не ощущает при этом физически практически никогда дискомфорта. Больше они влияют на психоэмоциональную сферу, причем в негативную больше сторону, то есть женщина становится более плаксивой, раздражительной. Но если пациентов об этом предупреждать заранее...
Гусейн Фараджов:
И мужа тоже.
Татьяна Яночкина:
И мужа тоже, то большинство женщин в состоянии держать себя в руках и контролировать. Если что-то такое происходит, они говорят: «Ну я же на гормонах». В среднем гормональная стимуляция длится около 10 дней. За эти 10 дней пациентка 3-4 раза приходит на прием в клинику. Эти приемы короткие, по 5–10 минут. На этом приеме врач смотрит, подсчитывает количество фолликулов, диаметр фолликулов и измеряет толщину эндометрия в матке. Исходя из этих измерений делается заключение о том, насколько выбранная доза соответствует, и дальше доза корригируется. Осмотр и доза корригируются каждые 2 дня в зависимости от того, как растет фолликул. И когда фолликулы созревают до определенного размера, до 18 миллиметров, назначается день пункции. Это следующий этап. Это день, когда пациентка приходит в клинику вместе с мужем.
Процедура, как правило, всегда проводится под внутривенным наркозом. Сразу скажу, что процедура малотравматичная, не болезненная. По времени, в зависимости от квалификации доктора, от 5 до 10 минут. Делается это через влагалище тоненькой иголочкой из левого и из правого яичника, под контролем ультразвука врач-гинеколог, репродуктолог пунктирует, иголкой протыкает каждый фолликул, аспирирует фолликулярную жидкость, фолликулярная жидкость попадает в специальную пробирку, там выставлена определенная температура, и медсестра эту фолликулярную жидкость передает уже в эмбриологическую лабораторию.
Если говорить про осложнения этой процедуры, то осложнения достаточно редкие, 1-2-3 случая на 1000. Это может быть кровотечение из яичника. Большинство кровотечений удается купировать во время операции введением препаратов. Иногда требуется госпитализация для дальнейшего наблюдения, но эти случаи редки. На этом заканчивается пункция, женщину перевозят в палату. В это время, пока проводится пункция, супруг сдает спермограмму, и в течение 2-3 часов врач наблюдает пациентку и отпускает ее домой. А потом вступает эмбриолог.
Гусейн Фараджов:
Вы подготовлены, лаборатория, и вы ждете материал?
Артем Бесков:
Да, мы подготовлены, заранее смотрим историю болезни каждой пациентки, какие особенности есть в анамнезе, были ли в прошлом попытки, какие-то особенности, обсуждаем все с репродуктологом, андрологом, если это нужно. И вступаем в работу на том отрезке, который Татьяна Геннадьевна рассказала, когда нам передают уже фолликулярную жидкость, полученную из яичника. То есть зона нашей ответственности, эмбриологов, это то время, которое проходит между овуляцией, то есть между выходом созревшей яйцеклетки из яичника и тем моментом, когда сформировавшийся эмбрион должен соприкоснуться со стенкой матки, чтобы произошла имплантация и наступила беременность. Это 5 дней. Как мы считаем, что день пункции – это нулевой, потом – раз, два, три, четыре. Вот на пятые сутки эмбрион нужно перенести в полость матки. Этот этап такой короткий, ограниченный перед беременностью, но он очень важный, потому что именно в этот момент и яйцеклетки, и эмбрионы, которые мы получаем, наиболее подвержены стрессовым воздействиям. Они ни к чему еще не приспособлены. Они хотят, чтобы у них были условия, максимально похожие на то, что они видят в организме, в маточной трубе, в матке. Поэтому здесь мелочей у нас нет. Все, что делается в лаборатории, направлено на то, чтобы уменьшить любые стрессовые воздействия, которые может испытать яйцеклетка и получившийся эмбрион. Здесь важны все параметры, и физические, и химические, и атмосферные, какие угодно. Множество специальной аппаратуры, которая поддерживает и температуру, и влажность, и постоянство всех этих условий.
Частота воздуха имеет одно из существенных значений. Специально для этого продумана система вентиляции, система фильтрации воздуха и той газовой смеси, которая поступает в инкубатор. В общем, очень много факторов, тысячи мелочей, за каждой из которых нужно проследить. И это нужно для того, чтобы максимально сберечь потенциал, который мы получаем, потому что мы не можем что-то смастерить, добавить. Мы получили яйцеклетку, что-то туда ввинтили, что-то капнули и улучшили ее качество – к сожалению, таких методов практически нет. Есть какие-то особые случаи, которые можно обсудить отдельно, но в целом починить мы не можем. Мы можем только сберечь. Тут начинается лабораторный этап.
Гусейн Фараджов:
У нас сегодня есть фотографии и видео.
Артем Бесков:
Это настоящие фотографии из нашей лаборатории, которые мы сделали на нашем микроскопе. Здесь мы видим яйцеклетку, которую мы получаем как раз в тот момент, когда репродуктолог проводит пункцию. Мы получаем фолликулярную жидкость, в ней находим яйцеклетку. В центре круг такой аккуратненький – это ооцит. И вокруг него находится оболочка, в которую он заключен. И вот эти красивые лучи, которые от него расходятся, это называется по латыни «Corona Radiata», лучистый венец клетки, который поддерживает и обеспечивает созревание ооцита, пока он растет в фолликуле. Они до этого этапа были нам нужны, теперь они просто окружают яйцеклетку, и мы впоследствии от них избавляемся.
Дальше мы приступаем к обработке эякулята. Муж должен в это время обеспечить свой материал. Вот так выглядят окрашенные сперматозоиды. Их окрашивают для того, чтобы произвести оценку. И именно эти сперматозоиды дальше использоваться не будут. Они нужны для анализа. Здесь видно, какие они разные по форме. Особенность человеческого эякулята в том, что по существующим распространенным нормативам только 4 процента сперматозоидов являются нормальными.
Гусейн Фараджов:
Женские клетки красивее, согласитесь.
Артем Бесков:
Они тоже бывают разные. С мужскими проблем больше. Если посмотреть на фотографию, то в центре есть один красивый овальный сперматозоид с красивой светлой передней частью, с красивым огромным хвостиком. Вот он один нам нравится. Все остальные нет. Так оно устроено, но оно все равно работает. А дальше мы уже проводим оплодотворение.
Здесь показан метод ИКСИ. Разные есть показания и разные мнения. Об этом споры до сих пор идут, но главное неизбежное показание – это плохое качество спермы. Когда сперматозоидов мало и они плохого качества, они сами вряд ли оплодотворят яйцеклетку, и мы берем стеклянную иголочку, стеклянную удерживающую присоску, которую видим слева, и этой иголочкой отбираем тот самый красивый сперматозоид, который мы видели в центре прошлого кадра, и вводим его в центр яйцеклетки.
Гусейн Фараджов:
Какие отличия ЭКО и ИКСИ?
Артем Бесков:
ЭКО – это экстракорпоральное оплодотворение. ИКСИ – это один из методов ЭКО.
Гусейн Фараджов:
Когда внедряется в яйцеклетку выбранный сперматозоид?
Артем Бесков:
Да. Альтернатива, то, что используется как минимум с такой же частотой, как ИКСИ, когда все нормально со сперматозоидами, когда мы не предвидим по анамнестическим данным каких-то проблем, то эти отмытые сперматозоиды, то, что мы рассказывали про инсеминацию, практически это такая же методика их обработки. Мы эту отмытую взвесь в чашке добавляем просто к яйцеклеткам и оставляем на ночь. Они проникают туда сами. Если это не получается, то мы тогда прибегаем к такому методу. Это то, что мы хотим увидеть после наших ухищрений наутро после пункции. Здесь оплодотворившаяся яйцеклетка, которая называется «зиготой», и мы в ней четко видим два ядра. Одно из них сформировалось из самой яйцеклетки, а другое – это генетический материал сперматозоида. Через некоторое время они сольются. И уже с этих пор начнется развитие эмбриона.
Дальше наступает фаза дробления. Вот здесь одна клетка, которую мы получили, начинает деление, она почти поделилась. Видно, что она скоро дойдет и будет состоять из двух клеток. И в течение 3 суток происходит вот такое дробление. Это называется «дроблением», а не «делением», потому что объем эмбриона остается таким же, каким он был. Равен объему яйцеклетки, просто она разделяется на отдельные бластомеры. Это на вторые сутки мы видим. Они состоят из 4 бластомеров каждый. Дальше, на третьи сутки, из 8. На четвертые сутки эти бластомеры сливаются и образуют такую компактную структуру, которая называется «морула». И на пятые сутки мы получаем вот такую структуру. Это бластоциста – тот эмбрион, который уже должен попасть в полость матки и готов к тому, чтобы имплантироваться. На этой фотографии видно четко в центре темное пятнышко. Это образование называется «внутренняя клеточная масса». Это то, что впоследствии станет эмбрионом. Зародыш, человечек – это то, что вырастет отсюда. Остальное – это полость бластоцисты и клетки трофэктодермы, они нужны для имплантации, которые впоследствии формируют плаценту и обеспечивают развитие эмбриона в течение беременности.
На этой фотографии показано дальнейшее развитие этой бластоцисты. Это последняя стадия, которую мы можем видеть вне организма. В центре этого кадра находится густая оболочка. Все это время эмбрион заключен в прозрачную оболочку, которая его охраняет от воздействий среды. Здесь она ему уже не нужна, и он из нее выходит. Эта процедура называется «вылупление», как у цыплят, «хэтчинг». И на этой фотографии несколько бластоцист. Некоторые уже вылупились, некоторые только в процессе. Вот так выглядит эмбрион морфологически хорошего качества, который мы видим вне организма, и после этого уже должны его перенести. Это рабочая станция.
Инвертированный микроскоп со специально оборудованной оптикой, специальным освещением, которое позволяет во всех подробностях рассматривать неокрашенные живые клетки. Если обычно, для того чтобы рассмотреть структуры, нам нужны какие-то дополнительные методы воздействия, то здесь мы себе этого позволить не можем, и специальные микроскопы разработаны для того, чтобы все эти подробности были видны. Это тоже микроскоп, более мелкого увеличения, десятикратное максимум, но зато у него большое рабочее расстояние между объективом и рабочей поверхностью для того, чтобы мы могли производить разные манипуляции. Они используются при пункции для отбора ооцитов, при переносе и при таких манипуляциях, когда нам не нужно большое увеличение, зато нужна свобода действий. Это те самые пробирки. Когда говорят, «дети в пробирке», обычно в воображении рисуется пробирка. На самом деле, они вот такие плоские. Это чашки, культуральные планшеты. Все это делается в стерильных условиях, в условиях стерильного потока воздуха, в специальных боксах. Туда помещается культуральная среда, специально разработанная, покрывается минеральным маслом, для того чтобы минимизировать все воздействия, то есть все, что мы можем сделать для стабильности этой системы, которая заключена в чашке, мы делаем. И в таких чашках эмбрион находится в течение нашей работы.
Дальше у нас есть несколько видеороликов, которые мы сняли специально, чтобы было в движении. Сначала это будет процедура ИКСИ, там происходит следующее. Яйцеклетку, которую мы получаем, мы избавляем от этих клеток лучистого венца, который мы видели на первой фотографии, для того чтобы они не мешали нам работать. Они яйцеклетке уже не нужны, а нам будут только мешать. Специальным методом они удаляются. После этого яйцеклетка фиксируется на толстой стеклянной пипетке, для того чтобы она не крутилась и мы могли ее спокойно удерживать и обработать. И этой стеклянной иголочкой, которая имеет диаметр всего 10 микрометров, вводится внутрь яйцеклетки. Иголка входит внутрь, потом на некоторое время замирает. Видео будет немножко замедленное, демонстрационное. После этого мы оказываем втягивающее действие, для того чтобы обеспечить нарушение целостности яйцеклетки, чтобы не просто она вмялась. Там видно, что когда иголка входит, получается воронка. Но нужно еще убедиться, что сперматозоид попадет именно внутрь, чтобы он взаимодействовал с содержимым яйцеклетки, и после этого он внедряется в центр яйцеклетки, и иголку мы аккуратно выводим.
Гусейн Фараджов:
Мы же сейчас видели чудо.
Татьяна Яночкина:
Для кого-то чудо, а для кого-то ежедневная работа. Мы эту процедуру не делаем слишком часто, потому что когда есть показания, она неизбежна и необходима. Если можно обойтись без этого, если нам позволяет качество спермы.
Гусейн Фараджов:
Вы про ИКСИ говорите?
Артем Бесков:
Да, про ИКСИ.
Гусейн Фараджов:
Здесь важно со стороны мужчины, партнера, насколько хорошее состояние сперматозоидов.
Артем Бесков:
Сама методика существует с 1992 года, она отработана и считается безопасной. Нет никаких данных, которые указывали бы на какие-то риски, связанные с ней. Но как я упоминал, мы стараемся избегать любых стрессов. То есть если чего-то можно не делать, мы этого не делаем, для того чтобы максимально сохранить то, что мы имеем. Поэтому если не нужна процедура ИКСИ, мы проводим обычное ЭКО, когда те самые отмытые сперматозоиды добавляются на ночь или на 3-4 часа к яйцеклетке. И тогда они уже сами соревнуются между собой, проникают через эти клетки, через оболочки, входят внутрь яйцеклетки, и все это происходит без нашего участия, мы на это даже не смотрим. Но зато мы можем подглядеть в микроскоп на видеоролике, как это происходит изначально.
На первом видео мы наблюдали, как сперматозоиды бегают вокруг полученных яйцеклеток и стараются попасть внутрь – кто быстрее. На втором видео была показана картина, которую мы видим наутро, которую мы хотим увидеть. Наступило нормальное оплодотворение, в каждом ооците видны два ядра. Те сперматозоиды, которые там бегали вокруг, это были уже опоздавшие, мы от них избавляемся. Очищаем среду, в которой содержатся эмбрионы, и дальше уже происходит культивирование, до того момента, когда мы их переносим в полость матки, обычно это на пятые сутки, или замораживаем. Часто бывает так, что эмбрионов больше, чем нужно. Стараемся переносить один эмбрион. Редко когда переносим два, это должны быть особые показания. Как правило, переносим один эмбрион, для того чтобы избежать риска двойни. И остальные замораживаем и сохраняем. Эта процедура тоже отработанная, хорошо работающая. Когда пациенты спрашивают, не случится ли с ними ничего – все бывает, но это крайне редко происходит. На самом деле, этого бояться не нужно. В целом, это выглядит так.
Гусейн Фараджов:
На пятый день Татьяне сообщают, что все хорошо.
Татьяна Яночкина:
Все эти 5 дней мы общаемся. У нас есть чат, куда Артем Александрович каждое утро с 10 часов начинает сбрасывать эмбриолисты. Все ждут этих отчетов о своих пациентах. На пятый день, когда выросла бластоциста (это фотография, которую Артем Александрович показывал), дальше возможны несколько вариантов, что происходит дальше. Первый вариант – это когда мы один, самый лучший эмбрион, переносим женщине в полость матки, а оставшиеся эмбрионы мы криоконсервируем.
Перенос – процедура примерно аналогичная с тем, как я рассказывала про искусственную инсеминацию, то есть она не болезненная, она занимает несколько минут, под контролем ультразвука. По трансабдоминальным датчикам через живот мы смотрим, делаем ультразвук, и под контролем ультразвука я ввожу катетер в полость матки, через этот катетер мне Артем Александрович передает эмбрион, и я переношу его в полость матки. После этого пациентка в течение некоторого времени находится еще в клинике, в палате. После этого мы даем рекомендации по тому, как вести себя. В целом мы рекомендуем вести практически обычный образ жизни. Мы не рекомендуем постельный режим, потому что все исследования, которые проводились по этому поводу, доказывают, что это не увеличивает шанс наступления беременности. Пациентка в течение дух недель принимает гормональные препараты. Это препараты прогестерона. Они есть в виде таблеток, есть в виде капсул, есть в виде внутривагинальных гелей. И через две недели сдается анализ крови на ХГЧ, в результате чего мы понимаем, наступила беременность либо не наступила. Это первый вариант, когда мы сделали перенос эмбриона сразу в полость матки.
На сегодняшний день более популярна другая стратегия, когда мы не переносим эмбрион в полость матки женщины в том цикле, в котором мы стимулируем. Мы замораживали все эмбрионы, после этого у женщины в положенные сроки приходит менструация. Иногда мы пропускаем один менструальный цикл и после этого начинаем готовить пациентку, готовить полость матки к переносу эмбрионов после криоконсервации. Сейчас мы чаще делаем криоперенос.
Гусейн Фараджов:
Эффективность выше?
Татьяна Яночкина:
Да, эффективность выше. Когда мы начали работать 15 лет назад, мы практически не использовали криоперенос. Это было связано с тем, что не была так отлажена сама процедура криоконсервации, и размораживание эмбрионов происходило не так эффективно, как это происходит сейчас. Поэтому раньше мы делали практически всегда свежие переносы, а сейчас все по менялось, и связано это с тем, что усовершенствовалась методика замораживания и размораживания эмбрионов. Она стала совершенно другой. И мы, как врачи, не боимся за то, что потеряем качество эмбрионов. Доказано, особенно у молодых пациенток, что когда мы делаем перенос в естественном цикле, то есть без приема гормональных препаратов либо с минимальным количеством гормональных препаратов, несопоставимых с тем, как это было на фоне гормональной стимуляции, действительно это позволяет повысить эффективность, это более безопасно для пациентки, это не требует назначения препаратов, разжижающих кровь, и это переносится намного проще. Поэтому сейчас это чаще всего стратегия выбора.
Когда мы начинаем готовить эндометрий, мы по ультразвуку отслеживаем овуляцию. Интересно, что для того чтобы выбрать правильный день, когда сделать перенос, мы ставим себе цель максимально точно вычислить день, когда произошла овуляция. Вычисляем мы это при помощи домашних тестов на овуляцию, которые женщины выполняют дома самостоятельно, и делаем ряд ультразвуковых исследований, а иногда мы это делаем даже через день, для того чтобы четко вычислили день, когда она произошла. К этому дню мы прибавляем пятые сутки, потому что, как правило, эмбрионы криоконсервированы на пятые сутки, эмбриологи размораживают эмбрионы, а мы делаем перенос эмбрионов в полость матки. Это второй вариант. И третий вариант – мы проводим диагностику эмбрионов на хромосомные заболевания.
Гусейн Фараджов:
Это то, что называется ПГД.
Артем Бесков:
Есть возможность посмотреть про всю диагностику и узнать генетический диагноз, насколько это можно установить по клеткам, полученным от эмбриона. Это производится на пятые сутки развития этой бластоцисты, которую мы видели на фотографии. И я показывал, что есть внутренняя клеточная масса – то, что будет впоследствии самим человечком. И есть клетки трофэктодермы, которые не участвуют в формировании организма, они берутся на диагностику, и при помощи похожих микроманипуляторов, как используются для ИКСИ (такие же стеклянные иголочки), мы отщипываем несколько клеток и отправляем генетикам на анализ. Это делается по разным причинам.
Бывает, что эта диагностика моногенных заболеваний, то есть генетические болезни, родители являются носителями этих заболеваний, и если поломанные гены от папы и от мамы встретятся в ребенке, то он будет болен. Чтобы эти вещи исключить, если это стандартный случай, аутосомное рецессивное заболевание, то у 25 процентов детей, у каждого четвертого, возможно заболевание, и чтобы исключить такие эмбрионы, проводится такая диагностика. Мы переносим только те из них, которые не несут мутацию. Это позволяет обезопасить такие семьи.
И второй вариант, который гораздо шире распространяется, это хромосомный скрининг эмбрионов, когда мы не смотрим отдельные гены, а считаем количество хромосом. Вот на тех же клетках, которые мы получаем при биопсии, мы можем посчитать, сколько там хромосом. Всем известен синдром Дауна, когда у ребенка лишняя 21-я хромосома – вот такие случаи мы исключаем. И таких случаев гораздо больше, чем мы видим среди больных детей, потому что очень большая часть, существенная часть тех случаев, когда не наступает беременность или наступает, но вскоре прерывается, связана именно с нарушением количества хромосом в этих эмбрионах. И эта проблема особенно усугубляется с возрастом. После 35 лет, особенно после 40 лет, очень большая часть яйцеклеток уже изначально несут в себе эти отклонения.
Гусейн Фараджов:
И на этом же этапе можно и пол ребенка определить?
Артем Бесков:
Пол можно тоже определить. Иногда это необходимо, когда мы опасаемся какого-то заболевания, связанного с полом типа гемофилии. Иногда это просто само собой определяется, когда мы считаем хромосомы.
Гусейн Фараджов:
Законодательно позволено определить пол и перенос сперматозоидов?
Татьяна Яночкина:
Нет.
Артем Бесков:
Специально для этого проводить диагностику и законодательно нельзя, и вообще нельзя.
Гусейн Фараджов:
Только по показаниям?
Артем Бесков:
Процедура эта все-таки инвазивная. Это не то, что мы взяли капельку и капнули. Это маленькая операция на этом маленьком организме, поэтому проводить ее просто так нельзя, и определение пола, я имею в виду социальное определение пола, не относится к тем показаниям, которые оправдывают эту манипуляцию. Поэтому просто так это не делается.
Гусейн Фараджов:
Еще один распространенный страх, что сперматозоид будет не родной, яйцеклетка может быть не та. В условиях вашей лаборатории, вообще эмбриологической лаборатории возможны такие ошибки?
Артем Бесков:
Такие ошибки есть, они зафиксированы. Есть случаи, когда такое происходило, поэтому этот страх не только у пациентов, но и у эмбриологов в не меньшей степени, поверьте. И в процессе обучения можно научиться делать ИКСИ. Это довольно тонкая процедура, но при усердии этому можно научиться, и параллельно идет обучение на то, чтобы всегда держать в голове вот эту доминанту, что все должно быть, не должно быть отклонений от протокола в тех местах, где возможно что-то перепутать. Мы не полагаемся только на голову, не только об этом постоянно помним – есть специальные особенности протоколов, которые позволяют такие вещи исключать. Это идентификация каждых пациентов, то есть каждой пациентке предоставляется свой номер, мы отслеживаем и яйцеклетки, и сперматозоиды, совмещаем по индивидуальной номенклатуре, нумерации. Каждая имеет свое место в инкубаторе. Это тоже все прослеживается.
В криохранилище, где хранятся эмбрионы, тоже своя нумерация есть, своя система хранения. Когда происходит работа с клетками, с гаметами перед оплодотворением, с эмбрионами после оплодотворения, она всегда происходит только с материалом, взятым от одной супружеской пары. Не бывает так, чтобы в пределах досягаемости находился кто-то другой. Перед тем как начать работу, все это многократно сверяется по нескольким документам, по протоколам, поэтому такие вещи исключаются просто многократным контролем и отслеживанием материала. Есть системы автоматического контроля, которые сейчас постепенно вводятся в практику. Я думаю, что за ними будущее, но пока они только находятся в процессе обработки. В большинстве лабораторий используются те протоколы, которые позволяют это исключать.
Гусейн Фараджов:
Еще один миф – ЭКО и обязательно многоплодная беременность.
Татьяна Яночкина:
Вот еще один из трендов ЭКО, который мы сами, как врачи и эмбриологи, активно поддерживаем – это перенос одного эмбриона. Когда мы начинали свою работу, мы не представляли, как можно перенести один эмбрион. Тогда была ниже эффективность, за счет того что использовались другие методики, но на сегодняшний день внедрение криоконсервации, внедрение более мягких схем стимуляции привело к тому, что позволило повысить суммарно эффективность ЭКО, и поэтому теперь не нужно переносить два эмбриона. То есть переносили два эмбриона для того, чтобы была высокая эффективность, чтобы женщины беременели. Сейчас эффективность достаточно высокая, поэтому перенос двух эмбрионов опасен тем, что возможно наступление многоплодной беременности. Мы, как специалисты, категорически против многоплодной беременности, потому что все имеющиеся данные на сегодняшний момент говорят о том, что здоровье детей из двойни в 4-4,5 раза хуже по сравнению с ребенком, рожденным из одноплодной беременности. Поэтому мы в своей работе стараемся придерживаться принципа «не навреди», поэтому переносим практически всегда один эмбрион, и таким образом мы можем влиять на наступление многоплодной беременности. Тем не менее редко, но бывают случаи, когда даже один перенесенный эмбрион может разделиться, и тогда уже приходится вынашивать многоплодную беременность.
Гусейн Фараджов:
ЭКО – это всегда кесарево сечение?
Татьяна Яночкина:
Нет.
Гусейн Фараджов:
Об этом тоже много пишут, что если путем ЭКО наступила беременность, то это должно быть кесарево сечение. Или это перестраховка таких пациенток?
Татьяна Яночкина:
10-20 лет назад, когда ЭКО только-только внедрялось и когда это была достаточно редкая процедура, акушеры перестраховывались, делали кесарево сечение таким пациенткам. На сегодняшний момент все за естественные роды, поэтому вопрос о выборе метода родоразрешения решается только по акушерской ситуации, и ЭКО не является показанием к кесареву сечению.
Гусейн Фараджов:
В Вашей практике самое большое количество ЭКО процедур, проведенных одной пациентке?
Татьяна Яночкина:
14.
Гусейн Фараджов:
Вы вместе работаете.
Артем Бесков:
Мы вместе работаем.
Гусейн Фараджов:
А почему 14?
Татьяна Яночкина:
Это была возрастная пациентка, ей было 43 года. У нее было уже двое своих взрослых детей. И эти 14 попыток ЭКО мы делали. Это были не все протоколы со стимуляцией. Мы делали часть ЭКО в естественном цикле, когда мы просто пунктировали от одной яйцеклетки. Это было связано просто с возрастом пациентки.
Гусейн Фараджов:
И желание пациентки. У нее были дети.
Татьяна Яночкина:
У нее были дети. У нее было желание это делать. И мы все эти 14 протоколов провели за 2,5 года. То есть пациентка продолжала жить обычной жизнью: каталась на лыжах, бегала марафоны.
Гусейн Фараджов:
А есть какие-то ограничения по количеству ЭКО?
Татьяна Яночкина:
Нет. Только желание женщины.
Гусейн Фараджов:
Но Вы беседуете с пациенткой всегда? Иногда ведь нужно остановить пациентку.
Татьяна Яночкина:
Это уже зависит от опыта врача, от его контакта с пациентом. Моя роль, как врача, не просто технически провести стимуляцию, пункцию и сделать перенос, а донести все свои знания до пациентки и повлиять на ее решение. Если мы видим, что продолжать дальше с собственными ооцитами практически бесполезно, что это не приводит ни к чему, а пациентка хочет иметь генетически своего ребенка, и это понятно, то моя задача, как врача, любыми способами донести, убедить, уговорить, что надо переходить на донорские ооциты, что это будет более эффективно, что в результате этого родится ребенок и в результате того, что мы будем продолжать делать попытку за попыткой, вероятность меньше и меньше.
Гусейн Фараджов:
Рожденные по ЭКО дети слабые, болезненные, у них есть проблемы?
Татьяна Яночкина:
Нет. Это один из частых мифов. Нужно сказать, что первая девочка, которая родилась в ЭКО, Луиза Браун, уже сама стала мамой и забеременела без ЭКО.
Гусейн Фараджов:
Она в Англии живет?
Татьяна Яночкина:
Да. Та девочка, которая родилась у нас, тоже сама родила, то есть у нее нет проблем с наступлением беременности. По поводу здоровья детей тоже миф, который развенчан, то есть здоровье детей, рожденных после ЭКО, ничем не отличается от здоровья детей, которые рождены самостоятельно, кроме детей, рожденных из двойни.
Гусейн Фараджов:
Спасибо большое. Время очень быстро пролетело. Я надеюсь, что у нас еще будет повод встретиться и обсудить интересные вопросы. До встречи!