Екатерина Осипенко:

Доброе утро, уважаемые слушатели и зрители радио Mediametrics. В эфире «Оториноларингология с доктором Осипенко» и я, отороноларинголог, фониатр, радиоведущая Екатерина Осипенко. И в гостях у меня Андрей Петрович Кондрахин – клинический фармаколог, кандидат медицинских наук, врач Чеховской областной больницы. Как можно связывать боли в горле, боли в сердце и кашель, есть ли какие-то причинно-следственные связи?

Андрей Кондрахин:

Я бы разделил эту проблему на два больших пункта: одна проблема связана с ЛОР-органами – это заболевания носа, заболевания миндалин, глотки, гортани; и отдельные проблемы – это заболевания, связанные с внутренними органами. Что касательно заболеваний ЛОР-органов, мы прекрасно знаем – это когда возникает воспалительное заболевание, связанное с вирусами либо бактериями, и, как правило, начинается с болей в горле, насморка. И как большинство пациентов говорит: «Вы знаете, у меня что-то потекло, начинается кашель». И действительно, раздражение идет с задней стенки глотки, возникает кашель. А самое худшее – это бывают атрофические состояния, связанные с тем, что высыхает слизистая, происходит першение и постоянное подкашливание.

Екатерина Осипенко:

Допустим, мой график ненормированный, у меня есть различного плана обязанности, в том числе лекторские, я езжу по стране, читаю за рубежом, гастроли есть. И поскольку очень много самолета, отопление включили, я чувствую эту сухость в носу, я прямо чувствую ее! У меня мысли о том, что надо что-то с этим делать. Вот этот период для носоглотки опасен?

Андрей Кондрахин:

В период зимнего отопления в квартирах резко снижается количество влажности. И здесь нам помогут банальные вещи – увлажнитель воздуха, очиститель-увлажнитель воздуха. Нос пропускает большое количество воздуха в течение суток, он его согревает и увлажняет. Но если воздух очень сухой, то увлажнение будет отставать. А когда мы теряем влагу очень сильно, то травмируем слизистую, и люди находятся в этом состоянии. Если Вы заметили, всегда классические лекторы ставили стаканчик с водой, и было видно, что они воду маленькими глоточками принимают. Это для того, чтобы было легче говорить, слизистой легче. А Вы, как врач-отоларинголог, наверняка скажете, что также очень страдают голосовые связки от этой сухости.

Банальный пример, когда мы находимся в душевной компании с пятницы на субботу, иногда приходится употреблять горячительные напитки, то утром голос становится низкий. Это говорит о том, что эластичность падает за счет того, что вся жидкость ушла из организма. Она ушла в кровеносное русло, и сухость. Но большинство спят с открытым ртом, это вторая проблема, которая вызывает кашель. Искривление носовой перегородки – частая проблема, и это стандартная ситуация у нормального человека. Искривление одного из носовых ходов, как правило, менее развито, а второго более. И дыхание идет по тому, где хорошо открыто. Но если нос по каким-то причинам отекает, а это в отопительный сезон, потому что слизистая набухает, воспаляется (асептическое воспаление, без возникновения каких-то причин, она просто отекает), то возникает храп. А храп дает постоянное ощущение раздражения задней стенки глотки, и это приводит к кашлю и еще сильнее усугубляет это состояние.

Екатерина Осипенко:

Есть варианты, когда есть першение, которое годами нельзя ничем компенсировать. Сами пациенты уже съели все пастилки, они были у отоларингологов, которые поназначали еще дополнительные препараты, включающие антибиотики, но почему-то не компенсируется першение.

Андрей Кондрахин:

Эта проблема уже ближе к проблеме психологии, так называемый психологический кашель. Есть люди, которые выходят читать лекцию и все время покашливают, вот этот кашель не связан с болезнью органов, он связан именно с психологической проблемой. Таким образом проявляет себя банальный стресс. У кого-то возникает тремор, у кого-то руки трясутся, а у кого-то возбуждение возвратного нерва, голосового либо блуждающего. Некоторые икать начинают – тоже бывает такая неприятная ситуация.

Екатерина Осипенко:

Некоторые падают в обмороки.

Андрей Кондрахин:

Когда ЛОР посмотрел, терапевт посмотрел, кардиолог посмотрел, и все остальные сказали: «Нет, мы ничего не видим», – тогда эта проблема тяжело решается. Но хороший врач-психотерапевт этот вопрос решает. Иногда помогают препараты, которые улучшают общее состояние, расслабляют человека.

Екатерина Осипенко:

Кстати, о препаратах, ведь мы же знаем еще и ряд препаратов, которые сами вызывают это состояние. Более того, не только вызывают покашливание, но и стойкий кашель, не говоря уже об охриплости.

Андрей Кондрахин:

У нас в кардиологии произошел лет 25 назад большой бум, появились такие препараты, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – известные препараты, например, эналаприл, который был наиболее известным, его применяли с большим успехом.

Екатерина Осипенко:

Что эта группа препаратов делает?

Андрей Кондрахин:

Эта группа препаратов для лечения гипертонической болезни, и она стабильно это давление контролирует. Когда эти препараты вводились, мы получили очень большой новый класс препаратов – это был прорыв, потому что они улучшали и работу сердца, и строение миокарда, то есть довольно большой успех. Но примерно в 5% случаев у некоторых больных накапливался брадикинин – это такое гормональное вещество, которое вызывало этот кашель, именно ночной, и он очень тяжелый, люди буквально задыхались. Причем связь между сердечным лечением и кашлем сразу не прослеживалась, нужно было набрать статистику, и большинство людей не обращали на это внимание, а это действительно так. Они начинают ходить по врачам, потом: как может быть, лечим сердце, а кашляем? Но, на самом деле, болезни сердца тоже дают кашель.

Если вернемся к вопросу о таблетках, то когда применяем такие таблетки, кашель очень часто даже прописан уже в инструкции. Есть часть пациентов, которые попали в такую ситуацию. У моего папы возникла ситуация, когда он стал кашлять, но, как все мужчины, старался не обращаться к врачам долгое время – ну, кашляет и кашляет. А когда к вечеру (обычно к ночи) его этот кашель стал душить, тогда стали разбираться и просто сменили одну группу препаратов на другую – банально в этой же группе меняешь одно торговое название на другое, получается хороший эффект.

Екатерина Осипенко:

И мы зачастую пытаемся направлять с кардиологу с целью коррекции лекарственной терапии, хотя многие мне говорят: «Это практически невозможно, препаратов не так много…» Но если уж Вы, как клинический фармаколог, указываете на то, что смена торговых марок, при том, что основное вещество остается прежним, может позволить улучшить ситуацию, то это уже для меня некоторое облегчение и для наших пациентов.

Андрей Кондрахин:

Клиническая фармакология занимается тем, как взаимодействуют медикаменты внутри организма. И у самих производителей, производящих большое количество похожих препаратов, технология разная: молекула одна, доставка молекулы может быть разной, распределение молекул может быть по-разному, эффекты могут быть разные. Препараты заканчиваются на «прил», они сами по себе тоже модифицируются, то есть «энап» уже давно известен, но уже пришли к другим препаратам, к более серьезным, и другое название, тоже заканчивается на «ил», «прил». И они меньше дают такой кашель.

Самое простое из этой же группы, рядышком стоящие, это сартаны, препараты, похожие на ингибиторы АПФ, но это другая немножко история, они блокируют рецептор. То есть тут фермент, а там рецептор – вообще не возникает кашель, крайне редко возникает, и мы достигаем целевых уровней. А еще есть такой момент, что полипрагмазия очень большая, когда люди принимают от 5-ти препаратов и выше.

Вы как раз заметили тот момент, когда пастилки применяют, но уже доказано, что вообще ничего не работает, и даже Дума пыталась запретить в этом году их продажу. Вся проблема в том, что они не регламентированы ничем. Они открыто продаются. Ведь растительное сырье очень плохо стандартизируется само по себе – это не химическое вещество. Представьте, растение росло, очень хорошо поливалось, у нее будут богатые компоненты флавоноидов, алкалоидов; или плохо росло, потому что было палящее солнце, оно не накопило их. В одном случае будет большое количество химических элементов, в другом слабое количество химических элементов. А препаратом это не называется, это травяной сбор. Но сам по себе травяной сбор, как и любое растительное сырье, может давать аллергическую реакцию – об этом никто не думает. Получается, мы вызываем кашель, и неизвестно, связан ли он с воспалением. Он, может быть, воспаление убирает, но возникает аллергический компонент на это растительное сырье – такое тоже нельзя исключать.

Екатерина Осипенко:

Это если мы используем пастилки для рассасывания при боли в горле, при першении растительного происхождения или содержащие в себе растительные компоненты.

Андрей Кондрахин:

Комбинированные бывают. Здесь есть некий элемент опасности, потому что большинство называется БАДы (биологически активные добавки). В отличие от лекарства, они содержат 30% действующего вещества, то есть эффект недостижим, потому что мы не лечим, а немножко улучшаем. Вот в этом есть большая проблема. Они помогают на первых порах скрасить ситуацию, если только-только возникло что-то. А дальше, если воспаление достаточно серьезное, надо лечить саму причину.

Екатерина Осипенко:

Такие вещи надо контролировать. Я сразу на примерах моих пациентов оториноларингологического (фониатрического) отделения, которые приходят зачастую пролечившись. Поскольку я руковожу отделением фониатрии Федерального центра оториноларингологии, к нам стекаются люди, уже прошедшие огонь и воду. И они за плечами имеют энное количество опытов (иногда положительных, иногда не очень положительных) взаимодействия с врачами, или с собственной терапией, или с советами тех родственников и друзей, которым что-то когда-то помогло. И они говорят о том, что мне ничего не помогает, или я не могу, или тяжело болен. Когда мы начинаем разбирать эту трапецию, мы понимаем, что что-то было не доназначено, а что-то было назначено, но принято так, что не принесет стойкого эффекта, потому что не принималось согласно инструкции или вообще самоотменилось. А в третьей ситуации есть препараты или БАДы, назначенные самим пациентом. То есть складывается четкое впечатление, что пациенты получают информацию о том, что они лечатся, но эта терапия им никак не помогает. Поэтому картина заболевания у этого человека может быть диаметрально противоположной от того, что на самом деле существует.

Андрей Кондрахин:

Абсолютно верно, потому клинического фармаколога и придумали. В большинстве случаев назначение препаратов бывает так, что они либо усиливают эффект, либо его не нивелируют, и получается, что препараты есть, а ответа нет. Такое очень часто бывает. У меня были примеры, когда лечат ларингит и назначают антибиотики. Но позвольте, антибиотикам туда попасть очень сложно, это раз. Я не представляю бактериальное заболевание связок, чтобы там возникло острое бактериальное заболевание – скорее, вирусное, а вирус – это отек, это воспаление, и здесь применять антибиотики не совсем правильно. В этот момент мы просто можем иммунитет еще больше снизить, и уже перейдет в состояние из вирусного в бактериальное, потому что и антибиотик тоже есть, но он не подействовал, а вот резистентность флоры мы можем поднять, и она будет к антибиотику уже менее чувствительна, потому что она получила знание об антибиотике раньше, чем она развилась. Микроб должен набрать свою мощь, а когда мы ему потихонечку показываем: «Покушай вот этот антибиотик», – мы его прививаем. Антибиотик надо применять четко, в определенное время, определенными курсами, и заканчивать. А вот такие заболевания, как ларингит, трахеит, это начальные проявления, которые надо лечить совершенно по-другому – противовирусными препаратами и препаратами, которые снимают отек.

Обычно применяют гормональные препараты, они быстрее действуют. Если эта ситуация очень тяжелая, то это делается в условиях стационара, но, как правило, все заканчивается очень легко, быстро, если мы просто отлежимся. А зачастую у нас люди не лежат. Обычно бывает как? Заболел – что-нибудь где-нибудь по дороге: пастилочка, чаек. И мы таким образом даем болезни продлиться в течение некоторого времени. И самое интересное, что если бы она прошла за 5 дней, она будет потом длиться в течение 2-3 недель.

Екатерина Осипенко:

Меня пациентка буквально накануне спросила: «Да что ж такое, я болею уже целую неделю, я так никогда в жизни не болела, стабильно за 3 дня все проходит». И для человека это сам по себе уже факт оцепенения: почему это происходит, ничего не получается, значит терапия неправильная. Как себя настраивать?

Андрей Кондрахин:

В век сокращения и сжатия времени мы бегаем, делаем больше, мы прыгаем везде, где только можно, успеваем, где только можно. А организм болеет по своим закономерностям, которые эволюционно были закреплены: если уж болеть, то 7 дней. Но это правда! Ну не может он быстрее заболеть и быстрее выздороветь. Он болеет так, как надо, потому что иммунный ответ формируется в течение 7-14 дней, мы раньше не успеваем.

Екатерина Осипенко:

Поэтому 7-14 дней – это наше нормальное состояние.

Андрей Кондрахин:

То, что она чуть-чуть поболела и говорит, что легче стало, но это просто она, во-первых, поймала раньше болезнь, что мы и говорим, профилактика. Я всегда спрашиваю: «А что первое было, когда не было антибиотиков, ведь люди же не умирали, мы же что первое придумали?» Все говорят: «Что?» Прививку первую придумали от оспы. Ее начали прививать дояркам, которые доили коров. Коровья оспа передавалась женщинам, и женщины не заболевали человеческой оспой. Прививка была самой первой – вот это действительно профилактика. А второе, как только мы чувствуем, что заболеваем, у нас продромальный период, если захватить его, то все будет хорошо, а если мы на ногах это переносим, это очень будет плохо. Не зря грипп вносится отдельно (есть ОРВИ и грипп), ведь заболевание вирусного компонента может сказаться негативно на сердце, возникнет такое страшное заболевание миокардит. Человек выздоравливает, он восстановился, и тут появляется кашель.

Екатерина Осипенко:

Это если мы говорим сейчас о гриппе?

Андрей Кондрахин:

Как осложнение гриппа. Человек чувствует, что у него появилась одышка, давящие боли за грудиной, он чувствует себя нехорошо. Казалось бы, что-то с легкими, но никто же не думает плохое о сердце. А бывает такое состояние, как миокардит. И этот кашель не связан уже с воспалением верхних дыхательных путей, а связан с недостаточностью кровообращения – вот какая неприятная ситуация. И этот кашель может быть длительным и постепенно нарастать, и это связано с недостаточностью кровообращения. Повышается давление в легочной системе, появляется кашель, он медленно нарастает и становится невыносимым, появляется одышка. А ведь человек придет и скажет: «Я только что гриппом переболел, появилась одышка, тяжесть…» На рентген отправят, а могут сказать: «Ну, сделайте рентген на всякий случай». Но это надо записаться, и тот скажет: «Да, ладно». Это очень важная ситуация с гриппом, и надо отлежаться.

Екатерина Осипенко:

Когда подобная симптоматика возникает, что необходимо сделать? Кардиолог должен прослушивать сердце?

Андрей Кондрахин:

Да. Мы обращаемся всегда к терапевту, в первичное звено, и если терапевт не понимает, что происходит, то к узкому специалисту. Но три вещи надо сделать: анализ крови (посмотреть СОЭ, потому что если воспалительный компонент высокий, значит в организме что-то продолжается), сделать ЭКГ и рентген, то есть исключить заболевания легких и сердца. Это в том случае, если атипично протекал грипп – с высокой температурой, тяжело проходило само выздоровление, после этого переходило в воспалительное заболевание бактериальной природы, когда начались антибиотики – вот здесь надо быть осторожным.

Нас всегда учили, что острый тонзиллит заканчивается не только выздоровлением, но две недели еще смотрят, пока не нормализуется СОЭ, и обязательно надо сделать электрокардиограмму, потому что сам возбудитель очень тропен к сердцу и может давать порок, ревматизм. Поэтому иногда кашель не только воспалительной природы, это могут быть другие заболевания внутренних органов. Например, опухоль средостения тоже дает кашель.

Екатерина Осипенко:

71 причина кашля. Мы видим очень частое подкашливание, многие обращаются с жалобами: «Ой, я кашляю месяц», – и машут рукой на это. Многие уповают на то, что это остаточные явления или связано с курением, но везде существует риск. Поэтому кашель не надо сбрасывать со счетов ни пациентам, ни тем более нашим коллегам, которые должны попытаться максимально быстро разобраться в природе этого кашля. Есть подкашливание как желание прочистить горло, а когда мы слышим уже настоящий кашель, и даже по звуку этого кашля мы должны думать о разных вещах. Тем более, дети или взрослые – разная совершенно тактика. Что врач в этой ситуации должен сделать? Если у пациента есть официально установленное заболевание сердечно-сосудистой системы, гипертоническая болезнь, если этот пациент принимает препараты для лечения гипертонической болезни, то в этой ситуации есть возможность попытаться скорректировать терапию.

Андрей Кондрахин:

Любой воспалительный кашель с выделением мокроты, как правильно, то есть мокрота всегда имеет место быть – это больше воспаление. А вот когда кашель и ничего не выделяется, то что-то раздражает нижние дыхательные пути, и постоянно возникает кашель, то есть воспалительного компонента нет.

Екатерина Осипенко:

Но раздражение может быть извне, а может быть изнутри. И вот та ситуация, о которой мы поговорили, она изнутри за счет того, что брадикинин…

Андрей Кондрахин:

Центральные лимфатические узлы, которые в грудной клетке, очень крупные, когда они воспаляются по разным причинам, то тоже начинается подкашливание. В норме кашля у здорового человека быть не должно. То есть кашель – это такая система, которая используется очень редко и очень метко. В норме мы не должны ни подкашливать, ни поперхиваться – ничего. Но если эта ситуация стала хронической, это уже повод задуматься. Мы же напрягаем и голосовые связки, которые разрушаются, потому что очень сильный кашель, мы практически бьем по голосовым связкам, и голос садится, хуже становится и самим связкам.

Екатерина Осипенко:

И вызывается ларингит, даже если там нет воспалительного компонента.

Андрей Кондрахин:

Получается, человек, постоянно теряя контроль над этой ситуацией, усугубляет ее. Лучше сразу же обратиться к врачу, самостоятельное лечение может усугубить ситуацию, вы можете просто скрасить, вроде кашель прошел, но он остается. Я не беру кашель курильщика, я беру отдельную ситуацию, когда человек просыпается и покашливает. И другой момент, когда воспаление начинается, то при правильном лечении мы быстрее выйдем из этой ситуации.

Самое опасное – это ночной кашель у детей. Ночные кашли вообще считаются не очень благоприятными с точки зрения прогноза при протекании любой болезни, потому что если кашель усиливается ночью, это говорит о том, что ситуация стала более тяжелая. А именно у детей почему? Потому что переход на бронхиальную астму или астматический компонент – мы наблюдаем ночные кашли, когда увеличивается брадикинин, увеличивается гистамин. И если ребенка ночной кашель стал беспокоить чаще, мы уже боимся, как бы не возникла бронхиальная астма – это очень важно.

Екатерина Осипенко:

Андрей Петрович, спасибо Вам огромное за то, что вырвались к нам. Скажите, пожалуйста, клинический фармаколог – это врач, который тоже принимает пациентов?

Андрей Кондрахин:

Абсолютно верно.

Екатерина Осипенко:

То есть Вы принимаете пациентов как нормальный врач?

Андрей Кондрахин:

Да. Нас готовят из терапевтов и педиатров – это прописано в законе. Дальше идет первичная переподготовка. Человек с клиническим мышлением должен вначале разбираться в основной специальности, а потом в лекарственной. То есть надо знать изначально материальную часть, как у нас говорят, а уже потом ты смотришь, какими препаратами лечат, что надо поменять, что надо отменить. Врач иногда боится назначать чуть больше – как бы чего не случилось. А наша задача сделать рационально, чтобы было столько, сколько надо.

Екатерина Осипенко:

Вы принимаете как педиатр или как терапевт?

Андрей Кондрахин:

Как терапевт.

Екатерина Осипенко:

То есть Вы взрослый доктор?

Андрей Кондрахин:

Да, я в основном взрослый доктор.

Екатерина Осипенко:

И помогаете коллегам, которые обращаются к Вам за помощью в сложных ситуациях, когда надо подобрать либо антибиотики, либо скорректировать терапию.

Андрей Кондрахин:

Или когда большое количество препаратов одновременно применяется человеком, то есть уже много применяется: «Мы горстями пьем!»

Екатерина Осипенко:

Вы врач для пациента и консультант для врача.

Андрей Кондрахин:

Врач для врача, то есть мы помогаем.

Екатерина Осипенко:

Спасибо огромное еще раз! И напомню нашим слушателям и зрителям, что у меня сегодня в гостях был клинический фармаколог и терапевт Андрей Петрович Кондрахин, который по-настоящему служит медицине и пациентам в Чеховской городской больнице. Мы сегодня говорили о природе кашля, который совершенно не связан с воспалением. И за одно поговорили о воспалительном происхождении кашля. И я надеюсь, для тех, кто страдает гипертонической болезнью, для тех, кто принимает препараты, связанные с заболеванием сердечно-сосудистой системы, было интересно, вполне возможно, вы что-то узнали из своего опыта в нашем разговоре. Всего вам доброго! Будьте здоровы и счастливы! До новых встреч!