Анастасия Удилова:
Добрый вечер, в эфире передача «Медицина будущего» и ее ведущие Олег Дружбинский и Анастасия Удилова. Тема сегодняшней передачи «Нервная и эндокринная системы. Что их объединяет». Сегодня у нас в гостях Васильев Иван Алексеевич – хирург-онколог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкологии и все это вместе при Сеченовском университете.
Олег Дружбинский:
Иван, спасибо большое, что Вы к нам сегодня пришли, потому что мы поговорим о такой сложной теме. Я довольно часто встречаюсь с онкологами и хирургами в эфире, но я практически ничего не знаю про нейроэндокринные опухоли. Расскажите, что это значит, почему и как это быстро сначала диагностировать?
Иван Васильев:
Проблема существует, и Вы правильно говорите, что Вы о ней даже ничего не слышали, и Вы не один, потому что это группа заболеваний, которая встречается практически во всех органах и системах, встречается под разными масками, под разными названиями, под разными диагнозами. До последнего времени не было четкого понимания, что это такое. Очень часто путали с другими опухолями или другими симптомами, комплексами, которые укладывались в огромное количество специалистов, к которым приходили такие больные. Это и гастроэнтерологи, и дерматологи, и онкологи, то есть это практически любой врач, начиная от рядового терапевта и заканчивая онкологом, который занимается этими опухолями, к которым приходили эти больные с разными жалобами.
Олег Дружбинский:
То есть нейроэндокринная опухоль может возникнуть практически в любом месте, и она связана с нейросистемой?
Иван Васильев:
Да, это гормонально активные опухоли, которые продуцируют те или иные активные вещества, это могут быть гормоны, просто биологически активные вещества, про действия которых мы мало что знаем, и они никак клинически не проявляются, мы видим, что есть определенные каскады биохимических реакций, в которых это вещество активно участвует, просто мы не знаем, зачем это нужно, не понимаем до конца. Вот и получается, что путаницу еще больше усугубляет некоторое терминологическое разнообразие, потому что впервые в 1907 году Оберндорфер, австрийский патолог, ввел термин «карциноид», подразумевая, что он впервые увидел опухоль, которая похожа на рак. Отсюда термин «карцино», но это не рак, а нечто похожее и доброкачественное. Он назвал эти опухоли карциноидами, и до сегодняшнего дня очень многие называют так, понимая под этим то, что это что-то похожее на опухоль и это что-то доброкачественное.
Олег Дружбинский:
А на самом деле это не доброкачественное?
Иван Васильев:
А на самом деле это огромная палитра от белого до черного. Дальше появляется следующий этап: мы понимаем, что это опухоль, которая развивается из клеток-предшественников, эндокринных клеток, которые рассеяны по всему организму, и появляется термин APUD-система, то есть это система клеток, которая рассыпана по всему человеческому организму, которую объединяет вот эта гормональная взаимосвязь. Получается, что это необязательно должна быть железо внутренней секреции, как гипофиз или яичники, или поджелудочная железа, а это могут быть отдельные группы клеток, рассеянные в кишечнике, молочной железе, на коже.
Анастасия Удилова:
Они участвуют в обменных процессах?
Иван Васильев:
Да, конечно.
Олег Дружбинский:
Я человек без медобразования, скажите, как эти клетки рассеиваются? Я так понимаю, что эндокринная система их разносит сама по себе.
Иван Васильев:
Да, это в процессе эмбриогенеза – развития человек от эмбриона до взрослой особи. Есть некие стволовые клетки, которые являются предшественниками, которые таким диффузным образом рассеяны по организму, и какие-то клеточки объединяются и образуют органы, а какие-то остаются отдельными клеточками, и они все активные.
Олег Дружбинский:
Они остаются, они где-то находятся, а потом вдруг начинают очень быстро размножаться, и появляется онкологическая опухоль?
Иван Васильев:
Как и любая онкологическая опухоль, то есть это группа клеток, которые перестали выполнять свою функцию, а начали делиться, и это деление не имеет никакого смысла, оно бесконтрольное, оно не нужно организму.
Олег Дружбинский:
Почему это происходит до сих пор не известно науке?
Иван Васильев:
Это огромное количество причин, в основе которых лежат мутации в генах, которые приводят к нарушению либо естественной гибели клеток, апоптоза, то есть клетка не умирает, либо она начинает делиться.
Олег Дружбинский:
Какая-то мутация происходит, их довольно много при появлении зародыша человека происходит в генах, а потом уже внешняя среда влияет, и вдруг это начинает быстро расти. Какая здесь связь с нервной системой?
Иван Васильев:
С нервной системой никакой связи нет, мы пришли к тому, что это APUD-система, это система диффузно разбросанных клеток. Но мы сейчас находимся на следующем шаге понимания, когда мы говорим, что это клетки, которые произошли от одной стволовой клетки, которая относится к эмбриональной стволовой клетке, и так вышло, что она называется нейроэндокринная клетка, из которой развиваются как нервные ткани, так и эндокринные ткани, у них единый предшественник, поэтому такие опухоли называются нейроэндокринными, подразумевая, что они все произошли из стволовой клетки, которая дает начало как эндокринной системе, так и нервной.
Олег Дружбинский:
Эта опухоль может образоваться практически в любой части тела, ее могут принять за опухоль тонкого кишечника, за опухоль желудка и так далее.
Иван Васильев:
Совершенно верно. Это одна особенность, а вторая особенность, что они сопровождаются симптомами гиперпродукции тех или иных гормонов, и это иногда выглядит очень неожиданно.
Олег Дружбинский:
Что значит гиперпродукция?
Иван Васильев:
Это когда есть большой выброс, не нужный организму, того или иного биологически активного вещества, это приводит к несколько неожиданным симптомам и заводят иногда врачей первичного звена, и даже не первичного звена, в тупик. Потому что когда приходит женщина в возрасте 50 лет, жалуется на приливы, чувство жара, неустойчивое настроение – ясно, что вам к эндокринологу-гинекологу, у вас приливы, связанные с наступлением менопаузы. Ее начинают лечить, а никакой коррекции этих приливов не наступает.
Олег Дружбинский:
Почему?
Иван Васильев:
Начинают обследовать, а у нее оказывается опухоль в тонкой кишке. Опухоль в тонкой кишке – это достаточно редкая ситуация.
Олег Дружбинский:
Она дает такие симптомы, как предшественник менопаузы?
Иван Васильев:
Да, именно такие опухоли мы называем карциноидными опухолями, которые сопровождаются карциноидным синдромом.
Олег Дружбинский:
Условно доброкачественными?
Иван Васильев:
Нет, мы забыли уже про термин доброкачественности, и здесь слово «карциноид» говорит о том, что это тот тип опухоли, который мы изначально описывали, который выбрасывает гормоны. В ситуации с карциноидной опухолью – это гистамин и серотонин, такие гормоны, которые выбрасываются у нас при аллергической реакции. Результатом этого является неожиданный симптомокомплекс, который может проявляться. Если эта опухоль находится в легких, то может проявляться удушьем, кашлем, покраснением, которое возникает спонтанно, неожиданно. Может быть, вы ехали в электричке, перед вами дверь хлопнула, начался приступ. А может быть, сидели на диване, смотрели телевизор, никаких факторов не было, начался приступ.
Олег Дружбинский:
Появление именно такой опухоли, нейроэндокринной, не так просто диагностировать по сравнению с другими опухолями?
Иван Васильев:
Сложность заключается в том, что надо знать, что мы ищем, что это может быть связано с опухолью. Одна из пациенток обратилась к врачу-кардиологу из-за нарушения ритма сердца. Кардиолог ее обследовал, понял, что причина нарушения ритма не совсем понятна, он скоррегировал, нарушение ушло, но он говорит: «Что-то непонятное, и какие-то есть еще симптомы, изжога, отрыжка, стул неустойчивый», – отправил к гастроэнтерологу. Гастроэнтеролог посмотрел, понял, что есть функциональные нарушения, но нет их явной причины. Провел онкопоиск, не нашел ничего.
Олег Дружбинский:
А стандартный онкопоиск не находит эту нейроэндокринную опухоль?
Иван Васильев:
Если она находится в тонкой кишке, то осмотр тонкой кишки не входит в стандартное обследование. Мы сделали гастроскопию, посмотрели пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку. Мы сделали колоноскопию, посмотрели толстую кишку, а 5 метров тонкой кишки остались не обследованными, потому что их сложно обследовать.
Олег Дружбинский:
Я слышал, что сейчас стало модно капсулу заглатывать, она тебя проходит всего насквозь и все там фотографирует, и ты получаешь подробную картину этих 5 метров, в которые просто так не залезешь.
Иван Васильев:
Совершенно верно, это модный способ, но он не очень модный у врачей, потому что если мы подозреваем, что есть опухоль в тонкой кишке, надо ее осмотреть. Пациент глотает эту капсулу, но это не стопроцентный метод, нет стопроцентной гарантии, что мы все посмотрели и не пропустим эту опухоль, потому что есть определенный угол обзора камеры, и есть воля случая на это – это первое.
Второе – мы нашли опухоль, и врач-диагност эндоскопист может мне сказать, что есть опухоль в тонкой кишке, она находится на трех часах после проглатывания этой капсулы. Где это?
Анастасия Удилова:
А Вы вместе с эндоскопистом 3 часа смотрите фильм про тонкую кишку?
Иван Васильев:
Нет, конечно, бедные эндоскописты, которые должны это как-то ускорять, а время от «прогладил» до «вышло наружу» может длиться до 2 суток.
Олег Дружбинский:
Но человек может пропустить даже это кино, всякое бывает в жизни.
Иван Васильев:
Поэтому мы ищем более эффективные инструменты. Если говорить про будущее, про современные технологии, есть определенные жалобы, которые нас на это наталкивают. Для этого мы проводим школы по обучению врачей и первичного звена, и онкологов, и смежных специалистов, и эндокринологов, и гастроэнтерологов, нацеливая их на эти проблемы. Как только мы понимаем, что надо искать, мы видим, что таких больных достаточно много, и когда мы начинали заниматься этой проблемой, мы думали обсуждать, а не внести ли это заболевание, как орфанное.
Олег Дружбинский:
А что это значит?
Иван Васильев:
Это значит редкое заболевание, которое требует дорогостоящего лечения. Но мы должны понимать, что круг пациентов, которым это лечение нужно, очень ограничен. Если мы признаем это орфанным заболеваниям, это определенная статья расходов.
Олег Дружбинский:
В ОМС входят орфанные заболевания?
Иван Васильев:
Что-то входит, что-то нет, но этот ярлык позволяет получать дорогостоящее лечение, обосновывать его для небольшой группы пациентов.
Олег Дружбинский:
Если 1 на полмиллиона, то тогда его можно так лечить. А на самом деле что получилось?
Иван Васильев:
Но как только мы стали активно этим заниматься, мы поняли, что цифры по выявляемости растут и растут из года в год и очень быстро. На сегодняшний день мы уже говорим о том, что это вообще не орфанное заболевание, и если взять все нейроэндокринные опухоли, цифры вам ничего не скажут. Но если мы возьмем такое онкологическое заболевание, как рак желудка, это примерно 5 место в мире по встречаемости среди онкологии, и возьмем рак поджелудочной железы – это 9-е, это не так часто встречающаяся онкология, соединим их, то мы получим количество нейроэндокринных опухолей. То есть мы претендуем явно на первую пятерку, говоря про нейроэндокринные опухоли.
Анастасия Удилова:
С чем Вы связываете увеличение количества заболеваний?
Иван Васильев:
Увеличение количества все связывают однозначно с тем, что мы стали понимать, что это такое.
Олег Дружбинский:
Улучшилось диагностирование?
Иван Васильев:
Мы стали понимать биологию опухоли, мы стали дифференцировать, потому что бывают такие ситуации, когда больной раком поджелудочной железы, мы знаем, что такие пациенты в среднем живут около года, несмотря на то лечение, которое мы проводим, вдруг приходит через 3-4 года и говорит: «Здравствуйте, доктор, я никакого лечения не получал, вот он я». Встает вопрос: мы же подтвердили, мы взяли биопсию, мы увидели под микроскопом, что это рак поджелудочной железы. Проводятся более тонкие исследования, так называемые иммуногистохимические, когда мы смотрим, какие есть рецепторы на опухоли, и пытаемся понять ее биологический вид. И мы понимаем, что гистологически под микроскопом нейроэндокринная опухоль выглядит точно так же, как рак поджелудочной железы. Но этот пациент прожил 5 лет без лечения и чувствует себя прекрасно.
Олег Дружбинский:
То есть она так быстро не растет. Как хирург, Вы можете ответить на такой вопрос: визуально она отличается?
Иван Васильев:
Нет.
Анастасия Удилова:
Метастазы такие опухоли дают?
Иван Васильев:
Да, и есть большая проблема недооценки этого термина «карциноид». Мы думаем, что они доброкачественные, и многие онкологи говорят: «Это же эндокринная опухоль, они не дают метастазов, их можно вообще не лечить, такие пациенты будут стабильны в течение многих лет». Да, действительно, есть группа опухолей, которые развиваются крайне медленно, и в лечении таких опухолей крайне важным является еще и качество жизни пациента. Мы понимаем, что он будет жить долго без нашего лечения, так нужно ли ему это наше лечение? Может быть, мы не будем торопиться?
Олег Дружбинский:
Правильно, пускай он умрет от чего-нибудь другого.
Иван Васильев:
Но при этом есть и другая крайность, есть опухоли, которые развиваются, как самый злокачественный рак.
Олег Дружбинский:
Это те же самые нейроэндокринные?
Иван Васильев:
Те же нейроэндокринные.
Олег Дружбинский:
Вы сказали, что там палитра от белого до черного, а можно заранее определить, какая это будет опухоль?
Иван Васильев:
Можно с помощью биопсии и дополнительных исследований.
Олег Дружбинский:
То есть Вы берете нейроэндокринную опухоль, которая расположилась в теле человека, карциноид, она потенциально доброкачественная, а может быть и нет?
Иван Васильев:
Наша задача — это оценить.
Олег Дружбинский:
Вы можете это оценить и предположить, и сейчас Вы уже можете практически на 100% сказать, что это лучше не трогать или лучше трогать и резать?
Иван Васильев:
Для этого есть достаточно четко прописанные рекомендации. Нейроэндокринные опухоли мы можем клинически, как врачи, разделить на 2 вида. Первый – те, которые функционируют и дают клиническую симптоматику за счет выброса гормонов. И второй, который выбрасывает гормоны, но симптоматики нет, пациента ничего не беспокоит, он не знает о том, что в нем есть опухоль. Первую группу нам надо лечить, потому что самые частые симптомы – это тот самый карциноидный синдром, который является жизнеугрожающим из-за развития нарушений ритма сердца.
Олег Дружбинский:
То есть в первую очередь на сердце влияет?
Иван Васильев:
Это влияет на сердце, в карциноидный синдром входит диарея – это литры водянистого стула, который пациент теряется в течение суток.
Олег Дружбинский:
С чем он связан, необязательно же в тонком кишечнике карцинома образовалась?
Иван Васильев:
Необязательно, это эффект от выбрасываемых гистамина и серотонина.
Олег Дружбинский:
То есть просто гормоны выбрасываются, и поэтому это общий эффект на организм.
Иван Васильев:
Да. Это наиболее часто встречающийся синдром. Второе – это снижение уровня глюкозы крови, сахара, так называемые инсулиномы – опухоли, которые чаще всего локализуются в поджелудочной железе, выбрасывают инсулин, что приводит к снижению сахара. Выброс этот хаотичен, поэтому уровень сахара падает в самый неожиданный момент, и пациент может просто потерять сознание из-за того, что не хватает глюкозы для работы головного мозга.
Олег Дружбинский:
Антидиабет какой-то.
Иван Васильев:
Даже обсуждалось в плане того, что, может быть, нам клетки инсулиномы подсаживать больным диабетом, чтобы купировать диабет, но эта идея была обречена.
Олег Дружбинский:
Вдруг они начнут метастазы кидать.
Иван Васильев:
Во-первых, да, во-вторых, это происходит хаотично – выброс инсулина, то есть он неконтролируемый. И третий наиболее часто встречающийся симптомокомплекс – это выброс гастрина, который приводит к диарее, как и при карциноидном синдроме, и к крайне высокому уровню соляной кислоты в желудке, что приводит к ядерным проявлениям в желудке, в двенадцатиперстной кишке. Внешне это выглядит как язвенная болезнь, пациент приходит с типичными жалобами к гастроэнтерологу, гастроэнтеролог начинает его лечить медикаментозно. Но у этого пациента развиваются осложнения, потому что настолько высок гормональный уровень, который стимулирует выброс соляной кислоты, что с ним обычный уровень медикаментозной терапии не может справиться. Такой пациент очень часто попадает на стол к хирургу с осложнениями: с кровотечением, дыркой в желудке или в 12-перстной кишке, и после того, как пациент уже прошел через все эти осложнения, начинается поиск и понимание, что же за причина такая, почему же такая язвенная болезнь, с которой мы не можем справиться.
Олег Дружбинский:
Ведь не каждый себе может этот вопрос задать. Такая известная история: язва желудка. Сначала был гастрит, потом пошла эрозия стенок желудка, потом язва прободная, его оперируют, все латают.
Иван Васильев:
А когда третий раз латают, уже встает вопрос: а что же мы его каждый месяц-то латаем? И такая же ситуация по всем гормональным проявлениям. То есть если мы говорим про инсулиномы, то десяток лет назад от момента первых жалоб до постановки правильного диагноза проходили десятилетия, и такие пациенты в течение многих лет наблюдались у психиатров с диагнозом эпилепсия, с диагнозом шизофрения.
Олег Дружбинский:
Да Вы что! То есть момент инсулиновой комы, происходит выброс инсулина, он падает в обморок.
Иван Васильев:
Начинает терять сознание, он не просто падает в обморок, у него возникают судороги, то есть это выглядит, как эпилептический припадок, никакого сомнения нет, что это эпилептический припадок. Вызвали скорую, увезли в клинику нервных болезней.
Анастасия Удилова:
Немножко хочу подытожить, что все эти биологически активные вещества, которые вырабатываются в избытке этими опухолями, в норме есть в нашем организме, они нужны для регуляции нашего организма, то есть это нормальные биологически активные вещества для нас?
Иван Васильев:
Да, просто их больше, и они не в том месте, не в том количестве, как нам нужно. Если возвращаться к современной диагностике, то это, во-первых, нацеленность на эти симптомы, во-вторых, это биология опухоли. Мы знаем, что нейроэндокринные опухоли отличаются от всех остальных по своей палитре рецепторов, то есть у каждой опухоли есть свое лицо.
Олег Дружбинский:
Вот эти симптомы, которые Вы приводили.
Иван Васильев:
Нет, я говорю про молекулярно-биологические вещи, которые находятся на мембране клетки.
Олег Дружбинский:
То есть это после биопсии можно понять и составить ее портрет.
Иван Васильев:
Если мы знаем этот портрет, или просто даже без биопсии, мы предполагаем, у нас есть типичные симптомы, но мы не знаем, где находится эта опухоль. У нас есть варианты современной лучевой диагностики, тот же самый ПЭТ КТ с помощью молекулы, которая соединяется с этим рецептором, а на эту молекулу мы вешаем фонарик, это радионуклид, который светится, и мы видим, как он распределяется в организме, и видим, в каком месте он садится. Тем самым мы можем сказать, что вот здесь есть нейроэндокринная опухоль. У этой нейроэндокринной опухоли есть рецепторы к соматостатину, потому что наша молекула, похожая на гормон соматостатин, села на этот рецептор, и мы определяем картинку распределения этих образований.
Олег Дружбинский:
Насколько это наследственная история, как она передается от родителей детям?
Иван Васильев:
Мы понимаем, что есть доля наследственных мутаций или даже наследственных синдромов, которые встречаются среди разных опухолей, и в том числе нейроэндокринных. Если говорить про нейроэндокринные, то этот вопрос не на 100% изучен, но у нас есть определенные синдромы, такие как синдром множественной эндокринной эмплазии первого, второго, третьего, четвертого типа, который подразумевает комбинацию разных опухолей эндокринной системы, и эти опухоли развиваются по другим законам, нежели случайно возникшие опухоли без этих симптомов. Соответственно, зная, что это наследственный синдром, сразу понимаем, что болен не один человек, а, возможно, вся его семья. И механизм передачи – это аутосомно-доминантный, то есть если есть этот ген, мутирующий у родителей, значит, что они передадут его детям.
Олег Дружбинский:
Вы сказали, что бывают разные симптомы и даже упомянули припадки, похожие на эпилепсию, связанные с эндокринными опухолями, а бывает ли что-нибудь связанное, например, с паническими атаками, очень распространенным заболеванием?
Иван Васильев:
Это достаточно типичный вопрос, потому что эта тема мало была освещена в медицинской литературе до последних нескольких лет. Многие пациенты приходят к врачу со словами: «Вы знаете, доктор, я поставил себе диагноз, у меня точно есть карциноидная опухоль, я думаю, что она где-то в тонкой кишке, я читал статью, все врачи, к которым я обращался, ничего про это не знают, я прочитал больше чем они, я знаю больше чем они, вот такие у меня симптомы, поэтому у меня вот такой диагноз». Это очень частая ситуация, и вопрос про панические атаки очень частый, скорее всего, это психологические, психические заболевания. Но есть ряд больных, которые с удовольствием тот же самый карциноидный синдром, читая все эти жалобы, у себя находят. Чувство прилива жара – ну разве это не один из симптомов панической атаки? Да, у меня это есть. Когда я нервничаю, у меня что-то в животе бурлит, и стул вдруг становится не очень устойчивый. А если это еще и женщина в возрасте наступления менопаузы, так точно это карциноидный синдром.
Олег Дружбинский:
То есть это зависит от уровня мнительности человека.
Иван Васильев:
Дело не в мнительности человека, а в том, что пациент испытывает определенные жалобы, он обращается к врачу, не получает ответа, нет решения проблемы. Соответственно, он начинает пытаться решить ее сам – он читает литературу в интернете, пытается найти похожие симптомы и находит их в нейроэндокринных опухолях, то есть это определенный пул пациентов, которые слишком насторожены, может быть, кто-то из них действительно поставил сам себе диагноз, но в большинстве случаев это пациенты, которые нашли эти симптомы и искусственно подвели их.
Олег Дружбинский:
Если человек падает в приступе псевдоэпилепсии, где это как симптом нейроэндокринной опухоли, то паническая атака – это, скорее, он себе все-таки надумал.
Иван Васильев:
Скорее всего, да, хотя иногда это встречается при карциноидном синдроме. Я считаю, что если пациент ко мне приходит с такой жалобой, я должен рассеять его сомнения, а рассеять их можно, только проведя адекватную диагностику.
Олег Дружбинский:
Если у человека сильная психологическая травма, кто-то в самолете не может летать, кто-то в метро заходить, кто-то из дома даже выйти, а кто-то думает, что у меня здесь кольнуло, все, я умираю, душит жар, бросается на пол вместе с мебелью.
Иван Васильев:
Всякое может быть. И ко всем этим жалобам присоединяется еще и боязнь рака, канцерофобия, потому что они читают, видят, что это злокачественная опухоль, которая метастазирует, от которой люди умирают. Поэтому диагностика и ведение таких пациентов весьма сложно с психологической точки зрения и с точки зрения общения и взаимодействия с пациентом, но от таких пациентов не надо отмахиваться, их надо диагностировать, потому что даже если мы на 10 случайно у себя нашедших какие-то симптомы пропустим 1, у которого эти симптомы были действительно, это будет катастрофа, потому что это ситуация, которую надо лечить.
Олег Дружбинский:
Да, человек умрет.
Анастасия Удилова:
Как лечить эти опухоли?
Иван Васильев:
Все те же средства, как и для других любых опухолей. Это варианты хирургического лечения, удаление, которые абсолютно применимы. Если мы можем удалить опухоль, ее надо удалять. Если мы можем удалить ее, но она на стадии с метастазами, с отдаленными метастазами, когда мы говорим, что это системная болезнь, и наши усилия со скальпелем в руках никогда не будут радикальны, никогда не будут адекватны. Есть ситуация, когда все-таки мы идем на операцию, для того чтобы убрать максимальный объем, то есть 95% массы опухоли в организме, так называемые циторедуктивные вмешательства. Цель этих вмешательств – облегчить лечение следующих этапов, следующих комбинаций, и если есть гормональные симптомы, убрать эти гормональные симптомы, потому что весьма сложно говорить о медикаментозном лечении, например, при химиотерапии пациента, который каждое утро просыпается и теряет сознание из-за низкого сахара.
Анастасия Удилова:
А метастазы тоже выделяют биологически активные вещества?
Иван Васильев:
Метастазы тоже выделяют, но интересная особенность нейроэндокринных опухолей: метастазы могут очень сильно отличаться по своей гормональной активности от первичной опухоли. Иногда бывает пациент с выраженной клинической симптоматикой того или иного гормона с метастазами в костях, в печени, в легких, и удаление просто первичной опухоли полностью снимает всю симптоматику, позволяет лечить этого пациента дальше как пациента с уже не функционирующей нейроэндокринной опухолью.
Олег Дружбинский:
В нашей программе «Медицина будущего» мы всегда задаем практикующим врачам главный вопрос: как быстро вы, ученые и врачи, начнете более эффективно справляться с болезнью?
Иван Васильев:
Первое условие успеха – это ранняя диагностика. Если мы нашли на той стадии, когда мы можем хирургически удалить опухоль, сделать это радикально – мы пациента вылечили, и вопрос закрыт.
Олег Дружбинский:
Я всегда врачей ловлю на слове. Часто слышу такой термин, что в течение 5 лет он гарантированно живет. Я в одной из программ долго допытывался, что это за срок такой, 5 лет. А потом умирает сразу? Наступает 6-й год – умер?
Иван Васильев:
Снимают с учета, потому что это экономически посчитано. Если говорить не об экономике, а о здоровье людей, то появление такой опухоли требует наблюдения за пациентом всю жизнь, потому что появление одной опухоли повышает риск развития любой другой онкологической патологии у этого пациента в разы, поэтому это пациент, за которым надо наблюдать.
Олег Дружбинский:
Если ранняя диагностика произошла, то вы можете хирургическим путем эту небольшую опухоль ликвидировать, и человек может достаточно долго жить. Если не будет возникать других опухолей, то он будет нормально жить и не задумываться об этом.
Иван Васильев:
Совершенно верно. Но еще один вопрос, на который надо ответить: эта опухоль возникла просто, спорадически, или эта опухоль возникла в рамках наследственных синдромов, потому что если есть наследственные синдромы, значит есть генетическая поломка, которая будет приводить к развитию новых и новых опухолей.
Олег Дружбинский:
Так как же ее быстро диагностировать? Где-то здесь медицина будущего?
Иван Васильев:
Совершенно верно, где-то здесь, и это самый сложный вопрос, потому что у нас есть очень чувствительные методы, которые очень дороги, которые не полезны. Та же самая позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией, ПЭТ КТ, про которую так много все говорят. Это огромное облучение, когда пациент проходит через эту процедуру, мы должны взвешивать риск от этого облучения с пользой от полученного исследования. Если есть подозрение на опухоль, мы на этот риск пойдем и ни на секунду не задумываемся, потому что риск от полученной дозы облучения во много раз меньше, чем риск от пропущенного заболевания. С другой стороны, если я увидел у себя неустойчивый стул, меня посетила паническая атака, давайте сделаем позитронно-эмиссионную томографию – тут нет, потому что слишком мало оснований для того, чтобы подвергать радиационному или инвазивному методу исследований.
Олег Дружбинский:
Как же его исследовать быстро?
Анастасия Удилова:
Сколько человек должен сидеть на горшке часов, дней, чтобы его на ПЭТ отправили?
Иван Васильев:
Это и называется искусство врачевания, когда пациент должен обратиться к врачу и продемонстрировать свои жалобы, а врач должен правильно их интерпретировать и оценить что важно, а что нет.
Анастасия Удилова:
Мне кажется, что будущее все-таки за школами, за образованием врачей первичного звена, которые выявляют таких пациентов и направляют к вам.
Олег Дружбинский:
Представим себе такую картину: приходит пациент к гастроэнтерологу или к терапевту и говорит: «У меня две недели постоянный понос, ничего меня не берет». Его смотрят. «Съели что-нибудь?» Он говорит: «Все то же самое ел». – «Ну, сдайте анализы». Человек сдает, то меньше у него понос, то больше. Может, такой организм у человека, иногда врач такое тоже говорит. И идеи отправить его на онкологию и на проверку опухоли в тонком кишечнике у районного терапевта или даже гастроэнтеролога может и не возникнуть.
Иван Васильев:
Совершенно верно, то есть это два сценария. Первый — когда пациент приходит и показывает нам специфичную жалобу, по которой мы говорим: «Да, вот диагноз, нам этой жалобы достаточно, мы уже будем раскручивать конкретный диагноз». А второй сценарий очень долгий, когда есть неспецифичная жалоба, мы проводим обследование, мы не понимаем, что за причина, например, диареи. Мы исключили воспалительные заболевания толстой кишки, мы исключили отравления, заболевания типа хронического панкреатита, все банальное и наиболее часто встречающееся мы исключили – и вот эта ситуация, которая должна нас натолкнуть на мысль: что-то, может быть, не часто встречающееся мы пропускаем. И вот тогда мы начинаем поиск этих гормональных симптомов.
Олег Дружбинский:
Ведь это не все знают?
Иван Васильев:
Да, поэтому и проводятся школы по нейроэндокринным опухолям, поэтому мы активно продвигаем ресурсы и для пациентов в интернете. Есть медицинское общество по лечению нейроэндокринных опухолей, это содружество разных специалистов разных учреждений, которые объединились с целью популяризировать эту информацию. У нас создан специальный сайт molneo.com, на котором есть профессиональная информация как для практикующих врачей, так и для пациентов.
Олег Дружбинский:
Я повторю симптомы. Первое – понос, второе – приливы и третье – перебои в сердце.
Иван Васильев:
Если речь идет о карциноидном синдроме, то да.
Олег Дружбинский:
Это связано с лишними гормонами, которые опухоль выбрасывает в организм.
Иван Васильев:
Да, это избыточные выбросы гистамина и серотонина.
Олег Дружбинский:
Если падение в псевдоэпилептический припадок – это, скорее, дополнение, может быть, а может и не быть.
Иван Васильев:
Это не дополнение, это принципиально другой гормон. И если мы сталкиваемся с этим, то эпилепсия встречается гораздо чаще, и ее надо исключать. Но достаточно просто у такого пациента обычным глюкометром измерить уровень сахара. Если он низкий, это подозрение на нейроэндокринную опухоль поджелудочной железы, которая выбрасывает инсулин.
Олег Дружбинский:
Тогда это вопрос лучшей диагностики, это просто образование всех врачей, им просто надо давать под запись, что надо проверять эти симптомы?
Иван Васильев:
Не только, потому что это вопрос еще и к пациенту. Не все пациенты идут к врачам, и если идут, то не всегда сразу. Понос и понос, все же знают, как вылечить понос – зашел в аптеку, спросил у продавца: «А что от поносов?» Ему назначили, на полгода хватило.
Анастасия Удилова:
Вы говорили, что один из основных этапов диагностики – это биопсия, когда берут кусочек ткани, если можно добраться до опухоли. А если опухоль локализуется в тонкой кишке, которая 5 метров, там-то выявить ее с трудом можно, а как добраться? Что делать в таких ситуациях?
Иван Васильев:
Если мы говорим про гормонально активные опухоли, то первым этапом диагностики является синдромальный, то есть нам надо подтвердить, что есть избыток какого-то гормона. Для этого достаточно или анализа крови на эти гормоны, или анализа мочи на их метаболиты. То есть в случае, если мы говорим про карциноидный синдром, нам достаточно суточного анализа мочи на метаболиты гистамин, серотонин – это называется 5-оксииндолуксусная кислота.
Анастасия Удилова:
У всех пациентов с подозрением на такой тип опухоли берете эти анализы?
Иван Васильев:
Да, если мы подозреваем карциноидный синдром или карциноидную опухоль, которая выбрасывает гистамин, серотонин, то первым этапом мы должны доказать, что она в принципе существует, и если мы подозреваем, что у пациента есть гипогликемия, это связано с выбросом инсулина опухолью поджелудочной железы, мы должны подтвердить этот выброс инсулина. Для этого проводятся либо специальные провокационные тесты, либо рутинные анализы крови или мочи на эти гормоны и их метаболиты. Если мы выявляем повышение, мы говорим о том, что в этом пациенте надо искать опухоль. И тогда мы уже пытаемся найти, где эта опухоль находится.
Олег Дружбинский:
Если будет кардинально улучшен процесс диагностики по анализу крови, то эту опухоль можно будет по щелчку обнаружить?
Иван Васильев:
Проблема в том, что это очень сложно сделать, потому что карциноидная опухоль выбрасывает гистамин и серотонин, мы можем их померить в крови – ничего сложного в этом нет.
Олег Дружбинский:
Их просто не меряют в общем анализе крови?
Иван Васильев:
Да, они не входят в рутинную диагностику, но даже если мы их померяем, мы можем получить абсолютно разные цифры — от нормы до десятикратного превышения, и это не значит ничего, потому что это настолько лабильные гормоны, что их уровень колеблется постоянно в течение дня.
Анастасия Удилова:
А как же диагноз ставите?
Иван Васильев:
В случае гистамина, серотонина мы поняли, что нам надо смотреть их метаболит. То есть после разрушения, после того как подействуют эти вещества, они разрушаются, и обломки этих гормонов называется метаболиты, а вот их уровень уже постоянный. Если есть постоянно повышенный фон этих гормонов, то и фон этих обломков метаболитов будет повышен – и это уже достоверный уровень. Поэтому не со всеми гормонами мы можем просто взять и померить их уровень, он не всегда информативен.
Олег Дружбинский:
Пока Вы рассказывали про эту диагностику, я представил себе небольшую машинку типа кофеварки, в которую закладывается капсула с кровью, и она распечатывает вообще все.
Иван Васильев:
Примерно так и работает лабораторная диагностика.
Олег Дружбинский:
В общем анализе крови ваших гормонов не показывает.
Иван Васильев:
Да, но тут вопрос, чем вы заправили кофе-машину, на какую линейку она рассчитана.
Анастасия Удилова:
То есть вопрос к бариста.
Иван Васильев:
Да, если вы хотите капучино, то придется доплатить, а если вы хотите эспрессо, то это будет стоить дешевле.
Олег Дружбинский:
Логично, просто хотелось побыстрее. А если это надо с некоторым промежутком делать, чтобы поймать эти гормоны, потому что они не всегда показывают. Можно с промежутком в полчаса, час заложить эту капсулу в машинку и получить распечатку.
Иван Васильев:
Да, но все это не работает без бариста. Поэтому есть врачи-эндокринологи, которые понимают механизм действия этих веществ, он достаточно сложный, мы все время узнаем что-то новое про это, и тут нужен человек, который бы это все координировал и направлял.
Олег Дружбинский:
Наша программа подходит к концу. Спасибо Вам огромное. Очень внятная для простых слушателей история, что делать. Первые симптомы, потом надо искать врача.
Иван Васильев:
Который поставит диагноз, а потом надо искать врача, который сможет обеспечить лечение, потому что лечение тоже очень сложное. Если говорить про будущее, про то, что бы нам хотелось иметь, в мире уже обозначено, оно уже существует – это доступная молекулярно-генетическая диагностика, я имею в виду те самые варианты, когда мы можем посмотреть карту распределения рецепторов на опухоли в человеке, как мы делаем это с ПЭТ КТ. И постоянно мы открываем новые рецепторы, изобретаем новые способы выявить эти рецепторы и их увидеть. Эти методики приходят к нам, но, к сожалению, они приходят не так быстро, как хотелось бы. Кроме того, если мы можем покрасить эти опухоли, значит мы можем и доставить лекарство к этой опухоли, и это пептид-рецепторная лучевая терапия, когда мы на нашу метку вешаем не просто лампочку, которая светится, а радионуклид, который облучает опухолевую клетку, – это метод лечения, который пока не доступен в России совсем, и не доступен по причине того, что это слишком небольшая группа пациентов, которые в нем нуждаются. Из-за того, что мы редко назначаем это, у нас нет возможности назначить этот вариант лечения.
С другой стороны, это производство радиоактивных фармпрепаратов, которые юридически очень сложны, то есть это препарат, который мы должны привезти прямо под конкретного пациента и сразу его ввести. Никто не хочет с этим связываться, это слишком большое количество бюрократических препон.
Олег Дружбинский:
И будущее в разрушении бюрократических препонов в том числе. Друзья, на этом мы сегодня прощаемся. Вели программу Анастасия Удилова и Олег Дружбинский, в гостях у нас был Иван Васильев – доцент кафедры онкологии, хирург-онколог и человек, который так прекрасно нам рассказал об этой хитрой истории под названием нейроэндокринная опухоль.
Иван Васильев:
Спасибо за ваш интерес к этой проблеме.