Тамара Барковская:

В эфире Mediametrics, программа «Консилиум» и я, ее ведущая, Тамара Барковская. Гостья студии – врач-педиатр, гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, главный врач детской клиники «Аленка» Акопян Айарпи Нориковна. Сегодня мы говорим о пищевой аллергии. Проблема на сегодняшний день очень актуальна, и на основных моментах мы сегодня с вами остановимся.

Айарпи Акопян:

Я выбрала тему пищевой аллергии в связи с тем, что она очень актуальна, особенно, в детском возрасте. Существует ряд противоречий в диагностике и в ведении пациентов, и хотелось бы акцентировать внимание на них и помочь родителям и коллегам все расставить по полочкам.

Тамара Барковская:

Итак, начнем с факторов, которые влияют на развитие пищевой аллергии.

Айарпи Акопян:

Факторов достаточно много, но я назову ключевые. Это, конечно, наследственный фактор. Не обязательно аллергия реализуется у всех членов семьи в следующем поколении, но это один из предрасполагающих факторов. Далее ― тип родоразрешения, тип вскармливания. Здесь речь идет о преимуществе грудного вскармливания. Также различные фоновые заболевания, инфекционные заболевания и микробиоценоз кишечника. Микробиоценоз кишечника сейчас очень актуальный вопрос, ведется ряд исследований для более глубокого изучения определенных штаммов микроорганизмов, которые могли бы помочь в профилактике пищевой аллергии, а также в борьбе с пищевой аллергией. Мы следим за исследованиями, изучаем и скоро будем их применять в практике.

Тамара Барковская:

Оправдано ли ограничение по питанию в период вскармливания? Многим женщинам, большинству, так скажем, назначают жесткие диеты на период лактации. Насколько это правомочно?

Айарпи Акопян:

Спасибо за очень актуальный вопрос. Действительно, для меня больная тема, потому что мы никак не можем побороть стереотип, что беременная и кормящая женщина должна голодать. Это не так. Питание должно быть полноценным, разнообразным. Конечно, не нужно налегать на провоцирующие продукты, не нужно употреблять в пищу именно значимые, виновные аллергены, но в остальном питание должно быть полноценным, для того чтобы не вызывать у мамы дополнительный стресс. Дополнительный стресс и беременной, и кормящей мамы может пагубно повлиять на состояние грудного ребенка, что недопустимо.

Тамара Барковская:

Каковы преимущества грудного вскармливания?

Айарпи Акопян:

Во-первых, грудное вскармливание – это идеальное питание. Всемирная организация здравоохранения всегда выступала за грудное вскармливание и выступает. Мы должны активно эту позицию в педиатрии поддерживать. Грудное молоко содержит все необходимые нутриенты, антитела, и защищает ребенка от инфекционных и аллергических заболеваний. Грудное молоко помогает созреванию иммунной системы и формированию толерантности, содержит факторы роста. Один из важных моментов – создает близкий психологический контакт между мамой и ребенком, что очень важно для психомоторного и физического развития ребенка в дальнейшем.

Тамара Барковская:

Какие проявления пищевой аллергии самые актуальные, какова симптоматика на сегодняшний день в популяции, в целом? Можете перечислить самые основные моменты из клинической картины?

Айарпи Акопян:

Я постараюсь коротко охватить основные симптомы, наиболее часто встречаемые в моей практике и в практике моих коллег-педиатров. Чаще всего кожные и гастроинтестинальные симптомы. Из кожных симптомов чаще обращаются с проявлениями высыпаний и атопического дерматита, но в плане атопического дерматита вопрос очень спорный: только 10-30 % его связано со значимым аллергеном и с пищевой аллергией. В остальном ― наследственные заболевания с дефектом белка филаггрина. Это изучается до сих пор. К сожалению, у нас присутствует неправильное ведение, мы с ним активно боремся. Далее, по поводу гастроинтестинальных симптомов. Чаще всего обращаются с диареей, у детей грудного возраста кровь в стуле, рвота, проявления гастроэзофагеального рефлюкса и так далее.

Тамара Барковская:

Родители сразу обращаются или пытаются сами решать такие вопросы в домашних условиях?

Айарпи Акопян:

Ситуации совершенно разные. Я надеюсь, конечно, что обращаются к моим коллегам и ко мне в том числе, но бывают и случаи, когда родители пытаются самостоятельно решить вопросы. Чаще всего сами мамы, если кормят грудью, начинают соблюдать строгие диеты, либо необоснованно переводят детей на диеты. Это неправильно и вызывает в дальнейшем ряд проблем в диагностике: мы не можем длительный промежуток времени определить значимый аллерген. Среди клинических проявлений здесь важны механизмы возникновения данной пищевой аллергии. Бывают немедленного типа, бывают отсроченного. Я хотела бы заметить, что касается немедленных типов, как анафилаксия, отек Квинке и так далее, здесь должна быть подключена ургентная медицина. В амбулаторном звене мы чаще встречаемся с отсроченными проявлениями пищевой аллергии, и поэтому весь наш диагностический пул сегодня будет направлен больше на диагностику отсроченных проявлений пищевой аллергии.

Тамара Барковская:

То есть об острых и ургентных состояниях мы не говорим?

Айарпи Акопян:

Да, мы сегодня не можем их коснуться, это совершенно другая тема. Но тоже вариант пищевой аллергии.

Тамара Барковская:

Какие проявления могут быть в отсроченных вариантах?

Айарпи Акопян:

Среди отсроченных вариантов чаще всего мы встречаемся с гастроинтестинальными симптомами и с кожными рецидивирующими проявлениями. Мы не можем изначально понять, на что конкретно реакция, потому что при немедленных типах аллергии ситуация, клиническая картина появляется через 1–2 часа, а при отсроченных реакциях – от 8 часов. Чаще всего обращаются к нам с клиникой: диарея, слизь, кровь в стуле и различные кожные проявления. Уже на этом этапе мы пытаемся выяснить причину и найти правильный подход в терапии.

Тамара Барковская:

То есть то, с чем в большей степени и сталкиваются, и занимаются гастроэнтерологи? Или врачи и педиатры общей практики тоже?

Айарпи Акопян:

Я считаю, что эту группу пациентов с пищевой аллергией прекрасно может вести педиатр. Если нет очень серьезных осложнений, заставляющих привлечь аллерголога-иммунолога, дерматолога и так далее, то педиатр вполне может справиться, изучая нужную литературу и работая с нужными клиническими рекомендациями, не занимаясь такой самодеятельностью, как бесконечное назначение ферментов, сорбентов.

Тамара Барковская:

А это встречается в практике?

Айарпи Акопян:

Очень часто. Очень часто, и, конечно, этика не позволяет предыдущего коллегу компрометировать и говорить, что это неправильно, принято говорить, что существует другой вариант терапии, более эффективный. Но от такой самодеятельности надо уходить, потому что не существует накопительной аллергии, у нас нет мешочка в организме, где накапливаются аллергены, и, соответственно, применять сорбенты совершенно необоснованно.

Тамара Барковская:

Какие аллергены самые распространенные, и с какими чаще всего сталкиваются пациенты?

Айарпи Акопян:

Пищевые аллергены – это любые вещества белковой природы. Здесь, прежде чем я перейду к аллергенам, хотелось бы отграничить такие понятия как «пищевая аллергия» и «пищевая непереносимость».

Тамара Барковская:

Да, давайте дифференцируем, чтобы было понимание у нашей слушательско-зрительской аудитории, как отличать.

Айарпи Акопян:

Очень много хочется сказать, но я постараюсь кратко. Очень часто и родители, и некоторые коллеги путают эти понятия. Пищевая аллергия, как правило, возникает на употребление белкового компонента пищи, а непереносимость может развиваться на любой другой компонент пищевого продукта. Приведу яркий пример путаницы, чтобы было понятно. Аллергия к белкам коровьего молока и лактазная недостаточность ― абсолютно разные вещи. Зачастую ко мне приходят на прием с заявлением: доктор, мы же пьем безлактозное молоко. А я пытаюсь объяснить, что у вас аллергия к белкам коровьего молока, что надо исключать белки, и исключение молочного сахара не может привести к разрешению симптомов пищевой аллергии. Поэтому мы пытаемся проговаривать, объяснять, нарисовать так, чтобы мама поняла, что нужно другие меры принимать. Что касается пищевой непереносимости, здесь клиника всегда отличается, поэтому грамотно собранный анамнез может нам помочь уже в первые 30 минут приема понять: мы имеем дело с пищевой аллергией или с пищевой непереносимостью.

Тамара Барковская:

В каком аспекте отличается клиника между непереносимостью и пищевой аллергией?

Айарпи Акопян:

Опять-таки, пример, самый яркий – белки коровьего молока и лактазная недостаточность. Запор при лактазной недостаточности никогда не является ведущим симптомом, в основном, диарея, а при аллергии к белкам коровьего молока может встречаться и запор. У меня в практике такие пациенты были.

Тамара Барковская:

То есть не усиление или уменьшение симптомов, а клинические картины этих разных понятий, диагнозов, состояний могут даже кардинально отличаться?

Айарпи Акопян:

В общем, да, но бывают и похожие клинические симптомы. Нужно разбираться в каждом конкретном случае. Но отграничить эти понятия нужно, потому что сейчас очень большая путаница.

Тамара Барковская:

Итак, мы возвращаемся к аллергенам. Какие чаще всего у нас распространены и встречаются, в частности, в вашей клинической практике?

Айарпи Акопян:

Так называемая, большая восьмерка аллергенов. К ним относятся: коровье молоко, куриное яйцо, арахис, орехи, рыба, морепродукты, пшеница и соя. По-другому мы их еще называем «8 значимых пищевых аллергенов». Ведущий по клинической симптоматике – белок коровьего молока. Причем, любые составляющие части белков коровьего молока, будь то бычий сывороточный альбумин или бета-казеины, могут вызвать клинические симптомы пищевой аллергии. Замечу, что перекрестные аллергены присутствуют в молоке и других млекопитающих. Поэтому глубокое заблуждение, что переход на молоко других млекопитающих может нас избавить от симптомов аллергии к белкам коровьего молока. Более того, я видела более тяжелые реакции, поэтому нужно понимать, что это не самый правильный выбор.

Тамара Барковская:

В плане диагностики каков наш клинический поиск? С чего врачу нужно начать, для того чтобы верно поставить диагноз? Вообще, диагностический минимум в плане пищевой аллергии – какой он на сегодняшний день есть, существует?

Айарпи Акопян:

Как и в диагностике любого заболевания, мы начинаем со сбора подробного анамнеза. Уже на этапе сбора анамнеза 70 % ситуации может стать ясной. Причина – значимые аллергены, их мы можем выявить уже на стадии сбора анамнеза. Конечно, это не всегда представляется возможным, но достаточно часто сбор анамнеза помогает выявить. Это клинические симптомы, кофакторы, семейный анамнез, наличие сопутствующей патологии. Мы должны подробно остановиться на всех аспектах и проводить беседу. Не зря говорится, что большую часть проблем в диагностике решает сбор анамнеза, а не количество назначенных исследований в конце клинического приема.

Тамара Барковская:

Но, в целях диагностики какие необходимо сделать лабораторные исследования, или каких специалистов мы еще подключаем в целях междисциплинарного подхода? И нужно ли?

Айарпи Акопян:

Я думаю, если ситуация контролируемая, то, в принципе, как я сказала ранее, педиатр может сам справиться с подобными ситуациями. Если что-то смущает, мы сомневаемся в диагнозе, то никто не запрещает обращаться к более узким специалистам: к аллергологам, к гастроэнтерологам. Но, опять-таки, в нынешнее время я встречаю хождение пациентов по кругу: от педиатра обязательно к аллергологу, от аллерголога обязательно к гастроэнтерологу. От того, что пациент будет посещать весь контингент специалистов, рекомендации и методы обследования не поменяются. Они едины для всех 3-х специалистов. Поэтому достаточно их изучить и применять на практике.

Что касается дальнейших видов обследования, прежде чем перейти к лабораторной диагностике, хотела бы остановиться на полном физикальном осмотре. Пациента всегда нужно полностью раздевать, особенно, когда речь идет о детях. У взрослого человека могут возникнуть стеснения и так далее, но врач всегда должен раздеть пациента и провести полный осмотр по органам и системам, потому что находки во время осмотра тоже могут помочь в постановке диагноза.

Что касается лабораторной диагностики, то часто приходят уже с результатами обследования различных пищевых панелей. Зачастую они неинформативны. Допустим, специфические IgE антитела, именно IgE, а не IgG, могут нам в какой-то степени помочь. В частности, сейчас самая информативная – методика ImmunoCAP, которая выявляет уровень антител класса IgE к определенным аллергенам и помогает нам быстрее найти значимый аллерген, помочь справиться с клиническими симптомами пищевой аллергии. Но хотелось бы заметить, что отрицательные показатели тех же антител не могут нам помешать поставить тот же диагноз, то есть мы исходим, все-таки, из клинической картины, анамнеза и состояния пациента. Здесь же остановлюсь на моем «нелюбимом» моменте – определение к пищевым продуктам антител класса IgG. Ни в одних рекомендациях, ни в одной стране мира вы не найдете пользы от назначения антител класса IgG к определенным пищевым продуктам. Например, сдается кровь и определяется уровень этих антител к группе продуктов. Ими может быть молоко, пшеница и внезапно сыр Чеддер. В общем, никакой логики нет.

Родители иногда самостоятельно сдают анализы, но их можно понять. Они пытаются помочь своему ребенку, и мы не вправе осуждать родителей. Но, когда подобными делами занимаются мои коллеги, то это заставляет задуматься: а не пора ли уже экзамены вводить, прежде чем допускать к практической деятельности? Во-первых, это дорогостоящее исследование. Оно стоит зачастую дороже, чем определение специфических IgE антител, причём, не имеет никакой доказательной базы и не рекомендуется для диагностики пищевой аллергии.

Тамара Барковская:

Нигде не прописано, исследованиями официально не подтверждена необходимость проведения.

Айарпи Акопян:

Абсолютно верно. Дальше, что касается диагностики, ― кожные прик-тесты. Тоже нужно понимать, где их проводим, в каком лечебном учреждении, нет ли у пациента противопоказаний, таких как имеющиеся ранее анафилактические шоки, прием бета-блокаторов и так далее. Прежде чем назначить кожные прик-тесты, тоже нужно понимать их значимость и целесообразность, они тоже не рутинный метод и не являются золотым стандартом.

Что касается общеклинических исследований. У меня часто спрашивают: а не сдать ли нам общий анализ крови, а не сдать ли нам еще что-то из биохимических показателей крови? Если я провожу дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, то, конечно, их нужно назначить. Но, если вы явно видите и понимаете диагноз, то дополнительные исследования не нужны. Опять-таки, нигде не написано, нигде не проведено большое количество рандомизированных исследований, подтверждающих, что данные исследования нам нужны.

Поскольку я являюсь гастроэнтерологом, меня часто спрашивают по поводу эндоскопических исследований. Если есть болевой синдром, если есть патологический гастроэзофагеальный рефлюкс или, хуже, проявления уже ГЭРБ (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни), то показана фиброгастродуоденоскопия. С её помощью мы можем исключить различные эозинофильные эзофагиты, гастриты, что тоже может быть связано с пищевой аллергией. Соответственно, терапия этих состояний будет отличаться от терапии классических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Хотелось бы заметить, что основным методом диагностики пищевой аллергии является элиминационная диагностическая диета. Это во всем мире признанный метод диагностики. Он очень прост, финансово совершенно не затратный. Все зависит от специалиста, его уровня квалификации. Срок диагностической элиминационной диеты тоже зависит от того, с каким типом аллергии мы столкнулись, и он может быть от 7 дней до 4 недель. Далее уже с назначением лечебной элиминационной диеты, которая тоже определяется в зависимости от тяжести клинической картины.

По поводу золотого стандарта, о котором нужно всегда проговаривать. Золотым стандартом диагностики пищевой аллергии являются открытые слепые провокационные пробы с пищевым продуктом. Их проводят в случае, когда элиминационная диета не дает нам никакой информации. Пациент продолжает, или родитель пациента считает, что виновником всех симптомов является тот или иной аллерген, и мы вслепую даем смесь аллергенов, то есть ни пациенты, ни врачи, как правило, не знают, только один врач в группе знает. Мы следим, поэтапно повышая дозу аллергена, за развитием клинических симптомов. Но это достаточно трудоемкое исследование, требующее бригаду реанимации и интенсивной терапии, соответственно, не каждое лечебное учреждение может себе позволить провокационные тесты. У нас, к сожалению, данный вид диагностики пока даже не сертифицирован.

Тамара Барковская:

То есть, по сути, нужен стационар с реанимационным отделением?

Айарпи Акопян:

По крайней мере, реаниматологи и первая помощь должна быть на месте, потому что, все-таки, это игра с иммунной системой.

Тамара Барковская:

По сути, это значимый стандарт, который необходимо соблюдать, если мы хотим полностью быть уверенными в диагнозе?

Айарпи Акопян:

Да, это золотой стандарт, но пока не только в России, а и во многих странах не всегда он представляется возможным. Но, надеюсь, что в дальнейшем будут доступны более информативные методы диагностики.

Тамара Барковская:

Перейдём к дифференциальной диагностике. Как нам в клиническом поиске не ошибиться в постановке диагноза? На какие нозологии следует обратить пристальное внимание?

Айарпи Акопян:

Переходя к дифференциальной диагностике, хотелось бы обратить внимание, что мы должны проводить дифференциальный диагноз с пищевой непереносимостью. На первом году жизни это часто путаница между аллергией к белкам коровьего молока и лактазной недостаточностью. Это различная мальабсорбция углеводов, то есть нарушение кишечного всасывания. Это целиакия – непереносимость белка злаковых. При наличии каких-либо сомнений нужно помнить, что первичную диагностику целиакии необходимо проводить незамедлительно, потому что может плохо закончиться. Целиакия ― достаточно серьезное заболевание, однако, имеющее очень благодарное лечение: диета. Первичной диагностикой является определение уровня антител к тканевой трансглутаминазе. Соответственно, получив данный анализ на первом этапе, мы можем исключить целиакию и непереносимость глютена, допустим, при таких состояниях как герпетиформный дерматит, и понимать: пациенту необходима пожизненная диета или мы можем достичь успеха элиминационными диагностическими, или, точнее, лечебными диетами.

У детей более старшего возраста могут быть различные варианты воспалительных заболеваний кишечника. Здесь в качестве дифференциальной диагностики мы можем исследовать воспалительный белок кала – кальпротектин. Это неинвазивно, легко и просто, можно получить ответ на ряд вопросов. Синдром раздраженной кишки и любые другие функциональные нарушения моторики также могут нас спутать в какой-то момент, поэтому с пациентом нужно работать. Нужно динамически его наблюдать, приглашать на приемы, не назначать миллион исследований, а именно динамически наблюдать, и тогда, только в этой ситуации мы можем достигнуть успеха.

Тамара Барковская:

Синдром раздраженного кишечника у деток бывает с какого возраста? Тоже с первого года жизни встречается, или позже?

Айарпи Акопян:

Чуть позже. С первого года нет, но, начиная с 3 лет диагноз имеет место, и я часто сталкиваюсь, но это диагноз исключения. Конечно, я не говорю, что нужно проводить очень много исследований, но если есть дополнительные симптомы, то нужно подумать: не упускаем ли мы органическую патологию у пациента?

Тамара Барковская:

Каковы принципы терапии пищевой аллергии?

Айарпи Акопян:

Первое – исключение виновного аллергена. Если мы выявили ранее перечисленными методами диагностики виновный аллерген, то мы его исключаем и достигаем эффекта.

Тамара Барковская:

Основная задача – его обнаружить.

Айарпи Акопян:

Да, это самое сложное. Что касается моей «любимой» аллергии к белкам коровьего молока, здесь все немного сложнее, особенно в группе детей первого года жизни. Здесь два варианта. Если ребенок на грудном вскармливании, то мы пытаемся составить рацион питания маме. Она должна питаться разнообразно, но на определённый промежуток времени ограничить белки коровьего молока с постепенным введением их в рацион, чтобы и ребенок в дальнейшем мог употреблять в пищу молочные продукты и не только, ― всё, что содержит белки коровьего молока. Если так случилось, что мама самостоятельно отказалась от кормления грудью (такое иногда бывает, потому что мама начинает считать себя виновной в клиническом симптоме у ребёнка), то наша первая задача – убедить маму, что лучше грудного молока ничего нет для ребенка. Если лактацию вернуть уже невозможно, то мы начинаем подбирать различные смеси.

Смеси подбираются достаточно легко при владении материалом об их составе. Если ребенок из группы риска и нет возможности грудного вскармливания, то мы можем предложить смеси с частичным гидролизатом сывороточного белка. Это гипоаллергенные смеси. Но, если диагноз поставлен, мы не можем ни в коем случае давать ребенку гипоаллергенную смесь, это может ухудшить клиническое течение заболевания ― пищевой аллергии. Если диагноз мы уже поставили, то нужно назначать смеси на основе высоких гидролизатов и аминокислотные смеси.

Тамара Барковская:

В завершение хотелось бы также акцентировать внимание нашей аудитории на методах профилактики. Ваши рекомендации как врача с богатым опытом, как представителя доказательной медицины, кандидата медицинских наук, что вы порекомендуете мамам, для того чтобы избежать столкновения с пищевой аллергией у детей?

Айарпи Акопян:

В первую очередь ― грудное вскармливание. Если есть значимый аллерген – исключить значимый аллерген. Один из основных моментов – введение аллергена; раннее введение аллергена в окно толерантности при введении прикорма. Такое окно бывает от 4 до 6 месяцев, потому что позднее введение аллергена, как, к сожалению, у нас пока принято, ведет к более тяжелым последствиям. Лучше раннее введение аллергена.

Тамара Барковская:

Аяарпи Нориковна, я вас благодарю за такую важную, полезную беседу! Рада, что мы сумели донести слушателям за время эфира такие необходимые моменты для понимания.

Итак, это была Акопян Аяарпи Нориковна – врач-педиатр, гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук.