Юлия Каленичина:
Здравствуйте, дорогие друзья. Вновь в эфире программа «Точка приложения», с вами мы, ее ведущие, Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. Сегодня мы говорим о мочекаменной болезни. Гость нашей программы — Виген Андреевич Малхасян, врач-уролог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии МГМСУ им. Евдокимова, заведующий кабинетом литотрипсии городской клинической больницы им. Спасокукоцкого, заместитель председателя профильной комиссии экспертного совета Минздрава России по профилю урологии, соавтор национальных и клинических рекомендаций по мочекаменной болезни и почечной колике. Здравствуйте, Виген Андреевич. Итак, мочекаменная болезнь. Насколько она тяжела и опасна, и какой специалист занимается этим заболеванием?
Виген Малхасян:
Мочекаменная болезнь — это та болезнь, которой занимается врач-уролог, причем это, может быть, прозвучит банально, но это абсолютно не банальность. Сейчас появляется такое понятие, как стык специальностей, и сейчас есть вопрос, кто должен заниматься раком почки — онкологи или урологи, кто должен заниматься недержанием мочи у женщин — урологи, урогинекологи или гинекологи. Мочекаменная болезнь — это та болезнь, которая составляет неотъемлемую часть и всецело принадлежит специальности урология. Кроме урологов ей никто не занимается и не должен заниматься.
Любая болезнь имеет свою эволюцию в жизни. Если мы говорим про ретроспективу в 100-200 лет, то она была тяжелой и смертельной болезнью. Если мы говорим про ретроспективу в 40 лет, это было не такое смертельное, но тяжелейшее и изнуряющее заболевание. До появления малоинвазивных методик извлечения камня из организма пациентов единственным способом извлечь конкремент были полосные открытые операции. А учитывая то, что мочекаменная болезнь имеет такую неприятную, коварную особенность — она склонна к рецидиву, и рецидивное камнеобразование — это явление достаточное частое, то если у человека в подростковом возрасте появился первый камень, который закупорил мочеточник, он перенес свою первую открытую операцию, то некоторые люди переносили от 5 до 20-25 открытых операций.
Юлия Каленичина:
А иногда лишались почки.
Виген Малхасян:
Нередки были случаи, когда к 45-50 годам люди уже подходили в состоянии почечной недостаточности, имея инвалидность и с печальной перспективой закончить свои дни в течение 5-10 лет.
Оксана Михайлова:
Какие современные методы лечения существуют, которые изменили бы ситуацию?
Виген Малхасян:
Здесь надо обратиться немножко к истории. Это 1980 год, год моего рождения, меня можно считать ровесником этой методики, когда впервые в мюнхенской университетской клинике профессор Шоссе провел первое дистанционное дроблении камней, то есть дезинтеграцию, дробление камня внутри организма пациента без разреза. Эта методика заключается в том, что в камень посылается сфокусированная акустическая, звуковая волна, которая, концентрируясь, просто ввиду того, что она фокусируется и концентрируется в одной точке, то есть максимально разрушительной энергии достигается именно в точке этого пикового фокуса. Путем специального рентген- и ультразвукового наведения подобная навигация позволяет нам сфокусировать эту энергию в определенной точке, а именно на камне, что позволяет разрушить камень внутри организма. Это было первое, революционное и инновационное лечение. И когда оно появилось на свет, то произвело фурор в медицинском сообществе, и все начали думать и говорить о том, что вопрос мочекаменной болезни решился полностью. Это понятная воодушевленность и воодушевленная наивность.
Практика показала, что нет идеальных методов, жизнь в обязательном порядке нам преподнесет новые сюрпризы. Оказалось, что не все камни можно дробить, слишком плотные камни не дробятся при помощи этого дистанционного метода. Слишком большие камни дробятся либо на крупные фрагменты, либо на множество мелких фрагментов, которые впоследствии, отходя через мочеточник, вызывают его закупорку и требуют опять оперативного их удаления. Но научный прогресс не стоял на месте, и результаты не заставили себя ждать.
Следующим большим этапом, следующим вектором явилось развитие эндоскопических технологий, то есть появление специальных инструментов, которые нам позволяют попадать в почку, попадать в мочеточник, визуализировать конкременты и непосредственно разрушать их на месте или in situ. Сначала появился такой метод, как уретроскопия — это когда при помощи специального инструмента мы проникаем через естественные мочевые пути, то есть через мочеиспускательный канал, потом в мочевой пузырь, и после этого мы уже проникаем в мочеточник. Там визуализируем камень и имеем возможность раздробить его при помощи лазера или при помощи любой другой механической энергии. В случае если мы видим, что остаются мало-мальски значимые фрагменты, которые впоследствии могут причинить пациенту неудобство, застрять в мочеточнике, вызвать почечную колику, мы имеем возможность удалить их при помощи щипцов или специальных захватывающих корзинок. И после этого появилась методика чрескожной, или перкутанной хирургии — это хирургия камней почек, но она чуть более инвазивная.
Как нам проникнуть в почку? Раньше это был один путь — большой разрез, выделение почки и собственно разрез почки, почечной лоханки или мочеточника, и извлечение камня. Здесь этот метод тоже можно назвать в некоторой степени травматичным, но травматичность сведена к минимуму. Это значит, что мы прокалываем кожу поясницы, прокалываем мышцы, мы прокалываем почку под УЗИ-наведением, рентгеннаведением, тоненькой иголочкой попадаем в почку и уже в полостную систему почки проводим струну. Дальше бужируем, то есть расширяем этот канал до небольших размеров, после чего через этот ход вводим тоненький инструмент в почку, где имеем возможность визуализировать конкремент, увидеть его, раздробить, то есть поступить с ним точно так же, как мы всегда поступаем со всеми конкрементами.
Юлия Каленичина:
Это под общей анестезией делается?
Виген Малхасян:
Это вопрос опциональный. В идеале хирурги всегда любят общий наркоз, когда пациент без сознания, когда пациент расслаблен, ничего не мешает и плюс масса факторов и масса моментов гораздо более контролируемы под общей анестезией. Например, когда мы пунктируем почку, очень важно, чтобы дыхательные движения были минимизированы. Когда мы работаем под общей анестезией, то можем попросить анестезиолога дать апноэ на 30-40 секунд, то есть остановить дыхание и на 40 секунд обездвижить почку. Это позволяет спокойно и гораздо более скрупулезно, пунктуально «заколоться» в почку и попасть именно туда, куда мы планируем.
Такая же ситуация возникает, когда мы работаем с маленьким камнем. Мы навелись лазером, дробим этот камешек, а камешки бывают 7 миллиметров. То есть одно дыхательное движение — и он просто исчезает из поля вашего зрения. Такие неприятности возникают, поэтому хирурги, урологи всегда предпочитают общую анестезию. Есть еще факторы анестезиологического характера, есть ситуации, когда наши коллеги-анестезиологи не дают общего наркоза, предпочитают работать под спинальной анестезией, но это уже вопрос стандартов и традиций каждой конкретной клиники. Но отвечая на Ваш вопрос, могу сказать, что операции эти под общим наркозом могут производиться или выполняться под спинальной анестезией, когда делается укол в спину, после чего пациент перестает ощущать нижнюю часть своего тела, и при этом он всю операцию находится в сознании.
Юлия Каленичина:
Какие современные методы обследования есть сейчас?
Виген Малхасян:
Сегодня, благодаря этим малоинвазивным технологиям, мочекаменная болезнь потеряла свою драматичность и остроту. Если раньше человек мог перенести от 5 до 25 открытых, травматичных, тяжелых операций, то сейчас, если он перенесет 20 таких операций, о которых мы сейчас говорили, это не так страшно, не так смертельно, это не так изнурительно для пациента. Поэтому мочекаменная болезнь превратилась больше в образ жизни, когда весь успех эффективного и наименее болезненного лечения этого хронического заболевания, которое на всю жизнь остается с пациентом, заключается в его осведомленности, его внутренней дисциплине и что немаловажно — раннем выявлении заболевания и выявлении конкрементов, которые находятся либо в почке, либо в мочеточнике, либо где-либо еще.
Основным скрининговым методом для выявления мочекаменной болезни является ультразвуковое исследование, поскольку оно доступно, не такое дорогое и достаточно эффективное. Что такое скрининговое — это когда вы не подозреваете, что у вас мочекаменная болезнь, но вы хотели бы лишний раз исключить, пришли на очередной осмотр и УЗИ почек. На сегодняшний день золотым стандартом является компьютерная томография. Она в 90% случаев выполняется без контрастного усиления, без введения в вену контраста и позволяет ответить на все вопросы, которые нужны клиницистам, планируя хирургическое лечение.
Компьютерная томография точно показывает, есть камень или нет, УЗИ не обладает специфичностью, чувствительность метода гораздо ниже, чем у компьютерной томографии. Второе – это точные размеры, плотность самого конкремента, поскольку от плотности зависят те методы, которые мы будем применять. Если плотность конкремента выше 1000 единиц (HU) по компьютерной томографии, то мы заведомо уже говорим с пациентом в другом ключе о том, что метод дистанционной литотрипсии может с высокой долей вероятности оказаться неэффективным. И мы уже имеем возможность планировать более эффективные методы вмешательства. Компьютерная томография показывает нам четкую досконально анатомию самого пациента, индивидуальные особенности, что также немаловажно знать, когда мы планируем хирургическое вмешательство, потому что иногда они бывают инвазивными, и мы прокалываем почку.
К сожалению, это хирургия, и в мировой статистике есть определенный процент, когда возникают осложнения, в том числе повреждения соседних органов. И знание анатомии путем изучения КТ-снимков помогает любому хирургу избежать этих осложнений. Поэтому золотой стандарт — это компьютерная томография, и ее надо выполнять. Я, как соавтор клинических рекомендаций, могу сказать, что сейчас в Национальных клинических рекомендациях, которые готовы к утверждению в Минздраве, черным по белому прописано, что при любом планировании хирургического лечения по поводу мочекаменной болезни нужно выполнять компьютерную томографию.
Оксана Михайлова:
Как заподозрить у себя мочекаменную болезнь и как долго это бессимптомно может протекать? Какие основные симптомы, на что надо обратить внимание?
Виген Малхасян:
Если у вас есть камни в почке, они бессимптомные, они молчат, и они могут молчать достаточно долго. Но я встречаю очень много пациентов у себя на приеме, когда приходит пациент и говорит: «У меня камешки выявили, я хочу их прооперировать». Я говорю: «Почему?» – «Они побаливают». Я не знаю, может быть, они как-то могут побаливать, но не должны, потому что камни в почке не болят, там нет субстрата возникновения боли.
Заподозрить стоит, только если у вас отягощенный семейный анамнез. И надо заметить, что у мочекаменной болезни есть основной и единственный симптом, которым она себя проявляет, — это почечная колика, когда камень уже покидает почку, проникает в мочеточник и закупоривает мочеточник, возникает застой мочи. То есть моча продолжает образовываться, фильтроваться в почке, выхода нет, почка раздувается, и от растяжений капсул, от растяжения рецепторов возникают болевые ощущения.
Какие есть особенности у почечной колики? Про почечную колику очень часто пациенты говорят: «Вроде что-то там...» Так вот, почечная колика — это не вроде и не как, это не спутаешь и не забудешь никогда. Это тяжелейшая интенсивнейшая боль, которая заставляет пациента скрючиться, метаться по комнате и сразу побуждает его звонить в скорую, потому что он чувствует, что боль интенсивная. Он не может заниматься ничем, если пациент говорит, что у него заболело, но он пошел, сдал кандидатский минимум, а после этого еще на рынок зашел — это, конечно же, не почечная колика. Почечную колику не спутаешь ни с чем.
Недавно одно из официальных международных обществ по боли признало почечную колику самым высоким интенсивным болевым ощущением, которое может пережить и испытать человеческое существо. Это и есть основной симптом мочекаменной болезни. Было московское исследование, когда мы изучали истории болезни всех пациентов с почечной коликой, которые попадали в московский стационар. И что интересно, около половины пациентов ранее не знали о существовании у них мочекаменной болезни, и половина пациентов (50% — гигантские цифры) узнавали о том, что у них камни. Просто жили, не тужили, откуда ни возьмись почечная колика, неприятность, скорая, госпитализация — так и началась история.
Юлия Каленичина:
Сама она может пройти? Раз — и купировалась самостоятельно.
Виген Малхасян:
Почечная колика может купироваться самостоятельно. В таких мегаполисах, как Москва, где квалифицированная медицинская помощь доступна, нас немножко жизнь избаловала существующей системой здравоохранения, поскольку в течение 20-40 минут приезжает скорая, в течение часа ты оказываешься уже в стационаре, где есть круглосуточный урологический стационар, и в 90% случаев почечной колике в Москве не дают самокупироваться, поскольку для облегчения страданий и неприятных ощущений ее быстренько купируют.
Если представить ситуацию, когда нет ни лекарств, ни уролога, никого под рукой, то почечная колика будет рецидивировать, но когда-то перестает. В какой-то определенный момент, когда внутрипочечное давление превышает определенный порог, просто прекращается фильтрация мочи в этой почке. Это и является тем защитным механизмом, когда прерывается этот порочный круг. И на этом этапе боли сама почечная колика прекращается. Но если ее купировать медикаментозно, то у нее есть коварное свойство и особенность возникать снова и снова. Может быть, и это можно назвать урологическим хэппи-эндом, когда почечная колика купируется на фоне отхождения камня. Возникла почечная колика, поболело, а потом — бац! Все, перестало. А через несколько часов человек пошел, помочился, услышал характерный звук, не понял, что это, камень может выйти сам, если небольшие размеры.
Дискутабельная тема до сих пор — размеры камня, потому что есть много исследований. До недавнего времени очень долго считалось, что камень до сантиметра может выйти самостоятельно. Сантиметр — это достаточно большой камень. А были работы, что камни свыше 7 миллиметров уже обладают очень низким потенциалом к самопроизвольному отхождению. Но камень 5-6 миллиметров — это тот камень, который может и, наверное, отойдет самостоятельно. Другой вопрос, что он будет отходить долго, длительно, потому что исследования показывают, что средний период отхождения камня может занимать до 40 дней. Это не исключает возможность рецидивных почечных колик, то есть на этом долгом пути пациента поджидают определенные сюрпризы. Именно по этой причине есть разные психотипы пациентов: кто-то панически боится любых операций, манипуляций, вмешательств, и он говорит: «Меня научили, я пью лекарство, я сижу в ванной, главное — не оперироваться». Это позиция, которую мы принимаем и прислушиваемся. Есть другой психотип пациентов, которые говорят: «Мне это не надо, эти лишние, непрогнозируемые боли, я очень занятой и ответственный человек, я не могу себе позволить отвлекаться и выбиваться из трудового процесса, поэтому мне здесь и сейчас надо, чтобы вы мне камень удалили, избавили, отпустили, чтобы я забыл про эту историю».
Оксана Михайлова:
Мы говорим про камни. А песок тоже бывает?
Виген Малхасян:
Песка не существует. Если мы говорим про конкременты, то чаще всего это выглядит так, как растет сосулька или сталактиты, сталагмиты. Камень начинает формироваться, как сталактит, это хорошее сравнение. Есть почечный сосочек внутри почки, в которой открываются все трубочки, из которых моча поступает в полостную систему. Там возникают первые зачатки, образуются первые кристаллики, их становится больше, они обрастают и становятся больше и больше, возникает что-то похожее на сталактит, на сосульку. То есть первый зародыш камня, который сформировался на почечном сосочке, в последующем, при определенных благоприятных химических и физических условиях, отрывается от этого сосочка, отправляется в свободное плавание, как дрейфующий айсберг и продолжает уже расти там. Поэтому как такового песочка нет, песочек может образовываться в результате фрагментации самого камня.
Юлия Каленичина:
В каких же случаях надо обращаться в стационар? Только при коликах либо заблаговременно? Узнал, что есть камень, и стоит заняться сразу своим здоровьем?
Виген Малхасян:
Заняться лучше заблаговременно, и это основной ключ к успеху, поскольку у нас еще существует такое понятие, как метафилактика — это профилактика, предотвращение рецидивов камнеобразования. Стационар при почечной колике — конечно же, нет. Любой уважающий себя человек, который когда-то испытал почечную колику, сделает все, чтобы никогда больше ее не испытать. И поэтому они ходят и надоедают врачам в хорошем смысле слова: «У меня камешек, мы его решили наблюдать, а он немножко сдвинулся». Эта пациентская бдительность является залогом успеха того, что конкремент будет найден и обезврежен до того, как успеет доставить пациенту неприятности.
Юлия Каленичина:
Можно ли каким-то образом растворить камни?
Виген Малхасян:
Камни можно растворить. Есть разные виды камней, потому что камни различаются по своему химическому составу. Каждый химический состав определяет его физические и химические свойства. Например, есть такие камни, которые мы называем уратами. Это камни мочевой кислоты, у них есть как плохие, так и хорошие свойства и особенности. Первое плохое — это то, что они не видны на рентгене, и это большая проблема для нас, урологов, это вызывает дополнительные сложности, если мы дробим камень дистанционно, наводиться под рентгеном гораздо тяжелее. Под рентгеном сложно отслеживать наличие или отсутствие камня, поскольку большинство наших хирургических вмешательств проводится под рентгенконтролем. Но у них есть одна замечательная особенность — они хорошо поддаются растворению, то есть защелачивание мочи приводит к растворению уратных камней. И это в некотором плане выглядит, как чудо.
Совершенно и логично, что чем больше камень, тем меньше вероятность того, что он растворится при помощи консервативной терапии, тем не менее одна история успеха у меня. У женщины был коралловидный, 3-хсантиметровый камень. Мы очень долго его растворяли, и на последней компьютерной томографии показало, что он уже стал 8 миллиметров. И это то самое чувство удовлетворения, когда, как говорят хирурги, самая лучшая операция — это та, которую ты не сделал, когда ты радуешься тому, что ты не сделал эту операцию, и все у тебя получилось решить консервативно. Но это только уратные камни, другие камни так хорошо не поддаются растворению или литолизу и чаще всего требуют оперативного удаления, если того требует клиническая ситуация.
Юлия Каленичина:
Бывают сочетанные варианты?
Виген Малхасян:
Бывают сочетанные варианты.
Оксана Михайлова:
Если камень вышел, можно ли сделать какой-то анализ, из чего эти камни образуются?
Виген Малхасян:
Обязательно. Наши советские люди избалованы доступным и бесплатным здравоохранением, они знают, случись что, снова приеду в 50-ю больницу, снова мне быстренько удалять, снова домой поеду. Мы стараемся отдавать каждому пациенту извлеченный камень, но это не всегда получается, потому что иногда лазером мы дробим камень в пыль, то есть не оставляем никаких мало-мальски значимых фрагментов, которые можно сдать на анализ для определения его химического состава. Если такая возможность есть, мы обязательно отдаем. Это не входит в программу госгарантий, поэтому пациент должен проявить самосознательность и отнести этот камень на анализ сам, заплатить небольшие деньги. Но надо сказать, что процент людей, которые возвращаются и говорят: «Мне отдавали камень, я сделал анализ, теперь хочу знать продолжение истории, как быть», — это не больше 5%. Единицы идут и делают. Поэтому я говорю, что этот феномен необъясним.
Оксана Михайлова:
То есть там не будет написано, из чего, я должна прийти к Вам.
Виген Малхасян:
Там не будет написано, и любые рекомендации у нас в стране, согласно действующему законодательству, должны даваться доктором. Тем не менее, развитие информационных технологий и внедрение искусственного интеллекта, конечно же, по этому пути мы придем к тому, что пришел камень, пошел в метро, там стоит специальный автомат, бросил туда, приложил карточку или часы, оплатил, тебе выслали на почту, что ты можешь есть, что нельзя есть. Мы к этому придем, но пока такого нет, пока что химические анализаторы. Их не так много, это единичные явления, мало кто пойдет на покупку такого дорогостоящего оборудования, учитывая такой процент заинтересованных в этом пациентов. Но есть коммерческие лаборатории, где этот анализ можно сделать, он доступен.
Юлия Каленичина:
Виген Андреевич, дайте совет, как жить с мочекаменной болезнью, образ жизни, можно ли путешествия совершать, как подстраховаться?
Виген Малхасян:
Я хочу сказать, что мочекаменная болезнь – это образ жизни, информирован — значит вооружен. Люди с мочекаменной болезнью, когда им предоставляешь всю полноту информации, становятся достаточно защищенными людьми. Чаще всего пациенты приходят растерянными, говорят: «Мне так неудобно, неуютно, я не знаю как, что, почечная колика может случиться в любой момент, я не знаю, как ездить на отдых, в командировку». Это приходит либо с печальным опытом, либо если попадает к грамотному квалифицированному доктору, и доктор имеет не 3-7 минут на прием, как часто это у нас бывает в стране, а 30-40 и больше, и имеет возможность рассказать, как надо жить. Пациенты, воспряв духом, выходят с чувством знания, с полной уверенностью, что они контролируют этот процесс, потому что самое ужасное, что может произойти — это почечная колика.
Мы говорим про механические, клинические, тяжелые проявления, которые могут помешать человеку жить, которые могут стать причиной того, что он летит в Америку, его самолет посадят в Канаде или Европе из-за того, что у него случилась почечная колика. Это не может не пугать людей, и у меня докторская диссертация, которую я надеюсь в ближайшее время защитить, посвящена в том числе почечной колике, и в ней нами разработаны информационные материалы для пациентов, которые должны быть и уже интегрированы в клинические рекомендации. То есть современные клинические рекомендации содержат информацию для пациентов.
Маленький, по пунктам ликбез. У вас есть мочекаменная болезнь, у вас есть камень в почке, вы страшно боитесь, что уедете к дочери на свадьбу и испортите свадьбу, потому что посреди свадьбы вам придется кричать благим матом, или боитесь, что не доедете до любимого курорта, или кому-то испортите жизнь, и кто-то не будет спать из-за вас. Таким пациентам я сразу объясняю, что существуют эффективные методы обезболивания. То есть если у вас есть мочекаменная болезнь, то неотъемлемым атрибутом вашей косметички, барсетки и любой аптечки должен стать нестероидный противовоспалительный препарат «Диклофенак» в свечах, в таблетках. Это значит, что вы контролируете процесс полностью: у вас случилась почечная колика в самолете, вы, умудренные опытом и знанием, не портите никому жизнь, ковыляете до туалета, принимаете лекарство либо вставляете свечечку, через 10 минут болевой синдром в большинстве случаев купируется.
Вы понимаете, что с вами происходит, и вы знаете, что первое, что вы должны сделать, приземлившись, это позвонить в свою страховую компанию и сказать, что я страдаю мочекаменной болезнью, у меня только что была почечная колика, пожалуйста, мне надо сделать сейчас УЗИ или соответствующее обследование, чтобы понять, меня надо оперировать или нет.
Почечная колика —это не только очень больно, но иногда бывает очень опасно, и у 25% пациентов с почечной коликой развивается острый обструктивный пиелонефрит. Это значит, что камень перекрывает мочеточник, перекрывает отток, давление в почке повышается, и если в моче до этого жили бактерии, то они все попадают в кровь, и это вызывает очень тяжелое воспаление почки, выброс такого массивного количество токсинов и продуктов жизнедеятельности бактерий может привести к сепсису, в простонародье — заражению крови. И в такой ситуации либо можно лишиться почки, либо, что бывает гораздо реже, можно лишиться жизни. Поэтому если к почечной колике присоединяется температура, это тот самый тревожный звоночек, когда надо отменять свадьбу, отменять крестины, поминки, конференции, выходить с орбиты и отправлять космонавта на базу.
Оксана Михайлова:
Спасибо Вам большое, что были с нами. До новых встреч, всего доброго.