Людмила Айвар:
Добрый день, время проекта Сайт женских сил «Женщина в праве». Сегодня тема будет касаться как женщин, так и мужчин. В студии со мной Игорь Трунов, который сегодня будет выполнять функцию юридических комментариев, и наш гость Александр Калинин – главврач МЦР, это междисциплинарный центр реабилитации. Поводом для нашей встречи послужил трагический случай гибели молодой пациентки, очень неоднозначная история, о ней писала пресса, сейчас идет следствие. Кратко расскажу из того, что доступно в свободных источниках и не составляет тайны следствия. Несколько месяцев назад молодая женщина, мать двоих детей, 31-летняя Татьяна обратилась в частную клинику с просьбой сделать ей пластическую операцию груди. Дело в том, что она туда не первый раз обратилась, первый раз она обратилась год назад, но ей отказали, потому что у нее была почечная недостаточность. Через год женщина пошла на хитрость, и сдавая анализы, подложила анализ своего ребенка вместо своего, ее положи на стол и прооперировали. И дальше все получилось очень плохо. Врачи констатировали отек мозга, ее реанимировали в первой градской, месяц ее вытаскивали, после чего положили на реабилитацию в междисциплинарный центр реабилитации. И самое неприятное и трагическое в этой истории, что в процессе реабилитации у женщины снова произошел криз, и она погибла. Естественно, этим случаем заинтересовались следственные органы, и с юридической точки зрения это объяснит Игорь Леонидович, а с медицинской точки зрения Александр Николаевич.
Игорь Трунов:
Сейчас российская медицина все больше и больше дрейфует в сторону частной практики, то есть лицензирование, открытие все больше и больше медицинских центров не государственной медицины, и в стране нарастает проблема, она висела в воздухе, каким путем идет страна в части ответственности, наказания. Сейчас начинает брать верх советское начало, когда существовало единственное наказание – это уголовное наказание, тюрьма. Поэтому Бастрыкин, председатель Следственного комитета, вышел в Государственную Думу с целым рядом предложений введения поправок в Уголовный кодекс. Хорошо, что у нас есть рыночно мыслящие люди, они говорят, что остальной мир, цивилизованное общество живет совершенно другими критериями. Медицина – это этическая ответственность, то есть дисциплинарная комиссия, наказание вплоть до лишения права на профессию, медицинская ответственность – это деликт, гражданское правонарушение, где наказания материальные, деньги. Мы слышим, в Америке курильщик умер, наказали на 2 миллиарда медицинское учреждение. Но это никогда не уголовное наказание, крайне редкие ситуации, поэтому эти формы наказания применяются во всем цивилизованном мире.
Мы сейчас имеем постсоветскую тенденцию, и не случайно, наверное, портреты Сталина появились, ностальгия по Советскому Союзу дает вот этот эффект, потому что мы не можем остаться в подвешенном состоянии. Мы никуда не можем деться, потому что государственная медицина всегда страдала низким качеством, большим количеством ошибок. Если мы дрейфуем в сторону более качественной, более капиталоемкой частной медицины, а что такое частный медицинский бизнес, какова его цель? Цель его – извлечение прибыли. А если извлечение прибыли, то мы сразу можем констатировать целый спектр таких правонарушений, как выявление несуществующих заболеваний, длительное лечение, проведение дорогостоящих операций там, где их не надо делать, диагноз тяжелых заболеваний там, где этого нет. То есть наворачивается цена, капиталоемкость.
Людмила Айвар:
Что это Вы так не верите в порядочность частных клиник?
Игорь Трунов:
Человек бывает хорошим вынужденно, это сказал Макиавелли в свое время. Поэтому когда есть определенные рамки поведения, когда есть наказание, тогда он очень хороший. 400-летняя история тюремного наказания показала, что это самый неэффективный способ для исправления человеческих пороков. И мы идем этим путем. Следственный комитет тюрьмой грозит, толку от этого никакого, 400 лет во всем мире этот вопрос исследовали.
Поэтому сейчас берем конкретный случай, которых очень много, Бастрыкин апеллирует цифрами, говорит о том, что в 2016-м было 4000, в 2017-м 6000, в 2018-м 8000 обращений, по которым возбуждены уголовные дела. Есть цифра, что где-то 50 000 ежегодно врачебных ошибок, и определенный процент от этих ошибок умирает. Поэтому эта лавина будет нарастать, и если мы пойдем этим путем, мы тюрьмы забьем медиками до отказа. Нужно выбирать совершенно другой, либеральный путь, по которому идет весь цивилизованный мир.
Дело, которое мы сейчас имеем, это яркий пример, мы не можем влезть в эти детали, следствие изымет документы, всех опросят, проведут экспертизу и выяснят, на каком этапе и кто был виноват. Но разница в том, когда медики выясняют, дисциплинарная комиссия разбирает и привлекает к ответственности, лишает лицензии, они глубоко понимают этот предмет. Когда приходят следователи, у которых вчера карманная кража, позавчера убийство, сегодня они пришли в медицину разбирать, тогда это качество очень низкое, это вопрос профессионального разбирательства, это тяжущиеся стороны, эксперты, судебные разбирательства на уровне состязательности. Поэтому вероятность того, что будет качественный результат этого следствия, вызывает огромное сомнение. Основной вопрос – это то, куда идет наша медицина, каким путем она должна развиваться исходя из того, что цель извлечения прибыли диктует и накладывает на все отпечаток.
Есть конкретное дело, таких дел немало, и здесь есть две стороны. Одна из них говорит о том, что раньше человека отпевал священнослужитель, сейчас нет такой истории, медик провожает в последний путь человека. Поэтому с этой отдельно взятой историей надо разбираться, может, она бы умерла и так. Это все только предмет экспертизы.
Людмила Айвар:
Мне хочется выслушать взгляд медика на эту проблему.
Александр Калинин:
Уважаемый профессор обозначил несколько моментов, но уж в очень сгущенных красках. Безусловно, одной из целей любого бизнеса является извлечение прибыли. Но человечество в отношении медицины идет несколько столетий по этому же пути, и Гиппократ еще обращал внимание, что доктор не должен ходить в серебре, он должен ходить только в золоте, чтобы своим социальным статусом вызывать доверие у пациента, и малую плату он не должен брать, чтобы пациент ценил свое здоровье.
Желание извлечения прибыли частными медицинскими центрами, иногда противоправными способами, должно быть урегулировано и должна быть ответственность. Если ответственность предусмотрена только уголовная, то получается, несколько странные цели преследуются. Взять абстрактную ситуацию, если человек со сложным диагнозом, высокие риски операции, но если ничего не делать, он погибнет, и врач-хирург и врач-анестезиолог принимают решение брать этого человека на операцию или нет. Если оба врача будут понимать, что в случае неудачи, даже при отсутствии возражений у полностью информированного о рисках пациента и его родственников, осложнений или смерти, они оба пойдут в тюрьму, им проще ничего не делать, чем рисковать свободой. Ужесточив наказание, мы преследуем цель, чтобы врач, когда стоит подобный выбор, не делал ничего, тем самым лишая пациента шанса на излечение или выживание.
В этой ситуации хотелось бы еще обратить внимание на аспект, который предыдущий оратор не затронул: когда приходит проверка по какому-либо факту – осложнения, смерти, то проверяют не только ту часть деятельности организации, которая касается лечебного процесса, но проверяют и финансовую документацию, санитарно-эпидемиологическую, как вывозится мусор, как травятся тараканы. Если находят экономические нарушения, нарушения температурного режима, влажности воздуха, освещенности, это может привести к к наказанию, не связанному с конкретным фактом.
Все медики, неважно какой формы собственности учреждение, руководствуются в своей деятельности федеральными законами, где четко прописан порядок оснащения учреждения, список препаратов, которыми мы можем пользоваться, методы исследования, лечения, но это намного более инертная ситуация, чем то, чем пользуется весь остальной мир – это клинические рекомендации, которые вырабатывает Национальное врачебное сообщество, и к тому же изменения, которые требует медицинская наука, вносятся намного быстрее.
С момента распада Советского Союза и уничтожения советской системы здравоохранения, была она хорошей или плохой, это другой вопрос, но она была большой мощной системой, мы пребываем в постоянном реформировании. Но по ряду направлений мы и тогда немного отставали от западных стран, а с введением достаточно жесткой системы отставание только увеличивается.
Игорь Трунов:
Если мы коснемся советской медицины и государственных структур, то там тоже достаточно много всего: понуждение к заключению сделок с имуществом, охота за имуществом больных стариков, использование бесплатного медикаментозного сопровождения, оформления наследства. То, что касается клятвы Гиппократа, то клятвы давно нет, медики никакой клятвы не приносят. Она была модифицирована в клятву советского врача, сейчас это просто пустая клятва, а это должна быть вещь, под которой подписываются, это та вещь, которая должна выдаваться вместе с дипломом, она должна нести за собой какую-то ответственность, и она должна работать не виртуально.
Любой юрист говорит: «В чем дело, можно же подать в суд, засудить». Почему люди бегут в Следственный комитет, почему каждый год на 20% идет рост заявлений и на 20% увеличивается количество дел? Почему не идут люди гражданско-правовым путем? Следственный комитет расследует, привлекает врачей к ответственности, возбуждает уголовное дело, сажает их в тюрьму, вопрос – а тебе-то что от этого, кроме морального удовлетворения, которое, может быть, у тебя появится? Если и будет штраф, то штраф в пользу государства, семье погибшего ничего от этого не достанется.
Во всем мире частная медицина гораздо эффективнее и быстрее прогрессирует, но только в специально созданных жестких условиях гражданско-правового деликта и серьезной материальной ответственности, где у нас проблема оценки стоимости возмещения вреда. Погиб человек, мы приходим в суд, ставим возмещение вреда 5 миллионов, суд говорит: «Как докажете?» Мать говорит: «Это мой ребенок, я так страдала, я столько плакала». – «Вы плакали на 5 миллионов рублей или на 3 миллиона?» Нелепый вопрос, но в соответствии с российским законодательством обоснование возмещения вреда – это обязанность истца, и основная составляющая возмещения вреда родственников умершего, погибшего – это те моральные страдания, которые выражаются обтекаемыми словами: я плакал и страдал, мне было плохо, может быть крайняя ситуация, когда попал в больницу, несколько дней пролежал.
Людмила Айвар:
Но установили же цену жизни тех, кто в авиакатастрофе погибает. Если там смогли, почему здесь нельзя?
Игорь Трунов:
Мы подписали монреальские конвенции, и минимальная выплата 250 000 специальных прав заимствования, это где-то 26 миллионов, а в России выплачивают 2 миллиона. Поэтому и не удается никак сдвинуть, хотя конвенцию подписали и ратифицировали. Это болезненный вопрос. Потолочная цифра в части авиакатастроф – 2 миллиона, но 2 миллиона, если у вас процесс, где нужно целый ряд экспертиз привлечь и несколько адвокатов, он будет длиться 1,5 года, и на выходе вы получите 2 миллиона – вы с трудом окупите затраты на юридические издержки. Поэтому надо реально смотреть на ситуацию, что происходит сегодня и сколько хлеб стоит в магазине, сколько стоит масло. Поэтому 2 миллиона как потолочная цифра выигрыша за гибель человека не окупает юридические издержки, поэтому никто туда и не идет, легче написать Бастрыкину и получить только моральное удовлетворение, посадить врача и получить государству штраф в бюджет.
Следующий достаточно болезненный вопрос, что на человеке лежит обязанность доказывать причинно-следственную связь. Допустим, в больнице умер человек, и вы должны доказать причинно-следственную связь, что он умер именно от неправильных действий медика, это патологоанатомическая экспертиза. А где она сейчас? При больнице, там работают коллеги того же врача. И вопрос выделения в отдельную службу, федерально-экспертный центр с отделением патологоанатомической службы, независимый центр, он не при больнице, он не получает зарплату из того же общака, где скапливаются бюджетные деньги, платные услуги. Эта экспертиза должна быть независимой, тогда будет разрываться эта цепь.
Но все равно нет методологии возмещения вреда с учетом сегодняшней рыночной ситуации, потому что когда вы идете в больницу, там цены кусаются, и вы когда пойдете в суд и выиграете этот суд, окажется, что вы в долгу еще остались, и за вами будут юристы гоняться.
Людмила Айвар:
Есть мнение медика, есть мнение юриста, а мне, как обывателю, что делать? У меня нет возможности получить качественную услугу вовремя по ОМС и подрывают доверие к частной медицине такими сенсациями: «Закрыли 252 клиники пластической хирургии, 495 хирургов работают не понятно по какому принципу, половина из них не говорит на русском языке». Что делать обывателям, кому верить, кому не верить, можно ли структурировать эту историю? Если мы уходим уже в частную медицину, то как влияет конкуренция на качество услуг частных медцентров?
Игорь Трунов:
Еще нет этой конкуренции.
Людмила Айвар:
Но она предвидится?
Игорь Трунов:
Предвидится, что мы какие-то механизмы создадим мимо вездесущего Быстрыкина, а пока что развивается медицинский туризм. В прошлые годы доминировала Германия, сейчас это место замещает Корея и начинает набирать обороты Китай, он демпингует по донорским органам за счет того, что нелегально с казненных изымаются донорские органы, китайские цены ниже всего. Страшные вещи с позиции этики, но с позиции человека, который годами дожидается донорский орган, может и не так страшно. Здесь двойная ситуация, хотя с позиции права это недопустимая вещь. Но, тем не менее, они сегодня номер один в мире, и мы, не урегулировав эти вопросы, номер один в мире по медицинскому туризму. Тот, у кого есть более или менее деньги, если случилась какая-то беда, сразу думает: в Германию мне лететь или в Корею? Это беда, потому что уходят те деньги, на которые завтра, если бы они остались здесь, можно было бы улучшить оборудование, купить дополнительные томографы, они сумасшедших денег стоят.
Александр Калинин:
Проблема не только в томографах, их купили как раз столько, сколько, может быть, и не нужно. Просто финансирование государственных больниц не идет из бюджета, оно идет от страховых компаний. Соответственно, если пролечил 10 человек, ты получишь 10 рублей, пролечил 25 – получишь 25. В отношении того, что в штате есть патологоанатомическое отделение, да, они тоже получают из общего котла в том числе и зарплату, но не все умершие пациенты проходят через патологоанатомическое отделение, есть же федеральная служба, судебно-медицинские экспертизы, бюро судмедэкспертизы, куда поступает умерший, если он умирает вне медицинского учреждения, либо в первые сутки от поступления, либо когда есть сомнения, подозрения. Эта система существует, но чтобы была более объективная экспертиза, нужно полностью вывести патологоанатомические отделения – вопрос неоднозначный, вопрос организации и финансирования.
Людмила Айвар:
Живым теперь дайте рекомендации.
Александр Калинин:
Все озвученные цифры – количество осложнений, неточных диагнозов, каких-либо проблем – касаются не только частной медицины, так же врач ошибается и в государственной медицине. Не надо все проблемы отправлять только в адрес частной медицины. Вы зачитали цифры, что закрыты по результатам тотальной проверки. Были проверены Росздравнадзором, Следственным комитетом 100% организаций, имеющих, независимо от формы собственности, лицензию на пластическую хирургию после нескольких резонансных дел. После этого закрыто 256 организаций – так это наоборот должно вызывать больше доверия.
Людмила Айвар:
Так ведь врачи из закрытых клиник пойдут в незакрытые.
Александр Калинин:
Врачи из закрытых клиник частично пошли что-то делать в других местах, часть врачей не имели права заниматься такой деятельностью, поэтому они пошли в другое место или вернулись на свою родину.
Людмила Айвар:
Частный медицинский бизнес имеет свою ассоциацию, которая устанавливает свой кодекс, свою экспертизу, квалификационную комиссию?
Александр Калинин:
Такого нет, есть врачебная палата, которую создал доктор Рошаль, но пока не видно, чтобы это имело какие-то инструменты, кроме совещательного голоса. Все равно решения принимаются не там. Движение идет, но пока страшно далеко от желаемого уровня, от уровня ведущих западных стран в этом направлении.
Людмила Айвар:
То есть нельзя будет прийти в эту ассоциацию, когда все закончится, и громогласно заявить: «Я был прав и ко мне претензий нет»? А то получится, как в том анекдоте: ложечки найдутся, а осадочек останется. Репутация частных клиник в связи с подобными делами, с отношением пациентов к такой медицине, как она сегодня есть, может же быть очень плохой, она может плохое пятно оставить на репутации заведения. Если Вы говорите, что медицинский туризм вырос, значит совсем все плохо?
Александр Калинин:
Туризм в нашу страну осуществляется, но не медицинский. Медицинский – едут из Средней Азии, к нам едут из европейских стран, и есть небольшой ручеек в плане стоматологии.
Людмила Айвар:
Можно, конечно, гордиться румынами, приезжающими кариес лечить сюда, но мне кажется, что это не тот уровень.
Александр Калинин:
Пока это не предмет гордости страны. Говоря о врачебных ошибках, во многих странах врачи застрахованы на предмет врачебной ошибки. Невозможно представить себе врача, который был бы лишен возможности сделать ошибку. В медицине просто цена ошибки колоссальная, соответственно, колоссальные последствия. У нас врач никаким образом не может защитить себя от справедливых или несправедливых обвинений. Бывает, пациент выписывается из больницы и думает: «Что-то мне, наверное, не так сделали, не подать ли мне в суд на больницу и на конкретного врача? Шовчик мог бы быть поаккуратнее». Очень сложно разобраться юристам, не отягощенным медицинским образованием, что здесь так, а что нет. Поэтому нужны реальные механизмы как защиты пациентов, так и защиты прав медиков. На пути к этому есть опыт зарубежных стран использования методов, препаратов, которые выбраны на основании принципов доказательной медицины.
Возвращаясь к российским стандартам, есть порядки оказания медицинской помощи как приложение к приказам Минздрава, зачастую там содержатся препараты или методы лечения, эффективность которых не доказана. Если приводить пример, в Германии уже достаточно давно с применением на практике принципов доказательной медицины было закрыто много центров, которые занимались курортологией и физиотерапевтическими методиками. Многие из физиотерапевтических методов не нашли доказательства своей эффективности, соответственно, их никто специально не закрывал, просто больничные кассы – это аналог наших страховых компаний в Германии – перестали оплачивать это по страховке. Пошел естественный процесс, большая часть из них закрылась.
Людмила Айвар:
Все-таки Вы были правы в начале программе, сказав, что основной целью частной медицины является накопление капитала.
Игорь Трунов:
Мы затронули авиацию, гибель, 2 миллиона, но не затронули тот механизм, который за этим стоит. Эти 2 миллиона не платит авиационная компания, чей самолет разбился, авиационная компания получает стоимость разбитого самолета, пассажиры получают эти 2 миллиона от страховой компании, и не надо думать, что страховая компания при этом страдает, потому что все страховые компании – это обязательное страхование и обязательное перестрахование. Поэтому в мире есть огромные перестраховочные гиганты, куда стекаются все реки всего мирового страхования, там уже заложен определенный процент того, сколько аварий должно произойти в год. Определенный процент от этой прибыли уходит на эти случаи. Поэтому когда мы слышим, что в Америке медицинское учреждение оштрафовали на 100 миллионов за гибель пациента, медики думают: «О, ужас, это же 100 миллионов, значит это заведение пошло по миру». А на самом деле ничего не произошло, все застраховано, никому от этого хуже не стало, потому что это мировые гиганты, для них это дробина в теле слона. Но выводы, конечно, делаются после суда, когда принято решение о виновности, определенное наказание, сразу наступают определенные последствия, которые вырабатывает корпорация.
Отдельно взятая общественная ассоциация, которая объединила медицинских сестер, они не могут изобрести велосипед, они только могут вот так лишать профессии, выносить дисциплинарные решения. Это должно быть на уровне государства. Основа сейчас – это правила игры для всех, и когда мы берем отдельно взятые дела, и сейчас это странно, потому что я давал несколько пресс-конференций на предмет пластической хирургии и гибели пациентки. В последний раз ей грудь уменьшали, она умерла, и понеслось. Таких случаев достаточно много, и что от этого? Конкретно взятый случай не может изменить этих системных вещей, потому что это поправки в закон, потому что это обсуждение с медицинским сообществом.
Недавно был круглый стол в Государственной Думе «Пациент и медик», где обсуждались проблемы медицины сегодняшнего дня, в том числе медики говорили о том, что участились нападения на медиков, и самооборона медика, в данной ситуации превышение самообороны, что медик как милиционер на посту, или он обыкновенный гражданин, непонятно, как он должен сам себя оборонять.
Еще вопросы того, что очень часто медики заражаются гепатитом, когда чуть-чуть проколол перчатку. И что делать, когда медик заразился? Его сейчас система выкидывает, она его не принимает ни под каким соусом. Поэтому там есть целая куча мелких проблем. Но, к огромному сожалению, этот круглый стол не решил ни одной стратегической проблемы, обозначили, что нет понятия «медицинская ошибка», нет определения и нет как результат каких-то последствий. Мы доказали, что это медицинская ошибка – и что мы будем с этим делать?
Людмила Айвар:
Передача подходит к концу, хочется пожелать нашим слушателям и зрителям – берегите себя, не делайте опрометчивых шагов в сторону красоты в ущерб своему здоровью и будьте здоровы. С нами были Игорь Трунов – профессор, адвокат, и Александр Калинин – главврач междисциплинарного центра реабилитации. Всего доброго.