Денис Хохлов:
Здравствуйте, дорогие друзья! Мы снова в эфирной студии радио Mediametrics на программе «Профилактика заболеваний». С вами я, Денис Хохлов. Сегодня мы хотим поговорить о таком заболевании, как геморрой. Не зря это заболевание вошло во многие поговорки, пословицы как синоним чего-то очень неприятного. Довольно часто заболевание, когда жжение, боль не позволяют не то что работать, но даже отдохнуть и расслабиться в свободное время. Как с этим справиться и как сделать так, чтобы этого заболевания у вас не было, мы сегодня поговорим с нашим гостем. Агапов Михаил Андреевич – доктор медицинских наук, профессор, зав. хирургическим отделением университетской клиники МГУ имени Ломоносова. Здравствуйте!
Михаил Агапов:
Здравствуйте! Когда готовишься к эфиру, хочется найти интересную информацию, и я нашел данные о том, что император Наполеон страдал геморроем, и поражение под Ватерлоо было связано именно с этим. По одной точке зрения, он покинул поле брани, потому что хотел срочно принять ванну, это ему помогало. По другой версии, он просто не мог находиться в седле и адекватно оценить диспозицию, поэтому принимал неверные решения. Но, тем не менее, если бы не эта маленькая штучка, возможно, история всего мира пошла бы другим путем. Поэтому еще раз говорит об актуальности обсуждаемой проблематики.
Денис Хохлов:
Насколько часто встречается геморрой среди популяции?
Михаил Агапов:
Огромное количество данных, которые говорят о частоте встречаемости, при этом чаще всего это посвящено европейской популяции, потому что здесь активный мониторинг. И цифры внушающие – 70% населения в возрасте старше 50-ти лет имеют те или иные симптомы заболевания. Но при этом жители африканских деревень почему-то не подвержены этому заболеванию, я нашел такие данные. Может быть, просто они не занимаются выявлением? Может быть, у них другие проблемы? Но, тем не менее, считается, что свыше 35-40 лет уже начинаются те или иные проблемы у 70%, если старше 60-ти лет, то каждый седьмой – это уже кандидат к будущему оперативное вмешательству. То есть эта ситуация очень распространена в европейской популяции. Если говорить о хирургической патологии, то это самое распространенное.
Денис Хохлов:
Какие факторы риска приводят к такому заболеванию?
Михаил Агапов:
Возраст, повышенная, избыточная масса тела. Это женский пол – не потому, что каким-то образом отличаемся, просто беременности, роды в анамнезе приводят к тому, что может появиться эта болезнь. Но это вторичное. Первичное – это генетика, есть для этого генетические предпосылки. И чаще всего у пациентов с геморроем есть и другие заболевания, связанные с дисплазией соединительной ткани.
Денис Хохлов:
Варикозное заболевание нижних конечностей?
Михаил Агапов:
Да, варикозное расширение вен нижних конечностей, дивертикулярная болезнь, плоскостопие, искривление позвоночника. Поэтому это проблема системная и соединительнотканная. Здесь можно говорить об образе жизни (сидячая работа), но все-таки первично – генетические факторы. И если мама с папой имели эту штуку, то велика вероятность, что и их чадо рано или поздно столкнется с этой ситуацией.
Денис Хохлов:
Не очень оптимистично, но мы говорим правду и только правду, и ничем не приукрашиваем ее. Почему возникает геморрой, и как это может происходить в организме?
Михаил Агапов:
Помните, когда мы еще были на студенческой скамье, открываешь эпидемиологию, где написано как часто встречается, какие жалобы. Как открываешь страничку с патогенезом, везде написано: неизвестно, не изучено, это аутоиммунное, либо вирусное, либо генетическое. В отношении геморроя, казалось бы, все должно быть просто. И встречаемость высокая, то есть можно набрать однородные группы, можно изучить, но по-прежнему не все понятно в патогенезе этого заболевания.
Огромное количество теорий. Если попытаться их свести к какому-то единому общему знаменателю, то суть в том, что у всех людей есть геморроидальные узлы – все, это точка. У всех есть, нужны, выполняют физиологические функции, то есть полезны, но не все страдают геморроем.
Из-за чего это возникает? Геморроидальный узел удерживается внутри, в анальном канале, там есть связочный аппарат, связка Паркса называется. Есть мышца, которая его удерживает, мышца Трейтца. Во время акта дефекации он должен спускаться, чуть придавливаться анальным дном, потом назад возвращается. Но если происходит разрушение этого связочного аппарата, то узел просто пролоббирует вниз и назад уже не возвращается. И вот так стартует это заболевание. Связочный аппарат, мышца, плюс это сложная по своей анатомической структуре единица. Это не венозная шишка, как принято считать, это артериовенозное сплетение, то есть там есть и артериальный компонент, и венозный компонент. Когда растяжение происходит, растягивается область анастомоза, отток крови становится хуже, плюс спазм сфинктера из-за болевого синдрома. То есть первично это все-таки связочный аппарат.
Денис Хохлов:
То есть проблема не в парусе, а проблема в снастях, которые его удерживают. Какие самые частые жалобы, с чем пациент приходит к врачу?
Михаил Агапов:
В 99% он скажет: «Доктор, у меня геморрой!» Дальше начинается детализация: «Что Вы понимаете под этим?» Потому что наши пациенты сначала что-то ощутили, потом: «Google, Yandex, Help!» Поэтому детализировать жалобы – это первейшая штука при геморрое. Самое частое, если мы начинаем вглубь разбираться: «А что Вы под этим подразумеваете? А как это все протекает у Вас? Это боль, зуд, жжение, дискомфорт, кровотечение?»
Денис Хохлов:
То есть такая последовательность, или может в разном порядке?
Михаил Агапов:
Нет, в разном порядке. Это может только кровотечением проявляться, когда пациент говорит: «Я иду в туалет, у меня это все время сопряжено с актом дефекации, после дефекации у меня прожилки крови на туалетной бумаге», – или кровь (примесь в кале), или струйкой, то есть различные варианты могут быть. Но мы должны помнить, что кровь – это очень грозный симптом. И здесь хорошо, если это геморрой. В прошлый раз мы о колоректальном раке разговаривали, что увидев кровь, необходимо не проваливаться в панику и думать, что это катастрофа, но, тем не менее, исключать органику, и это повод для того, чтобы совершенно точно обратиться к врачу. Если кровь темного цвета – это более плохой прогностический признак, потому что геморроидальное кровотечение или анальная трещина сопровождается в большей степени алой кровью, и пациенты это видят. Темная кровь – здесь уже нужно думать о других состояниях, которые могут находиться более глубже в организме. Но когда будете у врача, доктор уже будет с этим разбираться. Зуд, жжение, дискомфорт, выпадение – примерно одинаковая частота этих жалоб. При этом интимность этой проблемы не позволяет человеку в полной мере раскрыться и сразу же начать об этом рассказывать.
Денис Хохлов:
И при появлении первых жалоб он подумает: «Наверное, пройдет, зачем я пойду, как-то не очень удобно об этом говорить…»
Михаил Агапов:
«Пройдет…» – 100% так и думают, начинается самолечение.
Денис Хохлов:
Достаточно частое явление – это анальные трещины, и думают: «Можем быть, небольшая трещина, пройдет».
Михаил Агапов:
Мы еще раз акцентируем на том, что кровь – это плохо, это совершенно точно повод для того, чтобы этим начать заниматься. Есть последние данные, что если раз в 3 месяца человек видит помарки алой крови на туалетной бумаге, то это ничего страшного, раз в 3 месяца – это не повод для паники. Все, что чаще – необходимо этим заниматься.
Денис Хохлов:
В Интернете есть мнение, что туалетной бумагой нельзя пользоваться, надо подмывать, туалетная бумага только ухудшает состояние. Что говорят врачи об этом?
Михаил Агапов:
Салфетки, пропитанные неизвестными составами, содержащие миллион химических комбинаций, – вот это точно не полезно.
Денис Хохлов:
Если взять сухую бумагу, то это похоже на какие-то субстанции, которые были.
Михаил Агапов:
Помните, в Советском Союзе были исследования о том, что чернила с газет плохо влияют.
Денис Хохлов:
В Советском Союзе проблема с бумагой туалетной была, и использовали периодику.
Михаил Агапов:
Изначально это 100% не может быть пусковым фактором. Гигиенические мероприятия должны быть, и к ним человек должен прибегать так, как ему удобно. Ставить его в условия, невероятно сложные для того, чтобы это исполнить, ни в коем случае нельзя.
Денис Хохлов:
Какой бывает геморрой, какие бывают типы этого заболевания?
Михаил Агапов:
Я бы разделил их на два больших лагеря: это острые состояния либо же хроническое течение данного заболевания. Острое – это либо тромбоз, либо ущемление геморроидальных узлов, и здесь в первую очередь интенсивнейший болевой синдром, где пациенты не затягивают, они обращаются к врачу в течение первых нескольких суток. И если они это делают, то это замечательно, потому что если человек пришел в первые 48 часов, и мы видим, что это тромбоз геморроидальных сосудов, то здесь мы можем быстро ему помочь – надо просто рассечь, удалить этот сгусток, и в дальнейшем все это пойдет по пути регресса.
Денис Хохлов:
Настоящая хирургическая помощь: рассек, вытащил, и все заработало.
Михаил Агапов:
Другой вариант течения – это хроническая ситуация, это то, что пролонгировано во времени, это то, что периодически обостряется и периодически не обостряется, то есть это хронический геморрой. Он имеет классификацию, которая очень проста. Первая стадия – это чаще всего кровотечение, зуд, дискомфорт. На второй стадии начинается проблема со связочным аппаратом, и здесь узлы начинают выпадать после дефекации, но самостоятельно вправляются. И самое главное, что очень четко можно во время общения с пациентом все это узнать, они всегда расскажут правду, как это происходит, тут же детализировать. Он может какие-то жалобы забыть, он может постесняться, но про выпадение всегда расскажут: «Когда подмываетесь или вытираетесь, чувствуете что-то?» – «Да, было дело, выпадало, но потом самостоятельно вправлялось».
Следующий этап, когда пациент уже вправляет, то есть эта штучка выпала и сама не заходит, и нужно ручное пособие. То есть мы говорим о фазности: сначала так, потом так, потом так. Это вовсе не значит, что всегда будет так, но в ряде случаев наблюдается. И последний вариант – это выпадение геморроидальных узлов, которые не вправляются. И чаще всего с этим приходят.
Денис Хохлов:
Человек пришел к врачу, какие обследования ему назначают для того, чтобы поставить диагноз и выяснить, действительно ли это геморрой?
Михаил Агапов:
Очень многое будет понятно после осмотра. Сначала мы разговариваем с пациентом, потом уже переходим к осмотру. Появился первичный контакт, чтобы ему было не страшно, потому что первичный прием – это паника.
Денис Хохлов:
Это не палец показать врачу, а развернуться спиной, нагнуться, и непонятно, что он там творит, в таком интимном месте.
Михаил Агапов:
Сейчас, к счастью для пациентов, никаких колено-локтевых положений. Проктологи – это гинекологическое кресло, то есть проктолог смотрит на гинекологическом кресле.
Денис Хохлов:
Лицом к лицу?
Михаил Агапов:
Лицом к лицу, глаза в глаза.
Денис Хохлов:
Это повышает контакт и удобно для пациента.
Михаил Агапов:
Перианальную область можно нормально оценить, то есть это адекватный осмотр. И первый инструмент, с которым столкнется пациент, это палец, и это 80% диагноза. С помощью пальца можно все понять, какие проблемы существуют в анальном канале.
Следующий этап – это уже инструментальное обследование. Это аноскопия, то есть осмотр анального канала, но уже визуально. Это ректороманоскопия – продвигаемся вглубь, 20 сантиметров осматриваем. И эндоскопическое исследование – колоноскопия.
Денис Хохлов:
Необходима колоноскопия в данном случае? Основной это компонент или дополнительный?
Михаил Агапов:
Каждые 3 месяца 10% медицинской информации меняется, все обновляется. Мы сейчас говорим об одном, вышли – новый метаанализ, и половину нашего разговора можно перечеркнуть. Но тренды были такие: если кровь, пациент про это рассказывает…
Денис Хохлов:
Для исключения онкологии?
Михаил Агапов:
Да, органика, Крон, НЯК, онкология – колоноскопия должна быть выполнена. Если младше 60-ти лет, 55-ти, 50-ти, то есть границы сдвигали, сейчас – 45 лет. Старше 45-ти люди должны подвергаться скринингу колоректального рака, потому что эта штука, во-первых, растет в популяции, во-вторых, она молодеет.
Денис Хохлов:
И трудно выявить, симптоматика появляется, когда уже достаточно запущенный случай.
Михаил Агапов:
Либо манифестирует кровотечение, либо это уже кишечная непроходимость. А до этого вообще может протекать бессимптомно, пациент не обращает внимания: вздулся живот, какой-то дискомфорт был. Кишечник – такая динамичная среда, все постоянно меняется, поэтому пациенты просто не обращают на это внимания.
А про мониторинг, про то, что нужно собой заниматься, у нас никто и не слышал. Мы не можем всему населению страны старше 45-ти лет сделать колоноскопию тотально – это действительно очень сложно. Поэтому задача проктолога – первично выявить такого пациента, присмотреться к нему и дальше пойти по этому кругу.
Пациенты боятся колоноскопии. Если мы посмотрим в Интернете «аналог колоноскопии» или «что можно сделать вместо колоноскопии» – пожалуйста, виртуальная колоноскопия. Не больно, но это же просто компьютерная томография со специальным набором, который выстраивает математическую модель, прокрашивает толстую кишку, то есть просто ее будет видно, исследование с контрастом без проникновения эндоскопа. Но это не панацея, любое образование, которое будет найдено во время этого исследования в толстой кишке, это будет показание к дальнейшему обследованию.
Денис Хохлов:
В любом случае нужно будет визуализировать и взять биопсию.
Михаил Агапов:
Что это – полип, доброкачественная, злокачественная – все равно будет непонятно. И надо помнить, что это 300 флюорографий по своей лучевой нагрузке. Все эндоскопические исследования могут быть выполнены под седацией, то есть во сне, чтобы пациент ничего не чувствовал.
Денис Хохлов:
Можем ли мы уйти от хирурга с направлением на лечебные процедуры нехирургического плана, или этот визит обязательно будет заканчиваться на операционном столе?
Михаил Агапов:
Нет, это не всегда операция. Все надо индивидуально с пациентом решать. При этом есть свод очень простых правил, которые можно рекомендовать пациенту, и ждать, что будет положительный эффект от этого. Увидев геморроидальный узел, говорить сразу: «У-у, дорогой, тут операция!» – это неправильно. Нужно использовать все опции, которые существуют у нас.
Представьте, человек работает в офисе 12 часов, 8 часов сидит, и мы говорим: «Просто поменяйте образ жизни, и все пойдет». Но это невозможно, поэтому нужно дать то, что действительно поможет. Простые правила, чтобы наши пациенты нас слышали и запоминали. Это трехминутная дефекация, не больше, 3 минуты – этого времени вполне достаточно, чтобы все случилось и произошло.
Денис Хохлов:
Тут правильно будет сказать, что с собой гаджет не надо брать в туалет, раньше это были газеты, книги, криминальное чтиво – все помнят, чем закончилось общение с книгой у одного из героев.
Михаил Агапов:
Знаете, когда лайки ставятся в Инстаграме? Утром, в большей степени, но не во время утренней чашки кофе.
Денис Хохлов:
Стоит исключить общение с гаджетами в этой комнате.
Михаил Агапов:
Трехминутная дефекация, одномоментная дефекация. Есть такие пациенты, которые говорят: «Я чуть-чуть посидел, походил, потом вернулся». Одномоментная дефекация. Сильно не тужиться, чтобы глаза из орбит не вылезали. И обязательно потребление пищевых волокон, не буду называть никаких производителей, посмотрите в Интернете. Есть еще дополнительная опция – это правильная поза во время дефекации, в народе «поза орла» называется.
Денис Хохлов:
Немного ноги должны быть подняты?
Михаил Агапов:
Да, немного ноги должны быть выше. Это не всегда удобно, это не всегда реализуемо, поэтому это идет как дополнительная опция. И если говорить об эффективности этих простых правил, то было достаточно мощное исследование: 68% сказали, что они удовлетворены результатом, то есть это позволило избежать операции. Там были и пациенты с кровотечением, и с выпадающими узлами – просто правильный подход в этом маленьком направлении.
Когда спросили у 15 хирургов: «Если бы у Вас был геморрой, Вы бы прооперировались?» – ответили «нет» 11 человек, то есть 70%. Трое сказали «может быть», и только один сказал «да». Это люди, которые каждый день контактируют с этим. Это означает, что они что-то знают про это, чего не знают остальные.
Денис Хохлов:
Какие-то специальные лекарства для этого требуются, или только изменением образа жизни можно улучшить?
Михаил Агапов:
Тут можно и то, и другое, и в каких-то случаях можно сочетать, но все начинается с консультации специалиста. Не надо лечить себя самостоятельно – это путь в никуда. Коррекция диеты, следить за стулом, не допускать поносов и запоров – этого можно добиться правильным питанием, потреблением правильных продуктов. Можно пищевые волокна, например, фитомуцил, чтобы каловый комок стал другой по качеству, чтобы это было кашицеобразной консистенции. Рынок настолько изобилует препаратами, которыми лечат геморрой, что в любой аптеке вам наберут сумку этих лекарств. Но нужно помнить, что все эти средства направлены на борьбу с симптомами. Таблетки, мази, свечки, которая вернет этот узел назад и вылечит геморрой, не существует. Может быть, с помощью генетических модификаций мы сможем когда-то это победить раз и навсегда, сейчас – нет, этого не существует. Все лекарственные препараты направлены на борьбу с симптоматикой.
Таблетированный препарат – это чаще всего производные флавоноидов, их много, разных фирм. Пациенты их могут принимать в течение месяца 2 раза в год, могут во время обострения, могут просто систематически принимать. Есть данные исследований о том, что они помогают при борьбе с кровотечением, частота кровотечений уменьшается. Но последний анализ, который есть в базе Cochrane, говорит о том, что доказанной эффективности не существует.
И я бы еще сказал про правильное применение этих лекарств. Когда ко мне приходят пациенты, они говорят: «Я уже был у проктолога, мне сказали вот эти свечки – вообще ничего не помогает, никакого эффекта нет». Мы начинаем разбирать. Как делают наши люди? Свечка – тык, и в путь… Тут нужно понимать, что свечка – это инструмент, который должен подействовать локально. Мы говорим об анальном канале, вот эти 3-4 сантиметра, узлы, вот здесь проблема, вот здесь нужно с ней бороться. Пациенты умудряются ее запулить в нижнеампулярный отдел, она там просто растворится. Конечно, она не подействует, конечно, она не работает, потому что она не должна там работать в принципе.
После стула лечь на правый, на левый бок, как удобно, ножки подогнуть, взять свечку, поставить исключительно в анальный канал, полежать 10 минут, подождать, пока она растворится. На бегу, забежал в туалет, там что-то бахнул, побежал дальше – не будет ничего работать. Можно модифицировать, можно взять свечку, намазать мазюку, и это будет способ доставки этого препарата. Комбинация действий замечательная, многим помогает.
Денис Хохлов:
А когда необходима операция?
Михаил Агапов:
В этом плане лечение геморроя – это очень благородное дело, потому что если у пациента аппендицит, мы говорим: «Дорогой, аппендэктомия в течение 2-х часов, в операционную едем». Здесь мы должны найти консенсус, что хочет пациент, и что вы можете ему дать, какой опционал вы можете ему предоставить. Если он пришел, мы попробовали полечить консервативно свечками, таблетками, пациент говорит о том, что качество жизни изменилось существенно, ему стало легче – все, мы расстаемся. Если пациент приходит и говорит: «Я хочу, чтобы было иначе, но с помощью всего этого я этого достичь не могу, что мне можно еще сделать?» Здесь мы детализируем, какие проблемы, какие жалобы, то есть у нас нет задачи убрать все геморроидальные узлы, у нас есть задача убрать проблему. И если я понимаю, что операция позволит убрать эту проблему, и качество жизни пациента после операции вырастет, вот тогда мы вместе идем в этом направлении. То есть показание – это желание пациента, и здесь всегда проще, только нужно понять, сможешь ли ты эти желания оправдать.
Денис Хохлов:
Какие механические типы операций сейчас существуют, что-то изменилось за последнее время в хирургии относительно геморроидальных узлов?
Михаил Агапов:
В хирургии, если концептуально брать, ничего не поменялось, а вот с точки зрения тех же самых гаджетов, приборов, приемов – это, конечно, колоссальный скачок. Если мы 100 лет назад знали одну операцию Миллигана-Моргана, то сейчас опций для лечения геморроя миллион. Если традиционная операция, это Миллиган-Морган. Что это значит? Геморроидальный узел, зажим, отсечь, прошить, завязать – все. Но изменился подход. У нас есть инструменты, которые позволяют выполнить бесшовную манипуляцию – это ультразвуковой скальпель, умная биполярная коагуляция, то есть нет грубого прошивания, изменилось отношение к тканям.
Появилось огромное количество миниинвазивных вмешательств, так называемая офисная проктология – это хирургия одного дня, когда пациент пришел с утра, его прооперировали, он ушел. Но здесь нельзя вести себя в угоду рынку. Да, это быстро, но это не всегда хорошо. Нужно, чтобы каждый метод использовался по показаниям, и это большущая проблема, потому что огромное количество частных клиник. Что у нас представлено в частных клиниках? Урология, гинекология, проктология, потому что это наиболее часто выявляемое. Простые опции для получения положительного эффекта. Вход на этот рынок очень простой, 4 месяца первичной переподготовки, и ты проктолог. У тебя есть интернатура или ординатура по хирургии – 4 месяца, и ты проктолог. Мы не будем про беду нашего образования говорить, но в целом это неправильно, человек не может получить весь этот опционал за 4 месяца. Но, тем не менее, проктологов не хватает, мы пока что идем по этому пути.
Если в клинике есть один лазер только для лечения геморроя, нужно задуматься, что первично здесь будет? Лазерная вапоризация имеет место быть. Латексные кольца имеют место быть. HAL-RAR операции, которые сейчас набирают оборот, или дезартеризация, то есть под контролем ультразвука находится артерия, которая кровоснабжает этот геморроидальный узел, и просто прошивается, практически не сопровождается болевым синдромом в послеоперационном периоде, но при этом хороший эффект. Отдаленные результаты пока еще плохо изучены, кто-то говорит, что в начальной стадии, кто-то говорит, что четверку тоже можно оперировать. Клиника должна обладать всеми опциями. Бывает, что это комбинация методов – это идеальный вариант.
Денис Хохлов:
От врача тут требуется не тактическое мышление, а стратегическое, то есть он должен все поле боя осмыслять.
Михаил Агапов:
Нет задачи вырезать все геморроидальные узлы, и тогда будет хорошо. Нужно избавить человека от проблемы, а хирургическая агрессия – на второе место. Понимание ситуации должно быть.
Денис Хохлов:
Когда приходит пациент, и он сомневается: нужно, не нужно? Какие плюсы есть у хирургического лечения в данном случае?
Михаил Агапов:
Повышение качества жизни. Здесь нужно побороться со страхами пациента, нужно понять, чего он боится. 20 лет назад хирургия геморроя была совершенно другая – это первая дефекация после операции, потеря сознания, жуткий болевой синдром. И если кто-то из родителей прошел через это, мы впадаем в ямку стереотипов. Ребенок подрос: «Вы знаете, родители, такая проблема…» Они говорят: «Да не вздумай! Мы через такое прошли…» И человек начинает бояться. Поэтому нужно раскрыть глаза, сразу же сказать, что нет такого больше, катастрофы не будет.
Денис Хохлов:
Болевые ощущения в послеоперационном периоде пугают пациентов. Неприятно, но даже при современном виде хирургического лечения все равно болевые ощущения остаются. Какие методы помогают снизить этот неприятный соответствующий эффект?
Михаил Агапов:
Когда пациент сосредоточен на своих страхах, мы ему говорим: «Запишите все свои вопросы. Вы сейчас не все вспомните, запишите вопросы, когда придете». Представьте, консультация, все анализы: «На следующей неделе будем оперировать…» – «Я столько всего хотел спросить, я забыл...» – «Ничего страшного, придете, перед операцией мы с Вами поговори, еще раз все вопросы вспомните, и все решим». Борьба с болевым синдромом – это камень преткновения. Она начинается интраоперационно, то есть во время операции.
Понятно, что во время операции пациент не будет чувствовать боли, анестезиологи волшебные, они все сделают. Чаще всего это спинальная анестезия, то есть укол, человек может быть в сознании, но ничего не чувствует. Можно по-другому сделать, то есть все это решается индивидуально с анестезиологом, потому что некоторые пациенты говорят: «Да вы что, в сознании, я что, буду все это видеть?!»
Денис Хохлов:
А некоторые, наоборот, говорят: «Лучше быть в сознании, потому что без сознания моя жизнь укорачивается на время наркоза». И эта часть жизни переходит к реаниматологу-анестезиологу. Известный анекдот. Реаниматолог говорит: «Это, конечно, глупости, я за все свои 150 лет не слышал большей глупости…»
Михаил Агапов:
Тут тоже наука далеко шагнула, наркоз абсолютно управляемый.
Денис Хохлов:
В зависимости от состояния организма, возраста, сопутствующих патологий, можно выбрать анестезию, которая подойдет данному человеку.
Михаил Агапов:
Вариантов много, и все можно подобрать. Итак, все-таки мы решили, что делаем операцию. Что можно сделать интраоперационно, чтобы пациенту в последующем было легче? Бережно относиться к тканям, то есть убрать достаточный объем геморроидальной ткани, но не больше, чем нужно. Есть такая техника No-Touch, казалось бы, ничего особенного, нужно просто не трогать те области, которые вы не собираетесь удалять. Просто, щипнув пинцетом, оттянув ткань и опустив – все, мы забыли про эту область, начинаем заниматься другой. Вот это место будет болеть. Можно трогать только то, что будет впоследствии удалено.
И здесь нужно понимать границы: анальный канал, перианальная кожа. Анальный канал до зубчатой линии – там сантиметр, полсантиметра – это серьезная иннервируемая область, это жуткая рефлексогенная зона, и здесь огромное количество ноцицепторов, болевая рецепция – здесь все это есть. Выше зубчатой линии ничего нет, чувствительности нет. Поэтому если HAL-RAR, или иссечение внутренних геморроидальных узлов, в послеоперационном периоде болевой синдром будет практически не выраженным. Хотя мы постоянно общаемся с пациентами, чтобы понять от 0 до 10: «Скажите, болит, не болит?»
Можно местные анестетики ввести после операции, блокаду сделать, можно использовать местные анестетики, то есть в конце операции ввести Катеджель. Раньше были данные о том, что можно повоздействовать на сфинктер, и это позволит уменьшить болевой синдром. Действительно, уменьшится, но в последующем может привести к недержанию, поэтому все от этого отказались. То есть интраоперационно у нас есть большой опционал для работы с болевым синдромом в послеоперационном периоде. Если все делать правильно, уже снижаем вероятность интенсивного болевого синдрома после операции.
Использование современных методик, бесшовные технологии (LigaSure, Harmonic) – это все тоже есть, и это все тоже возможно. Лазерные технологии, вапоризация – все тоже замечательно. В послеоперационном периоде это прием анальгезии, то есть надо объяснить пациенту, что терпеть нельзя. Медицинский персонал обучен этому в клинике, они знают, что не надо ждать, пока на пульте загорится красная лампочка. Обезболивание пациент получает системно, без болевого синдрома. Потом мы говорим об этом с пациентом, что не нужно из себя терпеливого мальчугана строить: «Я все выдержу, я все смогу». Заранее! Если стало больно, запускается весь этот порочный круг, потом бороться гораздо сложнее.
Денис Хохлов:
Гормональный выброс, надпочечники работают, это ухудшает заживление. Сколько нужно находиться в стационаре, насколько долго длится послеоперационный период?
Михаил Агапов:
Все индивидуально. В первые сутки отпускаем. Если большой объем был, можем подержать до первой дефекации. Сходили в туалет, увидели, что крови нет – все замечательно, расстаемся. Расскажем, как себя вести после операции. Самое главное, мыть 6 раз, 7 раз. Эра повязок, мазей – все ушло, этого не существует. Мыть, мыть, мыть, мыть. Причем это легко, но это проблема. Мы пишем своим пациентам в выписном эпикризе, что не нужно ничего клеить, потому что они приходят по месту жительства, им говорят: «Да Вы что, и рана есть? Есть рана, есть повязка». Мы пишем: ни в коем случае никаких повязок! Здесь даже не только геморрой, свищи оперируем. Знайте, ничего клеить нельзя! Мыть, мыть, мыть, мыть! Это первое правило, и все будет замечательно.
Денис Хохлов:
Наблюдаться насколько долго после этого нужно у хирурга?
Михаил Агапов:
Как правило, один раз в неделю в течение двух недель. Если пациент к вам не пришел, если он не пишет вам никаких SMS, это означает, что у него все замечательно, он про вас забыл. А когда он про нас забыл, для нас это лучшая награда, значит, все получилось правильно, все сделано хорошо.
Денис Хохлов:
Наша программа подходит к концу. Как всегда, у нас самая любимая рубрика – это пожелания нашего гостя нашим зрителям и слушателям.
Михаил Агапов:
Я вам желаю, чтобы у вас по жизни не было геморроя!
Денис Хохлов:
Вот это замечательно! Первый раз у нас так пожелали. Дорогие друзья, у нас сегодня была программа о геморрое – неприятном, но вполне излечимом заболевании. И нам помог в этом разобраться наш гость – Агапов Михаил Андреевич, доктор медицинских наук, профессор, зав. хирургическим отделением университетской клиники МГУ имени Ломоносова. Спасибо большое!