Екатерина Осипенко:
В эфире «Оториноларингология с доктором Осипенко». В гостях у меня сегодня известнейший невролог, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Шаров. Михаил Николаевич представляет высокоспециализированное в области боли учреждение в городской клинической больнице им. С.И. Спасокукоцкого, руководит отделением нервных болезней и многопрофильным центром боли. Мы сегодня будем говорить о лицевых болях, болях в области головы и шеи.
Я думаю, что хоть однократно, но каждый человек сталкивался так или иначе с такой проблемой. У меня, например, болит сегодня где-то здесь, надплечье и шея. Я проснулась и болит. Многие, наверное, просыпаются, у них уже болит где-то в области головы. Боль может быть связана, в том числе, с тем, что как-то не так поспал или вообще неправильно поспал. В принципе, вся зона, так или иначе та зона, которую обслуживаем мы, оториноларингологи, совместно с невропатологами. Сегодня я хотела бы обсудить вопросы на междисциплинарном уровне.
Вообще, как часто обращаются к вам с болью?
Михаил Шаров:
Уже почти 36 лет я занимаюсь проблемами болевых синдромов. Это мой бренд, моя любовь, моя жизнь, и всю свою активную медицинскую жизнь я посвятил проблеме изучения болевых синдромов и борьбы с болью. Болевые синдромы входят в пятёрку самых важных проблем медицины. Всемирная организация здравоохранения выделяет хроническую и острую боль отдельно, отдельным диагнозом. На сегодняшний день в новой классификации 11-го пересмотра, которая будет скоро введена, хроническая боль является отдельным заболеванием. Это чрезвычайно важно для наших пациентов, а вы, Екатерина Владимировна, уже сказали о них, которые находятся на стыке специальностей, это область головы, лица, полости рта и шеи. Этими проблемами занимаются оториноларингологи, неврологи и офтальмологи вместе со стоматологами ― та четвёрка специалистов, которые работают с проблемами в области головы, лица и полости рта.
Екатерина Осипенко:
То есть лицевые боли могут быть связаны с офтальмологией, оториноларингологией и стоматологией, одонтогенного генеза.
Михаил Шаров:
Совершенно верно, да. Объединяют проблему, конечно, неврологи, но не неврологи в чистом виде, а специалисты в области медицины боли. Такая специальность в мире уже есть, но у нас пока не выделена. На сегодняшний день в Российской Федерация пока нет стройной концепции противоболевой помощи нашему населению. В нынешнем году сделаны реальные первые шаги, когда и административные ресурсы, и Госдума, и комитет по здравоохранению Госдумы, наконец, собрали круглый стол, где участвовали мы, эксперты в области боли. Мне посчастливилось участвовать, был достаточно интересный форум, интересная встреча, обмен мнениями. Я думаю, что в самое ближайшее время мы почувствуем некие результаты.
Екатерина Осипенко:
Каким образом проходит маршрутизация пациента, если нет общей концепции?
Михаил Шаров:
Так и проходит. Пациенты двигаются абсолютно по неизведанным маршрутам и путям.
Екатерина Осипенко:
Они сами прокладывают маршруты?
Михаил Шаров:
Отчасти да, отчасти, конечно, помогают терапевты, к которым приходит на приём пациент с болью. На сегодняшний день существует и известна статистика в Российской Федерации, что каждый второй пациент при посещении врача общей практики ― это пациент с тяжёлыми болевыми феноменами. Отсюда терапевт должен предпринимать шаги для формирования диагностического и дальнейшего лечебного маршрута, но, чаще всего назначаются противоболевые препараты, которые только в 20 % оказывают помощь нашим больным.
Екатерина Осипенко:
Без определения источника боли и причинно-следственных связей сразу назначаются противоболевые препараты.
Михаил Шаров:
К сожалению, так. Вы прекрасно информированы, Екатерина Владимировна, что врачу-терапевту, врачу общей практики отведено 12 минут для того, чтобы…
Екатерина Осипенко:
И оториноларингологу тоже.
Михаил Шаров:
И неврологу тоже. Чтобы разобраться с тяжёлым коморбидным пациентом, который заходит в кабинет любого врача поликлиники. Мы знаем, насколько сложны первые шаги, как терапевта, так и других специалистов, которые на себя принимают первый удар, первый редут, который преодолевают пациенты.
Екатерина Осипенко:
Вы сейчас сказали «удар», на самом деле, уже общепринятый оборот речи. В данной ситуации, наверное, так оно и есть: врач действительно принимает на себя удар. Во-первых, к нему пришёл человек, который, может быть, уже отчаялся, тем более, человек с хронической болью, с определённым уже установившимся психотипом, с определённой поведенческой реакцией. Несмотря на то, что пациент пришёл за помощью, но он уже так настроен, что врачу достаточно проблематично найти с ним контакт.
Михаил Шаров:
Действительно так. Я хотел бы сделать небольшую ремарку в сторону мировой статистики. В Евросоюзе на сегодняшний день зарегистрировано больше 150 млн пациентов, которые страдают головными болями.
Екатерина Осипенко:
То есть вся Россия, будем так говорить.
Михаил Шаров:
Практически вся Россия. Далее, 200 млн больных с мышечно-тоническими болевыми феноменами ― отдельная тема, хотя всё пересекается, может быть и то, и другое. Ещё 100 млн ― это пациенты с локализацией болей в других областях. То есть почти 0,5 млрд человек ежегодно обращаются к врачам разных специальностей, при этом больше 500 млн потерянных койко-дней по нетрудоспособности. Каждый третий, в конце концов, заканчивает свой путь по врачам инвалидностью.
Екатерина Осипенко:
Фактически, примерно 10 % всего населения.
Михаил Шаров:
20 % населения в Евросоюзе. Расходы, конечно, феноменальные. В Евросоюзе ежегодно косвенных, и прямых, и непрямых расходов порядка 346 млрд евро. А в Соединенных Штатах Америки 646 млрд, приблизительно такие суммы.
Екатерина Осипенко:
А почему такая разница?
Михаил Шаров:
Дело в том, что подходы в Евросоюзе несколько другие, и статистика чуть-чуть другая, чем в Соединённых Штатах Америки. Дело в том, что системы здравоохранения в США и в Евросоюзе разные. Часть пациентов, которые не учитываются в Евросоюзе, учитываются в Америке. Часть пациентов не уходит вообще из поля зрения страховых компаний и врачей общей практики. На каждые 100.000 населения в Соединенных Штатах Америки есть обязательно многопрофильный междисциплинарный противоболевой центр. Всего больше 3000 противоболевых центров.
Екатерина Осипенко:
А у нас?
Михаил Шаров:
А у нас ― увы и ах. В Москве это я и ещё пара центров. По России зарегистрировано официально 46. Последние годы просто бум открытия противоболевых кабинетов, противоболевых центров. Это коммерческие, частные, предпринимательские.
Екатерина Осипенко:
Был ещё бум отказа от курения, но что-то я последнее время ни одного пациента не могу никуда направить.
Михаил Шаров:
Вот, о чем и речь: нет стойкой и стройной системы и концепции помощи пациентам с болью, отсюда каждый тянет одеяло на себя. У нас в больнице очень много направлений, много отделений, 8 лет назад мы на базе нашей больницы предложили сделать Pain Clinic, противоболевую клинику, противоболевую команду, которая бы объединяла работу врачей в нашей больнице для помощи пациентам. Например, пациентам с постоперационной болью, пациентам с любой болью, чтобы мы могли эффективно помочь врачам сформировать лечебный маршрут.
Екатерина Осипенко:
Кто входит в такую команду?
Михаил Шаров:
Это специалисты, которых я отобрал, обучил их. Это врачи разных специальностей – урологи, гинекологи, ЛОР-специалисты.
Екатерина Осипенко:
То есть прошли обучение люди, специалисты, работающие по своей основной специальности.
Михаил Шаров:
И очень опытные, да. Мы первыми предложили такой формат лечения сложнейших пациентов, которые к нам прибывают из разных городов и весей, и не только нашей страны, когда мы смотрим сразу консилиумом профессоров, условно говоря: я, как специалист в области боли, уролог, какой-нибудь известный профессор. Если у пациента интерстициальный цистит, эндометриоз и ещё хроническая боль в ротоглотке, мы приглашаем команду таких специалистов, обсуждаем диагностический маршрут и дальнейший клинический, в каком отделении должен лежать пациент, что с ним надо делать. Если необходимо, мы пациентов забираем к себе.
Екатерина Осипенко:
Вы упомянули, что боль может быть хронической, может быть острой. Как правило, в оториноларингологии это острая боль в области лица, в области гайморовых пазух, может быть ухо, над или под ухом, шея, сбоку, где-то в горле. Я бы хотела задать вам вопрос по неясным ситуациям, когда к нам обращаются пациенты с глоссалгией, с дисфагией, у него ощущение кома, он не знает, «что-то у меня здесь». Где-то першит, саднит, жжение, и масса разных вариативных жалоб, в том числе, у одного и того же пациента. Иной раз ты на приёме вообще не понимаешь, что с этим человеком делать. Вне зависимости от того, сколь высок твой опыт, всегда на старуху найдётся проруха, когда ты сидишь и не понимаешь, что делать, с чего начинать. Мы понимаем, как минимум, что нужно грамотно оценить и проконсультировать у невропатолога, у челюстно-лицевого хирурга, в ряде случаев – психоневролога, сразу, причем, тот же самый глобус фарингеус. Кстати, общие оториноларингологи, когда не понимают, что делать с пациентом, очень часто направляют к оториноларингологам-фониатрам и знают, что оториноларингологии-фониатры всегда найдут подход к пациенту.
Что такое ком в горле? Многие говорят: у меня в горле ком, в шее что-то вступило.
Михаил Шаров:
Как это оценить, как вообще понять, что это такое?
Екатерина Осипенко:
Да и вообще, нужно ли понимать, или надо просто 50 г коньяка выпить вечером и успокоиться?
Михаил Шаров:
Как один из вариантов, чтобы убрать эти ощущения. Я думаю, нашим слушателям будет интересно узнать, что если острая боль длится свыше 3 месяцев, то мы уже выставляем диагноз хроническая боль, и совершенно меняются подходы. В остром периоде болевого феномена применяются определённые группы лекарств ― нестероидные противовоспалительные препараты, обезболивающие, лёгкие седативные лекарства в комбинации, и не более того. С этими препаратами вполне можно попытаться найти консенсус для того, чтобы победить боль.
Однако, всё не так просто и, к сожалению, большинством врачей не учитывается, так называемый, собственный противоболевой эндогенный ресурс, который есть у каждого из нас. Наш мозг, и спинной, и головной охраняют нас. Девять зон мозга в области полушарий, зона таламуса, зона гиппокампа ― эти зоны мозга должны работать эффективно. Они вырабатывают противоболевые вещества, нейротрансмиттеры, которые управляют нашей болью. В силу определённых обстоятельств этих веществ может становиться мало. Что такое боль? Боль - это эмоция. Если мы рядом посадим 10-15 человек, я каждому задам один и тот же вопрос: «Как вы переносите и описываете боль?» – все будут описывать боль по-разному.
Екатерина Осипенко:
Потому что мы относимся к ней по-разному, может быть одинаковая боль, но отношение к ней разное.
Михаил Шаров:
Совершенно верно. Наши генетические возможности противоболевого ресурса разные; у одного человека они такие, у другого – другие. Поэтому у одних может возникнуть хроническая боль, у других нет. Почему я говорю об эмоциях? Вы сейчас задали важный вопрос, я зашёл издалека. Ком в горле, дискомфорт, неприятные ощущения ― это эмоция. Вы правильно говорите: выпить 50 мл коньяка или другого крепкого алкоголя. А что такое крепкий алкоголь? Это самый древний в мире транквилизатор и антидепрессант. Его придумало человечество.
Екатерина Осипенко:
Точно ли он самый древний?
Михаил Шаров:
Он самый древний, действительно так.
Екатерина Осипенко:
А секс?
Михаил Шаров:
Секс, в первую очередь, для продолжения рода. Второе – чтобы человек с удовольствием продолжал делать детей, продолжал человеческий род, мозг увязал секс с эмоциями.
Екатерина Осипенко:
В эволюционном развитии?
Михаил Шаров:
Конечно. Поэтому есть вещества, дающие хорошие эмоции, которые вырабатывает мозг; хорошие вещества, мы их можем назвать, я думаю, наши слушатели в большинстве знают о них. Первое - серотонин, мощнейший нейротрансмиттер, нейротрансмиттер счастья, любви, радости, удовольствия, веселья. Это мощнейший противоболевой нейротрансмиттер. О дофамине знают люди меньше, но это тоже вещество умиротворения, позитива и удачи. Норадреналин. Адреналин, норадреналин ― все прекрасно знают про норадренергическую систему, которая тоже управляет болью. Я могу перечислять их много, но основных четыре. Следующая ― опиоидная система, мы всегда обсуждаем её в клинике с пациентами. Опиум - это наркотик, мы вырабатываем собственные наркотические вещества: энкефалины, эндорфины, все о них прекрасно знают.
Екатерина Осипенко:
Не все знают. Не все знают, что можно научиться их вырабатывать.
Михаил Шаров:
Мы приоткрываем тайны, секреты. Конечно, вырабатывать и управлять ими, что важно. Не думаю, что оториноларингологу по силам пока поставить такие сложные диагнозы.
Екатерина Осипенко:
Оториноларингологу в данной ситуации важно хотя бы быть информированным, понимать и знать, что, может быть, имеет смысл направить пациента в сторону того специалиста, который 100 % лучше разберётся и окажет содействие. Потому что боль нельзя затягивать. Чем дольше боль...
Михаил Шаров:
…тем менее эффективно работают наши системы управления ею.
Екатерина Осипенко:
Тогда создаётся тот самый порочный круг, который не даёт и не позволяет нам выйти из состояния боли.
Михаил Шаров:
Конечно. Почему эмоции падают? Не зря говорят, что боль и депрессия ― сёстры. Боль и невроз, боль и дистимия ― это всё сёстры. Нельзя недооценивать эти механизмы, а лечить и искать только морфологическую, биологическую причину, инфекционную, травматическую, генетическую и так далее, порой бывает бессмысленно и уже поздно. Механизмы сместились вверх, и нужно работать совершенно в другой плоскости.
Екатерина Осипенко:
То есть уже завёлся порочный круг, который нужно пытаться разорвать настолько быстро, насколько возможно.
Михаил Шаров:
На сегодняшний день разработаны программы противоболевой помощи пациентам с хронической болью, неважно, какой локализации. Они рассчитаны на 2 года.
Екатерина Осипенко:
Наверное, не просто так 2 года? Есть определённые патофизиологические процессы, которые идут столько времени?
Михаил Шаров:
Это шестиступенчатые программы, где каждая программа подразумевает назначение определённых препаратов и привнесение немедикаментозных манипуляций ― биопсихосоциокультуральных или культурных. Не зря вы начали разговор с того, что на сегодняшний день существует совершенно другой подход к ведению пациентов с хронической болью. Биологическую модель мы уже отсекли, как вы рассказали, то есть воспалительные боли в гайморовых пазухах, гайморит пролечили, пунктировали, антибиотики.
Екатерина Осипенко:
Ещё, может быть, даже не дошли, потому что есть же, допустим, одонтогенный процесс, может быть процесс в зубе, а может быть, процесс связан и с зубом, и с гайморовой пазухой, а может быть, только с гайморовой пазухой. Может быть, вообще миофасциальный синдром, который даёт беспокойство в области уха и не связан вообще с воспалительным процессом, но связан с окклюзией, допустим, с дисгармонией окклюзии.
Михаил Шаров:
Совершенно верно, с нарушениями прикуса и так далее. Я задаю вопрос своим ученикам и врачам, которым обычно читаю лекции, провожу мастер-классы, школы: куда направляется пациент с болью в ухе? Логично куда направить? Конечно, к оториноларингологу. Оториноларинголог, опытный врач смотрит ухо, всё чистенько, барабанная перепонка. Но есть температурка, есть боли. Смотрит, всё в порядке. Что делать? Вроде, патологии ЛОР нет, тем не менее, раз пациент пришёл к врачу, у него выраженная боль, назначают нестероидные препараты, капли, пятое, десятое. Человек приходит через неделю, у него продолжает болеть.
Екатерина Осипенко:
Сейчас уже, по-моему, не доходит. Если боль в ухе, мои пациенты очень часто уже сами успели себе накапать в ухо всё что угодно.
Михаил Шаров:
Конечно. Я спрашиваю, что делать? В частности, оториноларинголог: как вы осматриваете зону вокруг уха, что вы делаете, о чём вы должны подумать, в первую очередь? Неврологи при болях в области уха, лица первый диагноз ставят неврология тройничного нерва. К сожалению, это так, ничего не поделаешь. Никто не думает о миофасциальном болевом синдроме, который связан...
Екатерина Осипенко:
При невралгии тройничного нерва пациент не лезет на стенку.
Михаил Шаров:
Верно, но и при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава такие же боли могут быть.
Екатерина Осипенко:
Такой же силы?
Михаил Шаров:
Такой же силы и такой же окраски. Реализация болевого синдрома идёт по какой системе? По системе тройничного нерва. Лицо. Отсюда простое, я говорю: ребята, для того чтобы направить к ЛОР-врачам, делается элементарная манипуляция. Буквально на полфаланги мы вводим мизинец в полость уха, потому что задняя поверхность головки височно-нижнечелюстного сустава примыкает к передней стенке слухового прохода. Боль в суставе реализуется болью в ухе. Поэтому вы прижимаете, просите пациента открыть и закрыть рот. Тут же интенсивный болевой синдром, вы никогда не ошибётесь, и сразу же дифференцируете, что происходит. Казалось бы, такая простая манипуляция, а люди её не делают, забывают.
Екатерина Осипенко:
Выявляется тризм, который возникает при открытии рта.
Михаил Шаров:
Конечно. Иногда люди открывают, закрывают рот нормально, боль есть у молодых.
Екатерина Осипенко:
И не обязательно сопровождается щелчками.
Михаил Шаров:
Да. Делают рентген височно-нижнечелюстного сустава. В 30 лет допустить тяжёлый артроз сустава невозможно. Верно?
Екатерина Осипенко:
Чисто теоретически, наверное, возможно, должен быть невероятный гипертонус.
Михаил Шаров:
Но, чтобы изменилась головка сустава, изменился диск, произошли тяжёлые органические изменения ― это невозможно. Тем не менее, есть боль. Что делать с такими пациентами? Они ходят от одного врача к другому, к третьему, к десятому. А тут ещё пациента протезировали, стоматологи поставили эндопротезы.
Екатерина Осипенко:
А может, вообще всё началось с них.
Михаил Шаров:
Совершенно. Видите, включается такой комок проблем, что для постановки диагноза надо объединиться вместе оториноларингологам, специалистам в области боли, неврологам, офтальмологам, стоматологам. Вот какую мы подняли проблему, Екатерина Владимировна.
Екатерина Осипенко:
Прежде всего, нужно поднимать проблему клинического мышления. По-другому невозможно. Понятно, что нужен опыт и знания, чтобы сориентироваться в те несчастные 16 минут в таком контексте, надо что-то знать и понимать, с чем ты можешь столкнуться, и быстро направить пациента по всем направлениям; даже не знаешь, вернётся ли он к тебе, и тогда всё может усугубиться. Он к тебе может не вернуться, потому что ты ему не понравился, – в конце концов, тоже важный момент. Поэтому, чтобы грамотно провести всё по клиническим рекомендациям, с которыми мы работаем, и оказать помощь пациенту, необходимо очень быстро реагировать в случае с болевым синдромом неясной этиологии. На первом визите он может быть совершенно непонятен. Там столько нюансов и причинно-следственных вопросов, которые ты можешь вообще не понять и не оценить сразу, моментально.
Михаил Шаров:
Медицина активно развивается, двигается вперёд, и особенно, медицина боли. Почему я обожаю свою профессию, очень её ценю, даже не называю её профессией ― это настоящее творчество, на самом деле. В данном направлении идут очень большие, серьёзные исследования. На сегодняшний день, например, при хронической лицевой боли оценивается, например, состояние микробиоты человека. Казалось бы, какое отношение имеет микробиота к болевому феномену? Оказывается, прямое. Выяснено, что 90 % серотонина и 45 % дофамина, о которых мы говорили, вырабатываются в тонком кишечнике. То есть важнейшие вещества, противоболевые нейротрансмиттеры. Будет плохо работать кишечник ― у нас плохо будет работать противоболевая система. Такой маленький экскурс.
На сегодняшний день важно, чтобы было сбалансированное питание, чтобы применялись пробиотики. Мы сейчас большинству пациентов с хронической болью назначаем пробиотики широкого спектра и ситуация начинает меняться. Я говорю о немедикаментозной поддержке. На сегодняшний день на определённый уровень выходят такие методы, как виртуальная и дополненная реальности борьбы с болью. Именно эти программы включают наши эндогенные противоболевые ресурсы, увеличивают возможность применения, усиливают выброс веществ, которые помогают пациентам постепенно компенсировать потерю, которая произошла за много-много лет. Из немедикаментозных программ, конечно же, в первую очередь – физические нагрузки. Ещё 5-10 лет назад 9/10 в лечении занимали медикаменты. На сегодняшний день все происходит наоборот, сейчас 1/3 - медикаменты, а 2/3 - совершенно новые, удивительные возможности организма, которые мы включаем, для того чтобы победить боль.
Екатерина Осипенко:
Доктора помогают включать, объясняют, что необходимо включать. Другой вопрос, насколько сам пациент включается в процесс. Даже несмотря на то, что у него что-то болит.
Михаил Шаров:
Это очень трудоёмкая, сложная работа. Я могу сказать, что консультация специалиста в области медицины боли на сегодняшний день длится 2 часа. Ни один врач в поликлинике не может себе такого позволить. Но за 2 часа мы пробуем и добиваемся того, что пациенты начинают идти за нами. Тогда они осознают и понимают, почему нужно делать 15.000 шагов в день, почему нужно заниматься групповыми упражнениями йоги 2 раза в неделю, почему нужно создать для себя новое хобби. Почему нужно пойти на танцы и заняться ими, почему нужно начать, может быть, учить новый язык. Почему я говорю о 2-летних программах выхода из проблемы? Они подразумевают огромные врачебные ресурсы, но мы и пациентов вовлекаем в процесс. Это творческий, очень сложный, но крайне интересный процесс.
Екатерина Осипенко:
Врач говорит, каким образом, но не делает за пациента, пациент сам должен вовлечься полностью в процесс. Мы говорим сейчас о пациентах, пришедших с болью. Но мы знаем массу людей, которые, имея болевые синдромы в области лица, шеи, головы, не обращаются за помощью к врачам. Считают, что поболит голова, перестанет. Поболело в области лица, может быть, у кого-то, сковано лицо, кто-то просыпается с неприятными ощущениями, иногда немеет затылок, задняя поверхность шеи. Всё есть, но иногда действительно нет возможности, а иногда возможность есть, но пациенты не хотят идти на приём к врачу, даже если болит, потому что боятся.
Михаил Шаров:
Здесь вопрос больше философского плана. Да, действительно, в социуме есть группа пациентов, которые не доверяют, не желают общаться с врачами. У них есть сейчас поддержка «доктора интернета», которая приносит не сколько пользы, сколько вреда. Хотя лично я люблю очень информированных пациентов. Мне с ними легче работать, потому что тогда я могу донести свои мысли, свои идеи, как справиться с их проблемой.
Вы прекрасно знаете, Екатерина Владимировна, что уже в 30-летнем возрасте человечество накрыла волна, так называемого, системного воспаления. Это влияние цитокинов, которое сейчас активно обсуждается, идут активные исследования в этой области. Почему возникает в 30 лет, почему? Как раз то, к чему я подводил: мы становимся образованными, мы обучились, имеем семью, детей, мы уже имеем достижения в карьере. Наша физическая активность, мы сидим в кресле, сегодня мы тоже сидим в кресле, а могли бы стоя обсуждать проблему. Мы садимся за руль, мы уже не в транспорте едем, хотя надо вертикализироваться. Мы садимся в кресло и едем в машине. Возвращаемся домой, перекусили – кресло, диван. Я уверен, что вы говорите о группе людей, которые так живут. У них есть все возможности для того, чтобы их противоболевой ресурс упал: то тут кольнуло, то здесь заболело, то болит шея, то голова, то болит ягодица, болит поясница и так далее, и тому подобное.
Екатерина Осипенко:
Пока вы говорили про боль, я вспомнила про пресловутую головную боль у женщин, на которую ссылаются все мужчины. Что за боль, скажите? Почему у жены болит голова, объясните, если можете.
Михаил Шаров:
Причин множество. Конечно, в первую очередь, связано с эмоциями ― с эмоциями женщины, с эмоциями мужчины и того социума, в котором присутствуют мужчина и женщина. Если они не хотят понимать, стать точкой опоры друг для друга в решении головной боли или иных проблем, которые могут быть близки и идти рядом, тогда некоторые мужчины говорят: у неё болит голова, она отлынивает, она не хочет выполнять свои семейные обязательства, сексуальные. Ведь семья ― это не только общее хозяйство, дети и так далее, но и секс, безусловно. Я как раз и говорю, что боль - это эмоция, секс - это тоже эмоции. Во время хорошего, настоящего секса, в кровь выбрасываются мощнейшие эмоциональные нейротрансмиттеры, которые являются ещё и противоболевыми. Поэтому и не болит голова у людей, которые живут полноценной, многогранной жизнью, путешествуют, занимаются спортом, сексом, у которых общие хобби, они интересуются детьми, у них интересная работа и так далее. Я могу долго перечислять различные факторы, но чрезвычайно важно, чтобы человек был здоров. Хотя бы начать с простого: купить себе палки для скандинавской ходьбы и начать выходить. Я могу вам с абсолютно с полной уверенностью и знаниями сказать, что при скандинавской ходьбе участвуют 95 % мышц тела. При беге 45 %, при велосипеде 65 %, как говорят новые методы метаанализа, обзоры которых мы видим за последние 3-4 года. Если человек активно занимается скандинавской ходьбой, поверьте мне, он невероятно защищён.
Екатерина Осипенко:
Вопрос ещё из разряда философских: душа болит?
Михаил Шаров:
Тоже такой вопрос… Некоторые говорят: вот здесь у меня тянет, гложет что-то меня, душа болит.
Екатерина Осипенко:
Это отраженная боль, если так говорить?
Михаил Шаров:
Есть такое понятие, как висцеральная боль. Например, есть локализация боли в мочевом пузыре или в области уха, а там всё нормально, всё хорошо. А человек каждый день говорит: у меня шумит в ухе, стучит, пульсирует, у меня дискомфорт. Обследовали полностью: КТ, МРТ, аудиограмма, УЗИ, всё что только можно, вызванные потенциалы, что только не придумали. Проблем нет. Как только человек начинает менять свою жизнь...
Вы задали очень важный вопрос. Почему на сегодняшний день при хроническом болевом синдроме в гайдлайнах, во всех руководствах на первом месте стоят противоболевые антидепрессанты? Не надо их бояться. Мы только что перечислили системы управления болью: серотонин, дофамин, норадренергические, опиоидные ― название наших антидепрессантов, которые мы используем. Это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, дофамина, норадреналина. Мы назначаем не потому, что у него депрессия, депрессия сама по себе, а потому что и те, и другие трансмиттеры эмоций отвечают и за боль, и за эмоции, ― вот что важно. Поэтому здесь идёт основной поиск, и мы искусно работаем с такими больными, с такими препаратами, добиваясь хороших результатов.
Екатерина Осипенко:
К сожалению, мы заканчиваем нашу передачу, совсем не успели поговорить про орбитальные боли, про шею, её много про что. Я напоминаю нашим зрителям, что в гостях у меня был сегодня невролог, специалист по боли, человек, который спасёт всех тех, у кого есть боль, кто хотел бы от неё избавиться, ― Михаил Шаров, профессор, руководитель центра, многопрофильного центра боли Городской клинической больницы им. С.И. Спасокукоцкого города Москвы. Спасибо огромное, Михаил Николаевич, за то, что вы сегодня уделили нам внимание и так интересно и вдумчиво, я бы сказала, глубоко подошли к рассмотрению боли. Конечно же, не всё рассмотрели, увы. Спасибо вам огромное!