Михаил Цурцумия:
Добрый вечер, дорогие зрители и слушатели! Сегодня я беспредельно счастлив и рад, что моя гостья нашла возможность посетить нашу студию и обсудить тему. Если вы наблюдали за нашими эфирами, вы наверняка гостью уже видели. Я рассыплюсь эпитетами: гениальнейший акушер-гинеколог, чумовой репродуктолог, доктор медицинских наук Александрова Наталья. Давайте к теме нашей передачи. Я бы хотел, чтобы мы её осветили, меня приглашали и на телевидение на обсуждение данной темы, и мне хотелось непосредственно с вами обсудить тему в рамках нашей сегодняшней передачи. Тема, касающаяся ЭКО и того, что на сегодняшний день разразился какой-то новый скандал, который обсуждается на всех возможных соцсетях, площадках, что ЭКО может являться причиной развития, не буду говорить, доброкачественных или злокачественных, но новообразований головного мозга.
Я бы хотел сегодня обсудить с вами вообще принципы вспомогательных репродуктивных технологий, принципы экстракорпорального оплодотворения, чтобы мы попытались ответить на вопрос, насколько имеет под собой почву провозглашение, что вспомогательные репродуктивные технологии могут являться причиной развития новообразований. Для затравки, ваше видение и ваш взгляд специалиста, который сталкивается со вспомогательными репродуктивными технологиями ежедневно и, скажем так, это то, чем вы живете, ваша работа. Насколько ЭКО может быть связано с развитием и быть неким триггером или пусковым механизмом для новообразований у пациенток? Не будем персонифицировать или привязывать к какому-либо органу.
Наталья Александрова:
Для начала я хотела бы напомнить, что технология абсолютно не новая, она применяется уже на протяжении 41 года. Ежегодно в России проводится чуть более 135 000 циклов ЭКО. По законодательству перед вступлением в программу ЭКО – либо свежий протокол, либо криопротокол – пациентка проходит объемное обследование, как она, так и ее партнер либо супруг. В обследование входят также условные маркеры онкогенной настороженности ― либо ультразвуковое исследование до 35 лет, либо маммография. В обязательном порядке пациентка обследуется на наличие предраковых заболеваний шейки матки ― кольпоскопия, онкоцитология. Если выявляются отклонения, то обследование продолжается, углубляется и идет уже более целенаправленно. В принципе, задача врача – выявить предрасположенности у пациентки на этапе до того, как она вступила в протокол программы экстракорпорального оплодотворения.
Мы должны вычленять показания к программе. У одной категории пациенток работает чисто мужской фактор, она идет в программу из-за того, что у мужа, у партнера есть проблемы. Это одна категория женщин. Вторая категория женщин имеет чисто трубно-перитониальный фактор, когда патология идет маточных труб ― собственно, для них ЭКО и было изобретено. Есть ещё категория женщин, имеющих гормональные нарушения, предрасполагающие факторы. Это пациентки, которым ЭКО показано в связи с гормональными нарушениями, либо нарушениями овуляции, либо синдромом поликистозных яичников ― тоже достаточно сложная проблема. Именно у пациенток с поликистозным яичником есть особенности и наступления первой менструации, менархе, и особенности включения функции яичников. Есть еще категория женщин, которая возвращается к вопросам реализации репродуктивной функции уже в позднем репродуктивном возрасте. Естественно, они тоже относительно входят в группу риска.
Михаил Цурцумия:
Мы с вами коснулись некоего регламента показаний и противопоказаний. Если мне не изменяет память, регламентирует все взаимоотношения и всё то, о чем вы назвали, приказ 107Н от 2012 года. Он регламентирует процедуру ЭКО как таковую и процедуру ее предоставления: критерии включения и исключения, показания, противопоказания, объем обследований, который необходим для вступления в протокол.
Я некоторое время назад был руководителем комиссии по отбору на процедуру ЭКО пациенток в отдельно выбранном лечебном учреждении. Я знаю, что нет возрастных ограничений, в принципе, приказ не регламентирует, не дает возрастной планки, после которой процедура не производится. Мне интересно ваше мнение и ваш взгляд. Я понимаю, что процедура ЭКО, скорее, крик о помощи, некий рубеж, дальше которого уже ничего нет, и пациентка соглашается на процедуру ЭКО, наверное, совсем не от хорошей жизни, да?
Наталья Александрова:
Когда все другие методы уже использованы.
Михаил Цурцумия:
Да, безусловно. Мне интересно ваше мнение и ваш взгляд на следующий вопрос: стоит ли не то чтобы ввести возрастные ограничения ― мы, наверное, не имеем права даже подумать на эту тему, но, стоит ли в определенные возрастные группы добавлять объемы обследований, или это не принципиальный вопрос?
Наталья Александрова:
Действительно, у нас в стране нет верхней возрастной границы, когда пациентка может использовать технологию ЭКО. Опыт других стран показывает, что они регламентируют верхнюю границу, что в определенной мере связано с финансированием. Мы знаем, что, чем старше возраст женщины, тем у нее ниже резерв и тем сложнее получить качественные яйцеклетки, эмбрионы, и тем больше нужно провести циклов, для того чтобы родился здоровый ребенок. На Западе такая политика есть, в нашей стране ограничений нет. Да, возможно, необходимо провести более углубленное обследование отдельной категории женщин, у которых есть предрасполагающие факторы риска. Например, если в семье прослеживается наследственная форма рака молочной железы, то возможны и дополнительные генетические обследования. Но в настоящий момент они вышеназванным приказом не регламентированы. Возможно, стоит подумать над тем, чтобы расширить некоторые обследования.
Михаил Цурцумия:
По возрастным группам, или не принципиально?
Наталья Александрова:
И как факторы риска, и по возрастным группам. Скорее всего, по факторам риска.
Михаил Цурцумия:
Коли мы коснулись приказа и регламента, то давайте для наших слушателей расскажем, что является абсолютным противопоказанием для вспомогательных репродуктивных технологий? Если мне не изменяет память, приказ регламентирует, что есть абсолютные противопоказания, при которых процедура ЭКО невозможна.
Наталья Александрова:
В первую очередь, выявленные онкологические заболевания. Хотя сейчас жесткий регламент будет пересматриваться, потому что у пациенток, у которых впервые выявляются онкологические заболевания, если нет противопоказаний к криоконсервации репродуктивных тканей, в данном случае либо яйцеклетки, либо эмбрионы, пациенткам проводится эта процедура. Пациентка ведется совместно с онкологом и здесь возможны 2 варианта – либо с применением гормональной нагрузки, если нет противопоказаний, либо, если есть противопоказания, но есть период забора материала до проведения химио- и лучевой терапии, то возможен забор яйцеклеток в естественном цикле. Противопоказанием является также наличие воспалительных заболеваний в маточных трубах, потому что результативность, естественно, будет снижена за счет воспалительных процессов. Кроме того, возможны такие осложнения, как внематочная беременность, что является абсолютным противопоказанием. Но, это основные. Там еще есть, конечно, достаточно критериев.
Михаил Цурцумия:
Там их достаточно много. Если мне не изменяет память, еще системные заболевания?
Наталья Александрова:
Системные заболевания, да. Они в достаточно большом количестве, перечислены через запятую.
Михаил Цурцумия:
Да, да, ревматоидный артрит, системная красная волчанка.
Наталья Александрова:
Но, опять же, признаки выявляются в обозначенном перечне. Дальше пациентка идет, как минимум, к терапевту, и затем к специалистам по профилю. Если выявляются заболевания, то либо пациентке отказывают в процедуре, либо, если хроническое заболевание, стараются привести его в стадию ремиссии.
Михаил Цурцумия:
Есть еще один пункт, еще одно противопоказание, но очень размытое. Интересно ваше мнение и ваш взгляд: насколько правомочно, что психические заболевания или психические расстройства являются противопоказанием для процедуры ЭКО, ВРТ, и тоже регламентированы 107 приказом? По-другому задам вопрос: какое психическое заболевание или его тяжесть должно быть противопоказанием для процедуры ЭКО?
Наталья Александрова:
На мой взгляд, наличие психического заболевания должно быть противопоказанием, потому что в случае успешного наступления беременность, мы знаем, вызывает гормональный ураган, и заболевание может сильно усугубляться во время беременности.
Михаил Цурцумия:
То есть, любое психическое нарушение может, на ваш взгляд? Мне интересно ваше мнение.
Наталья Александрова:
Мне такие пациенты не попадались.
Михаил Цурцумия:
Счастливая. Мне попадались. Хорошо, давайте перейдем непосредственно к самой процедуре ЭКО.
Насколько правда, я читал в одной из статей, что в одной из скандинавских стран государство предоставляет следующую услугу. Допустим, пациентка или женщина не хочет беременеть сейчас и находится в самом расцвете сил, 30, до 35 лет, и государством предоставляется возможность криоконсервации яйцеклеток. Она, грубо говоря, занята карьерным ростом, работой, ей исполняется 40 лет и она вспоминает о своих законсервированных яйцеклетках. Тогда из законсервированных проводят процедуру ЭКО, если у нее нет возможности забеременеть естественным путем.
Наталья Александрова:
Я знаю, что такой опыт есть у Израиля, совершенно точно. По поводу скандинавского опыта не могу сказать, поскольку покрывается государством. Но действительно, в последнее время возросло количество пациенток, которые обращаются к репродуктологу не с наличием проблем, невозможностью забеременеть и родить ребенка, а именно законсервировать свои либо яйцеклетки, либо эмбрионы. Пациентки достаточно много читают в интернете, они осведомлены. Но, хотелось бы, чтобы все-таки сместился возрастной критерий пациенток. Они обычно приходят в возрасте от 35 до 40 для криоконсервации, а хотелось бы, чтобы они приходили несколько раньше.
Михаил Цурцумия:
Вообще, хотелось бы, чтобы они приходили беременными, с точки зрения акушера-гинеколога.
Наталья Александрова:
С точки зрения классического акушера-гинеколога. Мы помним, что, когда мы учились, у нас поздняя первородящая была в 30 лет, сейчас возраст сместился на 35 лет. Сейчас даже такие диагнозы уже не ставят. Конечно, хотелось бы, чтобы женщины задумались раньше, ведь, чтобы получить качественную яйцеклетку после 35 лет, нужно провести больше циклов стимуляции, чем сделать их до 35, а желательно до 30 лет.
Михаил Цурцумия:
Криоконсервация может быть в естественном цикле, или всегда стимуляция?
Наталья Александрова:
Нет, она может быть и в естественном цикле. Например, онкологические пациентки. Если им запрещена гормональная стимуляция, то забирается биологический материал в естественном цикле. Но мы знаем, что яйцеклетка – достаточно крупная структура и она, как капризная девушка, хуже переносит криоконсервацию. Поэтому, если есть возможность криоконсервировать эмбрионы, то это наилучший вариант, потому что при заморозке и разморозке криоконсервированных эмбрионов их выживаемость превышает 97 %. У яйцеклеток процент ниже. Точно не скажу, но процент ниже, потому что крупная структура, она забирает воду и при разморозке ведет себя уже не так надежно, как эмбрион, скажем так.
Михаил Цурцумия:
Пусть все закидают меня шапками, но мы понимаем все на клеточном уровне, мы знаем, как это происходит. Но законсервировать, заморозить эмбрион, потом его разморозить, и из него получается ребенок ― это вообще космос!
Наталья Александрова:
Сейчас да, идет тенденция, сегментация цикла. Сегментация цикла – когда первым этапом проводится стимуляция, забирается яйцеклетка, оплодотворяется сперматозоидом и криоконсервируется эмбрион. На следующем менструальном цикле подготавливается эндометрий и условия для переноса криоконсервированного эмбриона. На последнем европейском конгрессе репродуктологов обсуждалась результативность таких циклов, она даже выше, чем если всё сделать в течение одного цикла, потому что эндометрий в некоторых случаях не успевает подстроиться под гормональную нагрузку, которая дается для стимуляции. Обсуждалась результативность подсадки, наступления беременности и ее течения, потому что основные осложнения, которые связаны с ЭКО, идут в первом триместре беременности. Дальше уже формируется плацента, и, если есть осложнения, то они либо связаны с экстрагенитальной патологией, либо с предшествующими неудачными вынашиваниями. Основная нагрузка после ЭКО ложится на первый триместр.
Михаил Цурцумия:
Не могу не вспомнить одного очень мною уважаемого, очень любимого анестезиолога-реаниматолога. Мое знакомство с ним ознаменовалось словами: «Миша, вы, акушеры-гинекологи, так любите свою специальность, так вы ее любите! У вас все, что связано с гениталиями, ― всё экстра». Поэтому каждый раз, когда я слышу слово «экстрагенитальная патология», я сразу его вспоминаю.
Итак, вернемся к протоколу, к процедуре ЭКО и какие этапы оно в себя включает. Грубо говоря, через что должна пройти пациентка? Она обследовалась, пришла с полным пакетом обследований к врачу, у нее есть абсолютные показания для процедуры ЭКО. Через что ей надо пройти для получения должного результата?
Наталья Александрова:
При первом обращении к репродуктологу уже прошли предварительный этап, обследовались, и, в зависимости от фактора, который привел пациентку к репродуктологу, тот начинает гормональную стимуляцию. Либо, так называемый, короткий протокол, когда после менструации назначаются гормональные препараты, либо при определенных заболеваниях, например, аденомиозе, эндометриозе, используется длинный протокол. Длинный протокол – это гормональная нагрузка, назначается во вторую фазу цикла и продолжается 3 недели и больше. Сейчас в подавляющем проценте случаев используется короткий протокол. Примерно в течение 10 – 12 дней у пациентки проводится гормональная стимуляция, у нее созревает в идеале не один фолликул, затем проводится пункция фолликулов. Она проводится под наркозом. Процедура достаточно быстрая, занимает обычно 10 минут. В тот же день супруг пациентки сдает спермограмму и начинается эмбриологический этап: полученные яйцеклетки «знакомятся» со сперматозоидами, происходит оплодотворение и в течение минимум 5 дней за эмбрионами наблюдают, смотрят за их развитием. На пятые сутки проводится перенос эмбриона пациентке. Если остаются эмбрионы хорошего качества, они замораживаются для следующего цикла и хранятся длительное время. Ограничений по условиям хранения эмбрионов не существует. 2 недели пациентка ждет двух полосок, до момента сдачи хронического гонадотропина.
Михаил Цурцумия:
Я от друзей-репродуктологов слышал, что идеальный эмбрион – 5-дневный. Есть не 5-дневные еще?
Наталья Александрова:
Нет, сейчас в 95 % случаев 6-дневные эмбрионы, и сейчас даже идут дальше, смотрят 6 дней. Ведут сравнительные исследования по оценке качества эмбриона.
Михаил Цурцумия:
Чем качественно отличаются 4-дневный, 5-дневный или 6-дневный? В чем качественная разница?
Наталья Александрова:
В течение 5 дней смотрят, как эмбрион развивается, как он дробится, какой он внешне по структуре. Эмбрион подвергается достаточно тщательному анализу со стороны эмбриологии. Более того, сейчас есть приборы эмбриоскопы, которые все записывают в непрерывном режиме. Если, например, смотрят, что на 5-е сутки есть отклонения от развития эмбриона, то всегда можно посмотреть, как он развивался на 3-и сутки, на 4-е, всю запись просмотреть.
Михаил Цурцумия:
Вы говорите, что есть короткий протокол, есть длинный протокол; каждый из протоколов подразумевает под собой в определенной степени стимуляцию овуляции, суперовуляцию. Суперовуляция подразумевает под собой истощение яичника или нет?
Наталья Александрова:
Нет, мы же действуем гормонами на фолликул определенного размера. Мы знаем, что в фолликулярный резерв включены фолликулы диаметром меньше 10 мм. То есть, достаточно маленькие фолликулы, у которых нет рецепторов к гормонам, и они не могут расходоваться.
Михаил Цурцумия:
По-другому задам вопрос. Скажите, пожалуйста, если в естественном цикле созревает 1, максимум – 2 фолликула, суперовуляция приводит нас к 5–6–7 фолликулам. Тогда почему без гормональной стимуляции у нас 1–2, а со стимуляцией 5–6, если вы говорите, что они восприимчивы? То есть вырастают только те, которые восприимчивы?
Наталья Александрова:
Которые больше 10 мм, которые дальше идут в пул, в рост, у которых есть рецепторы. А пул состоит, в основном, из фолликул меньшего диаметра.
Михаил Цурцумия:
То есть мы с уверенностью можем сказать, что суперовуляция не является причиной истощения яичников. Хорошо, идем дальше. Первый этап – гормональная стимуляция, получение яйцеклетки, ее оплодотворение, подсадка. А дальше, что дальше?
Наталья Александрова:
После подсадки пациентке нужна обязательно гормональная поддержка, потому что яйцеклетка не выходит естественным образом из фолликула, они забираются и желтые тела, которые остаются на месте фолликулов, они все-таки неполноценны. Для дальнейшей подготовки эндометрия, для последующей…
Михаил Цурцумия:
Я прошу прощения, перебью. Наверное, стоит сказать слушателям, какова роль желтого тела и что это такое, какова роль желтого тела в поддержании оплодотворенной яйцеклетки, как перспективной беременности?
Наталья Александрова:
Желтое тело ― скажем так, железа внутренней секреции. Оно продуцирует свой эндогенный, внутренний гормон прогестерон, который вызывает определенные изменения в эндометрии, то есть в слизистой и матке, для того чтобы, во-первых, произошла имплантация, затем дальнейшее успешное развитие беременности. Когда доктора говорят «неполноценное желтое тело», то значит, синтез этого гормона недостаточен. Он и не может быть достаточен, потому что при созревании одной яйцеклетки необходимо одно количество гормонов, а когда формируется несколько фолликулов и забираются яйцеклетки, то синтезируемое количество прогестерона недостаточно, и поэтому пациентке назначаются гормональные препараты. Причем, препараты в максимальной степени приближены к естественному прогестерону, который синтезируется у женщины. Плюс, есть формы, когда препараты не пьются, а используются местно.
Михаил Цурцумия:
Мы с вами пришли к тому, что процедура ЭКО подразумевает под собой гормональную поддержку в любом случае, в 100 %, потому что желтое тело, которое имеет место, скажем так, его не удержит, оно его не выносит.
Наталья Александрова:
Да, это так. Существует критерий для назначения гормональной поддержки, существуют суточные дозировки, и все прописано в протоколах.
Михаил Цурцумия:
Любая гормональная поддержка, любое гормональное вмешательство влияет еще и на свертывающую систему крови. Имеет ли смысл вмешательство гематолога с целью коррекции гемостаза в процедуре ЭКО, и насколько это рутинный метод, либо мы основываемся на анамнестических данных, то есть это не входит в общую схему обследования?
Наталья Александрова:
Во-первых, начиная со сбора анамнеза, мы всегда у женщины спрашиваем, были ли в семье инсульты, инфаркты у родственников в раннем возрасте, до 50 лет. Это первая точка, на которую обращается внимание. Дальше, в тот объем обследования, который проходит перед программой, естественно, включено определение свертывающей системы крови, и достаточно развернутое. Если мы выявляем отклонения, то мы можем назначить дополнительные методы, включая даже генетические анализы. Сейчас предрасположенность женщины как к избыточной коагуляции, так и к недостаточной свертываемости крови возможно проследить с помощью генетических тестов. Если мы в них выявляем отклонения, то возможно дополнительное назначение препарата как в самом протоколе, так и на этапе ранних сроков и дальнейшего прогрессирования беременности.
Михаил Цурцумия:
Вернусь на первый этап, на этап оплодотворения и подсадки эмбриона. Поскольку процесс искусственно смоделирован, проверяются ли оплодотворенные яйцеклетки и эмбрионы на хотя бы самые значимые хромосомные генетические заболевания? При естественном наступлении беременности особо не определишь, для этого у нас есть пренатальный скрининг в 12 недель, который определяет наличие или отсутствие тех или иных вероятных…
Наталья Александрова:
А неинвазивный еще раньше.
Михаил Цурцумия:
А неинвазивные еще раньше, инвазивный чуть попозже. Уж коли у нас всё в руках, коли мы всё видим, если есть эмбриоскоп, то есть ли у нас возможность и входит ли в стандарт определение вероятности, или наличия, или отсутствия хромосомных или генетических заболеваний у эмбриона, который собирается быть человеком?
Наталья Александрова:
К сожалению, по внешнему качеству эмбриона не всегда можно предсказать наличие у него хромосомной аномалии. Поэтому мы сейчас постепенно переходим к теме предимплантационного генетического тестирования, которое может быть трех типов. Первый – на наличие анеуплоидии, то есть неправильного набора хромосом. Обычно на это исследование направляются пары в возрасте старше 35 лет, у которых в анамнезе неоднократные неудачные попытки, при наличии выраженных изменений со стороны спермограммы. Это основная категория, которая направляется на исследование анеуплоидии. Второе предимплантационное генетическое тестирование ― на моногенные заболевания. То есть, если у пары уже родился ребенок, у которого есть генетическое заболевание, которое, видимо, передалось от родителей, то эта пара будет обследована на возможность передачи поломки того гена следующему ребенку. Есть третья категория – предимплантационное генетическое тестирование при наличии определенных хромосомных патологий, перестроек у родителей. Исследование проводится на основании сбора анамнеза, на основании кариотипа у супругов. Если есть отклонения, то это третье показание.
Михаил Цурцумия:
Я все равно не получил удовлетворения от ответа, объясню, почему. Всё то, что вы сказали, основывается на анамнестических данных и наличии каких-либо изменений в анамнезе у супружеской пары. А есть ли вероятность при отсутствии богатого анамнеза?
Наталья Александрова:
Возрастной фактор, мы сказали.
Михаил Цурцумия:
Хорошо, не возрастной, трубно-перитониальный фактор. Абсолютным виновником ненаступления беременности является отсутствие тех же самых труб, например. Учитывая отсутствие проводника, пришлось прибегнуть к процедуре ЭКО. У них же тоже могут быть хромосомные генетические нарушения, правда? Вероятность есть или нет?
Наталья Александрова:
Фактором риска является возрастной фактор у пары.
Михаил Цурцумия:
32 года, могут быть?
Наталья Александрова:
Скажем так, есть точка зрения, что каждый эмбрион, полученный в результате ЭКО, должен отправляться на прединплантационное генетическое тестирование. Но здесь сдерживающим является финансовый фактор, потому что эта процедура не входит в программу обязательного медицинского страхования, она отдельная и достаточно недешевая процедура. Но, если пара хочет провести исследование при отсутствии показаний, естественно, мы можем его сделать.
Михаил Цурцумия:
То есть это не является рутинным предимплантационным обследованием, не входит в рутинную процедуру ЭКО?
Наталья Александрова:
В рутинную не входит, да.
Михаил Цурцумия:
Идем дальше: гормональная поддержка. Гормональная поддержка до какого срока имеет место? Или всю беременность?
Наталья Александрова:
Согласно западной точке зрения, обоснованной считается поддержка до момента обнаружения сердцебиения у эмбриона. С этого момента постепенно начинается отмена гормональной поддержки. В российской практике назначение препаратов несколько дольше, как минимум, до окончания первого триместра, когда поводится скрининг на наличие хромосомных аномалий. Дальше оценивается индивидуально, как протекает беременность, назначение может сохраняться вплоть до 16 недель, когда полностью сформируется плацента.
Михаил Цурцумия:
Ваше мнение, почему наши западные коллеги отказываются довести гормональную поддержку? Во-первых, о каких гормонах и какой гормональной поддержке идет речь? Чистый прогестерон, условно, либо комбинация гормонов?
Наталья Александрова:
В отдельных случаях может быть комбинация, но комбинация тогда точно первый триместр беременности, эстроген и прогестерон.
Михаил Цурцумия:
Почему наши западные коллеги практикуют назначение до сердцебиения, а мы до первого скрининга? Это вопрос медицинский или финансовый?
Наталья Александрова:
Я думаю, здесь больше, наверное, финансовый вопрос, потому что нет исследований, согласно которым нужно пролонгировать гормональную поддержку вплоть до окончания второго триместра. Я думаю, что наши зарубежные коллеги базируются на клинических исследованиях, на подтверждении, а у нас больше, скажем так, эмпирический подход. Это чисто мое мнение.
Михаил Цурцумия:
Идем дальше. Гормональная поддержка, условно, до 16 недель беременности, когда хорион превращается в плаценту и плацента берет на себя ответственность за вынашивание данной беременности. Что дальше? Подразумевает наступившая при помощи ЭКО беременность особое наблюдение или особый подход в её ведении и наблюдении? И, как финал: 10 – 12 лет назад ЭКО являлось относительным показанием для операции кесарева сечения, такое тоже было.
Наталья Александрова:
70 % беременностей разрешались с помощью кесарева сечения.
Михаил Цурцумия:
Что произошло, поменялась ли ситуация, все продолжается так же, 70 % кесарева, или ЭКО уже не является показанием, даже относительным?
Наталья Александрова:
Скажем так, беременность после ЭКО – достаточно сборное понятие. Мы здесь должны вычленять первый момент. Когда у пациентки нет экстрагенитальных заболеваний, у нее одноплодная беременность, всё замечательно протекает, то она рассматривается как пациентка после спонтанной, самопроизвольной беременности, особенностей нет. Дальше, если пациентка имеет, например, сахарный диабет, то беременность, естественно, протекает уже по-особому, пациентка требует к себе определенного внимания. Дальше идет третья категория женщин – многоплодная беременность. За последние 2 года отмечается достаточно, в более 70 % случаев переносится один эмбрион и беременность одноплодная, не многоплодная беременность, что в высокой вероятности снижает риск осложнений. Многоплодная беременность ведется так же, как многоплодная беременность после самопроизвольного зачатия, здесь особенностей нет. Все зависит от состояния здоровья женщины, это ключевой фактор, и фактор многоплодия.
Михаил Цурцумия:
Да, я в своей практике наблюдаю. Если несколько лет назад поступала пациентка с многоплодной беременностью, то с высокой долей вероятности можно было сказать, что это ЭКО. Сейчас все реже видишь многоплодную беременность плюс ЭКО, за что, наверное, низкий поклон репродуктологам и эмбриологам.
Наталья Александрова:
Совершенствуются эмбриологические техники, эмбриологические среды. Раньше перенос был на 3-и сутки, и, если эмбрион дробился, была многоплодная беременность. Сейчас перенос идет на 5-е сутки, что, естественно, снижает вероятность многоплодной беременности.
Михаил Цурцумия:
Если мы с вами абстрагируемся от соматических заболеваний, от фоновых заболеваний, является ли ЭКО на сегодняшний день неким предрасполагающим фактором к оперативному родоразрешению?
Наталья Александрова:
Нет, такого показания нет.
Михаил Цурцумия:
Или на усмотрение самого акушера-гинеколога, ведущего роды?
Наталья Александрова:
При доношенной беременности оценивается состояние, и фактор, что беременность наступила после ЭКО, находится на последнем месте. В первую очередь – как чувствует себя ребенок, как он лежит, как мамочка себя чувствует, в основном учитываются эти факторы. ЭКО не является показанием. Вы же, как акушер-гинеколог, знаете абсолютные показания к кесареву сечению.
Михаил Цурцумия:
Если мне не изменяет память, в предыдущей передаче вы говорили, что с момента внедрения экстракорпорального оплодотворения и вспомогательных репродуктивных технологий в Российской Федерации родилось порядка 4 миллионов детей. Я могу ошибаться, поправьте.
Наталья Александрова:
Нет, миллионный ребенок, с учетом внутриматочной инсеминации.
Михаил Цурцумия:
Я хочу акцентировать внимание на том, что достаточно просто проверить влияние ЭКО на пусковой механизм или на причину развития новообразований. Достаточно оценить количество проведенных циклов ЭКО и количество пациенток, поимевших или не поимевших на фоне ЭКО новообразования, и сравнить статистику с общей популяцией.
Наталья Александрова:
Это уже сделано. Уже есть множество исследований, которые сравнивают вероятность развития онкологических заболеваний у пациенток, которые прошли ЭКО. Самое длительное из них продолжалось почти 20 лет. Участвовало более 250 000 пациенток, и не было выявлено, что пациентки более предрасположены к развитию онкологических заболеваний. В целом риски были сопоставимы.
Михаил Цурцумия:
На этой прекрасной ноте мы с вами заканчиваем.