Анастасия Удилова:
В эфире передача «Медицина будущего» и я, её ведущая, Анастасия Удилова. Сегодня мы поговорим про ЛОР-заболевания, что нового в лечении данных заболеваний. В гостях сегодня у нас два прекрасных доктора: Сударев Павел Алексеевич – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, врач-отоларинголог, сурдолог, заместитель директора по медицинской части института Свержевского, и Рынков Дмитрий Александрович – врач-отоларинголог также в институте Свержевского. Мы задали тему передачи, как всегда о современных тенденциях и перспективах.
Первый вопрос, наверное, будет общий. Скажите, пожалуйста, вы врачи, по-простому, ухо, горло, нос – так в простонародье. С какой проблемой чаще всего к вам приходят пациенты, с чем чаще всего обращаются, есть какая-то одна причина обращений?
Павел Сударев:
Отвечая на ваш вопрос, скажу следующее. Наверное, одной основной причины я не смогу назвать. Я могу назвать 2-3 причины, с которыми к нам обычно обращаются люди. Прежде всего, большая часть пациентов приходят с жалобами на нарушение носового дыхания, которые плохо дышат носом, храпят во сне, которым не хватает дыхания во время физических или спортивных нагрузок. Вторая группа пациентов приходит с жалобами на частую боль в горле ― либо после переохлаждения, либо после употребления холодных напитков со льдом. Третья категория пациентов, кто приходит к нам с проблемами слуха, нарушениями разборчивости речи, дополнительными шумовыми эффектами во внутреннем ухе. Наверное, это 3 основные группы пациентов, которые приходят к нам и которым мы успешно помогаем.
Анастасия Удилова:
Я так понимаю, что пациенты абсолютно разных возрастных категорий. Например, я, общаясь со своими знакомыми, очень часто слышу про 2 заболевания или про 2 проблемы: миндалины, или тонзиллит, и гайморит. Насколько часто бывают такие пациенты, и какой современный подход к лечению гайморитов, тонзиллитов, Дмитрий?
Дмитрий Рынков:
Моя специализация как раз касается носа и глотки. Таких пациентов очень много и, наверное, в общей массе всех пациентов проблемы горла и носа занимают ведущую позицию. Очень много пациентов приходят с гайморитами; какие-то гаймориты они имеют с детства, какие-то – приобретённые в результате нарушения носовой функции, носового дыхания, вентиляции полости носа. Ещё часть проблем, появившихся после травм и так далее. По поводу горла ― это бич. Я смотрю пациентов, мне звонят знакомые, мне пишут, звонят пациенты, у меня создаётся впечатление, что хроническим тонзиллитом болеет 90 % населения. Конечно, не совсем так, но ощущение создаётся.
Анастасия Удилова:
То есть концентрация данных пациентов у вас велика, поэтому вам кажется, что это все жители России.
Павел Сударев:
Я ещё добавлю. Действительно, с хроническим или острым синуситом, в том числе, гайморитом у нас бывает очень много пациентов. Довольно большой пул из них приходит к нам от наших коллег-стоматологов, после стоматологических вмешательств. После депульпирования каналов и их пломбировки зачастую пломбировочный материал оказывается в пазухе, иногда это протекает бессимптомно, но чаще вызывает воспалительный процесс, так называемый, одонтогенный синусит. Ситуация требует довольно экстренных мер, чаще всего, хирургического лечения.
Анастасия Удилова:
Я небольшую ремарку вставлю. Страдаю хроническим гайморитом, с детства всегда боялась того ужасного прокола, которым меня все пугали. Что сейчас изменилось, какие подходы к разрешению острых ситуаций, или при хронических гайморитах существуют миниинвазивные вмешательства?
Дмитрий Рынков:
Скажем так, пункция, тот самый прокол, которого все очень боятся, во-первых, не такая страшная процедура. В интернете пишут байки, что если сделать один прокол, то на всю жизнь будет хроническим процессом, и никак будет не избавиться. Это миф. Тем не менее, конечно, мы стараемся не мучить людей, многие тоже приходят, боятся. Процедура, конечно, отнюдь не приятная, я лично себе ни разу не делал, но по наблюдениям не всем она нравится. Поэтому стараемся лечить консервативно. Есть немалое количество хороших препаратов. Если пациенту правильно подобрать терапию, это и местное лечение, и общая антибактериальная терапия, если вовремя начать лечиться, если пациент правильно будет выполнять все рекомендации и делать всё как следует, то вероятность его излечения без проколов и без каких-либо вмешательств наподобие катетеров, в принципе, вполне реально, и многие люди избавляются.
Павел Сударев:
Я буквально пару слов добавлю к тому, что сказал Дмитрий. На самом деле, столько копий сломано на различных конференциях ЛОРов по поводу того, делать пункцию или не делать, и как лечить гайморит, что, наверное, действительно, сделаны тысячи и тысячи статей и исследований на этот счёт. Классическая советская доктрина подразумевает курсовые пункции верхнечелюстных пазух, 5-7-10, даже больше процедур. Наши европейские коллеги, американские их не делают, руководствуясь принципами доказательной медицины. Но, опять-таки, в классической американской доктрине существует вариант назначения антибиотиков на 12 недель, что тоже, наверное, не совсем хорошо.
Анастасия Удилова:
Как вы удаляете пломбировочный материал из гайморовых пазух?
Павел Сударев:
Если инородный материал вызывает воспалительный процесс, то, безусловно, нужно хирургическое вмешательство. Мы стараемся использовать минимально инвазивные технологии, прежде всего, эндоскопические методы лечения, когда мы можем через полость носа, через естественное соустье зайти в пазуху и эвакуировать оттуда инфекционный агент и ту причину, которая вызывает и поддерживает воспаление.
Анастасия Удилова:
Насколько мне известно, соустье очень маленькое. Насколько у вас маленькие инструменты, это же не только оптический инструмент, но и инструмент, с помощью которого можно изъять. Получается, несколько инструментов заводится в пазуху, по сути, ювелирная работа получается.
Дмитрий Рынков:
Работа ювелирная, конечно, надо обладать достаточно хорошей мелкой моторикой. Из инструментария у нас есть эндоскопы с углами обзора и 70 °, и 45 °, и 30 °, чтобы подойти к соустью и заглянуть именно в саму пазуху. Но при всём при том невозможно войти в пазуху, не расширяя соустье. То есть соустье, так или иначе, приходится хирургическим путём расширять хотя бы до 1 см, до 1,5, чтобы мы могли работать.
Анастасия Удилова:
Оно таким и остаётся потом?
Дмитрий Рынков:
Оно немного затягивается, но остаётся чуть больше исходного.
Анастасия Удилова:
Это, наверное, в первое время полезно, как естественный дренаж?
Павел Сударев:
Безусловно. В нашем институте максимально осуществляется пациенториентированный и персонализированный подход. Это не простые слова. Что они значат? Если мы видим инородное тело, локализованное в непосредственной близости от соустья, и понимаем, что можем достать его инструментом, минимально расширяя, то мы делаем так. Если мы видим, что инородное тело находится очень далеко, и, не расширив соустье до неразумных размеров, мы не сможем его достать, мы применяем другие методики проникновения в пазуху. Либо, так называемая, микрогайморотомия, либо микрогайморотомия через переднюю носовую ось по Канфильду-Штурману, что является давно известной модификацией, но именно по авторской методике, которая существует в нашем институте. Мы не зря называемся научно-исследовательским, потому что мы действительно стараемся каждый элемент лечения усовершенствовать. Эта работа не прекращается ни на один день.
Анастасия Удилова:
Есть какие-либо собственные разработки института?
Павел Сударев:
Их великое множество, мы регулярно заявляем об этом, выступая на конференциях, участвуя в различных мастер-классах. Более того, мы проводим хирургические мастер-классы в нашем институте, на которые приезжают врачи не только из России, но и из ближнего, из дальнего зарубежья. Регулярно у нас бывают гости из Западной Европы, часть из них выступают как преподаватели, а часть из них как обучающиеся.
Дмитрий Рынков:
Очень хорошая разработка одного из наших коллег, это силиконовая шина, которая ставится в нос после септопластики, когда поправляем перегородку носа, чтобы зафиксировать перегородку носа в срединном положении. Для этого нужно зажать её с двух сторон между двумя пластинами. Раньше для этого использовались вырезки из рентгеновских плёнок, кто был во что горазд, кто-то брал тоненькие металлические пластиночки, кто-то пластмассы сверлил.
Анастасия Удилова:
Их временно вставляют?
Дмитрий Рынков:
Временно, да. На данном этапе в нашем институте была разработана армированная силиконовая шина. Она имеет анатомическое строение, то есть она была измерена и сделана именно под полость носа, чтобы комфортно ставилась пациенту, комфортно удалялась без лишней травмы. Так как она силиконовая, она легко прошивается, не наносит лишних травм, и очень хорошо экранизирует и фиксирует перегородку носа. Мы её ставим на время заживления, обычно около 7 дней, бывают случаи, когда дольше, бывает раньше. Но с её применением, конечно, жизнь ЛОР-врача, да их самих пациентов в плане прогноза улучшилась.
Анастасия Удилова:
Не закрывают полностью носовую перегородку?
Павел Сударев:
Нет, ни в коем случае. Это один пример.
Есть ещё один пример. Например, раньше всегда после операции на перегородке носа полость носа тампонировалась марлей. Все страшно боялись этого вмешательства, потому что знали, что в ближайшие 3 суток придется провести с марлевыми тампонами в носу, это 1 или 1,5 метра марли в каждой половине носа. Потом это дело нужно было ещё извлекать, что тоже удовольствие крайне среднее, поскольку тампон нужно размочить и постепенно извлекать, что сопровождается болезненностью и кровотечением. Мы в институте, под руководством нашего директора, профессора Крюкова Андрея Ивановича, и ещё один из наших сотрудников, доктор медицинских наук Царапкин Григорий Юрьевич, разработали специальные наливные тампоны. Это также силиконовые тампоны, которые устанавливаются в полость носа и наполняются жидкостью. Профилактика кровотечений обеспечивается именно таким образом. Спустя всего-навсего сутки тампоны сдуваются, жидкость из них эвакуируется, и они безболезненно, без какой-либо адгезии, спокойно извлекаются из носа.
Анастасия Удилова:
Адгезия - это прилипание.
Павел Сударев:
Прилипание. Они не прилипают, не вызывают никакого кровотечения. То есть значительно повышается комфорт пребывания пациента, особенно, самого раннего послеоперационного периода.
Анастасия Удилова:
Ранее мы с вами разговаривали про эндоскопические методики, сейчас такой тренд в медицине. При каких ещё проблемах полости носа или других ЛОР-органов применяются эндоскопические методики?
Дмитрий Рынков:
При операциях на полости носа применяется достаточно давно, в Германии более 20 лет назад всё начало развиваться, даже более 30 лет назад. Внутриносовая эндоскопическая хирургия, можно сказать, уже не медицина будущего, а отработанный, активно используемый вариант. Да, есть новшества, небольшие изменения методик, но всё примерно одно и то же. Сейчас очень развивается и мировом в тренде применение эндоскопической техники в отохирургии. Павел Сергеевич очень хорошо в этом разбирается и осваивает технику.
Анастасия Удилова:
Извините, перебью. Полипы в носу удаляют эндоскопически?
Дмитрий Рынков:
Эндоскопически, обязательно.
Анастасия Удилова:
Есть нюансы, сложности при удалении полипов, или достаточно рутинная процедура?
Дмитрий Рынков:
Это частая процедура, рутинная процедура. Это непростая операция, хотя некоторые полипы легко удаляются; если пациент первично к нам обратился, они достаточно легко удаляются, чаще всего нет выраженного кровотечения. Полипы имеют определённую структуру, если за ножку полипа взялся, то ты его убрал.
Анастасия Удилова:
Полип - это вырост слизистой.
Дмитрий Рынков:
Да, как гроздь винограда, похоже.
Анастасия Удилова:
Они мешают дышать пациенту?
Дмитрий Рынков:
Мешают. Иногда закрывают настолько, что видны снаружи. Некоторые пациенты говорят: «Доктор, а я уже несколько раз их ножничками подстригал. Мне родственники сказали: ты сходи к врачу, может быть, что-то надо сделать». Многие люди так к себе относятся, к своему здоровью, к сожалению. Факт.
Анастасия Удилова:
С полипами понятно. Давайте вернёмся к вопросу отохирургии. «Ото» значит ухо.
Павел Сударев:
В нашей стране история отохирургии начинается в 1960-х годах. Именно основатель нашего отделения отохирургии, Ольга Кирилловна Патякина, основала данную специальность в нашей стране. Прежде всего, хирургия уха - это хирургия под микроскопом. Мы очень часто сравниваем себя с часовщиками, потому что мы часами можем сидеть практически без движения и делать под микроскопом свои микроманипуляции. Сейчас эндоскопическая хирургия уха переживает определённый ренессанс. В своё время, в начале 2000-х годов уже пытались её делать, но, учитывая не совсем высокое качество оптики, видеосистем, было не совсем удобно. Сейчас, когда у нас есть HD-оптика, когда у нас есть мониторы 4К, мы действительно можем на совершенно другом уровне визуализировать всё, что у нас есть в ухе. Использование эндоскопа очень удобно, потому что не нужно выполнять заушный разрез, не нужно убирать большой массив костей, не нужно делать трепанацию. Мы можем непосредственно через слуховой проход, отодвинув в сторону барабанную перепонку, сделать необходимые манипуляции.
Анастасия Удилова:
При каких заболеваниях или проблемах применяют такие вмешательства? Какие заболевания стали доступны для лечения с появлением более высокоточной, высококачественной оптики? Или, может быть, всё то же самое, но качество оказываемой помощи стало на порядок выше?
Павел Сударев:
Да, прежде всего, качество выполняемой хирургии стало выше, травматизм значительно меньше, и сама по себе реабилитация, восстановление пациента происходит значительно быстрее. Операционная травма меньше, время анестезии, время, которое пациент проводит в наркозе.
Анастасия Удилова:
По сути, нет лишних разрезов, операция идёт через естественные отверстия, через слуховой проход.
Павел Сударев:
Да. Подобную технику мы используем при восстановлении барабанной перепонки в случае её травмы или в случае, если она разрушилась в результате воспаления. Также, если есть проблема со слуховыми косточками, они разрушились вследствие воспалительного процесса либо ограничили свою подвижность вследствие другого патологического процесса, и нам нужно заменить слуховую косточку на металлический протез или протез из аутоткани. Опять-таки, наши европейские коллеги лет 15-20 назад начали увлекаться установкой протезов из различных синтетических материалов, либо тефлона, либо титана. Мы в нашей стране всегда старались использовать аутоткани. Сейчас, спустя 10-15 лет, когда они уже начинают реоперировать тех пациентов с различными осложнениями, когда протезы несостоятельны, когда они выходят, происходит экструзия, то есть протез вываливается из уха наружу, они начинают задумываться, как сделать лучше. Когда мы им показываем наши методики с применением аутоткани, которые показали свою эффективность, надёжность, безопасность на протяжении 20-30 лет, они нам рукоплещут и говорят: какие вы молодцы!
Анастасия Удилова:
Давайте сейчас чуть-чуть матчасти для слушателей и зрителей. Может быть, люди не совсем представляют, что такое косточки и зачем их менять. Расскажите, что мы слышим за счёт косточек, и какие маленькие они по размеру.
Павел Сударев:
Один из моих вопросов. Я могу про косточки рассказывать часами, но расскажу вкратце. Наша барабанная перепонка представляет собой очень тоненький круг диаметром 1 см. К нему прикреплены три слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремечко. Стремечко - самая маленькая кость в человеческом организме, её размеры 2х4 мм, можно сравнить со спичечной головкой. Есть ряд патологических процессов, таких, как отосклероз или тимпаносклероз, которые ограничивают подвижность слуховой косточки.
Анастасия Удилова:
Эти проблемы возникают сами по себе, или есть провоцирующие факторы?
Павел Сударев:
Для тимпаносклероза провоцирующим фактором почти всегда является какой-либо воспалительный процесс. Тимпано - барабанная перепонка. Для отосклероза это процесс больше остеодистрофический, то есть больше похож на остеопороз, когда есть очаги размягчения костной ткани, которые увеличиваются в размерах и ограничивают подвижность слуховых косточек. Звук попадает на барабанную перепонку, она колеблется, за счёт цепи слуховых косточек звук усиливается в 3 раза, передаётся непосредственно на улитку, та преобразует колебания в электрические импульсы, которые поступают в наш головной мозг.
Дмитрий Рынков:
У этих косточек есть ещё две мышцы.
Анастасия Удилова:
А вы на мышцах проводите манипуляции?
Павел Сударев:
Безусловно. Мы проводим манипуляции на мышцах, когда делаем протезирование стремечка; когда мы удаляем стремя, мы рассекаем стременную мышцу. Она вообще крошечная, меньше миллиметра. Есть также мышца, напрягающая барабанную перепонку, которая поддерживает всю систему в балансе и в тонусе. С ней мы также иногда делаем определённые манипуляции, потому что, как вы понимаете, иногда бывают такие проблемы как нервные тики. У кого-то дёргается глаз, а есть определённая группа пациентов, у которых дёргается барабанная перепонка, что сопровождается очень неприятным звуковым эффектом. Если противосудорожные препараты не помогают пациентам, то приходится делать операцию, направленную на рассечение этой мышцы, чтобы убрать неприятный тик.
Дмитрий Рынков:
Я хотел бы немного добавить по поводу полипозного синусита, мы как-то перешли на эндоскопические операции.
Эндоскопическая техника сейчас уже развита и, казалось бы, наступил пик. Тем не менее, помимо высокоразрешающей техники, которая позволяет обходить мелкие сосуды, вызывающие кровотечения и осложняющие течение операции, в нашем арсенале сейчас имеется оборудование, подобное навигационной системе. Оно позволяет, загрузив обычный снимок КТ пациента, вывести на экран и видеть, где находится инструмент, отчасти не бояться работать рядом с такими структурами, как основание черепа.
Анастасия Удилова:
А как это осуществляется технически?
Дмитрий Рынков:
Есть несколько видов навигационных систем, они работают по разному принципу. Есть электромагнитные, которые как позиционирование, как навигатор работает у нас в телефоне. На человека надеваются датчики, ставится рядом аппарат, он считывает. На инструменте есть определённые датчики, туда загружается КТ, калибруется, и мы видим пациента на экране в разрезе, видим эндоскопическую картину, в том числе и 3D. Есть оптические, которые работают по тому же принципу, только отслеживают инструменты и пациента в соотношении не за счёт электромагнитных полей, а за счёт оптического восприятия определённых меток, которые мы устанавливаем. Это, конечно, очень развязало нам руки, потому что мы можем подходить ко многим структурам, которые нам нужно прооперировать.
Анастасия Удилова:
А какие структуры?
Дмитрий Рынков:
Например, хирургия основания черепа. Например, полипозный процесс располагается именно в клетках решётчатого лабиринта, это находится между глазами, под среднечерепной ямкой. По сути дела, решётчатый лабиринт отграничивается от полости черепа и от мозга всего 1,5 мм костной ткани. Пройти насквозь, приложив небольшое усилие, очень легко, осложнения достаточно серьёзные. Сейчас, имея навигационное оборудование, хирурги могут более уверенно работать и эффект достигается намного выше. Также оборудование для шейверных технологий, их начали использовать не так давно, где-то с начала 2000 годов. Сейчас они развились, они есть, что очень ускоряет процесс удаления полипов.
Павел Сударев:
Проще говоря, газонокосилка для полипов. Действие очень похоже, потому что аппарат срезает полипы и сразу убирает их внутрь себя, вместе с кровью, вместе со слизью.
Анастасия Удилова:
Полипокосилка. Есть ещё интересные приборы, или больше нет инновационных технологий?
Павел Сударев:
Когда пациенты нас спрашивают, чем мы оперируем, мы отвечаем так: у нас в институте есть все возможные методы воздействия на ткани человека. Из аппаратуры у нас есть действительно всё. У нас есть радиоволновые ножи, есть три типа лазеров, есть холодно-плазменный аблятор. В ЛОР-хирургии сейчас сосредоточено большое количество технологий. Главное, применять их по показаниям и с разумной головой.
Анастасия Удилова:
Ими можно оперировать одну и ту же, например, проблему?
Павел Сударев:
Да.
Анастасия Удилова:
Просто разные стадии, степени. Как вы определяете показания к тому или иному методу?
Павел Сударев:
Ещё раз про персонализированный подход. Каждому пациенту мы стараемся подобрать необходимый для него метод лечения, метод воздействия. Та же самая лазерная хирургия, огромное количество пациентов говорят: я хочу, чтобы мне операцию сделали лазером. Объяснения того, что перегородка носа на треть состоит из костной ткани, на которую лазер действует очень так себе, иногда не доходят до нашего пациента. Всё равно лазер, лазер. Любая техника хороша на определённых этапах. Есть проблемы со слизистой оболочкой, с носовыми раковинами, которые действительно лучше всего лечить лазером, воздействовать на них лазером, гольмиевым или CO2, углекислым. Будет действительно благо для пациента, радикально решит его проблему и не вызывает рецидива.
Анастасия Удилова:
А какую проблему, что лечите?
Павел Сударев:
Есть такое заболевание, как вазомоторный ринит, или его прогрессирование – гипертрофический ринит.
Анастасия Удилова:
Когда люди постоянно с нафтизином в обнимку.
Павел Сударев:
Совершенно верно. В таких случаях очень часто, действительно, оптимальным будет либо воздействие радиоволновым ножом, либо воздействие лазером. Но при перерождении слизистой оболочки в сосочковую гипертрофию воздействие на них данными методиками будет абсолютно бесполезно. Слизистая уже никогда не будет функционировать нормально, её нужно отсекать. Каким образом её отсекать, холодным инструментом, электрокоагулятором ― тоже всегда вариант выбора.
Анастасия Удилова:
Гипертрофия - это разрастание слизистой.
Дмитрий Рынков:
Да, разрастание слизистой, когда раковины разрастаются, особенно, их задние концы, и начинают занимать практически весь просвет полости носа. Для дыхания человеку не хватает места. Как раз в таких стадиях, когда происходит истинная гипертрофия нижних носовых раковин, даже капли не помогают пациенту. Он капает в нос, а эффект – чуть-чуть начал проходить воздух.
Анастасия Удилова:
Гипертрофия ― следствие именно того, что пациент постоянно использует капли, или нет?
Дмитрий Рынков:
Чаще всего, да. Бывает и гипертрофия без капель. В принципе, на функцию носового дыхания очень много факторов влияет. Это наличие или отсутствие аллергического воспаления, наличие или отсутствие воспалительного процесса, вызванного микроорганизмами, грибковыми процессами. Очень большое значение в развитии именно вазомоторного ринита имеет экология. По последним данным вазомоторным ринитом начинает страдать практически из 5 человек 4 при переезде в Москву и жизни более 2 лет. То есть человек приехал в Москву, прожил 2 года, у него очень велика вероятность наличия вазомоторного ринита. Естественно, если человек жил в экологически благоприятном регионе.
Павел Сударев:
Не только Москва, любой крупный промышленный город будет давать именно такую реакцию слизистой оболочки. Нам приходится бороться, приходится решать данные проблемы, часто более-менее успешно.
Анастасия Удилова:
Расскажите, почему происходит привыкание к каплям? То есть человек вдруг начинает замечать за собой, что он всё чаще бежит к пузырьку. Кстати, что делать, если человек понимает, что он пока ещё не подсел, но всё к тому идёт? Почему наступает привыкание?
Дмитрий Рынков:
Подсел, не подсел ― очень расхожее и очень широкое понятие, потому что необратимые изменения не происходят за неделю, за две, за месяц, даже за год. Обычно необратимые изменения происходит года через 2 активного использования капель. Многие люди говорят: я полгода использую, больше не могу остановиться. Началось всё с небольшого курса, потом я перестал капать, чувствую – нос не дышит, закапал. Опять не дышит, закапывал, не дышит – закапывал. Чаще так бывает первые несколько лет, и здесь вопрос силы воли. У 90 % пациентов вопрос решается, если им строго-настрого запретить использовать капли, заставить их терпеть, сказать: не дышит нос – дышите ртом, используйте топические кортикостероиды. Если человек себя переборол, походил, помучился, подышал в течение месяца ртом ― нос начинает работать. Сосудистая сеть, мелкие кавернозные сосуды опять начинают функционировать, нос восстанавливает свою функцию, настраивается на новый лад и начинает работать.
Анастасия Удилова:
По сути, если постоянно применять капли, то сосуды расслабляются?
Дмитрий Рынков:
Да, здесь так же, как применение гормональных препаратов, когда при длительном их применении надпочечники перестают работать, вырабатывать. Здесь то же самое, только касается именно тонуса сосудистой стенки, кавернозных тел, которые находятся в полости носа, в носовых раковинах.
Павел Сударев:
В инструкции к любому сосудосуживающему препарату написано, что использовать его можно 5-7 дней, после чего рекомендовано обратиться к врачу. Если удаётся отказаться через 5-7 дней, то чаще всего и мучения на месяц не нужны. Избавиться чаще всего удаётся гораздо быстрее. Согласно международным рекомендациям в последние года 3-4 ни при каком воспалительном процессе, ни при каком ОРЗ, ОРВИ или обычном насморке уже не рекомендуют использовать сосудосуживающие капли. Раньше было, теперь только в качестве симптоматической терапии, если пациент совсем уж не может пережить. Рекомендуют использовать солевые растворы, гипертонические солевые растворы, именно механически отмывая слизь, слизисто-гнойное отделяемое из носа, и активно отсмаркивать.
Анастасия Удилова:
Я бы хотела ещё вернуться к проблеме уха. Мне интересно узнать про глухоту. Есть врождённая глухота. Какие причины того, что ребёнок может родиться с отсутствием слуха? На сегодняшний момент можно ли откорректировать?
Павел Сударев:
Один из самых острых вопросов, что касается патологии уха. В Российской Федерации, а особенно, в Москве вопрос практически решён. Что я имею в виду? Причины, по которым ребёнок может родиться глухим, либо инфекционные, либо медикаментозные, либо генетические. Ряд внутриутробных инфекций могут привести к проблеме. К проблеме могут привести применение токсичных для слуха антибиотиков во время беременности и генетические факторы. Сейчас почти 100 % детей, рождённых в Москве, проходят отологический скрининг, отоакустическую эмиссию. Соответственно, уже при выписке из роддома родители знают, есть у ребёнка потенциальная проблема со слухом или нет. Если проблема выявляется, то по федеральной программе, то есть абсолютно бесплатно ребёнку могут сделать операцию под названием кохлеарная имплантация. То есть вживление специального электрода непосредственно в улитку ― в орган, воспринимающий звук, и его электрическое стимулирование. Данная методика широко используется везде в мире, мы имеем её и у нас в стране, за что отдельное спасибо всем людям, кто принял это решение, кто обеспечивает финансирование, потому что одна система кохлеарной имплантации стоит порядка 1,0–1,5 млн руб. Выполнять за свой счёт крайне накладно.
Анастасия Удилова:
А как звук поступает в систему? Снаружи есть некое устройство, или внутреннее, передаёт импульс от барабанной перепонки?
Павел Сударев:
Нет, система работает в обход барабанной перепонки. Она состоит из двух частей: из процессора-стимулятора, который монтируется под кожу, от него специальный электрод заводится непосредственно в улитку. Он напрямую стимулирует слуховой нерв. Вибрации звуковой волны нет вообще, идёт прямая электрическая стимуляция слухового нерва. Наружная часть, под названием речевой процессор, крепится на ухе и через специальный магнит, который примагничивается через кожу к внутреннему процессору-стимулятору, идёт передача электрических колебаний на него.
Анастасия Удилова:
То есть часть находится снаружи.
Павел Сударев:
Да, причём, наружная часть по виду и форме очень напоминает слуховой аппарат. Если она телесного цвета и у человека длинные волосы, то она практически незаметна. Если операция сделана в течение первого года жизни ребёнка, то никаких проблем в дальнейшем ребёнок не испытывает. Он может пойти в обычный детский сад, в обычную школу, и не иметь никаких проблем в дальнейшем. Более того, сейчас эти системы с каждым годом развиваются, совершенствуются. Сейчас есть специальные системы с направленными микрофонами, с огромным количеством программ, в том числе для прослушивания музыки. Есть профессиональные музыканты, которые родились глухими, им сделали кохлеарную имплантацию и они занимаются музыкой, играют в оркестрах. Это действительно круто.
Анастасия Удилова:
Внутреннюю часть протеза нужно потом заменять в течение жизни, ТО делать?
Павел Сударев:
Большинство систем, которые установлены сейчас, имеют запас прочности в десятки лет. Если нет механической травмы непосредственно устройства, а под механической травмой подразумевается ДТП, удар чем-то тяжёлым по голове, то есть то, что действительно может механически повредить систему, то, в общем-то, других рисков нет. Частота выхода из строя не превышает 1 %, действительно, крайне надёжная система. Особенно отрадно, что производители систем при производстве следующих поколений учитывают, чтобы следующее поколение наружной части работало с внутренней начинкой предыдущего. Ко всем устройствам, которые были имплантированы, например, 20 лет назад, до сих пор можно поставить новую наружную часть и получить дополнительные фишечки. Причём, правительство сейчас финансирует плановую замену речевого процессора каждые 5 лет. То есть каждые 5 лет человек имеет право получить новый процессор следующего поколения.
Анастасия Удилова:
Надо делать в федеральных центрах или в поликлинике человек может?
Дмитрий Рынков:
В поликлинике такое не производится, это делается в центрах.
Павел Сударев:
Да, в нашем институте мы занимаемся, но, учитывая, что мы институт московского подчинения, мы выполняем данные операции москвичам. В федеральных учреждениях делается для всех жителей страны. Причём, чаще всего делается детям, но мы оперируем и взрослых, которые в результате различных причин приобрели проблемы со слухом, приобрели полную глухоту. Это пациенты, которым не помогает слуховой аппарат, даже самый сверхмощный, у которых есть показания для установки таких имплантов.
Анастасия Удилова:
У меня еще вопрос возник. Сейчас мы вернёмся к горлу.
Во времена моей молодости по поводу хронического тонзиллита, который, как вы говорите, у большинства людей, всем делали тонзиллэктомию, удаление миндалин. Сейчас я слышала, что появляются альтернативные органосохраняющие методики, по-моему, лазерная методика или что-то ещё. Расскажите про них, насколько они эффективны, или лучше удалять миндалины и больше к ним не возвращаться?
Дмитрий Рынков:
Спасибо за вопрос. Хороший вопрос, потому что об очень много пациентов спрашивают, у всех всегда своё мнение есть. Где-то говорят в поликлинике, или бабушка говорит, что ни в коем случае не удаляй миндалины, потом всю жизнь будешь мучиться. Кто-то наоборот настроен.
Анастасия Удилова:
Есть слухи, что это гнойный очаг, всю жизнь будешь мучиться.
Дмитрий Рынков:
Могу сказать из личного опыта. Ко мне ранее приезжали двое пациентов из США, у них совершенно, наотрез отказываются удалять миндалины. Им рекомендовал один русский доктор, который у них работает, потому что видно было, что пациент уже лечится 5 лет, он потратил кучу денег, плюс страховка, никакого эффекта. Удалили миндалины ― люди зажили совершенно по-другому. Они мне потом писали, что совершенно новая жизнь, почему в США этим не занимаются, мы не понимаем.
Анастасия Удилова:
Там не оперируют?
Дмитрий Рынков:
Нет, они строго не удаляют миндалины. По какой причине, сложно сказать, но врачи там считают, что воспаление миндалин не является нарушением. Возможно, есть другие на то, экономические причины и так далее.
Моё мнение такое: если есть показания для удаления миндалин, значит, их нужно удалять. К возрасту после 15 лет они, в принципе, свою основную иммунную функцию уже выполнили. Они познакомили организм и иммунную систему человека с окружающими нас микроорганизмами, новых микроорганизмов и аллергенов, раздражающих факторов они много не найдут, и, помимо них, там есть достаточное количество лимфоидной ткани, которая будет рада выполнить их функцию. Если есть хронический тонзиллит, и после 15 лет он прогрессирует, если у пациента постоянно болит горло, периодически переносит ангины, если повышаются определённые показатели крови, пациент сдаёт ревмопробы, пробки, бывает даже бессимптомное течение. То есть человека не беспокоят ни боли в суставах, ни постоянная разбитость, слабость, а он исключительно жалуется: «Я работаю, у меня переговоры каждый день с людьми, а у меня пробки, неприятный запах изо рта. Я не могу так жить. Постоянно ходить промывать, тратить время и деньги мне сложно», ― это является социальным показаниям для тонзиллэктомии. В принципе, мы не являемся ни её сторонниками, ни противниками. По показаниям мы их удаляем. Конечно, любая операция несёт риск осложнений, поэтому мы всегда стараемся полечить консервативно, если есть возможность. Есть медикаментозные методы, есть вакуум-аспираторы, комбайн тот же самый. При помощи насадки, которая при помощи вакуума присасывается к миндалине, и либо физиологическим раствором, либо раствором антисептика промывает лакуны миндалин, убирает оттуда всё содержимое. Курс даёт достаточно неплохой эффект. Многие люди проходят 2 раза в год, кто-то 1 раз в год проходит курс промыва лакун миндалин и живёт так 10-15 лет.
Анастасия Удилова:
То есть криолазерные методики себя не оправдали?
Дмитрий Рынков:
Крио- и лазерные деструкции миндалин ― немного ушедшее время. Частные клиники очень любили их использовать, не знаю, сейчас, может быть, стали меньше. Конечно – лазеры, крио, пациентам нравится.
Анастасия Удилова:
Я к чему веду ― потому что сейчас медицина во всём мире идёт по пути органосохраняющих методик и меньшей травматизации.
Дмитрий Рынков:
В данном случае сохранение миндалины ведёт к рубцеванию её поверхности. Те самые лакуны, в которых копились пробки, просто запаиваются. Получается замкнутая среда, нет никакого оттока, и микроорганизмы там начинают очень хорошо себя чувствовать. Помимо того, что сохранение миндалин не приносит облегчения, это обычно приводит к ухудшению процесса и очень часто приводит к образованию внутри интратонзиллярных абсцессов, когда внутри миндалины образуются мелкие абсцессы, потому что нет оттока, что может приводить к серьёзным осложнениям. Абсцесс - это скопление гноя, он может приводить к очень серьёзным осложнениям. Поэтому директор нашего института, наверное, на острие атаки в данном вопросе. Он категорически против всяческих криодеструкций. По моей практике, сколько пациентов ко мне приходили с криодеструкцией в анамнезе, кому делали, либо кому делали лазерные воздействия, ― у них очень плохо течёт процесс. При хирургическом лечении, которое в данной ситуации уже просто необходимо, это вызывает очень большие осложнения, именно для хирурга, и в плане кровотечения, и послеоперационного течения. В данном вопросе эти технологии себя не оправдали.
Анастасия Удилова:
Понятно, спасибо большое, очень исчерпывающий ответ.
Вкратце расскажите, пожалуйста, про современные тенденции фармакотерапии, то есть альтернативы хирургического лечения ЛОР-заболеваний.
Павел Сударев:
Да, безусловно, эти методы существуют, но мы не склонны расценивать их именно как альтернативу хирургическому лечению, а как методы, дополняющие его. Мы сейчас говорили про полипы в носу. Есть, так называемый, злокачественный полипоз молодых, когда полипы возникают в очень молодом возрасте. Считается, что чем раньше начинается полипозный процесс, тем он хуже и тяжелее течёт. В таких случаях сейчас применяют препараты из моноклональных антител для профилактики роста полипов, по крайней мере, чтобы интервалы между хирургическими лечениями были больше. Также есть специфические противовирусные препараты, применяемые при таком тяжёлом и проблемном заболевании, как папилломатоз гортани. Когда в гортани, непосредственно через которую мы дышим, происходит разрастание папиллом, которые могут обтурировать, то есть закрывать просвет гортани и препятствовать дыханию. Это жизнеугрожающая ситуация. Опять-таки, если заболевание начинается рано, в подростковом возрасте, то течёт оно крайне неблагоприятно. Существуют пациенты, которые перенесли по 50-60 наркозов, когда удаляли папиломы в гортани. Есть методика инъекций специальных противовирусных препаратов для профилактики рецидивов этих состояний. Это, наверное, основное, что сейчас на острие научной мысли в плане фармакотерапии ЛОР-заболеваний.
Анастасия Удилова:
Спасибо большое, Павел! Спасибо большое, Дмитрий! Была очень интересная, увлекательная беседа! Надеюсь, мы сегодня рассказали много нового и интересного для слушателей. Что бы вы хотели пожелать нашим зрителям и слушателям?
Дмитрий Рынков:
Я бы хотел пожелать следить за собой, не бояться ЛОР-врачей, да и, в принципе, врачей не бояться, потому что любое заболевание легче, лучше лечить, если пациент вовремя обратился, если он за собой следит, не запускает себя.
Павел Сударев:
Я присоединяюсь к тому, что сказал Дмитрий и пожелаю нашим пациентам, нашим слушателям счастья и здоровья!
Анастасия Удилова:
Спасибо большое!