Гюнай Рамазанова:
С вами я, Гюнай Рамазанова и наша передача «ЛОР-заболевания с доктором Рамазановой». Сегодня у нас тема серьезная – головокружения. Я решила пригласить к нам сегодня профессора кафедры оториноларингологии медицинского института РУДН Ирину Михайловну Кириченко – главного оториноларинголога ОН КЛИНИК.
Ирина Михайловна, мы знаем, насколько это серьезно, если один раз у человека было головокружение, он никогда не забудет. Оно настолько сбивает с ног, с толку человека, что об этом нужно говорить. К сожалению, много разной недостоверной информации, пациенты от ЛОРа к неврологу, и от невролога к ЛОРу и дальше как по кругу ходят, а им нужна помощь сейчас.
Скажите, пожалуйста, определение «головокружение» – что под этим термином мы, врачи, понимаем, и что об этом думают пациенты?
Ирина Кириченко:
Для врача головокружение, прежде всего, это синдром, а не заболевание, которое стоит отдельно. Синдром, который характеризуется нарушением восприятия тела человека в пространстве. Оно может быть разным. Может быть системным, может быть вертиго, когда предметы крутятся в определенную сторону вокруг человека, или наоборот, человек вокруг предметов. Или disordest – шаткость, ощущение, когда уплывает почва из-под ног, это не системное головокружение. Головокружение может быть психогенного характера, когда чувство страха, чувство фобии, особенно, если клаустрофобия или другие фобии есть. Пациенты, которые оказываются в стрессовых ситуациях, могут испытывать такое головокружение. Головокружение может быть при других различных заболеваниях, связанных с нарушением функции центральной нервной системы, в том числе при инсультах, при демиелинизирующих поражениях головного мозга, при проблемах с положением мозжечка - патология Арнольда – Киари. Есть редкие заболевания, как синдром Минора, когда происходит нарушение костного формирования каналов, переднего полукружного канала. Все это для врача является различными видами головокружения, но для пациента, скорее всего, не так.
Гюнай Рамазанова:
Пациент не определяет, для него головокружение идет одинаково ― или что-то крутится вокруг него, или он сам крутится.
Ирина Кириченко:
Еще есть чувство шаткости. Бывает периферическое головокружение, когда идет поражение вестибулярного органа – внутреннего уха. Тогда пациенты испытывают не только головокружение, но и вегетативные явления. Бывает даже не само головокружение страшно, а тошнота и рвота, снижается давление, может бросать в пот, это для пациента страшно. Поэтому всё, что с ним происходит, вне зависимости, истинное ли это головокружение, вертиго, или шаткость – качество жизни снижается и ему одинаково плохо.
Гюнай Рамазанова:
Где, в каком органе случаются центральное головокружение и периферическое?
Ирина Кириченко:
Вестибулярный орган у нас очень сложный, он состоит из полукружных каналов, а также саккулюса и утрикулюса. Полукружные каналы отвечают за угловое ускорение, сакккулюс и утрикулюс за прямолинейное ускорение. Когда есть вращение – это угловое ускорение, когда человек движется назад или вперед – это прямолинейное ускорение. Всё концентрируется, идет вестибулярная порция нерва. Есть вестибулярный орган, где рецепторы. Потом всё идет в ядра головного мозга, и там происходит взаимодействие с проприоцептивной чувствительностью, с мозжечком. Самое главное ― это вестибулоспинальные, вестибуломозжечковые и вестибулоокулярные связи. Если у слуха есть конкретное представительство, маленькая зона, то у органа равновесия нет конкретного локализованного расположения в головном мозге. Есть и в теменной, и затылочной части, а еще есть ассоциативная зона коры, куда также идет часть волокон от вестибулярного анализатора. Вестибулярная функция – это функция прямохождения, она очень важна для человека. Кончено, когда он ее теряет, у него сразу возникает паника, потому что отсюда вытекают все остальные последствия – невозможность работы, социальной жизни и вообще нормальной жизни человека. Вследствие того, что очень много представительств, связанных с вестибулярной функцией, нарушение этого органа очень важно.
Гюнай Рамазанова:
Вестибулярный орган находится внутри уха, поэтому мы сейчас и говорим о ЛОР-заболеваниях. Внутреннее ухо, об этом наши пациенты должны знать; с какими заболеваниями будет связано – мы расскажем.
Насколько опасно головокружение, и с какими болезнями оно связано?
Ирина Кириченко:
Если головокружение возникает постоянно, внезапно и долго длится – естественно, оно опасно для человека. Как только оно возникает, человек может попасть в экстренную ситуацию, например, попасть под машину на дороге, потому что он не понимает, что происходит, упасть на рельсы метро. Он может даже с высоты собственного тела упасть и разбить себе голову, или упасть в ванной. Человек не может нормально жить, он боится. Чувство страха возникновения самого головокружения уже может способствовать тому, что жизнь у человека нарушается, он в постоянном стрессе, ждет его. Самые частые периферические проблемы возникают в связи с нарушением вестибулярной функции; прежде всего, к нарушению могут привести воспалительные заболевания среднего уха. При отите пациент должен понимать, что, если у него есть воспаление уха, если вдруг потек гной из уха и вдруг подсоединилось головокружение — это очень грозный симптом. Значит, возможно, лабиринтит – воспаление внутреннего уха, это очень серьезно.
Гюнай Рамазанова:
Какие еще болезни связаны с головокружением?
Ирина Кириченко:
Возможно возникновение болезни Меньера. Болезнь Меньера - опасное заболевание, оно также возникает внезапно, возникают приступы головокружения, нарушение слуха. Бывают предвестники болезни Меньера, у пациента как будто возникает аура, появляется чувство дурноты, тошноты, чувство нехватки воздуха. Потом возникает головокружение и флюктуирующие изменения слуха. То есть во время приступа у пациента бывают на высоте рвота и все вегетативные явления, и нарушается слух. После того, как приступ проходит, а он может длиться от нескольких часов до нескольких суток, все нормализуется, постепенно происходит улучшение слуха. Это характерная особенность для болезни Меньера. Обычно процесс односторонний, но он может потом перекидываться и на второе ухо.
Гюнай Рамазанова:
Потом может дать снижение слуха с годами.
Ирина Кириченко:
Да, будет тугоухий человек.
Гюнай Рамазанова:
Болезнь Меньера у детей бывает? Когда диагностируется?
Ирина Кириченко:
Чаще всего это женщины детородного возраста, у детей казуистические случаи бывают.
Гюнай Рамазанова:
У меня почему-то все время мужчины были с Меньера.
Ирина Кириченко:
У мужчин бывает, но, в основном, женский пол, так как заболевание связано с гормональными процессами. Это идиопатический гидропс лабиринта, то есть резкое повышение внутрилабиринтного давления неизвестной этиологии. Но, есть синдром Меньера, который может проявляться при других заболеваниях. Например, при сосудистой патологии в области вертебробазилярного бассейна, там тоже может быть вторичный синдром Меньера. Очень похожа клиника заболевания, но причина разная. Если мы будем лечить вторичный гидропс лабиринта, мы можем очень хорошо помочь пациенту, но, в случае непонятной причины, как идиопатический процесс... Считается, что это, возможно, аутоиммунный процесс, связанный с аутоиммунным поражением клеток внутреннего уха, но антител никаких не обнаружено, то есть до сих пор остается в состоянии вопроса. Считается, что если мы уменьшим внутрилабиринтное давление у пациента, то пройдет приступ. Но, в некоторых случаях бывают очень выраженные изменения, когда приходится делать внутрибарабанные инъекции стероидов, либо убивают лабиринт, ― если ухо уже не слышит, только в этих случаях. Используют аминогликозиды, кристаллы аминогликозидов кладут в область лабиринтных окон, чтобы внутреннее ухо погибло, но зато у пациента не будет головокружения.
Гюнай Рамазанова:
Тогда гидропса не будет?
Ирина Кириченко:
Жидкость, может, и будет, но не будет рецепторов, которые воспринимают изменения.
Гюнай Рамазанова:
Также еще можем говорить про отолиты.
Ирина Кириченко:
Про отолиты – да. Есть еще распространенная форма головокружения – это доброкачественное пароксизмальное головокружение. По западной статистике примерно 80 % всех пациентов, которые обращаются с системным головокружением, имеют доброкачественное пароксизмальное головокружение. Достаточно большой процент.
Гюнай Рамазанова:
Почему его называют доброкачественным?
Ирина Кириченко:
Потому обычно оно проходит, не вызывая изменения слуха, не вызывая никаких проблем с вестибулярной функцией, не вызывая проблем с центральной нервной системой. Но, оно тоже в некоторых случаях может быть стойким. Обычно такое головокружение возникает у пациентов после занятий спортом, травм головы, у пожилых пациентов, когда происходят дегенеративные изменения в лабиринте. Что происходит? У нас есть специальные рецепторы, которые воспринимают изменения давления и движения жидкости внутри полукружных каналов, и в саккулюсе, и в утрикулюсе.
Гюнай Рамазанова:
В внутреннем ухе есть улитка, а внутри жидкость, грубо говоря. Об этом сейчас Вы говорите.
Ирина Кириченко:
Внутри каналов, которые ответственны за восприятие расположения тела в пространстве, есть рецепторы. Некоторые чувствительные рецепторы внутри мембраны содержат кристаллы кальция. Если вдруг происходят какие-то неправильные изменения, сотрясения головы, кристаллы могут отрываться и свободно плавать. Например, человек после активного занятия спортом лег и уснул. Он спит, происходит движение жидкости внутри уха, вместе с жидкостью движутся и оторванные отолиты. Когда он резко встает, происходит перемещение жидкости и отолиты начинают раздражать полукружные каналы внутри
Гюнай Рамазанова:
Отолиты – это микроскопические камни внутри уха.
Ирина Кириченко:
Камни внутри уха, которые могут свободно двигаться, так как они отрываются. Для того чтобы пациента вылечить, необходимы определенные маневры.
Гюнай Рамазанова:
…Чтобы поставить их на место – камни, которые вышли из-под контроля.
Ирина Кириченко:
Если это производить правильно и последовательно, у пациента все проходит и, скорее всего, больше не вернется.
Гюнай Рамазанова:
Пациенты могут сами купировать отолиты.
Ирина Кириченко:
Первый маневр должны делать доктора, потом пациенты сами могут их проводить. Чем больше тренировка, тем меньше раздражение, тем меньше возможности головокружения.
Гюнай Рамазанова:
То есть тренировками можно убрать диагноз навсегда, поэтому доброкачественная?
Ирина Кириченко:
В принципе, да, если пациент опять не подвергнется определенному воздействию. Если у него опять оторвутся отолиты, то опять возникнет доброкачественное пароксизмальное головокружение.
Гюнай Рамазанова:
У каждого человека может быть?
Ирина Кириченко:
У каждого человека может быть. Просто в определенном возрасте, после 65 лет случается чаще, чем у пациентов до 65 лет, по статистике.
Гюнай Рамазанова:
Еще есть обморок. Между ними какая разница?
Ирина Кириченко:
Обморок чаще всего вызывает снижение артериального давления. При снижении давления кровь обеднена кислородом, страдает головной мозг и происходит выключение сознания или предобморочное состояние, когда вегетативная нервная система пытается компенсировать функции, утраченные головным мозгом.
Гюнай Рамазанова:
Когда не хватает крови для головы. Если долго лежал и резко встал, обогащение кислородом не идет.
Ирина Кириченко:
Особенно, у пожилых людей. Еще есть момент при обмороке: когда у пациента есть, например, нарушение кровоснабжения в вертебробазилярном бассейне, есть проблемы с позвоночником, если нелинейный ход позвоночных артерий, есть атеросклеротические бляшки, то компенсаторная возможность таких пациентов падает. Еще есть момент: такие синкопальные состояния и потери сознания могут возникать у пациентов с нарушением сердечного ритма. Есть такой неблагоприятный фактор обморока, как сочетание аритмии с атеросклерозом сосудов головного мозга. Но, здесь нужно сказать, что в таких случаях возможен не только обморок, потеря сознания, но возможно и появление головокружения. Так как здесь возможно не только возникновение потери сознания, но и синдром обкрадывания в этой зоне и возникновение нарушения кровообращения, то головокружение тоже может быть.
Гюнай Рамазанова:
Это же более грозное состояние, чем обморок? Потому что из-за нехватки кислорода идет ишемия головного мозга.
Ирина Кириченко:
Здесь тоже нужно сказать, что системное головокружение, вращательное головокружение центрального генеза может возникнуть у пациентов с проблемой в вертебробазилярном бассейне. В некоторых случаях головокружение может быть предшественником инсульта, нужно не забывать. Поэтому, если пациент чувствует, что на фоне проблем с давлением, проблем с нарушением сердечного ритма у него вдруг возникают головокружения, он обязательно должен обратиться к врачу.
Гюнай Рамазанова:
Почему его называют доброкачественным?
Ирина Кириченко:
Потому обычно оно проходит, не вызывая изменения слуха, не вызывая никаких проблем с вестибулярной функцией, не вызывая проблем с центральной нервной системой. Но, оно тоже в некоторых случаях может быть стойким. Обычно такое головокружение возникает у пациентов после занятий спортом, травм головы, у пожилых пациентов, когда происходят дегенеративные изменения в лабиринте.
Гюнай Рамазанова:
Я думаю, что с головокружением не обращаться к врачу нереально, но, к какому врачу – мы сейчас поговорим. Сейчас вернемся к ЛОР-заболеваниям, к головокружениям при воспалении среднего уха – лабиринтите, фистуле лабиринта, о ней расскажем. О чем мы должны думать? Пришел пациент с головокружением. Какие специальные обследования, исследования должны быть, чтобы мы поняли: это центральный генез или в связи с внутренним ухом? Как определиться?
Ирина Кириченко:
Если пациент пришел с воспалением в ухе, тут проще определиться. Если он жалуется на головокружение, мы должны провести осмотр ЛОР-органов, затем отоневрологический осмотр. Если у него спонтанный нистагм – какое направление нистагма. Нистагм – это постоянное движение глаз. Когда мы исследуем пациента, мы просим посмотреть и следить либо за пальцем доктора, либо за каким-то предметом, на котором он концентрирует взгляд. Когда пациент смотрит в сторону раздраженного лабиринта, в эту сторону у него будет горизонтальный нистагм в одной плоскости.
Гюнай Рамазанова:
Будет часто двигаться глазное яблоко, а не как обычно.
Ирина Кириченко:
Он должен фиксировать взор на предмете, но фиксировать взор у него не получается в связи с тем, что у его моторной связи нарушена окуломоторная регуляция.
Гюнай Рамазанова:
ЛОР-врачи тоже проверяют нистагм, и вообще все врачи?
Ирина Кириченко:
Отоларингологи могут проверять нистагм, ничего сложного в том нет. Первично неврологи вышли из отоларингологов, поэтому, я считаю, что каждый отоларинголог может проводить.
Гюнай Рамазанова:
Из-за того, что главный орган равновесия находится внутри уха, естественно, этим должны заниматься ЛОР-врачи, потому что одной из первопричин может быть воспаление среднего уха, мы должны его исключить.
Ирина Кириченко:
Мы пациента сразу спрашиваем: у вас головокружение сопровождается снижением слуха и шумом в ухе или нет? Если головокружение сопровождается снижением слуха и шумом в ушах, что может быть? Это может быть болезнь Меньера. Но такой пациент вряд ли к вам придет, он придет уже после и будет рассказывать, потому что с острым приступом его увезут на скорой в больницу и будут разбираться. Такой пациент может прийти в связи с ишемией в вертебробазилярном бассейне, такое тоже возможно – ишемия с головокружением, со снижением слуха. Получается, что будет тугоухость и снижение слуха. Пациент, у которого тоже может быть выраженный симптом, может прийти с вестибулярным нейронитом, но там тоже очень яркая симптоматика. Когда пациент перенес, например, вирусную инфекцию, особенно это касается вируса герпеса, вдруг у него возникает резкое головокружение, тошнота и рвота, то есть возникает периферический вестибулярный синдром без снижения слуха. Но здесь нужно разбираться. Надо, прежде всего, посмотреть его как отоневрологически, и сделать аудиограмму. В остром периоде будет трудно сделать что-то, но мы должны хотя бы дифференцировать.
Гюнай Рамазанова:
Недавно у меня была девочка, москвичка, а учится в Лондоне, мама ее привела ко мне. У нее 4 месяца продолжаются головокружения после вируса, как Вы и рассказали. Она говорит: «В Британии меня никто не лечит, я пришла, чтобы меня вылечили». У нее периодически головокружения после вируса, она точно рассказывает, как Вы сейчас рассказали про нейронит, что все случилось после вируса. Мы сделали адиограмму, все нормально. Но она паникует, психологическое неравновесие, она одна не может жить, надо кого-то просить, чтобы рядом был. Очень серьезное положение. Его, оказывается, не лечат.
Ирина Кириченко:
Вестибулярный нейронит может рецидивировать, если один раз пациент его перенес. Вирус герпеса может персистировать в человеческом организме, поэтому здесь есть определенные моменты. Но, если головокружение протекает длительно, то стоит сделать компьютерную томографию, если возможно – то МРТ, чтобы исключить тот же самый синдром Минора. Но, он редко случается, все-таки, он очень характерен, феномен Туллио там есть, но это совсем другое. Прежде всего, нужно исключить опухоль. Если невринома растет внутри канала, то понятно, сразу будет нарушаться и слуховая функция, и вестибулярная, и будут боли.
Гюнай Рамазанова:
Будет постоянное головокружение?
Ирина Кириченко:
Если она растет медленно, бывает, даже сами пациенты не могут понять, что выпадают функции, но, если рядом будет лицевой нерв, обычно начинается нарушение функции лицевого нерва. Начинает раскручиваться, оказывается, снижен слух и отсутствует вестибулярная функция, но, так как она снижается медленно с одной стороны, происходит компенсация. При центральном головокружении компенсация не происходит. Такие пациенты с дисфункцией вестибулярной центрального генеза очень тяжелые, они практически инвалиды, не могут компенсироваться. У них долгий путь хоть, чтобы как-то привести себя в порядок, но это отдельная тема, это тяжелые пациенты.
Гюнай Рамазанова:
Про лабиринтит мы сказали. Фистула лабиринт как выглядит?
Ирина Кириченко:
Фистула лабиринта — это когда в стенке лабиринта есть дефект и любое воздействие…
Гюнай Рамазанова:
Фистула – как трещина.
Ирина Кириченко:
Лабиринт – замкнутое состояние, есть лабиринт костный, в нем подвешен лабиринт перепончатый. В перепончатом лабиринте происходит дефект. Нарушается целостность лабиринта в связи с разрушением из-за воспаления. Тогда любой сильный звук, любое надавливание на козелок, изменение давления внутри уха резко передается внутрь лабиринта и ухудшает состояние больного. Выраженное головокружение и вегетативные явления – и тошнота, и рвота может быть, и нистагм в сторону раздраженного лабиринта, если лабиринт еще жив. Если лабиринт выпадет, то будет другое ухо превалировать и нистагм будет уже в сторону здорового уха. Бывает нистагм ирритации, то есть нистагм раздражения, а бывает нистагм выпадения, когда с одной стороны функция лабиринта выпала и компенсация еще не успела возникнуть, будет раздражение в противоположную сторону. Это все горизонтальный нистагм. Может быть ротаторный нистагм, немножко глаза поворачиваются, но это периферическое поражение, не центральное поражение.
Гюнай Рамазанова:
Фистула лабиринта тоже остро появляется?
Ирина Кириченко:
Фистула лабиринта может появиться при хроническом отите. Бывает лабиринтит вирусной этиологии без фистулы. Мы говорим про вестибулярный нейронит. Гнойный лабиринтит тоже бывает, не всегда фистула образуется, просто гематогенным путем туда попадает инфекция, но тогда при надавливании не будет фистульного симптома. Фистулы бывают очень маленькие, на КТ можно и не увидеть, а когда хирурги ревизируют ухо, они находят фистулу.
Гюнай Рамазанова:
Головокружение при воспалении среднего уха, лабиринтит и фистула лабиринта в каких возрастах чаще всего? Обычное головокружение, пациент пришел с жалобой, что кружится голова. Что мы должны подозревать у ребенка, у подростка, у взрослого?
Ирина Кириченко:
У ребенка тоже может быть лабиринтит. Мы видим шаткую походку и головокружение, ребенок будет наклоняться в ту сторону, хвататься за ухо, ему будет плохо. Так возможно, потому что у детей очень тонкие кости, у маленьких детей бывает незаращение определенных анатомических зон, поэтому инфекция может перекидываться со среднего на внутреннее ухо. У пожилых людей, особенно пациентов, страдающих сахарным диабетом. У пациентов, прошедших химиотерапию по поводу онкологических заболеваний и находящихся на иммуносупрессии. У пациентов, болеющих системными заболеваниями. Мы все забываем о туберкулезе, он для нас уже не существует, но не так давно мы делали статистику, и оказалось, что количество внелегочного туберкулеза намного возросло. Бывают стойкие хронически отиты с грануляциями, образованиями ткани, они оказываются туберкулезом. Мы это понимаем только тогда, когда прооперируем пациента, смотрим гистологическое исследование, и там находят бактерию туберкулеза. Таких пациентов неблагодарно оперировать, их надо лечить противотуберкулезными препаратами. Бывает, что переходит на головной мозг. Это тоже случается, редко, но присутствует, и забывать тоже нельзя.
Гюнай Рамазанова:
Гнойный средний отит, в основном, у детей, но если по жизни у человека есть гнойный средний отит, то уже на всю жизнь.
Ирина Кириченко:
Да, особенно если есть холестеатома.
Гюнай Рамазанова:
Лабиринтит может быть при вирусах в любом возрасте. В подростковом возрасте что?
Ирина Кириченко:
В подростковом возрасте может присутствовать ДППГ в связи с тем, что молодые люди активно двигаются, растут, непропорциональный рост, неправильное питание, гормональный фон тоже имеет большое значение.
Гюнай Рамазанова:
Чаще у них ДППГ (доброкáчественное пароксизмáльное позициóнное головокружéние), если нет хронического среднего отита. Фистула лабиринта может быть только при хронических средних отитах?
Ирина Кириченко:
Фактически да, еще может быть посттравматическая фистула лабиринта, нельзя исключать. Если есть разрыв, перелом височной кости, то может быть и отоликворея, и поражение функции лицевого нерва, и слуховые нарушения. Фистула одна сама по себе не может существовать, она – симптом заболевания.
Гюнай Рамазанова:
Мы сейчас говорили про периферические головокружения. То, о чем мы сейчас говорили, лечат отоларингологи. Сейчас я задам вопрос о том, что лечат уже неврологи. Это опухоли головного мозга и демиелинизирующие заболевания головного мозга.
Ирина Кириченко:
Да, опухоли головного мозга лечат не отоларингологи. Но бывает так, что опухоли находятся на стыке и возможно, что отохирурги, которые обладают возможностью оперировать на основании черепа, тоже занимаются, если есть доступ.
Гюнай Рамазанова:
Получается, что только хирургическое лечение?
Ирина Кириченко:
Опухоли – только хирургическое лечение, но, они могут быть различными по локализации. Сейчас существует стереотаксическая терапия, когда происходит точечное облучение опухоли. Это очень хорошо, например, когда опухоль находится в области жизненно важных ядер, неоперабельная, или она операбельна, но обязательно возникнет неврологический дефицит, более выраженный, чем сама опухоль на данный момент. В таком случае стереотаксическая терапия, облучение локально – очень важно. В наших институтах, в том числе и в институте нейрохирургии проводят такие облучения.
Гюнай Рамазанова:
Расскажите про демиелинизирующие заболевания.
Ирина Кириченко:
Такое заболевание как, например, рассеянный склероз – маска всех болезней. Почему название «рассеянный»? Он может диагностироваться и как головная боль, и как головокружение неясного генеза, даже как ДППГ его лечат, но не вылечивают. Дело в том, что демиелинизация часто поражает вестибулярную функцию. Если демиелинизация происходит на уровне ствола головного мозга, там будет вертиго, то есть истинное головокружение, но оно будет центральным. Симптомами центрального головокружения будут двусторонний нистагм, у пациента будут выраженные вестибулярные реакции. Последствия такого головокружения будут добавляться другими симптомами – нарушениями зрения, нарушениями чувствительности и так далее из-за того, что задействован ствол мозга, потом процесс может распространяться дальше. Когда есть такое головокружение и подозрение – естественно, такого пациента нужно направить на МРТ, но не простую, а высокоразрешающую МРТ на мощном томографе около 3-х Тесла, чтобы можно было посмотреть все мельчайшие очаги. Если есть очаговость, то такого пациента надо отправлять к неврологу, чтобы он более подробно исследовал пациента. Пациенты очень тяжелые, обычно молодого возраста. Впоследствии заболевание может привести к инвалидности, поэтому, чем раньше пациенты будут диагностированы, тем правильнее будет назначено лечение, тем лучше будет прогноз заболевания у пациента.
Гюнай Рамазанова:
Как диагностировать причину головокружения, центрального и периферического, какие есть диагностические методы?
Ирина Кириченко:
Есть методика, которые делают отоларингологи. У пациента дилемма: кружится голова, к кому пойти. Здесь есть определенные моменты. Очень часто, если есть неустойчивость, чувство проваливания – пациенты идут к неврологу. Невролог смотрит на них, может быть, диагностирует ишемию в вертебробазилярном бассейне, ставит под вопросом. Опять же, отправит к отоларингологу. Отоларинголог должен понимать, что, если к нему пришел человек с головокружением, то он должен конкретно заняться человеком и выявить, это его крест. Самое главное для ЛОР-врача – дифференцировать периферические объективные причины от центрального головокружения. Если он выявляет, что головокружение периферическое, то он уже может направить лечиться.
Гюнай Рамазанова:
Какими способами он может узнать?
Ирина Кириченко:
Во-первых, он должен провести осмотр ЛОР-органов и отоневрологический осмотр; он не труден, можно сделать подручными средствами. Должен посмотреть, есть ли у пациента нистагм, исследовать походку, поставить пациента в позу Ромберга; есть несколько тестов: держание вертикали пациентом, пальце-пальцевая проба, пальценосовая проба. Возможно проведение исследований чувствительности на лице, в полости носа, исследовать роговичный рефлекс; то есть смотрят, есть ли очаговость. Если у человека есть двусторонний спонтанный нистагм, если у него раздражена вестибулярная функция, если у него есть головокружение, но нет тошноты и рвоты, вегетативных явлений, то чаще всего головокружение центральное, и человек уже должен задуматься. Что может быть при центральном головокружении? Мы говорили: опухоль, демиелинизация, ишемическая атака головного мозга и так далее. Если у человек нет нарушения слуха, а только головокружение и центральное нарушение, то мы можем пациента отправить к неврологу для дальнейшей диагностики. Если есть периферическое головокружение, односторонний горизонтальный нистагм, вегетативные нарушения, нет очаговости, нет нарушения чувствительности, есть слуховые нарушения, шум в ухе, то это головокружение связано с внутренним ухом. Здесь мы должны понимать: это болезнь Меньера, это лабиринтит, если есть анамнез, может быть, это доброкачественное пароксизмальное головокружение. Мы можем это выявить путем отоневрологического осмотра.
Гюнай Рамазанова:
Есть у нас врач-отоневролог. Если у вас кружится голова, найдите такого врача, идите к отоневрологу, он 2 в 1, и ЛОР, и невролог.
Ирина Кириченко:
В некоторых случаях неврологи бывают и отоневрологи, и неврологи из отоневрологов бывают, но чаще ЛОРы приходят в отоневрологи.
Гюнай Рамазанова:
Здесь самое главное – исключить патологию среднего уха, найти объективные причины гнойного среднего отита, или фистулы лабиринта, или лабиринтита.
Ирина Кириченко:
Еще нужно не забывать, что есть корешок. Все, что до ядер, считается периферическое, или ретрокохлеарное, доядерное называется. Корешок лежит между ЛОРом и неврологом, у нас бывает такое, что мы друг другу этих пациентов перенаправляем. Что там может быть? Там может быть либо опухоль, либо демиелинизация. Но, отдаем-то мы отдаем, но занимаются либо нейрохирурги, либо, опять же, неврологи. Здесь всё тонко, очень тонкая диагностика, только отоневролог может точно сказать. Еще есть объективные методики исследования – вестибулометрия. Раньше мы калорическую пробу делали: капали воду определенной температуры и смотрели направление нистагмы в зависимости от раздражения. Всё очень специфически, вряд ли на пальцах покажешь, но есть калорическая проба, сейчас ее делают воздухом. Сейчас используют не электронистагмографию, а видеонистамографию. Снимают нистагм специальными очками, есть компьютерная программа, которая обсчитывает, как на блюдечке выдает доктору, какой нистагм и что превалирует, и доктору проще. Есть тест исследования саккад – тест слежения, насколько правильно двигаются глаза; есть тест исследования оптокинетического нистагма. Все тесты, которые я перечислила, вообще, весь принцип обследования – отделить центральное от периферического, смысл всего обследования. В зависимости от результата выбрать лечение.
Гюнай Рамазанова:
Это делает только отоневролог, наверное, в специализированной клинике?
Ирина Кириченко:
Это дорогостоящее специализированное оборудование, конечно, в любой поликлинике его нет, но можно провести начальную диагностику, тот же самый тест саккад. Есть тест head shake – тест сотрясения головы, фактически, исследование саккад, то есть фиксирование взора: врач резко отводит в сторону голову пациента, трясет ее, а пациент фиксирует взгляд, например, на переносицу доктора. Смотрим окуломоторный рефлекс. Есть тест фланговой походки, также используют тест Ромберга, проверяют соматовегетативные связи, сомато-вестибулярные связи, как они выравнивают тело в пространстве.
Гюнай Рамазанова:
При центральном головокружении тоже будут изменения?
Ирина Кириченко:
Если есть поражения субтенториальные и супратенториальные. Чем они отличаются? Если супратенториальное поражение ближе к коре головного мозга, то будут выраженные вегетативные явления с шаткостью, но не будет нистагма. При поражении ствола бывает выраженный нистагм. Наличие и отсутствие нистагма, при наличии изменения статики тоже имеет значение. Есть еще метод стабилометрии.
Гюнай Рамазанова:
Не так легко диагностировать, на самом деле. Как минимум, на районном уровне пациенту надо подумать, что он должен делать, если у него головокружение. Он сначала должен к неврологу, потом идти к ЛОРу, потому что невролог отправит к ЛОРу. Потом стоит отправиться в централизованную больницу, где его будут обследовать. Естественно, МРТ, МРТ сейчас везде есть, можно сделать МРТ головного мозга и МРТ внутреннего уха.
Ирина Кириченко:
Высокоразрешающая МРТ захватывает все. Есть специальная методика, которая снимает крупно конкретно ухо. Если мы, например, ищем фистулу лабиринта, если есть синдром Минора, когда происходит незаращение переднего полукружного канала, когда болезнь Меньера – в этом случае да.
Гюнай Рамазанова:
При доброкачественных пароксизмальных позиционных головокружениях нужно делать МРТ?
Ирина Кириченко:
Очень хороший вопрос. Например, в Америке есть определенный алгоритм действий, я с ним знакома и считаю его правильным. Например, если все укладывается в клинику ДППГ, и у пациента нет, во-первых, очаговой неврологической симптоматики, во-вторых, частых рецидивов заболевания, никаких нарушений чувствительности, нет глазодвигательных нарушений, нет снижения зрения, то есть ничего нет, что бы говорило о каком-то поражении. Он благополучно прошел все маневры, ему стало легче, он реабилитировался ― ему нет необходимости делать МРТ и обследования в виде нистагмографии или видеонистагмографии, такие громоздкие исследования ему не нужно делать и всё заканчивается. Там даже прописано, что, если вы чувствуете, что что-то не укладывается в клинику, и мы видим, что появления после маневра прошли, пациенту стало легче, так тоже бывает. Но вдруг у него появилась очаговость, даже нет головокружения, но есть симптомы, например, периферическое онемение – рук, ног, по типу чулок и носков, или появились боли.
Гюнай Рамазанова:
Сразу после маневра или вообще по жизни?
Ирина Кириченко:
Нет, не сразу. Пациент выздоровел, головокружения нет, но вдруг он обратился с другими симптомами. У меня были 2 пациента с рассеянным склерозом. Почему у пациента с ДППГ не может быть рассеянного склероза или наоборот? Конечно, может быть. У них оказался рассеянный склероз, такое тоже возможно.
Гюнай Рамазанова:
Перейдем к лечению. С ДППГ мы поняли: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение лечится специальными маневрами, делает только доктор на приеме, отоневролог точно сделает. Я лично один раз сама сделала, у пациента был острый период. Я не думаю, что ЛОР-врач должен делать, но невролог точно должен делать.
Ирина Кириченко:
ЛОР-врач в поликлинике вряд ли сможет, успеет сделать. В принципе, если делать постоянно, то не так сложно и не так долго. Но, так как у пациента могут возникнуть вегетативные явления (правда, они возникают на короткий период), то быстро он вряд может пациенту сделать и пациент через 2 минуты не выйдет из кабинета. Поэтому нужно время.
Гюнай Рамазанова:
Конечно, там еще рвота может быть. Значит отоневролог?
Ирина Кириченко:
Да, отоневролог, невролог. Невролог не знаю насколько, а отоневролог точно сможет сделать.
Гюнай Рамазанова:
Я поняла, что можно лечить так? С остальными быстро пройдемся по консервативному лечению.
Ирина Кириченко:
Лечение делится на острый период, и, если есть хроническое головокружение, то на период поддержания стабильности. В остром периоде, прежде всего, – снять раздражение, обязательно применяют атропин и аптропиноподобные вещества. Тоакже используются блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов, блокаторы медленных кальциевых каналов, для того чтобы снять раздражение и улучшить функцию внутренних клеток.
Гюнай Рамазанова:
Выполняется амбулаторно?
Ирина Кириченко:
Если у пациента острый период, его рвет, у него страх смерти, он не может встать ― кончено же, лечение такого пациента должно быть в стационаре. С болезнью Меньера нужно проводить дегидратационную терапию, используя тиазидные диуретики. Используют глицероловый тест, смотрят, как будет изменяться слуховая функция после принятия глицерола, после определенного времени снимают повторную аудиограмму. Главное – снять приступ атропиноподобными веществами, диуретиками. В некоторых случаях используют глюкокортикостероиды – в основном, используются при болезни Меньера. Но, в острый период лабиринтита – дегидратационная противоотечная терапия и антибиотикотерапия обязательно. Все-таки инфекционное заболевание, рядом мозг, лабиринтит может осложниться абсцессом головного мозга и менингитом. Мы должны помнить, что это грозное осложнение.
Гюнай Рамазанова:
Хирургическое лечение, когда уже опухоли, фистула и средний гнойный отит, если холестеатома?
Ирина Кириченко:
При болезни Меньера тоже используется хирургическое лечение, прерывание функции лабиринта: либо перерезают вестибулярную порцию нервов, либо химическое уничтожение лабиринта кристаллами гентамицина, как я говорила. Или вводят дексаметазон, но он не убивает лабиринт, а просто снижает его чувствительность к вестибулярному раздражителю.
Гюнай Рамазанова:
Реабилитация после острого периода и ЛФК ― есть ли результат?
Ирина Кириченко:
ЛФК ― результаты есть. Особенно, наши европейские коллеги активно используют реабилитацию. Представляете: большой зал, много пожилых людей, они стоят по стенке и одной рукой держатся за поручень, как балерины, держат равновесие и идут по мягким подушкам. Все начинается с раздражения проприорецепторов рук, ног, тонус, и все идет в головной мозг, и ответ идет на вестибулярный анализатор.
Гюнай Рамазанова:
На этой прекрасной ноте, что можно лечить, мы закончим. Спасибо Вам большое, Ирина Михайловна! Было очень интересно, надеюсь, что всем помогло.
Ирина Кириченко:
Надеюсь, что наша передача всем помогла. Я бы очень желала здоровья нашим пациентам. Приходите, мы вас вылечим. Всего доброго!