Михаил Цурцумия:
Добрый вечер, дорогие зрители, слушатели, все, кто присоединился к сегодняшнему эфиру, все, кому интересен наш сегодняшний гость. Он очень необычный, очень близок мне по духу. Сегодня у нас в гостях самый детский доктор – Наталья Михайловна Толкач, заведующая физиологическим неонатальным отделением филиала Городской клинической больницы имени М.П. Кончаловского «Перинатальный центр», Зеленоград. Мы сегодня поговорим о самых важных пациентах – о наших детках, о ваших пациентах в рамках родильного дома.
Итак, неонатология определяет период наблюдения ребенка?
Наталья Толкач:
Да. Неонатолог – это доктор, который наблюдает новорожденного малыша, малыша от 0 до 28 дней, то есть первый месяц жизни. Неонатологи занимаются как раз этой возрастной категорией вне зависимости от срока беременности. 0 дней – это роды.
Михаил Цурцумия:
Ребенок считается ребенком с какого срока беременности или, может быть, веса?
Наталья Толкач:
Ребенком малыш считается тогда, когда он родился на 22-ой неделе беременности и вес его составляет 500 грамм.
Михаил Цурцумия:
У вас много 500-граммовых детей?
Наталья Толкач:
В практике были такие детки, но в Зеленограде пока меньше 600 не было. 640 грамм.
Михаил Цурцумия:
У вас в учреждении есть чаты поддержки как беременных, так и родивших мамочек, и с детками у них возникает достаточно много вопросов. Вы – активный участник данного чата. Я озвучу вопросы, которые наиболее часто задают нам мамы.
Что такое «период новорожденности»?
Наталья Толкач:
Период новорожденности – это и есть тот период от 0 до 28 дней. Он подразделяется на ранний неонатальный период, ранний период новорожденности, и поздний. Ранний – это малыш до 7-дневного возраста, с 7-дневного до 28 дней – это поздний неонатальный период. В роддоме протекает ранний неонатальный период. Как правило, сейчас все роддома стремятся к ранней выписке, соответственно, ранний неонатальный период будет исчисляться тремя сутками. Трое-четверо суток.
Михаил Цурцумия:
Сейчас заглянул в вашу медицинскую документацию, в историю развития новорожденного, где вы пишете что-то про период адаптации. Что такое «период адаптации»?
Наталья Толкач:
Период адаптации – это те несколько дней, когда малыш привыкает к новым условиям жизни. Когда малыш находится внутриутробно, он живет, скажем так, одним образом, когда малыш рождается, у него происходит колоссальная перестройка всех органов, систем, каждой клеточки. Всё начинает работать по-другому, нежели внутриутробно. В течение первых 3-4 суток задача неонатолога физиологического отделения – наблюдать, как происходит адаптация: как малыш привыкает к новым условиям жизни, как он входит в новую жизнь.
Михаил Цурцумия:
Скажите, пожалуйста, для ребенка роды – это стресс?
Наталья Толкач:
Конечно, это огромный стресс, самый величайший стресс, который испытывает человек в своей жизни. Больше такого стресса никогда в жизни человек не испытает. Стресс из-за того, что малыш находится 9 месяцев в уютном гнездышке, ему тепло, хорошо, комфортно, мама всегда рядом, мама – мир вокруг, в котором комфортно; и вдруг приходит тот момент, когда мир приносит такую адскую боль, такой дискомфорт, такое разочарование. Малышу страшно рождаться на свет. Все, для него буквально как будто апокалипсис, всё, конец света. Естественно, во время родов, во время рождения у малыша выбрасывается огромное количество стрессовых гормонов, малыш рождается в состоянии стресса.
Михаил Цурцумия:
Теперь взгляну с точки зрения акушерства на то, что вы сказали. Если роды – стресс для малыша, тяжелое течение родов влияет на период адаптации?
Наталья Толкач:
Сами роды, конечно. Чем тяжелее протекали роды, были проблемы, тем период адаптации может протекать менее благоприятно.
Михаил Цурцумия:
У новорожденных есть язык, на котором они говорят? Наверняка что-то есть, потому что вы как-то это понимаете.
Наталья Толкач:
Есть, да. Дети нам все рассказывают. С одного взгляда на малыша можно понять: хорошо ему или плохо, комфортно ли он себя чувствует.
Михаил Цурцумия:
Как вы понимаете? Этому не учат?
Наталья Толкач:
Этому не учат. Это, действительно, где-то там...
Михаил Цурцумия:
Это что-то «мамское» или приобретенное с опытом?
Наталья Толкач:
В частности, у меня где-то «мамское», а где-то, конечно, приобретенное с опытом.
Михаил Цурцумия:
Скажите, пожалуйста, есть ли разница между детьми, рожденными путем операции кесарево сечение, и детьми, рожденными через естественные родовые пути? Как протекает у них период адаптации, у тех и у других?
Наталья Толкач:
Да, есть большая разница. Период адаптации у деток, которые родились путем операции кесарево сечение, может быть немножко сбит, скажем так, может быть дезадаптация. Не всегда они сразу приходят в наш мир благоприятно. Особенно, если плановое кесарево сечение. Малыш должен пройти родовые пути, как природой заложено, должно быть определенное сжатие на грудную клетку, чтобы фетальная жидкость, то есть жидкость, которая была внутриутробно, вышла из легких. Когда происходит плановое кесарево сечение, малыш не участвует в процессе, поэтому иногда бывает срыв адаптации именно дыхательной системы.
Михаил Цурцумия:
Хотя, казалось бы, мы выходим через запасной выход, минуя стрессорный фактор.
Наталья Толкач:
Кесарево сечение тоже для малыша стресс, не менее выраженный, потому что происходит та же самая ситуация. Малыш сидел-сидел, и вот, на тебе – домик открылся, его вытащили, причем вытащили нахальным образом.
Михаил Цурцумия:
Вытащили нахальным образом – я с вами согласен. Но он же по факту не испытал стресса прохождения через игольное ушко во время родов. Почему срыв адаптации?
Наталья Толкач:
Срыв адаптации чаще всего из-за дыхательной системы, связан с тем, что не выдавливается фетальная жидкость. Возникает транзиторное тахипноэ, когда малыш вроде бы дышит, но ему тяжело дышать из-за того, что легкие еще не совсем освободились от внутриутробной жидкости (амниотической). Проходит время. Кто-то справляется самостоятельно, без дыхательной поддержки, ему только необходимо наблюдение, а кому-то нужна дыхательная поддержка.
Михаил Цурцумия:
Как вы относитесь, вообще, к кесареву сечению? Я сейчас не про показания, а вообще, как к методу родоразрешения.
Наталья Толкач:
Мой пациент, в любом случае, – мой пациент, каким бы образом он ни родился, они все замечательные.
Михаил Цурцумия:
Следующий наиболее часто задаваемый вопрос: желтушка новорождённых. Насколько я понимаю, насколько я помню, есть физиологическая желтушка. Когда она перестает быть физиологической? Что такое вообще желтушка?
Наталья Толкач:
Да, действительно, есть физиологическая желтуха и есть патологическая. Физиологическая возникает практически у всех детей и потом потихоньку, бесследно, не влияя на состояние малыша, проходит через несколько дней, через несколько недель. Есть патологическая, которую необходимо лечить, из-за которой страдает состояние малыша и нужны активные действия медиков. Чаще бывает физиологическая желтушка. Физиологическая желтуха начинается в конце вторых – начале третьих суток и может длиться до 2-3 недель. Иногда остаточные явления желтухи могут быть и в 1 месяц и в 1,5 месяца. Сейчас идет тенденция к тому, что желтухи затягиваются. Возможно, это связано с нашей экологией, возможно, с чем-то еще. Тем не менее, то, что было в прошлом веке, много десятков лет назад, когда желтуха прекращалась к 10-14 дню жизни, – теперь такое встречается очень-очень редко. Самое главное, что при физиологической желтухе состояние малыша не изменяется. Малыш замечательный, улыбается уже когда ближе к месяцу, хорошо набирает в весе, стул у него нормального желтого цвета, моча прозрачная. Это говорит о том, что у малыша, несмотря на его желтуху, все в порядке. Если же малыш не прибавляет в весе, изменяется цвет и характер стула, моча темнеет, малыш постоянно либо очень возбудимый, либо очень вялый, то есть идет проблема, ее сразу видно, то это уже патологическая желтуха.
Михаил Цурцумия:
Но это сразу видно вам.
Наталья Толкач:
Участковые доктора на первом месяце жизни тоже наблюдают за детками.
Михаил Цурцумия:
Как часто они наблюдают деток? Есть регламент?
Наталья Толкач:
Да. До 1 месяца примерно раз в неделю участковый педиатр должен посетить ребенка на дому. Мы в роддоме ежедневно контролируем желтушку с помощью специального транскутанного, то есть чрескожного аппаратика, определяем уровень билирубина в коже, не прибегая к инвазивным методам. Соответственно, по данным аппарата мы определяемся: либо это физиологическая желтуха, тогда оставляем малыша в покое и отправляем домой, либо патологическая. И то, не сказать, что патологическая, а затянувшаяся физиологическая желтушка, которой нужно чуть-чуть помочь, чтобы малыш освободился от неё.
Михаил Цурцумия:
Без желтушки быть возможно?
Наталья Толкач:
Да, бывают такие детки.
Михаил Цурцумия:
Что такое физиологическая желтуха? Желтушка, как таковая.
Наталья Толкач:
Причина физиологической желтухи. Когда малыш находится внутриутробно, у него есть специальный фетальный гемоглобин. Гемоглобин – это вещество, красные тельца, которые приносят кислород ко всем органам и тканям. Когда малыш рождается, фетальный гемоглобин уже не нужен, и он потихонечку распадается. В процессе распада фетального гемоглобина образуется билирубин – вещество, которое и окрашивает кожу в желтый цвет. Нужно время, чтобы этот билирубин вышел. У кото-то буквально за несколько дней, а у кого-то и несколько недель. Самое главное, что необходимо для выведения билирубина, – кормить малыша, потому что белки молока выводят билирубин. Они захватывают молекулу билирубина и выводят через кишечник. Я подвожу к тому, что ошибочно мнение в том плане, что желтуху лечат дополнительным питьем, питьевым режимом. Жидкость на выведение билирубина не влияет никак. Патогенез желтухи заключается в выведении через кишечник. Основное выведение.
Михаил Цурцумия:
Какую роль играет солярий?
Наталья Толкач:
Фототерапия. Фототерапия – это синий свет специальной длины. Это не ультрафиолет, не солярий, малыш не загорает. Но под действием синего свечения билирубин из кожи уходит в кровь, спускается в кровеносное русло, белки молока захватывают билирубин и выводят через кишечник. На фоне фототерапии мамы, чьи детки лечились, сразу замечают: перед применением фототерапии стул был желтого цвета, а после того, как начали светить, цвет стула превратился в зеленый. Так вот, зеленый цвет стула на фоне фототерапии говорит об эффективности фототерапии.
Михаил Цурцумия:
Еще один наиболее частый вопрос: что такое акне?
Наталья Толкач:
Акне – это сыпь на лице, которая появляется в возрасте примерно 3 недель, 2-3 недель. Потовые железы, плюс, мамина еще не урегулированная работа потовых желез, плюс, мамин гормональный фон, мамина перестройка. Все активно вылезает в виде сыпи, похожей на юношескую угревую сыпь. Ее не нужно лечить. Она самостоятельно пройдет, когда мамина гормональная буря утихомирится, когда гормоны встанут в норму, тогда и все прыщички пройдут.
Михаил Цурцумия:
Акне и половой криз – одно и то же?
Наталья Толкач:
Половой криз, как правило, проявляется не на коже. Половой криз, как правило, проявляется у девочек выделениями из половых органов, они могут быть белесоватые, могут быть кровянистые. Они проходят в течение нескольких дней или пары недель. Абсолютно безболезненно, абсолютно без каких-либо осложнений, необходим просто гигиенический уход. У мальчиков половой криз чаще проявляется увеличением молочных желез. Естественно, родители пугаются, когда у малышей увеличиваются молочные железы: что такое, у мальчишки вдруг молочные железы появились? Может появиться даже капелька молозива. Пусть это не пугает родителей, это всё гормональная перестройка мамы. Как только утихомирится гормональный фон у мамочки после родов, все пройдет.
Михаил Цурцумия:
Насколько важно выкладывать и прикладывать? При родах через естественные родовые пути мы выкладываем его на живот маме. Я хочу, чтобы вы рассказали, как это происходит в вашем учреждении. Насколько я знаю, если беременность протекает абсолютно физиологически, физиологически протекали роды, и вас ничего не смущает в состоянии новорожденного, то ребенок 2 часа лежит на животе.
Наталья Толкач:
Да, действительно, когда малыш рождается, мы, не пересекая пуповину, выкладываем мамочке на живот, быстренько надеваем шапочку, носочки, чтобы малыш не замерз, просушиваем сухими пеленками и оставляем на животе у мамочки, укрыв теплым одеяльцем. Пуповину пережимаем только после прекращения ее пульсации. 2 часа малыша никто не трогает. Для чего это необходимо? Во-первых, малыш рождается в стрессе, ему нужно успокоиться. Всегда говорю на дне открытых дверей про то, что вспоминаем себя маленькими. Когда нам страшно, когда нам что-то непонятно, мы всегда бежали к мамочке, чтобы нас обняли, поцеловали и сказали, какие мы классные, что всё, не бойся, всё хорошо. То же самое и с нашими новорождёнными. Он родился, он появился в мир в огромнейшем стрессе и ему нужно, чтобы мама его пригрела, успокоила и сказала, что все будет хорошо. Это психологический момент. Для этого мы выкладываем мамочке. Малыш чувствует мамино тепло, слышит ее сердцебиение, голос, и потихонечку, помаленечку успокаивается. Это один момент.
Второй момент, скажем так, биологический. Выкладывание на живот и нетрогание малыша 2 часа необходимо для формирования защитного слоя из микроорганизмов мамы. Так называемая микробиота, слой из родительской микрофлоры, которая окутывает малыша со всех сторон и тем самым предохраняет малыша от нашей внутрибольничной флоры.
Михаил Цурцумия:
Если кесарево сечение, то что делать?
Наталья Толкач:
Если кесарево сечение. Мы очень рады, когда на партнерские роды, на партнерское кесарево сечение приходит папа. Тогда функцию формирования микробиоты будет выполнять папа. Малыша извлекают, мы выкладываем малыша к папе на грудь. Точно так же надеваем шапочки, носочки и укрываем одеяльцем. Как только малыш успокоился, как только малыш начинает в папиной груди что-то искать – значит, пришло время прийти к мамочке на грудь. Мы забираем малыша от папы и несем в операционную. Пока акушеры колдуют над мамой, мы прикладываем малыша к груди. Таким образом хоть как-то, но пытаемся сформировать микробиоту.
Михаил Цурцумия:
Как реагируют папы?
Наталья Толкач:
Папы просто умиляются. Они сначала очень боятся, но потом, когда малыш у них на груди, – кто-то пускает скупую мужскую слезу, кто-то песенки поет, кто-то рассказывает, какой замечательный малыш. Ни одного папы не видела, который был бы негативно настроен к этой манипуляции.
Михаил Цурцумия:
Папы находятся в операционной?
Наталья Толкач:
У нас есть специальная комната, которая находится рядом с операционной. Там у нас диванчик, где папе можно расположиться. Папа находится в этой комнате.
Михаил Цурцумия:
Вы сказали: выкладываем на 2 часа на живот и его не трогаем, он у мамы на животе успокаивается. Как это клеится с хрестоматийной последовательностью действий, к которой мы привыкли за много-много лет: схватить ребенка, надеть на пуповину прищепку, измерить, померить, взвесить, закутать, запеленать столбиком и положить рядом?
Наталья Толкач:
Малышу, на самом деле, не важно, сколько он весит, какой он длины, какой у него цвет волос или еще что-то. Ему главное, чтобы рядом была мама. Мама либо папа. Когда в родах бывает ургентная ситуация – занимаются мамой, тогда папа-партнер, который был на родах, малыша пожалеет, успокоит и всё пройдет хорошо.
Столбиком пеленать, про что вы сказали. Это все уходит далеко в прошлый век, когда формировалась советская власть, еще в те времена, когда стране нужны были солдаты, скажем так. Когда мамы выходили на работу через 3 дня, через неделю после родов, то есть когда государство было настроено на то, что мама и рожать должна и работать должна. Отсюда – малыша запеленать и можно спокойно идти работать, через 3 часа прийти кормить. Оттуда идет это тугое пеленание. Это один момент. Второй момент – когда малыши двигают ручками и ножками, перестройка работы в легких и в сердце происходит ровно. Внутриутробно легкие ребёнка не дышали, сердечко работало одним образом. Когда легкие задышали, работа сердца, даже не сердца, а работа сосудов сердца меняется. Чтобы смена работы прошла благополучно, без всяких погрешностей, нужны двигающиеся ручки. Двигающиеся ручки выполняют своеобразный массаж мышц грудной клетки и, соответственно, лучше все восстанавливается.
Михаил Цурцумия:
То есть пеленанию – нет?
Наталья Толкач:
Нет.
Михаил Цурцумия:
Мы его одеваем абсолютно свободно, и он машет руками. Он руками сам себя не пугает?
Наталья Толкач:
Не пугает. Бывают детки с ярко выраженным послеродовым стрессом, они очень возбудимые, тогда всегда рекомендуем укрывать одеяльцем, для того чтобы одеяльце имитировало стенки матки. Когда мы хорошо укрыли малыша, да еще с головкой, прикрыли спинку, прикрыли головку сзади, чтобы малыш чувствовал, что у него за спиной есть опора, как в матке, – он чувствует стенку матки и успокаивается.
Михаил Цурцумия:
Еще вопрос: если не пеленать туго – ноги будут кривые.
Наталья Толкач:
Ножки у них и так кривые первые 3 месяца, когда у малыша есть физиологический гипертонус. 9 месяцев малыш просидел в позе йоги, свернув ножки калачиком, и мышцы привыкли к такому положению. Для того чтобы ноги стали ровные и красивые, нам нужно, чтобы этот тонус ушел. За одно движение, вытягивание и тугое пеленание ножки, мышцы не расслабятся. Нужно 3 месяца для того, чтобы постепенно, потихонечку ушел гипертонус. Тогда ножки станут ровные, в смысле, будут нормальные ноги, нормальной длины, нормальной прямоты. Если мы будем туго пеленать ножки в новорожденности, можно заработать хирургическую патологию, такую как вывих тазобедренного сустава, когда мы насильно выдергиваем головку бедренной кости из вертлужной впадины. Не надо усугублять ситуацию.
Михаил Цурцумия:
«Насильно» – вы имеете ввиду гиперактивности мышц?
Наталья Толкач:
Да. Тонус повышен, а «добрые», особенно бабушки, любители хорошо запеленать потуже, начинают выпрямлять ноги. Малыш сопротивляется, не дает выпрямить ноги, потому что у него тонус высокий, а мы – нет же, начинаем их выпрямлять, и могут быть не очень хорошие последствия.
Михаил Цурцумия:
Грудное вскармливание.
Наталья Толкач:
Мы пропагандируем грудное вскармливание. Уже больше года мы носим звание «Больница, доброжелательная к ребенку». Весь медперсонал, медсестры, врачи у нас обучены консультированию по грудному вскармливанию. У нас есть специалист, консультант по грудному вскармливанию, который решает проблемы в особо тяжелых случаях, когда не справляемся мы.
Михаил Цурцумия:
А в случае кесарево сечение?
Наталья Толкач:
В случае кесарева сечения требуется буквально несколько часов. 6-8-12 часов по состоянию мамы, пока мама находится в палате пробуждения, малыш находится у нас в отделении. Малыш носится на кормление в реанимацию. Когда мама переводится в послеродовую палату, тогда и малыш к ней переводится.
Михаил Цурцумия:
Мама может попросить забрать у неё ребенка?
Наталья Толкач:
Может, конечно, попросить, но чисто психологически для малыша ― для малыша, так как я неонатолог, я всегда на стороне своих пациентов ― психологически для малыша важно, чтобы рядом была мама, а не чужая тетка. Детки у нас находятся на грудном вскармливании по свободному режиму, мы детей по часам не кормим. Когда малыш захотел, тогда мы его приложили к груди, и днем, и ночью.
Михаил Цурцумия:
А как вы понимаете, что он наелся?
Наталья Толкач:
Когда отвалилась пиявка – тогда он и наелся.
Михаил Цурцумия:
Я уже из опыта своего отцовства скажу, что дети абсолютно разные. Есть ленивые симулянты, которые вроде как покушали, отвалились, а потом начали хныкать, опять присосались.
Наталья Толкач:
Да, в первые несколько дней малыши висят как пиявки на груди. Это действительно так. Не потому что они голодные, а потому что, опять же, психологический фактор: они потеряли маму. Мама всегда была вокруг. А тут – на тебе: приложили к груди, а потом положили куда-то кроватку. Малыш просто-напросто теряет маму, и, чтобы не упустить ее, не отпустить, прицепяется к груди. То есть пуповины между мамой и малышом уже нет, но есть грудь.
Михаил Цурцумия:
При грудном вскармливании допаивать надо?
Наталья Толкач:
Нет, конечно. Если малыш находится на естественном вскармливании, практически до 6 месяцев малыш не нуждается в дополнительной жидкости. Только с введением прикормов уже необходимо вводить и жидкость.
Михаил Цурцумия:
Еще наиболее распространенный вопрос: вакцинации – да, или вакцинации – нет?
Наталья Толкач:
Да. Очень много антипрививочников. Во всех роддомах проводится две вакцинации. Вакцинация против гепатита В, которая делается в первые 12-24 часа, и вакцинация против туберкулеза, БЦЖ-М ставим. БЦЖ-М – это ослабленная вакцина против туберкулеза. Делается в Москве и в Московской области, потому что Москва и Московская область – это неэндемичный по туберкулезу регион. Многие отказываются, многие соглашаются. Скажем так, процентов 25, четверть, отказываются, чаще от гепатита В. Я не могу сказать, почему, чем руководствуются.
Михаил Цурцумия:
Хорошо, давайте я со стороны отказников спрошу. Какова вероятность или каков риск заразиться гепатитом В у новорождённого?
Наталья Толкач:
Пока он маленький? Скажем так, никто ни от чего не застрахован. Бывают различные ситуации. Когда мы попадем на операционный стол – никто не знает, что с нами случится. Соответственно, предупрежден – вооружен. Привит – защищен.
Михаил Цурцумия:
Прививка от гепатита B в родильном доме новорожденного – это на всю жизнь или потом повторение?
Наталья Толкач:
Необходима ревакцинация, на первом году жизни необходимо сделать 3 прививки. Первая сразу в роддоме, потом в месячном возрасте и в 6-месячном возрасте.
Михаил Цурцумия:
Еще наиболее частый вопрос – линейка неонатальных скринингов, которые производятся в стенах родильного дома.
Наталья Толкач:
В родильном доме проводится 3 неонатальных скрининга. Первый – это аудиологический скрининг, то есть начальный этап проверки слуха. Затем, кардиологический скрининг.
Михаил Цурцумия:
Что такое аудиологический скрининг? Что мы хотим от него?
Наталья Толкач:
Мы хотим этим обследованием проанализировать, как проходит электронный импульс от аппарата к слуховому аппарату малыша. Иногда бывают ситуации, что в ушках остатки околоплодных вод, остатки первородной смазки, которые мешают движению этого импульса по ворсинкам внутри слухового аппарата, тогда может быть ложноотрицательный результат. Если малыш вдруг не прошел в роддоме этот скрининг, то паниковать сразу не стоит, обследование нужно повторить через месяц. То есть, когда где-то импульс прошел не так – мы выставляем ребеночку риск по тугоухости, чтобы малыш не потерялся и дальше разбирался с сурдологами.
Михаил Цурцумия:
То есть это абсолютно скрининговый метод, не говорящий однозначно: да, нет?
Наталья Толкач:
Да, не говорящий. Все скрининги, которые мы проводим, они именно да/нет. Не говорят.
Михаил Цурцумия:
Кардиологический?
Наталья Толкач:
Кардиологический скрининг проводится в два этапа. Сразу при рождении измеряется сатурация. Сатурация – это когда мы через кожу определяем насыщение крови кислородом. Определяем на конечностях, на правой ручке и на любой ножке. Через двое суток, на третьи сутки мы к измерению сатурации проводим еще и артериальное давление, точно так же, на ручке и на ножках. Этот скрининг направлен на выявление критических пороков сердца. Как правило, это сужение, когда идет коарктация аорты, сужение аорты. Пока в сердце у малыша функционируют те дырочки, которые были внутриутробно (наверное, мамочки слышали уже) – открытое овальное окошечко, либо открытый артериальный проток, порок не виден. Как только эти дырочки начинают закрываться, тогда возникает катастрофа, и ребенку не всегда бывает время помочь. При ранней выписке такая ургентная ситуация может случиться на дому. Скрининг направлен на предупреждение критической ситуацию. Возникает разница давления, разница сатурации; всё анализируется, и, если что-то не так, мы переводим малыша в реанимацию, более углубленно делаем ЭхоКГ и уже определяемся с тактикой. За все время работы мы спасли так одного малыша с критическим пороком.
Михаил Цурцумия:
Вовремя выявленным. Не выявленным внутриутробно. Он не был виден внутриутробно?
Наталья Толкач:
Сложно сказать, но он пришел к нам без пренатального скрининга.
Михаил Цурцумия:
То есть у него не было скринингового обследования на этапе наблюдения беременности, это была ваша находка?
Наталья Толкач:
Да.
Михаил Цурцумия:
Когда проводится после рождения, на какие сутки, часы кардиологический скрининг?
Наталья Толкач:
Через 2 часа после рождения, когда малыш вместе с мамой переводится в послеродовое отделение, медсестрички нашего отделения принимают малыша и обязательно измеряют сатурацию. Второй этап – на третьи сутки, перед выпиской.
Михаил Цурцумия:
То есть скрининг не требует рутинных исследований, ультразвуковых? Достаточно определения уровня оксигенации периферической крови?
Наталья Толкач:
Да. Если все хорошо, то все хорошо. Если что-то настораживает, большая разница, соответственно, тогда уже ЭхоКГ и обследование.
Михаил Цурцумия:
Третий неонатальный скрининг?
Наталья Толкач:
Третий неонатальный скрининг проводится на врожденные заболевания. Из пяточки производится забор крови на специальный бланк. Определяются 5 основных заболеваний: фенилкетонурия, гипотиреоз, адреногенитальный синдром, муковисцидоз и… Что-то еще, забыла, вылетело из головы от волнения. Забор анализа производится в стенах родильного дома, отправляем в генетическую лабораторию в Морозовской больнице, результаты анализа к нам уже не возвращаются. Если все хорошо, если нет подозрений на какое-то из перечисленных заболеваний, то, как правило, родители про анализ никогда не слышат. Если что-то докторам в лаборатории не понравилось, то малыш активно выискивается, разыскивается через телефон мамы, через детскую поликлинику, через наш родильный дом, уточняется адрес малыша, чтобы можно было его пригласить на дальнейшее углубленное обследование.
Михаил Цурцумия:
Это, опять-таки, неонатальный скрининг? Скрининг, опять-таки, не «да, нет», а тоже вероятность, требующая дообследования?
Наталья Толкач:
Это вероятность, да. Как правило, эти заболевания сразу, при рождении не видны. Рождаются замечательные, красивые малыши, но потом, со временем, когда малыш растет, видно, что происходит что-то не так, малыш отстает в развитии от своих сверстников. Как правило, эти заболевания чреваты умственной отсталостью. Когда появляются клинические проявления, уже помочь малышу невозможно, он остается такой на всю жизнь. Если диагностика происходит, удается уловить заболевание на этапе скрининга, то малышу, если подтверждается диагноз, назначается заместительная терапия. Препараты малыш получает всю жизнь, но при этом малыш социально адаптированный, не отстает от своих сверстников.
Михаил Цурцумия:
То есть при своевременно выявленной проблеме и назначении адекватной терапии будет образ жизни, но не приговор?
Наталья Толкач:
Но не приговор, да.
Михаил Цурцумия:
Еще один момент, достаточно распространенный много-много лет, сколько я себя помню в специальности: зелёные пупки.
Наталья Толкач:
В плане зеленки? Эту байку я тоже всегда рассказываю своим мамочкам. Зеленые пупки. Откуда берется их начало? Все оттуда же, из прошлого века, со времен становления советской власти. Малыш выписывался из роддома без пуповинного остатка, его просто отрезали либо скальпелем, либо ножницами. Когда удаляли не подсохший пуповинный остаток, в пупочной ранке зияли сосуды – те сосуды, которые не спазмировались, не закрылись. Соответственно, открытые сосуды –хорошие входные ворота для инфекции. Все, конечно, тогда понимали, что любой зияющий сосуд нужно обработать. Отсюда были рекомендации: купать в кипяченной воде, купать в водичке с марганцовкой, обрабатывать пупочную ранку зеленкой, перекисью, то есть любым антисептиком. Сейчас, когда весь мир уже работает по принципу сухого введения пуповинного остатка, что происходит с пуповинным остатком? Он подсыхает, пупочные сосуды спазмируются, облитерируются, и к моменту, когда пуповинный остаток отпадает, сосуды не зияют – они закрыты, то есть входные ворота закрыты, никакая инфекция туда не попадет.
Михаил Цурцумия:
Ребенок из родильного дома, из перинатального центра выписывается с клипсой на пуповинном остатке?
Наталья Толкач:
Да, детки выходят из роддома с прищепкой. Мамам перед выпиской обязательно рассказывается, иногда даже показывается на малыше, потому что бывают различные пуповинные остатки, как ухаживать за пуповинным остатком. В уходе за пуповинным остатком дома ничего, кроме детского мыла и воды, больше не нужно.
Михаил Цурцумия:
Можно ребенка купать или нет?
Наталья Толкач:
Можно, конечно, сразу после выхода. После выхода из роддома рекомендуется ежедневное купание, но не с мылом. С мылом вы будете промывать пуповинные остатки. С мылом ежедневно. Складочки, голову мы моем один-два раза в неделю с мылом, а остальные разы мы просто промываем все складочки. Промыть и просушить.
Михаил Цурцумия:
Красной линией через весь ваш прекрасный рассказ идет, что для вас ребенок – пациент. Для меня пациент – это рожающая беременная пациентка, для вас ребёнок пациент. Он что-нибудь понимает?
Наталья Толкач:
Конечно. Они всё понимают. Они рождаются с такими замечательными глазами, которые говорят всё! По нему сразу видно: либо он в настроении, либо он не в настроении, либо он в хорошем состоянии, либо, наоборот, он спрятался в домике и говорит «не трогайте меня, мне больно, мне нехорошо, я болею».
Михаил Цурцумия:
Задаю вопрос не просто так. Я невольно стал, наверное, счастливым свидетелем. Я работал в разных родовспомогательных учреждениях, но было учреждение, где я это увидел в первый раз. Может быть, я не обращал раньше внимания, не видел, что ваших маленьких пациентов, перед тем, как к ним подойти, предупреждают, что к ним подходит именно медицинский сотрудник, а не мама. Меня навряд ли можно чем-то удивить, но, когда я увидел – я обомлел, у меня глаза стали в пять копеек. Думаю: что вы делаете??? Я не мог понять ритуала. Это колоссально, как вы вообще их понимаете? Как их можно понять? Как им можно что-то делать? Для меня это абсолютный космос! Что я могу сказать еще и еще раз? Не «снимаю шляпу» ― я преклоняюсь перед вашей специальностью. Преклоняюсь перед тем, что вы делаете, тем, как вы делаете. Периодически боишься просто взять ребенка в руки, взять абсолютно нормального, здорового ребенка в руки. То, что вы делаете, – это колоссальная штука. Я хочу, чтобы вы немножко рассказали про школу, которую вы ведете.
Наталья Толкач:
У нас в перинатальном центре существует школа материнства, где мы подготавливаем мам к тому, с чем они могут столкнуться во время родов, в послеродовом периоде, в уходе за малышом, даем рекомендации по грудному вскармливанию. То есть подготавливаем мам к тому, чтобы они не боялись. Потому что, когда чего-то не знаешь, когда в голове огромное количество вопросов, тогда становится страшно. Но, когда вопросы раскидываешь: где-то на себе попробовали, где-то кого-то услышали, картинки посмотрели или еще что-то, – конечно, в голове у мамы вырисовывается картина и уже не так страшно. В этой школе мы занимаемся…
Михаил Цурцумия:
Она только для мам?
Наталья Толкач:
Нет, к нам приходят папы, активно участвуют в беседе. Допустим, я читаю лекции по периоду адаптации: рассказываю, как всё происходит с малышом, какие состояния бывают у малыша, к чему надо быть готовыми и не пугаться. Папы всегда активно принимают участие, задают много вопросов. Поэтому мы рады, когда папы приходят и на роды.
Михаил Цурцумия:
Бабушки?
Наталья Толкач:
Бабушек не было, но бабушки очень часто приходят к нам на дни открытых дверей, и всё, что они видят, они сравнивают с тем, как они рожали своих девочек. Конечно, то, что они сейчас видят, для них просто что-то необыкновенное.
Михаил Цурцумия:
Пусть бабушки на меня не обижаются, но, на мой взгляд, иногда бабушки большее зло, чем Всемирная, глобальная сеть, где можно почерпнуть информацию, с их советами закапать грудное молоко в глазки, в ушки, для того чтобы чего-то не возникло.
Наталья Толкач:
Мы всегда приглашаем бабушек, но почему-то они не идут.
Михаил Цурцумия:
Я думаю, они не хотят перестраиваться с тех рельсов, на которых они стояли и к которым они привыкли. Это достаточно сложно. В конце концов, у них, наверное, есть весомый аргумент: дети-то их выросли. Наверняка мы с вами были с зелеными пупками.
Наталья Толкач:
Да, конечно, 100 % были с зелеными пупками.
Михаил Цурцумия:
Но, если вернуться к вопросу. Мы столько раз упомянули Советский Союз и те времена: пеленание, обработка пупочного остатка. На мой взгляд, учитывая, к чему привело движение антипрививочников, – тогда было очень здорово. Тогда никто не спрашивал, надо тебе прививку делать или нет. Ее по умолчанию делали, и всё.
Наталья Толкач:
Да, благодаря тому, что делали по умолчанию, многие инфекции изжили себя, их просто нет. Та же самая чума. Но, посмотрите, какая сейчас ситуация в Москве и в Московской области с корью. Какое-то время, несколько десятков лет назад кори не было, но теперь подросли не привитые дети, ― наверное, лет 20 назад появились союзы антипрививочников. Вот, пожалуйста, теперь корь у нас расцвела. И так со всеми заболеваниями.
Михаил Цурцумия:
Корь у нас расцвела настолько, что Департаменту здравоохранения города Москвы пришлось даже указ, ограничивающий поступление в стационар без либо коревого иммунитета, либо коревой вакцины.
Наша передача подошла к концу. Я очень надеюсь, что мы еще и еще встретимся с вами на передаче. Еще раз, пользуясь случаем, я вам признаюсь в любви и кланяюсь в пояс тому делу, которое вы делаете каждый день. У вас преимущество даже перед родителями, когда вы их счастье держите на руках первые часы жизни, когда вы с ними возюкаетесь. То, как вы это делаете, –просто космически. Спасибо большое!
Наталья Толкач:
Спасибо вам большое!