Гюнай Рамазанова:
Сегодня у нас передача «ЛОР-заболевания с доктором Рамазановой». С вами доктор Рамазанова Гюнай, врач-отоларинголог клиники «Медик-Сити», кандидат медицинских наук. Сегодня пригласила, в очередной раз пригласила великолепного лектора, успешного врача, кандидата медицинских наук Дмитрия Юрьевича Василенко, главного врача «ЛОР-кабинета Василенко». Сегодня у нас будет передача из цикла бесед был про аденоиды и про детей, в основном. Мы продолжим тему экссудативного среднего отита. Мы хотим увидеть от Дмитрия Юрьевича современный взгляд на заболевание.
Дмитрий Юрьевич, много терминов для экссудативного среднего отита. Дадим определение, что такое экссудативный средний отит?
Дмитрий Василенко:
Да, действительно, очень много терминологии. Его называют ещё и слизистый отит, называют клейкое ухо, туботимпанальный отит. Эти понятия не совсем правильные. На сегодняшний день считается, что экссудативный отит — это хроническое заболевание, которое характеризуется скоплением жидкости за интактной барабанной перепонкой, то есть барабанная перепонка находится вне воспаления. Секрет может быть абсолютно разным, это может быть мукозное содержимое, серозное, серо-мукозное содержимое, но пока современная терминология, современное определение данного заболевания звучит именно так.
Гюнай Рамазанова:
На что обратить внимание родителям, чтобы не упустить экссудативный средний отит у детей?
Дмитрий Василенко:
Очень важный вопрос, потому что большинство сложных для нас в решении экссудативных средних отитов, которые тяжело поддаются терапии, плохо разрешаются, как раз те отиты, которые родители упустили в чём-то данное состояние. Необходимо проводить определённую социальную агитацию, чем мы с вами и занимаемся в своих соцсетях — просим родителей заполнять анкеты, как дышит ребёнок носом во сне, храпит ли он, есть ли ронхопатия, есть ли остановки дыхания во сне, есть ли необходимость обследовать ребёнка на предмет патологии носоглотки. Отсюда мы уже дальше двигаемся и выполняем тимпанометрию, импедансометрию, и, естественно, интересуемся у родителей, как происходит у ребёнка, есть ли нарушения слуха. Обычно здесь очень много времени уходит на сбор анамнеза, и зачастую родители путают понятия острого среднего отита и экссудативного отита. Зачастую они неправильно информированы своими местными врачами, у ребёнка падает слух на фоне бактериального острого ринита во время ОРЗ, потом всё проходит, восстанавливается — это одна ситуация. Или же ситуация, когда действительно очень долгое время сохраняется потеря слуха, что должно очень настораживать родителей.
Гюнай Рамазанова:
Например, что они должны слышать. Ребёнок что делает? Переспрашивает, кричит?
Дмитрий Василенко:
Да, ребёнок переспрашивает, делает громче телевизор, то есть вся семья смотрит телевизор, он садится и просит сделать громче. Он постоянно «акает», и легко понять, связано это с вниманием или связано с ситуацией, когда ребёнок не дослышал. У детей довольно-таки часто возникают различные субъективные шумы. У меня не так давно был ребёнок, который предъявлял очень яркую жалобу: он говорил, что у него в ухе Дед Мороз с мешком подарков топчет снег. То есть похоже на скрип снега. Очень художественное описание. Могут быть различные субъективные шумы, иногда хруст, переливание жидкости, «Вода в ухо попала», – говорят дети более взрослого возраста. Само по себе снижение слуха у детей должно быть уже очень важным симптомом.
Гюнай Рамазанова:
Они чувствуют закладывание ушей?
Дмитрий Василенко:
Да. Но экссудативный средний отит обычно бывает у детей в возрасте от 3 до 8 лет. Иногда дети в младшем дошкольном возрасте плохо понимают функцию закладывания, они зачастую даже путают с болью. «У меня болит ухо». Мы начинаем разбираться и понимаем: либо у ребёнка аутофония, признаки аутофонии — ребёнок слышит громче свой голос, либо же действительно чувство заложенности.
Гюнай Рамазанова:
Они дотрагиваются до ушей, чешут ухо.
Дмитрий Василенко:
Да, по-разному, в зависимости от эмоционального развития ребёнка.
Гюнай Рамазанова:
Только так родитель может понять?
Дмитрий Василенко:
Да. Чтобы подвести итог ответу на вопрос, думаю, что первое, на что нужно обратить внимание — это снижение слуха в любых его проявлениях, в любых. Очень важным моментом является отграничение рецидивирующих острых гнойных средних отитов, которые действительно довольно-таки часто встречаются на фоне носительства пневмококковой инфекции носоглотки, от экссудативного отита. 90 % детей, которых мы наблюдаем, имеют, как раз, экссудативные средние отиты.
Гюнай Рамазанова:
А экссудат стерилен?
Дмитрий Василенко:
Да, экссудат стерилен в большинстве случаев. Когда такие дети приходят к нам на приём, обычно анамнез звучит так, мама рассказывает: «У нас постоянные отиты, 5-6 раз в год отит. Мы приходим в свою поликлинику, врач смотрит ухо, при отоскопии говорит, что у нас красная перепонка, острый отит, и назначает антибиотик». Один назначает, потом другой, потом третий, пятый, и в итоге ― рецидивирующие отиты. В остроте ситуации, действительно, иногда бывает сложно разобраться, даже имея великолепную технику: микроскопы, эндоскопы и так далее. Но, в межрецидивный период обязательно нужно такого ребёнка осмотреть, и зачастую мы видим пузыри воздуха, экссудат, все микроскопические признаки наличия экссудативного отита. Мы знаем, что объём барабанной полости всего лишь 1 кубический сантиметр и, соответственно, когда отекает слизистая полости носа, носоглотки, слуховой трубы, вместе с ними отекает и барабанная полость. Экссудат начинает давить на барабанную перепонку, вызывая боль. Это часто является поводом для обращения в поликлинику, а до того ребёнок чуть-чуть где-то не дослышит, на это никто не обращает внимания, поэтому очень важно разграничивать.
Гюнай Рамазанова:
Какие современные методы диагностики можем перечислить?
Дмитрий Василенко:
Золотым стандартом в диагностике по всему миру считается отомикроскопия барабанных перепонок. Мы видим характерные отоскопические признаки: либо уровень экссудата, либо более часто мы встречаем пузыри в экссудате, либо, уже в запущенных случаях, адгезивные изменения, либо ретракционные карманы, ретракции. Также мы выполняем, и должна выполняться повсеместно, импедансометрию и, наверное, то, с чего нужно всегда начинать — эндоскопическое исследование носоглотки, области слуховых труб. Хотя в современных представлениях считается, что слуховая труба имеет не такое уж большое значение в развитии экссудативного отита, патогенеза экссудативного отита, что мы зачастую преувеличиваем её роль, однако, согласно последним большим японским данным, много монографий вышло, в которых достоверно указывается, что у 80 % детей с экссудативным отитом слуховая труба как раз функционирует, работает.
Я бы тут сказал, что, когда родителям говорят такие постулаты, они въедаются в их сознание, что аденоид такой большой, что он пророс уши, пророс слуховые трубы, поэтому ребёнок теряет слух. Проблема гораздо глубже, гораздо глубже. На сегодня говорить о дисфункции слуховой трубы ― наверное, этот термин должен уходить из нашего речевого оборота, потому что мы не понимаем, как же функционирует слуховая труба при экссудативном отите. Её мукоцилиарная транспортная система не нарушается вообще. Поток воздуха, который перистальтическими движениями поступает в барабанную полость — всего 1 кубический сантиметр воздуха, а общий объём барабанной полости с сосцевидным отростком — 10. Такой объём при закрытии, открытии слуховой трубы попадает в барабанную полость за целые сутки, то есть это общий объём. Также есть большие исследования, которые доказывают, что во сне слуховая труба не работает, ребёнок просыпается здоровым. Я могу подтвердить своими исследованиями, наблюдениями в обратную сторону, когда мы видим слуховую трубу, которая не зияет, но она открыта, и аденоида в носоглотке у ребёнка нет или он удалён, а экссудативный отит есть. Поэтому проблема более глубокая.
Гюнай Рамазанова:
А патогенез ясен? Есть ли однозначные работы, исследования, из-за чего появляется экссудативный отит?
Дмитрий Василенко:
Много исследований на данную тему. Не будем отрицать тот факт, что изменения состояния слуховой трубы, конечно, это одно из патогенетических звеньев, но также сегодня будет неправильно говорить об экссудативном среднем отите и не сказать о трансмукозальном газообмене. Мы все уже знаем, что сосцевидный отросток — это лёгкие, и как раз от объёма сосцевидного отростка, от его слизистой оболочки и развитости ячеистой структуры сосцевидного отростка зависит, разрешится экссудативный отит у ребёнка или нет. Ведь мы знаем много детей, которых мы пролечили консервативно или не лечили вообще, или мы назначили лечение, а родители не стали его делать, а экссудативный отит прошёл. Саморазрешаемость экссудативного отита как раз есть скрытая чудо-система дыхания среднего уха, которая объединяет понятие трансмукозальный газообмен.
Гюнай Рамазанова:
Сейчас мы везде об этом говорим, вы тоже сказали про «аденоиды закрывают уши», но после аденотомии мы видим разницу. Механические проблемы тоже имеются из-за аденоидов. Что такое «аденоиды закрывают уши»?
Дмитрий Василенко:
Я бы хотел, чтобы мы более глубоко мыслили с клинической точки зрения, потому что, выполняя 15 эндоскопических исследований в день, я, может быть, в одном случае в неделю вижу, что лимфоидная ткань носоглотки действительно закрывает или прикрывает устье слуховой трубы. Именно этому ребёнку я делаю тимпанометрию, она у него нормальная, поэтому здесь патогенез гораздо сложнее.
Гюнай Рамазанова:
Я делаю справа. Аденоидная ткань прикрывает, глазами я это вижу, справа тимпанометрия тип С, например, а слева вижу устье, тип А. Я глазами вижу, то есть механическая причина, по идее, есть, но это не всё, не 100 % из-за этого экссудативный средний отит. У экссудативного среднего отита есть миллион причин, о которых мы сейчас говорили: мукоцилиарное дыхание, аденоиды тоже могут быть, мерцательный эпителий слуховой трубы — там может быть просто зияние, врождённые пороки. Например, с одной стороны у ребёнка постоянно проблемы, там какая-то врождённая патология. Так же, как у нас, миофункциональные нарушения, та же мышечная система, раскрывающая, открывающая нёбо, то есть устье слуховой трубы — это нёбные мышцы, там тоже имеет смысл смотреть. Но, нет больших, огромных, хороших работ, которые бы нам чётко сказали, в чём причина экссудативного среднего отита у конкретного человека.
Дмитрий Василенко:
Да. Сегодня та же баллонная пластика, которой мы воспевали всегда хвалу и нам казалась она крайней мерой в лечении экссудативных отитов, ― она тоже, в общем-то, несовершенная операция, как сегодня мы понимаем, потому что мы видим и знаем, что суть операции не доходит до костного канала слуховой трубы барабанной полости, там, откуда она открывается. Зачастую, проблема локализуется там, и не то что стриктуры, не заращение. У японского автора Тагахаши была большая монография, о ней говорил Сергей Яковлевич Косяков в своих докладах об экссудативных средних отитах, и я сегодня кое-что из тех докладов тоже буду озвучивать или уже озвучил. В ней доказана очень важная мысль одним предложением, что в области костного отдела слуховой трубы барабанной полости секрет имеет в несколько раз более вязкие характеристики, чем секрет в барабанной полости. То есть в барабанной полости при отомикроскопии мы видим жидкий секрет, а там он густой. Если это так, то что даёт баллонная пластика?
Гюнай Рамазанова:
Получается закупорка слуховой трубы со стороны барабанной полости, а не наоборот, когда мы говорим аденоиды и баллонная пластика.
Дмитрий Василенко:
В этих ситуациях не происходит разрешение экссудативного отита просто так. В этих ситуациях некоторые врачи разводят руками, говорят, что аденоид удалили, шунтирование сделали, шунты выпали, экссудат вернулся — вот причина.
Гюнай Рамазанова:
Это не закончится сразу же отитом с рубцами? Он же давно там стоит на выходе.
Дмитрий Василенко:
В том числе такие дети имеют ретракцию, то есть длительная ситуация, которая требует уже хирургического лечения.
Гюнай Рамазанова:
Чем лечить? Разжижающая терапия — это реально, или никак?
Дмитрий Василенко:
Думаю, что вряд ли. Вряд ли, потому что в таких ситуациях только хирургическое лечение.
Гюнай Рамазанова:
Назначают ли антибиотики при экссудативных средних отитах?
Дмитрий Василенко:
Назначают, и ещё как, но этого наверняка не стоит делать на первом этапе.
Гюнай Рамазанова:
Назначают те, кто не смог понять, острый средний отит или экссудативный средний отит.
Дмитрий Василенко:
Совершенно верно. Они увидели, что барабанная перепонка гиперемирована, ребёнок на фоне вирусной инфекции температурит, всех это пугает, особенно, если СОЭ поднялось, после общего анализа крови назначают антибиотики. Мы говорили, что экссудативный средний отит — это не гнойное заболевание уха, в разделе учебников для студентов оно даже звучит как негнойный средний отит. Поэтому, конечно, при условии экссудата в чистом виде назначение антибактериальной терапии не имеет смысла. Но, открою маленькую занавесочку. Сейчас проводятся большие работы, которые говорят о том, что, возможно, бактериальный компонент в экссудативном среднем отите, но, опять же, не первичного звена…
Гюнай Рамазанова:
Сгущение может быть.
Дмитрий Василенко:
Опять же, да. Может быть, мы придём к длительному применению маленьких доз антибактериальной терапии, но пока практике нет.
Гюнай Рамазанова:
Я читала про аденоиды, что 3 месяца человеку дают антибиотик, не думаю, что это правильно.
Дмитрий Василенко:
Посмотрим, как это войдёт из науки в практику. Я думаю, что не быстро произойдёт. Пока только определённые исследования, я думаю, ещё нет ни в стандартах, ни в клинически обоснованных рекомендациях, поэтому нужно очень настороженно относиться. По итогу нашей трёхлетней работы, у нас 75-80 % разрешимых экссудативных средних отитов на фоне консервативной терапии. Меня иногда даже пугает эта статистика, действительно, очень приятно, и страшно даже говорить вслух. Но, зачастую у пациентов, которые подвергаются хирургическому лечению, не всегда тоже всё гладко проходит.
Гюнай Рамазанова:
Как раз хотела спросить, есть ли исследования, что после хирургического очищения барабанной полости от вязкого секрета стало лучше на всю жизнь? Вы читали? Я что-то не поняла ничего.
Дмитрий Василенко:
Здесь тоже очень дискутабельный вопрос. Мы все знаем, что шунтирование ― крайняя мера хирургического лечения экссудативного среднего отита. Мы к вентиляционным трубкам на разных этапах по-разному относились. Сначала мы – вау! – радовались, потом появились работы, по-моему, шведских учёных. Они 20-30 лет назад начали делать и наблюдали 20-30 лет таких детей. Да, там отдалённые результаты, рубцы на барабанной перепонке, единичные случаи тимпаносклерозов и так далее. Поэтому, конечно, операцию нужно делать строго по показаниям, но на сегодняшний день она всё равно даёт великолепный результат и эффект. Считается почему? Опять же, изменилось представление: не для того, чтобы выровнять давление, не для того, чтобы экссудат вышел через шунты, а для того, чтобы появились новые клетки, дополнительные клетки, особенно это касается детей до 10 лет. Развиваются дополнительные клетки сосцевидного отростка, усиливается пневматизация и трансмукозальный газообмен становится лучше, развивается. За счёт этого экссудативные отиты разрешаются.
Гюнай Рамазанова:
Появляются костные клетки, вы имеете ввиду? Это же врождённое. Дальше развивается?
Дмитрий Василенко:
Да, развиваются клетки сосцевидного отростка. Они становятся более глубокими, более воздушными, появляется объём, и дыхание среднего уха улучшается. Есть мнения в науке.
Гюнай Рамазанова:
Когда нужно действовать, и вообще, можно ли ждать, и сколько ждать?
Дмитрий Василенко:
Время — очень хорошее лекарство при экссудативном среднем отите. В зависимости от того, что мы увидели в носоглотке. Если мы видим типичную ситуацию: вязкий, густой секрет, длительный, хронический аденоидит с носительством бактериальной инфекции – конечно, инфекцию надо элиминировать. Надо пролечить всё, дать препараты, которые разжижают секрет, делают его более жидким. Назначаем самопродувание слуховых труб, мы всем пациентам рекомендуем упражнения с прибором отовент ― тоже золотой стандарт. Действительно, это работает и приносит свои плоды. Но в таких ситуациях мы просим пациентов через месяц, через 2 месяца повторить типанометрию, посмотреть ситуацию. В клинике у нас такая стратегия, согласно рекомендациям, которые сегодня есть; мы обобщили и разработали такую стратегию, что ребёнка мы наблюдаем примерно 3-5 месяцев. Если в течение 3-4 месяцев стойкого улучшения вообще не происходит, мы выполняем аденотомию, тимпанопункцию и шунтирование, если не хватает тимпанопункции, или мы видим густой экссудат, про который мы понимаем, что мы сейчас его уберём, но через 2 дня он соберётся вновь.
Гюнай Рамазанова:
Какие у вас отдалённые результаты?
Дмитрий Василенко:
Положительные результаты, на сегодняшний день абсолютно стойкий результат. Но на сегодняшний день у нас где-то трое-четверо детишек, которым мы сделали баллонную пластику слуховой трубы тоже с положительным эффектом, есть 1 ребёнок, у которого после баллонной пластики эффект не наступил, непродолжительные эффекты, есть дети с шунтами.
Гюнай Рамазанова:
То есть сначала аденотомия, шунтирование. Если не помогает – идёте на второе?
Дмитрий Василенко:
Да. Даже раздельно делали аденотомию, которая дала прекрасный результат, год экссудата не было. Через год он собрался вновь, мы предложили выполнить шунтирование. После шунтирования одно ухо через 8 месяцев, другое — через 6, шунт самопроизвольно извлёкся, то есть давление в барабанной полости восстановилось — мы радостные. В течение полугода держался хороший эффект, потом экссудат возвращается опять. Сейчас мы понимаем, что это как раз трансмукозальный газообмен и дыхание. Мы делали КТ, но я не хочу, чтобы кто-то расценил эту ситуацию как гипердиагностику: пришёл ребёнок с экссудативным отитом — мы ему КТ назначили, причем, просвета оси слуховой трубы, плюс, барабанная полость сосцевидного отростка и так далее. Нет. Вообще, КТ делается, когда мы идём на хирургию.
Гюнай Рамазанова:
Значит, во всём мире говорят про 3 месяца, потом оперируем. Я доказала в своей диссертации, что можно до 6 месяцев, но, как вы правильно говорите, от 3 до 5 — среднее, золотая середина. На самом деле, громко сказано, что я доказала до 6. Каждый месяц мы делаем тимпаноимпедансометрию. Если 3 месяца подряд мне даст тип В, то есть постоянный экссудат в ушах, то никогда я не буду этого ребёнка лечить дальше. Я им даю 3 месяца, потому что во всём мире уже приняли. Я недавно выступала, австрийцы ко мне подошли и сказали: «Удивительно, что вы говорите про 6». Но я им тоже объяснила, что это не значит, что обязательно мы будем 6 месяцев ребёнка держать. Если есть изменения, хотя бы тип С стал, то есть что-то изменилось.
Дмитрий Василенко:
Или когда коррелят: то хуже, то лучше, то хуже, то лучше.
Гюнай Рамазанова:
Да. Никогда мы не можем, не имеем права держать. Всемирные гайдлайны, стандарты, что 3 месяца упорно держится с первого, когда всё началось. Мы берём документирование у ребёнка, если мама принесла тимпанометрию. Я уже из каждого утюга говорю о том, что делайте, где бы вы не были, в каких районах, каких сёлах вы ни жили в России — делайте тимпанометрию! Найдите, делайте, документируйте, никуда не денется этот график. Нам очень важно задокументировать. Так же, как с стрептатестами. Сейчас говорят: когда оперировать тонзиллит, откуда начать отсчёт? Когда всё началось — мы же не знаем, пока нет документа на руках. Нельзя глазу верить, посмотреть и увидеть пузырьки, если за перепонкой есть жидкость, но довериться этому нельзя, потому что перепонка может быть утолщенная.
Дмитрий Василенко:
Но бывают ситуации, когда тимпанометрия показывает норму, а там есть экссудат.
Гюнай Рамазанова:
Да, бывает наоборот. Но я про совмещение, я имею ввиду, что ты к ЛОРу пришёл, она/он посмотрел и полностью сделал исследование. Мы всегда говорим о том, что всё надо делать: и эндоскопию, и тимпанометрию, и микроскопию, то есть осмотр перепонки одномоментно. Посмотреть, задокументировать сейчас, через месяц. Ладно, у вас нет эндоскопии, пусть будет тимпанометрия, безобидный метод, его можно делать каждый месяц, почему нет? Давайте, будем документировать каждые 3 месяца.
Дмитрий Василенко:
Но, каждый месяц и есть нормально. Другой вопрос, когда вызывают пациента раз в неделю; что хотят увидеть — я не знаю. Не надо злоупотреблять этими методами, один раз в месяц достаточно. Я хотел бы внести поправочку, что мы делаем, даже отслеживаем. Если приходит пациент, у него месяц назад был тип В, потом выполнены другие исследования не в нашей клинике, потом мы видим у себя тоже тип В, то достаточно и 2-3 месяцев, чтобы принимать решение, как вы сказали, действовать в плане хирургии, в пользу хирургии. Другой вопрос, что, когда у ребёнка рецидивирует экссудативный отит — вот здесь можно до полугода посмотреть, из-за чего он рецидивирует, в какое время суток, время года, на фоне чего происходит, есть ли аллергический какой-либо эозинофильный компонент и так далее.
Гюнай Рамазанова:
Кстати, может быть, что ребёнок в один из этих месяцев попадает на ОРВИ, и ему делают тимпанометрию, там может быть искажение. Это не считается, надо делать в полном здравии и оценить ситуацию.
Дмитрий Василенко:
Безусловно. Не просто в коридоре сделать тимпанометрию, увидеть тип В – до свидания. Обязательно должна быть контрольная эндоскопия, что происходит в носоглотке, обязательно отомикроскопия, с увеличением посмотреть на барабанную перепонку.
Гюнай Рамазанова:
На самом деле, это очень сложные дети, очень сложные дети-хроники, которых мы должны просто за ручку вести до здоровья. Слух больше не вернёшь, если сейчас изменится, к сожалению, многие к этому относятся спустя рукава.
Дмитрий Василенко:
У детей формируется речь в этом возрасте.
Гюнай Рамазанова:
Да, кстати, тоже есть такие проблемы.
Ещё раз пройдёмся: принципы лечения экссудативного среднего отита, перечислим, что мы делаем.
Дмитрий Василенко:
Разжижающая терапия, терапия, направленная на восстановление носового дыхания, все препараты, которые работают, мы обязаны применять у ребёнка. Это топические глюкокортикостероиды, обязательное условие, потому что размер аденоида имеет значение, несмотря на все те новые моменты, о которых мы с вами сейчас проговорили, это важный момент. Самопродувание, гимнастика, принудительная...
Гюнай Рамазанова:
…миофункцинальная, дистальный прикус. Если у ребёнка не развита нижняя челюсть, прикусом надо заниматься, может ортодонт заниматься, потому что, когда выдвигается челюсть — раскрывается слуховая труба. Это очень важные детали. Есть многие врачи, которые нас слушают, которые об этом не знают. Если вы ничего об этом не знаете – отправьте ребёнка с экссудативным средним отитом к ортодонту. Вреда не будет, будет только польза. Пусть он диагностирует миофункциональные нарушения, потому что разница есть. Мы этим лечим, и, как вы хорошо сказали, даже сами пугаемся результатов, насколько всё хорошо. У меня за 7 лет не было случая, чтобы я ребёнка из-за экссудативного среднего отита отправила на операцию. Я имею ввиду шунтирование. Аденотомию мы делаем, но шунтирования – ни одного, просто удивительно! Дети были с направлением на шунтирование, то есть аденоиды удалены 3-4 года назад. Мы попытались, родители сказали, что дают нам 3 месяца. За месяц я увидела результат, и дальше результат уже 3 года держится, упорные типы В у ребёнка, целая папка наблюдений.
Дмитрий Василенко:
Нам надо создавать условия для восстановления носового дыхания, даже с целью того, чтобы в лечении экссудативного среднего отита мы смогли назначить ребёнку продувание, самопродувание.
Я бы очень хотел акцентировать внимание на проблеме назначения при экссудативных средних отитах физиопроцедур. Физиопроцедуры, больная тема, и повсеместно их назначают, хотя много работ, посвящённых тому, что это способствует загущению экссудата, особенно, в барабанной полости. Это нарушает нормальную вентиляционную способность, дыхание уха. Действительно, в стандарте когда-то это было, но сегодня мы движемся вперёд. Физиопроцедуры должны быть сведены к минимуму при этом заболевании точно. Нас смотрят и слушают и врачи тоже, я надеюсь, мы должны понимать, что регуляция давления в барабанной полости зависит и регулируется двумя факторами: трансмукозальный газообмен, пассивный газообмен, и функция слуховой трубы. Два момента, которые должны работать.
Возвращаясь к лечению. У меня один раз был мальчик, около 8 лет, по-моему, они прилетели из Хорватии. Ребёнок довольно-таки большой. У него был запущенный экссудативный средний отит, но они ни в какую не хотели ничего делать, но они удалили когда-то аденоид, то есть действительно в носоглотке всё спокойно, всё хорошо. Я им настоятельно рекомендовал делать шунтирование. Пока они созреют для шунтирования (они хотели прилететь, сделать его), я рекомендовал ребёнку отовент, европейский прибор, все мы о нём знаем, надувание шарика носом. Они мне даже присылали видеофрагменты, как ребёнок надувает огромный шар, как он хорошо это делает. А потом, на радость мне, прислали тимпанометрию, аудиометрию, на которой мы видим, что всё прекрасно, всё восстановилось. Для меня было тоже удивительно, потому что ранее под наблюдением таких детей не было. Экссудату было 3 года, 3 года отслеженная тимпанометрия типа В. Там, в Европе, ему все рекомендовали шунтирование, они почему-то отказывались от процедуры, в итоге кто-то подсказал, они приехали к нам, мы провели весь комплекс обследований.
Гюнай Рамазанова:
Монотерапия, или было ещё разжижающее лечение?
Дмитрий Василенко:
Нет, больше не было терапии, потому что в носоглотке всё хорошо.
Гюнай Рамазанова:
Что имеете ввиду, когда говорите про физиотерапию? Это электрофорез, СМТ, какие процедуры нельзя? Лазеры всякие для аденоидов?
Дмитрий Василенко:
Чаще всего назначают эндауральный электрофорез, прогревающие процедуры. Конечно, прогревающие процедуры более вредны в данной ситуации. КУФ, УВЧ — всё то, что назначают.
Гюнай Рамазанова:
Лазер для аденоидов назначают, он ухудшает ситуацию?
Дмитрий Василенко:
По лазеру мы можем опираться только на наши исследования, я имею ввиду наши, отечественные, и наши скромные наблюдения. Есть дети-лимфатики, которым действительно лазеротерапия помогает, особенно после перенесённых инфекционных ДНК-содержащих вирусов: Эпштейна-Барр, мононуклеоза. В этом плане, я думаю, что лазер не показан, но он вреда не причинит, а вот все прогревающие процедуры должны быть, конечно...
Гюнай Рамазанова:
Хорошо, лечение, в принципе, понятно. Ещё я бы хотела, чтобы от вас тоже услышали про то, что ребёнок должен однозначно дышать носом и ночью, и днём, правильно? Ротовое дыхание никогда не будет вентилировать среднее ухо. Об этом я хочу, чтобы вы тоже сказали.
Дмитрий Василенко:
Конечно, с этого должно начинаться лечение, поэтому так и связана гипертрофия лимфаденоидного блочного кольца с проблемой экссудативного среднего отита. Я хочу, чтобы многие понимали, что нет здесь чёткой корреляционной связи: есть аденоид — есть экссудатив, нет аденоида — экссудатив прошёл. Очень часто ведь считают, что удалили раз аденоид, значит, экссудатив пройдёт сам. Год проходит, а слух не восстанавливается. Здесь нужно смотреть глубже в эту ситуацию.
Гюнай Рамазанова:
Потому что, вы же сказали, всего 2 причины, одна механическая, другая физическая, дыхательная. Клетки сосцевидного отростка дышат изнутри, там есть мерцательный эпителий — это как дыхание, внутри уха как в лёгких. Ещё есть выход наружу, потому что перепонка-то целая, поэтому выход наружу; атмосферное давление регулируется слуховой трубой — это вторая причина. Если мы удаляем аденоид, например, мы устраняем только одну причину, а вторая-то причина, внутренняя, имеет право быть, что мы сейчас сказали. Поэтому надо подойти комплексно.
Дмитрий Василенко:
Поэтапно. Нам не надо изучать трансмукозальный газообмен. Если там аденоид III степени, если там блок слуховой трубы, слизь, тимпанограмма типа В и так далее — нам не надо это изучать. Нам надо устранить и сперва проработать эту, простую причину. Другой вопрос, что не всегда есть связь, о которой мы читали в книжках, которой нас учили наши великие учителя, потому что сейчас много разных новых исследований, которые по-другому смотрят на эти вещи. Мы говорим сейчас о сложных случаях экссудативного среднего отита.
Гюнай Рамазанова:
Пройдёмся по новостям медицины в мире. Я знаю, что вы сейчас подняли всю литературу, посмотрели, что интересного есть. Вы рассказали про несколько японских исследований. Я бы хотела, чтобы вы проговорили сейчас ещё раз, что во всём мире? 3 месяца — это мы знаем. Дальше, какие гайдлайны?
Дмитрий Василенко:
Мы сегодня говорили, что доказано, что во время экссудативного среднего отита, может быть, в половине случаев, если обобщать все исследования, слуховая труба работает. Что трансмукозальный газообмен напрямую коррелирует с количеством и пневматизацией клеток сосцевидного отростка, это очень важно. Если у ребёнка склерозированный сосцевидный отросток, то трансмукозальный газообмен работать не будет, у него будет трижды открыта слуховая труба и не будет аденоидов, а экссудативный отит будет повторяться.
Гюнай Рамазанова:
Это очень важную новость сегодня я услышала от вас, очень важную.
Дмитрий Василенко:
Это очень важно. В работе Сергея Яковлевича Косякова, они сами проводили исследования, когда при экссудативном среднем отите они брали под стекло кусочек слизистой оболочки и смотрели мукоцилиарную транспортную систему. Мы же думали, что экссудат давит на реснички, и реснички перестают двигаться, а они прекрасно движутся при экссудативном среднем отите.
Гюнай Рамазанова:
Просто экссудат густой.
Дмитрий Василенко:
Да. То есть здесь решают физико-химические свойства экссудата, нежели мукоцилиарная транспортная система, на которую мы всегда думали, что нарушается движение ресничек, к слуховой трубе не выходит экссудат, вся слизь и так далее. Достаточно серьёзное открытие. И при изучении трансмукозального газообмена пневмоотоскопия — подвижность и неподвижность барабанной перепонки. Действительно, при тимпанометрии не всегда коррелирует, подвижно или неподвижно при наличии изменений в линиях тимпанограммы. Поэтому старый способ обследования наших пациентов — отоскопы с подачей воздуха, воронки Зигле старого варианта. Но, опять же, они должны проводиться в сложных случаях. Также исследование Тагахаши, связанное с густым экссудатом. Мы ещё раз повторим, потому что действительно открытие в ситуации с экссудативными средними отитами, что в барабанной полости экссудат менее вязкий, чем в костном отделе слуховой трубы. Это объясняет очень многое, согласитесь.
Гюнай Рамазанова:
Конечно, да. Как закупорка канализации. Выхода нет, засорилось, надо только там почистить, чтобы жидкое хотя бы прошло. Может быть, из-за гравитации там остался экссудат, который был жидкий сверху?
Дмитрий Василенко:
Думаю, нет. Здесь создаются определённые анатомические условия, и варианты дыхания.
Гюнай Рамазанова:
Интересно, из-за чего сгущается именно там?
Дмитрий Василенко:
Физика. Более узкое место, наверное, из-за этого. Но это объясняет очень многие моменты, которые нам ранее были не понятны. Мы ведь смотрим на экран и видим, что экссудат есть, аденоид удалили, слуховая труба работает, всё хорошо продувается. Мы делаем по Политцеру, продувается слуховая труба.
Гюнай Рамазанова:
Интересно, можно ли через шунт промыть всё разжижающей?
Дмитрий Василенко:
Думаю, вряд ли. Я думаю, что само по себе носительство шунта решает проблему. В общем-то, дыхание среднего уха улучшается при ношении шунтов, поэтому, при всём отношении к шунтированию это на сегодняшний день адекватный способ хирургического лечения сложных случаев экссудативного среднего отита. Не должно быть так, что к отоларингологу, к хорошему, современному отоларингологу пришёл ребёнок с экссудативным средним отитом, врач увидел аденоид, допустим, неважно, какой степени, второй, третьей, и говорит: мы делаем вам шунтирование, аденотомию. Не должно быть такого. Должно быть поэтапное лечение, понимание, что происходит конкретно с этим ребёнком, как поддаётся лечению его аденоид, как уходит у него экссудат. У меня бывают случаи, когда за неделю экссудат уходит.
Гюнай Рамазанова:
Я хочу сказать то, что я услышала сегодня от вас, вы меня поправьте, если что. Приходит ребёнок с аденоидными проблемами, то есть с хроническим аденоидитом, увеличение аденоидов, там беда, тимпанометрия месяцами и так далее. Что делаем? Сначала аденоиды пытаемся лечить консервативно, пытаемся ребёнку закрыть, смыкать губы, чтобы он дышал носом — это обязательное условие, чтобы он привык дышать носом, то есть убираем привычку ротового дыхания. Потом смотрим: если 3 месяца упорно держится, идём на аденотомию под общей анестезией, удаляем под контролем зрения аденоиды и устья слуховых труб, если есть увеличенные трубные валики, всё это убираем. Всё прочистили, через месяц снова этого ребёнка исследуем тимпанометрией и микроскопией уха. Если упорно держится экссудативный средний отит – делаем компьютерную томограмму височных костей и идём на шунтирование, я так поняла. Или на втором этапе ещё КТ рано?
Дмитрий Василенко:
В зависимости от сроков. Я думаю, что КТ можно сделать и до шунтирования, но перед шунтированием – да. Здесь есть прямая взаимосвязь. Мы можем спрогнозировать, как будет разрешаться экссудативный отит у каждого из детей в том случае, если мы будет выполнять КТ сосцевидных отростков. Опять же, новое исследование, современное. Прямая взаимосвязь: чем более воздушный сосцевидный отросток, тем больший объём, тем большее дыхание через слизистую оболочку среднего уха — прогноз более благоприятный. У таких детей разрешается за неделю, за 2, за 3. Поэтому выполнить ребёнку компьютерную томографию сосцевидного отростка можно и на этапе, когда 3-4 месяца не разрешается, мы так часто и делаем. У меня сейчас есть ребёночек, давно у нас наблюдается, они пришли ко мне с экссудативным отитом. Мы вылечили его за 2 недели, и экссудативный отит у него больше не повторялся. А через год он повторился, и уже держится 5-ый месяц. Мы сейчас планируем шунты.
Гюнай Рамазанова:
Скажите, пожалуйста, бывает ли, что после удаления аденоидов экссудативный отит не проходит? Ещё раз пройдёмся, чтобы люди услышали. Я хочу, чтобы была квинтэссенция нашего разговора, чтобы всем подряд ничего не удаляли.
Дмитрий Василенко:
Конечно, бывает. Бывает из-за тех современных представлений, которые мы сегодня знаем.
Гюнай Рамазанова:
То есть, если компьютерная томограмма показала, что нет склерозированной височной кости, то…
Дмитрий Василенко:
...то аденотомия, вероятнее всего, не поможет. Такому ребёнку нужно устанавливать шунты. В такой ситуации это и будет показанием для шунтирования, одномоментного с аденотомией, чтобы появились новые клетки. Особенно, если ребёнок маленький, 3-4-5 лет, то, конечно, мы будем стимулировать к воздушности, к хорошей пневматизации сосцевидного отростка, в итоге среднее ухо у нас будет хорошо функционировать и дышать.
Гюнай Рамазанова:
Отлично, спасибо вам большое! Я думаю, более чёткого ответа не бывает. Получается программа действия для всех врачей. Все вопросы я вам задала, и для меня кое-что было открытием; я считаю, что хорошо, что мы сделали, проговорили просто, ёмко и для молодых врачей, и вообще для многих врачей, вы же подняли литературу. Мы знаем много чего по опыту и рассказываем.
Дмитрий Василенко:
Меня лично очень впечатлил доклад Сергея Яковлевича Косякова, нашего учителя, профессора. Я считаю его основоположником отохирургии и отиатрии у нас в целом в стране. У него был доклад в феврале или марте на ежегодной конференции по фармакотерапии, где он поднял эти все темы. Я с того времени начал всё читать, анализировать, так мы подходим к ответу на многие вопросы.
Гюнай Рамазанова:
Спасибо, увидимся ещё. Спасибо большое!