Юлия Каленичина:

Здравствуйте, дорогие друзья. В эфире программа «Точка приложения» и с вами мы, ее ведущие, Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. Тема нашей сегодняшней передачи «Кровь в стуле. Опасно». Гость нашей программы Всеволод Юрьевич Исаев – врач, детский хирург высшей категории, врач-колопроктолог детской городской клинической больницы святого Владимира. Первый вопрос: какие задержки стула должны встревожить родителей?

Всеволод Исаев:

Простой и самый сложный вопрос. Есть официальное определение запора, где указываются сроки, что нормой является стул от трех раз в день до трех раз в неделю у ребенка, если мы имеем в виду не период новорожденности, детей более старшего возраста. Есть индивидуальные особенности, но нужно будет придерживаться от трех раз в день до трех раз в неделю. В плане качества очень важна консистенция стула, стул должен быть оформленным. Увы, многие вещи сложно описать словами, но все прекрасно понимают, что такое оформленный. В виде колбаски, но не твердый, потому что тенденция к твердому стулу, стул в виде овечьих шариков не есть норма, это уже патология. Хотя грань между нормой и патологией очень тонкая.

Юлия Каленичина:

Если всегда было нормой три раза в день, а тут раз – и нет три дня.

Всеволод Исаев:

Этот эпизод должен настроить родителей на то, что что-то не так, нужно обратиться к специалисту, но та ситуация, которую Вы сейчас описали, не экстренная, потому что часто причины, которые вызывают запор, пищевые – различные нарушения пищевого поведения, качества пищи, кратности приема пищи, и в этом вопросе колопроктолог, гастроэнтеролог идут рука об руку.

Оксана Михайлова:

Как родителю понять, в какой момент нужно ребенка отвести к гастроэнтерологу, в какой нужно отвести к колопроктологу или достаточно педиатра?

Всеволод Исаев:

Если эта ситуация без резкого ухудшения состояния ребенка, без температуры, без крика, то есть мы имеем задержку стула, которая особо на поведение ребенка не повлияла, достаточно обращения к участковому педиатру и дальнейшего направления пациента к гастроэнтерологу.

Если что-то беспокоит, ребенок был у бабушки, в лагере, и потом выясняется, что была задержка стула пять, шесть, семь, восемь, девять, десять дней, тогда можно миновать амбулаторный этап и вызвать Скорую помощь либо обратиться в стационар за помощью, потому что ситуация может быть и не экстренная, но достаточно срочная.

Юлия Каленичина:

Какие могут быть патологические, то есть ненормальные примеси в каловых массах? Что должно встревожить?

Всеволод Исаев:

Колбаска, цвет. Все знают цвет стула – коричневый. Изменение его консистенции от жидкой до твердой и какие-то патологические примеси должны вызвать беспокойство. Слизь, непереваренные остатки пищи, зелень, изменение цвета стула, но этот вопрос все-таки не к колопроктологу, а к гастроэнтерологу или педиатру.

С хирургической точки зрения нас беспокоит самая главная и тревожная примесь – это кровь в стуле, причем различные варианты того, что может быть. Это может быть алая кровь в стуле, это может быть достаточно обильное кровотечение, не просто примеси, а активное кровотечение, которое видят родители, это может быть кровавая слизь, слизь в виде малинового желе, кровь вишневого цвета. И для нас, врачей, это очень важно, потому что по внешнему виду этой примеси мы можем определить, это может нас подтолкнуть к постановке диагноза.

Оксана Михайлова:

А черный цвет?

Всеволод Исаев:

И черный цвет. Если кровь в стуле алая, свежая кровь, это, скорее всего, эпизод кровотечения или проявления патологий самых нижних отделов, ближе к анусу. Чем кровь темнее, это лишь говорит о том, что это выше, потому что она частично изменяет свой цвет благодаря тому, что проходит через отделы желудочно-кишечного тракта, подвергается воздействию ферментов и меняет свой цвет, переваривается. В любом случае появление крови в стуле – это звоночек, это ситуация, которая обязует родителей обратиться за помощью к врачу, и вот здесь сложности маршрутизации. Они могут обратиться в поликлинику, их направят в стационар. Обильное кровотечение – экстренно вызывать Скорую помощь, стараться как можно быстрее попасть на прием к специалисту, потому что здесь очень высок риск необходимости оперативного вмешательства.

Оксана Михайлова:

На крайний случай можно взять ребенка, посадить на машину и привезти в стационар.

Всеволод Исаев:

Правильнее вызвать Скорую, потому что мы знаем, что в дороге может произойти ухудшение состояния ребенка, потеря сознания, и если везут родители ребенка, это эмоциональный окрас всего происходящего, и люди не совсем отвечают за свои поступки.

Оксана Михайлова:

Скорая достаточно быстро приезжает, с этим проблемы не будет.

Всеволод Исаев:

Если уже приехал на этот вызов, скорее всего, ребенка повезут в больницу. Если родители сами обратили на это внимание и это первый эпизод, они могут обратиться в поликлинику и их маршрутизируют. Есть особенности этой маршрутизации, но я думаю, что время ожидания будет не таким длительным, ребенка проконсультируют.

При экстренных, острых кровотечениях нужно действовать, вызывать Скорую помощь и везти ребенка в стационар, потому что это чаще всего заканчивается оперативным вмешательством.

Давайте перечислим причины появления крови в стуле. Варианты инфекционных заболеваний, жидкого стула, кровь в стуле на фоне поноса, кровь не появляется сама по себе, будет само заболевание, с которым нужно будет обращаться, и больного маршрутизируют куда нужно. Это один из вариантов появления крови в стуле. Совершенно противоположный вариант – это запоры. Запор не является самостоятельным заболеванием, это симптом многих патологических состояний, которые могут приводить к появлению крови в стуле опосредованно, потому что запор является причиной анальной трещины.

Основной момент – травма во время дефекации, плотный стул, натуживание, происходит надрыв слизистой, который приводит к спазму мышцы сфинктера, которая отвечает за опорожнение, мышца спазмируется. И последующая дефекация болезненна, ребенок старается удержать дефекацию, которая в последующем все равно происходит рефлекторно, повторная травма, и таким образом острая анальная трещина или трещина заднего прохода, такой термин более знаком, превращается в хроническую. Трещины могут быть небольшой протяженности, не такими глубокими, а вот кровотечение, связанное с этой трещиной, может быть достаточно обильным. Данный диагноз ставится, что называется, с порога, при осмотре это можно увидеть, хотя наличие анальной трещины подразумевает дальнейшее обследование, которое можно провести в амбулаторных условиях, но лучше в условиях стационара, потому что проявление крови в стуле требует проведения эндоскопических исследований.

Оксана Михайлова:

Детям это делать сложно, под наркозом это делается.

Юлия Каленичина:

Лечение трещин стационарное или можно амбулаторно?

Всеволод Исаев:

Лечение анальной трещины вполне можно проводить в амбулаторных условиях. При обращении пациентов с данной патологией мы даем рекомендации по лечению запоров, потому что когда ты начинаешь расспрашивать родителей о том, какова была причина запора, в 95% случаев они говорят либо об остром эпизоде запора, либо это дети, страдающие уже хроническим запором в течение длительного времени и получающие не систематическое лечение. Мы советуем родителям обратиться к гастроэнтерологу, чтобы он ими занимался в течение длительного времени, потому что терапия длительная, и даем рекомендации по уже непосредственно консервативному лечению анальной трещины, потому что в большинстве случаев этого достаточно для излечения.

Но если назначаем лечение, но при этом не будет лечение запора, то есть мы не убираем причину, это будет продолжаться, и пациент не выздоровеет. Мы можем ребенку расписать терапию, и они будут проводить ее амбулаторно, если же ситуация не разрешается, тогда будет решен вопрос о госпитализации в стационар и углубленном исследовании, потому что анальная трещина может быть сама по себе, могут быть и иные ситуации, которые являются причиной крови в стуле.

Оксана Михайлова:

У детей может быть геморрой?

Всеволод Исаев:

Может быть. Последние 5, 6, 7 лет в детских стационарах получают помощь дети с рождения до 18 лет, хотя раньше, когда я начинал работать, 15-летний рубеж – это был последний рубеж. Чаще это подростковый возраст, старше 13, 14 лет, и дети младшего возраста, у которых геморрой бывает достаточно часто, до 3 лет встречается чаще. Причины геморроя – это те или иные проявления, которые все равно сводятся к запору, к затрудненной дефекации. Плюс разные моменты: это приучение ребенка к горшку, длительное высаживание детей на горшок, некоторые особенности сосудистых сплетений, индивидуальная предрасположенность.

Оксана Михайлова:

Всегда нам говорили еще бабушки о том, что ребенка нельзя долго держать на горшке, он не должен сидеть, потому что будет выпадать кишка. Действительно ли это так, каковы причины, что делать? Сколько ребенок должен по времени сидеть на горшке? Есть дети, которые на горшке по всей квартире катаются.

Всеволод Исаев:

Нельзя осуществлять длительную дефекацию для ребенка в положении на горшке, потому что это одна из причин не только геморроя, но и выпадения прямой кишки, пролапса.

Есть причины, опять-таки, это определенный возраст ребенка, анатомо-физиологические различные моменты, строение связочного и мышечного аппарата, фиксирующего прямую кишку, строение отделов позвоночника. Это касается маленьких детей. Этого мы не изменим, это физиология, поэтому если говорить о профилактике, мы можем говорить только о том, что мы сами делаем неправильно. Длительное высаживание на горшок – это абсолютно порочная методика, которая к этому может привести. Нужно разобраться, почему ребенок долго сидит на горшке.

Юлия Каленичина:

Он отвлекается, играет, может быть, мысли свои думает.

Всеволод Исаев:

Это вещи, которые априори нужно убрать, нельзя сидеть на горшке и смотреть телевизор, играть в телефон. Это ситуация, которая требует сосредоточения.

Оксана Михайлова:

Фактически, мы не даем возможности ребенку сидеть на горшке. Он сел, сделал дело, снимаем с горшка.

Юлия Каленичина:

Либо если не сделал, сидит просто так, значит, незачем сидеть.

Всеволод Исаев:

В этой ситуации нужно будет обратиться к гастроэнтерологу, чтобы была предложена терапия, направленная на размягчение стула, чтобы сократить время дефекации, или это диетическая коррекция.

Юлия Каленичина:

Все чаще и чаще стали обращаться родители к педиатрам с жалобами на каломазание. Раньше такого не было, сейчас это распространенное явление стало у детей. С чем это может быть связано?

Всеволод Исаев:

Есть обратная сторона медали – это недержание. И очень многие относятся к каломазанию, как к варианту недержания. Без терминов и человеческим языком – испачканное белье. Вроде как ребенок ходит в туалет, осуществляет дефекацию, после этого все равно имеется испачканное белье. Проблема каломазания отсылается к запору. Если появилась такая жалоба – обращение к гастроэнтерологу, поиск причины. Мы, как колопроктологии, здесь будем самым крайним и дальним звеном, к которому уже может направлять гастроэнтеролог, потому что проблема каломазания – запор, формирование плотных каловых масс в ампуле прямой кишки, постепенное ослабление рефлекса позыва на дефекацию в связи с перерастяжением кишечной стенки и наличие даже камня в ампуле, обтекание жидкой части стула по этому твердому камню и вытекание уже через не очень тоничный сфинктер. Если появилась проблема каломазания, значит проблема запора уже запущена, глубоко зашла, и это потребует лечения в стационаре. Может быть выявление гастроэнтерологического профиля, а скорее всего, уже совместно с хирургом-колопроктологом.

Юлия Каленичина:

Какие-то еще могут быть причины для каломазания? Геморрой может быть?

Всеволод Исаев:

Честно говоря, нет, геморрой живет собственной жизнью и причиной каломазания он не является.

Юлия Каленичина:

Психологические причины?

Всеволод Исаев:

Да, это может быть причиной, но мы эту тему сейчас не затрагиваем.

Юлия Каленичина:

Если есть у ребенка запоры, и при этом есть каломазание, это прямой путь к гастроэнтерологу и дальше разбираться.

Всеволод Исаев:

Когда сидишь на консультативном приеме, и к тебе обращаются с каломазанием, то запор длительное время не лечили, и это уже проблема очень неприятная.

Юлия Каленичина:

Полипы прямой кишки – как часто это бывает у детей? Какие первые симптомы?

Всеволод Исаев:

Мы вскользь задели тему госпитализации и дальнейшего эндоскопического исследования толстой кишки, потому что помимо анальной трещины, которая является частой причиной появление крови в стуле, еще одной частой причиной являются полипы, которые могут кровоточить. Увидеть полип при обычном исследовании, глазом или при пальцевом исследовании, можно, но не обязательно, поэтому мы и говорим, что наличие крови в стуле является показанием к госпитализации для проведения колоноскопического исследования под наркозом.

В настоящее время очень простая и быстрая подготовка к проведению колоноскопии без клизм, с помощью препаратов. Наконец-то это уже возможно и у детей, раньше это было возможно только у взрослых, появились препараты, которые сертифицированы, которые прошли все возможные апробации, их можно использовать. Подготовка замечательная, колоноскописты довольны, к тому же совершенно иная визуализация, проще ставить диагноз. Полип является одной из причин появления крови в стуле. При госпитализации, экстренной или плановой, ребенок будет комплексно обследован, и когда выявляется полип, происходит удаление прямо во время процедуры. Все происходит эндоскопически, при удаление полипа госпитализация чуть-чуть растягивается, ребенка нужно после этого пронаблюдать в условиях стационара, потому что бывают осложненные течения после этого, но сейчас это не является проблемой. В сравнении с анальными трещинами, конечно, гораздо реже бывает.

Оксана Михайлова:

Что такое парапроктит?

Всеволод Исаев:

Зверь страшный, потому что заболевание рецидивирующее, чаще хроническое, и парапроктит – это воспалительное заболевание. Родители обращаются с ребенком, у которого рядом с анусом возникает красная шишечка, не путаем геморроем, и понимают, что это воспаление, ребенок беспокойный, это болит, то есть имеется абсцесс в перианальной области, который может самопроизвольно вскрыться, будет виден свищ снаружи, выделяется гной, также гной может выделяться и из анального отверстия. Это ситуация, требующая госпитализации и хирургического вмешательства, то есть дренирования гнойного очага.

Причина парапроктита сложна, и пытаться свести к какому-то одному фактору будет не совсем правильно, причина – воспаление крипты. Если смотрим на анальное отверстие, то видим складчатость, уходящую вглубь кишки, это как раз крипты, складочки слизистой, где открываются протоки анальных желез, которые выделяют секрет. У кого-то диаметр протока может быть чуть больше, чем в норме, но это нормы исследований. Происходит инфицирование данной железы. За счет чего? Может быть воспалительный процесс в прямой кишке, проктит, проктосигмоидит и воспаление, но если мы говорим о парапроктите в детстве, то основной наш контингент — это мальчики, хорошо откормленные, в возрасте до 6 месяцев. Острый гнойный парапроктит характерен для данной возрастной группы, девочки с парапроктитом встречаются крайне редко.

Если говорить уже ретроспективно, это дети с нарушением стула, могут быть проявления дисбиоза, условно-патогенная флора, которой по каким-либо причинам становится много в кишке, и она может вызвать данный воспалительный процесс. Вся беда в том, что вылечив острые воспаления, мы сразу не можем предотвратить формирование свища. Есть воспалительный процесс со стороны кишки, и воспалительный процесс уже со стороны кожи, это сообщающаяся система, и мы лечим снаружи, назначаем антибиотики, купируем острый воспалительный процесс, но если мы не устраняем исходную причину, то проблемы возникнут вновь, снова произойдет инфицирование изнутри, и свищ этот начнет функционировать. Формирование хронического процесса мы лечим уже длительное время, в первый год жизни консервативным методом, путем склерозирования. Если склерозирование становится неэффективным, и свищ сформировался, тогда мы можем провести радикально операцию ребенку и иссечь свищ.

Юлия Каленичина:

Может ли повлиять на образование воспалительных процессов несоблюдения правил гигиены и ухода?

Всеволод Исаев:

В том числе, но учитывая возраст детей, о которых мы говорим, сложно себе представить, потому что в этом возрасте всех подмывают.

Оксана Михайлова:

Можно ли салфетками? Когда чуть постарше становятся детишки, это влажные салфетки или сухая туалетная бумага, или опять вода?

Всеволод Исаев:

Во многих странах не используют туалетную бумагу, люди используют для данных целей воду. Думаю, дома все могут себе позволить использование воды.

Оксана Михайлова:

Идеально после каждого отхождения стула – это подмывание. То есть на первом месте вода, на втором месте влажные салфетки и на третьем обычная бумага, но количество слоев мы оговаривать не будем, цвет и аромат тоже.

Есть такой вопрос у родителей: когда дети идут в начальную школу, и если ребенок захотел в туалет, родители очень переживают – ведь там надо руку поднять, попроситься, и детишки в себе это подавляют, они терпят. Получается склонность к запору. Какие-то общие рекомендации можно дать?

Всеволод Исаев:

Данная ситуация есть, она была, она будет. Переход ребенка от подгузника к горшку, поход в детский сад, новая обстановка – это вопрос из плоскости психологии, но который при склонности к запорам может привести к очень нехорошим последствиям, потому что это будет еще один дополнительный фактор. И решить этот вопрос в силах и родителей, и учебного учреждения. Здесь нужно просто поговорить с ребенком, объяснить ему ситуацию.

Оксана Михайлова:

Как можно найти Вас, как можно найти Ваших коллег?

Всеволод Исаев:

Детская городская больница святого Владимира — достаточно известное медицинское учреждение Москвы, в Сокольниках, помимо того, что это стационар, это больница, где лечат детей, у нас есть консультативно-диагностическое отделение, где все узкие специалисты ведут консультативный прием, на который можно попасть абсолютно бесплатно, по направлению справки 57У.

Оксана Михайлова:

Не проблема взять направление из поликлиники, записаться по телефону.

Юлия Каленичина:

И иногородние могут попасть, если им дадут направление.

Всеволод Исаев:

По крайней мере, с Подмосковьем и близлежащими областями проблем не было.

Оксана Михайлова:

Проконсультируют, и если потребуется, то плановая госпитализация, ставим их в планы.

Всеволод Исаев:

Этот вопрос решается очень быстро. У нас отдел плановой госпитализации, сейчас это в электронном виде, оформляется госпитализация. Пишем заключение, родители отправляют заключение по адресу на электронную почту, им приходит файл, где путевка на госпитализацию, расписано уже настолько пошагово, что каждый человек поймет, куда пойти.

Юлия Каленичина:

Это еще и программа «Москва – столица здоровья», если для госпитализации собраны все документы и просто нужно попасть на лечение. Очень быстро пролетел эфир. Спасибо большое, что были с нами.