Денис Мазуренко:
Добрый день! Сегодня очередной выпуск передачи, посвящённой урологии. В гостях мой друг и совершенно замечательный, выдающийся лапароскопический, роботический уролог, онколог, профессор института урологии Первого Московского медицинского университета Евгений Шпоть. Евгений делает целый спектр хирургических пособий всех отделов мочеиспускательного канала, начиная от мочеиспускательного канала до самой верхушки почек, до надпочечников в полной мере. Но сегодня у нас речь пойдёт, наверное, о самой сложной операции, даже не только в техническом плане, но и в плане выхаживания, лечения. Сегодня мы поговорим о сложных реконструкциях мочевого пузыря, мочеточника.
Расскажи, какие бывают причины, зачем, что нас подвигает реконструировать орган, который, по идее, нормально функционирует.
Евгений Шпоть:
Для верхних мочевых путей и мочеточника, то, конечно, чаще всего ятрогенные причины. Как ни печально, наши вмешательства, которые мы выполняем, являются причиной того, что мочевые пути и, в частности, мочеточник перестают адекватно функционировать.
Денис Мазуренко:
Я сделаю небольшую сноску, потому что нас слушают люди, потенциальные пациенты и вообще интересующиеся урологией. Не все знают, что значит «ятрогенный». «Ятрогенный» значит по причине медицинских вмешательств. Но не из-за халатности, или человек преднамеренно наносит. Это происходит в силу различных обстоятельств, в том числе удаления опухоли, например, гинекологи или хирурги убирали, которая вырастала в мочеточник, и прочим причинам, по которым был разрушен мочеточник. Урологи, эндоскописты, я, как эндоуролог, могу сказать, что мы, наверное, больше всего поставляем.
Евгений Шпоть:
На первом месте гинекологи.
Денис Мазуренко:
Гинекологи всё-таки на первом месте. Но они здорово сейчас снижают количество осложнений.
Евгений Шпоть:
Второе и третье место делят общие хирурги и урологи.
Денис Мазуренко:
Колопроктологи, наверное? Они там тоже работают, рядом мочеточники, часто просто невозможно дифференцировать, и действительно возникает сложность.
Евгений Шпоть:
Наши операции тоже иногда являются причиной повреждения мочевых путей. Конечно, встаёт вопрос, что в таких ситуациях делать. Я всегда говорю, что реконструктивная пластическая хирургия – наиболее интересная. Она сложная, с одной стороны, но это наиболее творческое направление в хирургии. У нас есть много вариантов для реконструкции, различные пути реконструкции. Мы можем использовать свои материалы, можем использовать свои ткани, можем брать, в частности, кишку – тонкую, толстую кишку для реконструкции мочевых путей.
Денис Мазуренко:
Есть масса паллиативных вариантов, искусственных, разные байпасы, обходные шунты, стенты, ещё варианты в случае, если пациент не может перенести, например.
Евгений Шпоть:
Какие причины заставляют нас делать новый мочевой пузырь пациенту? На первом месте стоит мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря, когда мы вынуждены по онкологическим показаниям удалить мочевой пузырь. Взамен мы предлагаем ортотопическую пластику мочевого пузыря. Она называется так, потому что мы мочевой пузырь размещаем там, где он должен быть.
Денис Мазуренко:
Ещё показанием к удалению мочевого пузыря является рак мочевого пузыря, который врастает в мышцу мочевого пузыря.
Евгений Шпоть:
Совершенно верно. Встаёт вопрос, как дальше моча будет оттекать у пациента. У нас есть несколько вариантов.
Денис Мазуренко:
Здесь я хочу сказать, что мочевой пузырь – не как печень, где можно удалить фрагмент. Органосохраняющие операции на мочевом пузыре достаточно ограничены в связи с тем, что вероятность рецидива у пациентов крайне высока. Поэтому приходится удалять весь мочевой пузырь, а у мужчин удалять вместе с предстательной железой, с семенными пузырьками. Но, мочеточники куда-то должны отводить мочу, и мы должны придумать метод отведения мочи. Мы подойдём, наверное, к короне, венцу творения ― искусственному мочевому пузырю, сформированному из кишки, который ты выполняешь в своей практике, на днях выписывал очередного пациента.
Евгений Шпоть:
Да, мы регулярно сейчас выполняем такие операции. Я два слова скажу о причинах. Кроме злокачественных заболеваний мочевого пузыря также бывает сморщивание мочевого пузыря по иным причинам. Одна из причин - туберкулёз, например. Когда орган теряет свою функцию, встаёт вопрос, как её восстановить. Один из вариантов - создание нового мочевого пузыря из кишки. На сегодняшний день не создали пока искусственный материал.
Денис Мазуренко:
Помните, была кубинская методика. Был создан искусственный мочевой пузырь, пересаживали пластиковый, или резиновый. К сожалению, все пациенты умерли, ничего не получилось.
Евгений Шпоть:
Да, к сожалению, инородное тело – оно инородное тело. Поэтому для реконструкции приходится использовать ткани собственного организма. В этом плане тонкая кишка наиболее...
Денис Мазуренко:
Толстая, наверное, сейчас мало используется. Когда-то использовали даже желудок.
Евгений Шпоть:
Да, были попытки использования толстой кишки, желудка. У каждого из методов есть свои плюсы и свои минусы. Но, наверное, основной минус использования толстой кишки в том, что толстая кишка очень активно всасывает мочу.
Денис Мазуренко:
Электролитные нарушения крайне высоки.
Евгений Шпоть:
Да, пациенты очень страдали от них, и качество жизни страдало, вплоть до летальных случаев.
Денис Мазуренко:
Но есть ещё проблема, что хирургия на толстой кишке всегда немножко более непредсказуема, чем на тонкой, правильно?
Евгений Шпоть:
Да, потому что флора другая.
Денис Мазуренко:
Во-первых, флора, во-вторых, идут плотные каловые массы, они нарушают.
Евгений Шпоть:
Поэтому тонкая кишка в этом плане, наверное, наилучший материал. Тут уже встаёт вопрос о различных модификациях нового мочевого пузыря.
Денис Мазуренко:
Сразу непонятные вопросы. С мочеточником ещё понимаем: кишка, трубочка, пускай потолще, но подключили, и все. Мочевой пузырь - это пузырь, а кишка - это кишка. Как можно сделать из неё мочевой пузырь? Непонятно, рассказать нашим зрителям.
Евгений Шпоть:
Классически это резервуар, который был придуман Штудером, он имел форму английской буквы U, или U-образный иногда называют.
Денис Мазуренко:
Он сначала взял трубку, загнул её в букву U, сверху подключает мочеточники, снизу подключает уретру, и из него истекает моча вниз.
Евгений Шпоть:
Да, получается U-образный резервуар.
Денис Мазуренко:
Он оказался не очень удачным с точки зрения опорожнения.
Евгений Шпоть:
Пошли работы, поиски идеального варианта. Пришли к выводу, что новый мочевой пузырь по своей форме должен иметь максимально сферическую форму. Мы в своей практике начали использовать методику каролинского университета. Есть немецкий хирург, очень известный, Питер Виклунд, который использует методику формирования шаровидного мочевого пузыря за счёт эксцентрического ушивания.
Денис Мазуренко:
Как делается из кишки шар? Что вы делаете с кишкой, вы её разрезаете?
Евгений Шпоть:
Она полностью разрезается.
Денис Мазуренко:
Полностью разрезается, берётся участок кишки, кишка соединяется специальным швом.
Евгений Шпоть:
Мы берём обычно около 45-50 см кишки, всё делается внутри.
Денис Мазуренко:
Но она остаётся на питающей ножке, на брыжейке? Она должна быть живой.
Евгений Шпоть:
Да, это обязательное условие. В противном случае кишка погибает и всё разрушается. Мы берём порядка 50 см кишки, целостность тонкой кишки восстанавливается с помощью аппаратного шва. Кишка работает, как и работала, то есть проблем здесь, как правило, не возникает. Мы из взятой кишки 50 см начинаем, как портные, выкраивать новый мочевой пузырь.
Денис Мазуренко:
То есть берётся кишка, потом идет детубуляризация, так называемая, разрезается вдоль, она раскрывается и получается пластиночка на питающей ножке. Потом её можно собирать, как оригами или аппликации, оригами скорее, био-оригами.
Евгений Шпоть:
Да. Мы занимаемся тем, что сшиваем так, как нам нужно, и за счёт особенностей сшивания получаем мочевой пузырь, напоминающий по своей форме здоровый.
Денис Мазуренко:
Но при этом надо сшить так, чтобы питающая ножка нигде не перегнулась, чтобы не нарушился ни приток, ни отток крови. Это крайне важно.
Евгений Шпоть:
Одна из проблем, которая может возникнуть при формировании мочевого пузыря, в большей степени – пришивания мочевого пузыря к уретре, это короткая брыжейка, короткая питающая ножка. Обусловлена особенностью телосложения пациента. Бывают пациенты, у которых короткая брыжейка, есть достаточно выраженное натяжение.
Денис Мазуренко:
Как вы выходите из положения? Удлиняете за счёт кишки?
Евгений Шпоть:
Мы можем удлинить брыжейку за счёт поперечных сечений, она немножко вытягивается. Плюс, из кишки можно выкроить что-то наподобие шейки мочевого пузыря, то есть сделать удлинение. Можно 4-5 см дополнительно получить. Это много. Конечно, получается достаточно долгая операция по сравнению с классической операцией Штудера, но она стоит свеч. Могу сказать из собственного опыта, что практически все наши пациенты после операции начинают мочиться. Удаление катетера – полтора часа – пациент идёт, мочится, как будто ничего и не было. На самом деле, даже хирурги немного удивляются, потому что, всё-таки, разные органы.
Денис Мазуренко:
Я хочу сказать, что вообще чудо удивительное. Хоть кишка и содержит в себе мышцу, но она выкроенная и перекроенная, сформированная в шаровидный, новый, артифициальный мочевой пузырь, и он не имеет способности сокращаться самостоятельно. Во-первых, нервы уже пересечены, большая часть, во-вторых, сама мышца поменяла своё направление. Опорожнение происходит, в первую очередь, за счёт мышц пресса, напряжения пресса. Пресс и остальные органы брюшной полости давят на новый мочевой пузырь. Подчас, у человека даже нет позывов, у него позывы появляются в виде ломоты, как-то ещё.
Евгений Шпоть:
Да, на первых этапах, несколько месяцев после операции мы просим пациентов мочиться по часам, важный момент. Со временем начинает, появляется ощущение наполнения мочевого пузыря. Но, пока ощущения нет, мы просим, чтобы они мочились по часам. Почему, потому что переполнение нового резервуара чревато.
Денис Мазуренко:
Это говорит в первую очередь о чем? Что эти операции нужно делать людям с определённым, относительно высоким интеллектом. Обязательно тестируете, хотя бы в общении, в разговоре вы понимаете, можно человеку или нет. Человек может быть неадекватный, не понимает, или из-за болезни не может, очень много пожилых людей, и энцефалопатия, и различные склеротические изменения, и целая масса других заболеваний. Да и просто есть люди, интеллектуально крайне низкие, тем не менее, это не значит, что им не надо помогать. Мы помогаем всем, ваша клиника работает на всю страну, по квотам, по ОМС, по страховкам люди обращаются.
Что делать, если вы понимаете, есть опасность, что человек не будет соблюдать? Что будет, какие риски возникают у пациента?
Евгений Шпоть:
Из частых осложнений - это воспаление почек, пиелонефрит, что называется. Возникает из-за того, что моча начинает забрасывается в мочеточник, расширяется мочеточник, расширяется чаше-лоханочная система почки. За счёт нарушения оттока и, плюс, присоединение инфекции возникает воспаление почки. Это наиболее частое осложнение после такой операции при несоблюдении рекомендаций.
Денис Мазуренко:
Хотя оно бывает иногда, наверное, и даже у самых умных и при самых правильно выполненных операциях, пока постепенно не налаживается отток мочи. Насколько часто вы применяете в таких случаях катетеризацию?
Евгений Шпоть:
У единичных пациентов. Большинство опорожняет полностью, сами, абсолютно. Ещё одно из возможных осложнений этой реконструкции - стриктуры в области соединения мочеточника с кишкой. Как мы хорошо ни делаем, ни стараемся максимально широко реконструировать, всё равно – разные ткани, уротелий и кишка, в этом месте бывает сужение.
Денис Мазуренко:
Формируются рубцовые изменения.
Евгений Шпоть:
Плюс нитки, плюс моча. Все эти факторы, конечно, сказываются на том, что бывает сужение стриктуры. Проблема решается повторной небольшой операцией по перешиванию, наложению повторного анастомоза мочеточника с кишкой.
Денис Мазуренко:
Я думаю, что есть определённый опыт и, в принципе, они неплохо лечатся эндоскопически, путём гидробужирования баллонной дилатации зоны. Был опыт, я и лазерное рассечение стриктуры. Единственное, что я при Штудерах не делал, но у меня приличный опыт при Брикерах. Однажды мы провели операцию даже при гетеротопическом мочевом пузыре. Был гетеротопический мочевой пузырь, вариант, когда пациентка мочится не вниз, но через пупок была выведена сухая стома по Митрофанову. Женщина себя хорошо чувствовала, несколько раз в день катетером выпускала мочу через пупочек. Внешне ничего не видно, ни запаха мочи, всё было хорошо, но появился стеноз. Планировали тоже перекладывать. Я тогда ещё работал в Боткинской больнице, предложил выполнить, к нам как раз поступил в наличие гибкий инструмент, без него невозможно было сделать операцию. Нам удалось подойти туда, встретиться, на свет выполнить лазерное рассечение; фактически, была облитерация, но очень короткая. Мы рассекли, расширили, был установлен интубатор со специальной расширяющей манжетой. Пациентка потом в течение года ко мне приходила на консультации каждые 3 месяца, почка расширена не была. Как дальше, не знаю, может быть, тоже сформировалось.
Евгений Шпоть:
Я полностью согласен, что эндоскопическая коррекция обоснована, её следует использовать.
Денис Мазуренко:
Я встречал очень много интересных пациентов, непростой путь с ними проходили, как и вы тоже. В Боткинской больнице очень много оперировал Олег Борисович Лоран, поначалу было немало осложнений, но не хирургических, а тех, которые уже позже возникали. Это выраженные электролитные нарушения, пока мы не научились справляться с большим количеством слизи, которая выделялась. Кишка, всё-таки, это не мочевой пузырь, она выделяет слизь, которая формирует, облегчает отхождение каловых масс. Моче слизь только мешает; соединяясь с мочой, она формирует некую матричную субстанцию, на которой и камни растут, и инфекция зарождается. Что делать, чтобы не было слизи?
Евгений Шпоть:
Я скажу, что мы не проводим рутинно профилактику образования слизи. Только на этапе, пока стоит катетер, через уретру в новом мочевом пузыре мы промываем мочевой пузырь. Причём, достаточно 2-3 раза в день промыть слизь, чтобы не переполнялся резервуар. В дальнейшем, как только моча начинает попадать в резервуар, она смешивается и абсолютно беспрепятственно выводится. Не возникало такой проблемы.
Денис Мазуренко:
В течение, наверное, 2-3 недель должны стоять дренажи в почках, которые проходят через резервуар. Обычно выводят через кожу, на передней брюшной стенке. Через уретру, наверное, не выводите?
Евгений Шпоть:
Нет, мы чаще всего используем методику выведения через переднюю брюшную стенку. Тоже показала свою эффективность и удобство при выполнении операций.
Денис Мазуренко:
Очень удобно, кстати, если нефростома стоит, я заметил в своей практике. Их мы никогда не убираем, оставляем, потому что действительно дополнительное осушение.
Евгений Шпоть:
Это 100% дренирование. Относительно нефростомы могу сказать, что, если мы выполняем сложные реконструкции мочеточника, кишечную пластику, когда мы замещаем, мы стараемся использовать двойное дренирование. Мы обязательно ставим пациенту нефростому, или они приходят к нам уже с нефростомой. При кишечных пластиках ещё два стента ставим. Потому что из-за слизи 100 % идёт.
Денис Мазуренко:
Нет же специальных стентов под кишку. Мало того, удерживание стента достаточно относительное. У меня было случай, я ставил в кишку, это была аппендикостома. У пациентки сначала была попытка операции Боари, после Боари остался пенечек, а сам мочеточник практически полностью облитерировался, видимо, из-за натяжения. Стенка тоже была ятрогенная. Мы сделали аппендикулярную, всё равно у неё сформировалось, стриктуры. В итоге потом была попытка, эндоскопически поставили металлический стент с памятью формы. Он постоял какое-то время, но вывалился буквально через месяц. Вывалился, поскольку это не мочеточник, он не удерживается в кишке, даже в аппендиксе; казалось бы, тонкая, всё равно не удерживается. Решение было найдено, сделать путём перекладки, замены аппендикса и той Боари штуки на тонкую кишку.
Евгений Шпоть:
Хороший вопрос ты затронул касательно диаметра и того, что смещаются стенты. Одно из очень интересных направлений – использование тубуляризированных лоскутов из кишки. Проблема, если мы берём просто кишку и замещаем мочеточник, то диаметр кишки очень большой. Это, по сути, рефлюксная методика. Это рефлюкс, запрос заброс мочи из мочевого пузыря в кишку и в почку с последующим пиелонефритом.
Денис Мазуренко:
Сейчас в разговоре мы подошли к увлекательной части, наверное, самой драматической – реконструкции мочеточника. Действительно, при разрушенных мочеточниках в прошлом долгое время практически не было опций, всё заканчивалось удалением почки, либо люди пожизненно жили с нефростомами, что постепенно тоже заканчивалось сморщиванием и удалением почки. Потом мы выяснили, что можно замещать кишкой, но кишка толстая; аппендикс хорош, но он непредсказуем, и не всегда, не везде можно его использовать. Использовать налево его практически невозможно, очень трудно.
Поэтому, какие методы формирования именно правильного диаметра кишки?
Евгений Шпоть:
Для меня сейчас наиболее интересным является использование тубуляризированных лоскутов, взятых из тонкой и толстой кишки. Что такое тубуляризированный лоскут? Мы берём небольшой фрагмент кишки, вскрываем его. Операция Yang-Monti, то есть мы формируем из кишки полоску, рассекая её на фрагменты. Получается несколько фрагментов, которые сшиваются сначала между собой, а потом на трубки, на катетеры Нелатона ушиваются. По сути, идёт тубуляризация, формирование трубки. Преимущество такой методики заключается в том, что мы получаем мочеточник, по диаметру сопоставимый со своим мочеточником.
Денис Мазуренко:
Мы убираем избыточную перистальтику кишки, которая происходит. Мочеточник тоже сокращается, как кишка, но в более ограниченном виде.
Евгений Шпоть:
Да. Также формируется антирефлюксный механизм.
Денис Мазуренко:
Это самое главное. Рефлюкс - это обратный заброс, соответственно, антирефлюкс - формируются определённые клапаны, которые препятствуют забросу мочи из мочевого пузыря в почку. Таким образом, почка живёт дольше, воспаления меньше, и камней тоже меньше. Камни действительно большая проблема, искусственные резервуары и мочеточники всегда высокий фактор риска камнеобразования, что тоже не улучшает функцию почек.
Евгений Шпоть:
Одна из новых методик, которую мы попробовали, нам очень понравилось её использование ― для операции Yang-Monti, для тубуляризированных лоскутов использование не тонкой, а толстой кишки. Преимущество толстой кишки заключается в том, что её стенка более тонкая, деликатная, она не подвержена выраженному лимфатическому отёку, который возникает при работе с тонкой кишкой. Диаметр её больше, поэтому, когда мы берём фрагмент и раскрываем его, получается более протяжённая часть для реконструкции. Мы попробовали такой вариант, нам очень понравилось. Мы сделали, у нас есть пациенты, которых мы наблюдаем.
Денис Мазуренко:
В принципе, оно оправдано. Для резервуара толстая кишка не годится, потому что действует всасывание, а мочеточник, в принципе, не содержит в себе мочу и площадь поверхности кишки крайне мала.
Евгений Шпоть:
Мы берём буквально 2 фрагмента по 5 см.
Денис Мазуренко:
Да, всасывания почти нет, поэтому в данном случае недостатки не имеют значения, а преимущества превосходят. А кишку ушиваете, выводите, или сразу же?
Евгений Шпоть:
Нет, всё сразу. С одной стороны пришивается к лоханке.
Денис Мазуренко:
Нет, я говорю про кишку.
Евгений Шпоть:
Анастомоз сразу, без стомы.
Денис Мазуренко:
А толстая – какую часть толстой?
Евгений Шпоть:
Для левой стороны берётся средняя часть нисходящего отдела, то есть примерно середина, хорошо кровоснабжаемый участок. Главное, здесь важный вопрос ― не повредить питающие сосуды, брыжеечные сосуды. Но ножки сосуда у толстой кишки немного по-другому идут, расстояние небольшое. Но у толстой кишки для реконструкции есть большое преимущество: она лежит там, где нам нужно формировать. Нам не надо, как тонкую кишку...
Денис Мазуренко:
А если правую сторону?
Евгений Шпоть:
Там – аналогично, там восходящий отдел кишки, и мы тоже получаем рядышком, там же, где нам надо. Что касается левой и правой сторон, то у нас есть вариации, мы можем использовать по-разному. Если мы не можем использовать тонкую с одной стороны, потому что, когда мы ее переворачиваем, у нас идёт перистальтическая волна и возникает препятствие для оттока мочи, известный факт. В этой ситуации мы можем использовать толстую кишку, как аналог, заменять. Поэтому такие операции всегда индивидуальны.
Денис Мазуренко:
Абсолютно не стандартизуемые. Поэтому мне интересно уточнить такой момент. Сейчас тренд во всём мире использовать буккальные лоскуты, лоскуты, взятые из щеки, из языка, из губы. Причём, я не до конца понимаю, но я знаю, что у опытных людей достаточно неплохие результаты, хотя лоскут не васкуляризируемый. Васкуляризация - это значит приток крови. Он не кровоснабжаемый, и как он работает – я не понимаю. Есть ли опыт в вашей клинике?
Евгений Шпоть:
Я слышал об успешных реконструкциях из буккальных лоскутов, но для меня механизм непонятен. Мы должны понимать успех любой реконструктивной пластической операции, чтобы была хорошо кровоснабжаемая живая ткань.
Денис Мазуренко:
Здесь происходит некроз, либо ткань щеки становится матрицей, может, по ней прорастает мочеточник, я не знаю.
Евгений Шпоть:
Взятой из щеки тканью мы можем выполнить небольшой объём реконструкции, заменить не протяжённый по длине мочеточник. Два фрагмента по 5 см, наверное, максимум, что можно из щеки взять. Можно ещё слизистую взять. Но все равно это фрагментарно.
Денис Мазуренко:
Когда делают операцию Барбагли, находят до 22 см, замещают. Конечно же, там рот исполосован ради великой цели. Но, будет ли потом всё работать? Тоже интересно.
Евгений Шпоть:
Поэтому, когда речь идёт о мочеточнике, у нас всегда есть возможность. Например, если верхняя треть мочеточника, то есть приём по низведению почки. То есть мы почку полностью выделяем из жировой капсулы и смещаем её вниз на 6-8 см.
Денис Мазуренко:
Сразу же такой вопрос. Мы с сосудами не работаем, поэтому нам проще ― урологам, абдоминальным хирургам, гинекологам, колопроктологам. Нам проще работать с кишками, с мочеточниками, почками, всем, что угодно, но не с сосудами. Тем не менее, сосудистые хирурги нам все время говорят: зачем вы кишки делаете, пересадите почку в подвздошную область, и всё. Действительно, есть методика пересадки почки не на место, где обычно почка, а в подвздошную область, около мочевого пузыря. Длина мочеточника, конечно, получается короткой. Тем не менее, подшивается не к аорте с нижней половины, почка подшивается к подвздошным сосудам. Поэтому в данном случае тоже можно делать аутотрансплантацию. Мне интересно, есть ли сравнение преимуществ, недостатков. В принципе, методики интересные: замещение кишкой или разными модификациями, или аутотрансплантация почки.
Евгений Шпоть:
Для аутотрансплантации нам надо, чтобы осталась хоть какая-то длина мочеточника.
Денис Мазуренко:
Редко бывает, что нет, разве что вырезать до лоханки. Но чаще всего отрыв происходит где-то на уровне верхней трети. Я как уролог знаю, где происходит перфорация и где возможны отрывы при сложных ситуациях, либо не очень осторожных действиях хирурга, либо отсутствует хороший инструмент ― к сожалению, тоже бывает. Слишком толстый инструментарий, или нехватка его, или плохо обработанный, повреждения на кончиках.
Кажется, вы делаете аутотрансплантации?
Евгений Шпоть:
Мы нет, в нашей клинике трансплантаций нет. Есть клиники, которые обладают технологией трансплантации почки. Вопрос в том, что там есть свои осложнения. В первую очередь, связанные именно с сосудами: тромбозы, сосудистые анастомозы.
Денис Мазуренко:
Проблема замещения кишкой связана с тем, что будет просто неудача, отвалится кишка, но почка в любом случае будет продолжать функционировать. Проблема с пересадкой ― скорее всего, все будет хорошо с передачей мочи, но при пересадке есть высокий шанс смерти почки. Если происходит тромбоз, то её уже не спасти. То есть потенциально осложнения более серьёзные.
Евгений Шпоть:
Они и там, и там есть. Конечно, с моей стороны предпочтительнее, если есть возможность, пойти по пути менее опасному. Если речь идёт о снижении функции почки, либо одна функционирующая почка, или вообще, в принципе, единственная функционирующая почка, то, выбирая вариант, я думаю, что аутотрансплантация более опасный путь.
Денис Мазуренко:
Более опасный, несомненно. Потому что запасы кишечника ещё есть, а запасов почки нет. Каждый, каждый такой случай индивидуален. Выбирается всё, вплоть до сантиметров. Естественно, мы не хотим никогда пересаживать кишку. Если хотя бы половина мочеточника сохранилась, в верхней, отрыв в средней трети, мы всегда стремимся выбрать методики Боари с формированием лоскута из мочевого пузыря. Мочевой пузырь сначала натягивается, фиксируется к поясничной мышце, мы регулируем до границы средней трети, потом отбрасывается лоскут. Опять-таки, мы перебрасываем, если есть хорошая ёмкость мочевого пузыря. У меня самого было осложнение, отрыв мочеточника на границе верхней средней трети, и была достаточно хорошая ёмкость мочевого пузыря, пол-литра. Мне удалось за счёт такого манёвра, фиксации к пояснице и формирования лоскута, удалось на месте, прямо на столе реконструировать пациенту мочеточник.
Евгений Шпоть:
Боари - очень хорошая операция.
Денис Мазуренко:
К сожалению, когда отрыв на уровне верхней трети, практически невозможно сделать Боари, крайне редко возможны такие методики. Наверное, не надо её делать.
Евгений Шпоть:
Либо комбинация, либо высокий лоскут Боари, максимально возможный с одной стороны, или низведение почки. Получается, тут комбинация трёх методик. Либо мы берём всю кишку и пересаживаем в мочевой пузырь. Хотя, в принципе, лоскут Боари с точки зрения функции и всего остального – достаточно безопасная и эффективная методика.
Денис Мазуренко:
Она имеет определённый процент стенозов. Из нашего опыта: если пересаженный мочеточник в кишку можно эндоскопически лечить, то стенозы лоскутов Боари, сколько мы ни пытались рассекать лазером, ставить стенты и так далее – бесполезно, продолжает рубцеваться. Только перекладка анастомоза. Я не знаю, почему, но именно здесь.
Евгений Шпоть:
Я считаю, что всё-таки связано с тем, что нарушено питание лоскута. Золотое правило формирования лоскута Боари 3/1. 3 – длина, 1 – основание, чтобы не было ишемии лоскута. Если основание лоскута будет очень узкое, нарушается кровоснабжение, мы получаем ишемию на самом дистальном отделе этого лоскута.
Денис Мазуренко:
Я веду к тому, что, действительно, очень сложная хирургия. Здесь мало иметь даже свой опыт. Очень много литературы, методических материалов. Надо, элементарно, очень хорошо знать анатомию: где и как идут сосуды, как рассекать мочевой пузырь. Большинство картин, которые мы видим, – неправильный лоскут Боари. Кривой лоскут, совершенно неправильно выбирающийся, классически лоскут берётся по-другому. Но методика очень хорошая.
Возвращаясь к реконструкции мочевого пузыря. Мужчины, рак мочевого пузыря, идёт удаление мочевого пузыря. Зачем всегда удаляется простата?
Евгений Шпоть:
Это делается из-за онкологических показаний. Риск получить рецидив рака мочевого пузыря. Мы знаем, что это достаточно агрессивный рак, который распространяется по всему уротелию мочевых путей. Соответственно, мы, оставив простату…
Денис Мазуренко:
Есть риск инсеминации в простатический отдел уретры и риск рака простаты. Он выше риска у пациентов с мочевым пузырем, доказано.
Евгений Шпоть:
Да, инцидентальный рак - очень частое явление. Оставляя простату, мы создаем два риска.
Денис Мазуренко:
Хорошо, рака простаты нет, мочевой пузырь инвазивный, но там нет ни прорастания ни в жир, ни в окружающие органы, внутри органа располагается онкология, врастающая в мышцу вдали от простаты. Пациент относительно молодой, а молодых немало, в основном – мужчины. Соотношение мужчин и женщин 3/1, если я не ошибаюсь, любого возраста, начиная от 20 лет уже поражаются. Мужчина понимает, что, наверное, он в перспективе размножаться не сможет, поэтому он замораживает сперму на будущее, если он планирует детей. Тем не менее, он хочет оставаться мужчиной по возможности как можно дольше, без применения разных протезов или чего-то ещё. Возможна ли операция по удалению простаты и мочевого пузыря с формированием из кишки, но с сохранением такой важной функции, как потенция. Всё-таки, социальная функция, и очень важная.
Евгений Шпоть:
Есть такая методика, называется нервосберегающая цистэктомия. Как ни странно, но выполнить нервосбережение, то есть сохранить нервные пучки, которые иннервирует пещеристые тела, при цистэктомии иногда проще, чем при такой частой операции, как удаление предстательной железы, при простатэктомии. Связано с тем, что мы анатомически по-другому выходим на эту зону. Мы видим нервные сосудистые пучки, которые выходят, мы их лучше сохраняем за счёт того, что мы их лучше видим. У меня есть пациенты, которые живут половой жизнью после цистэктомии.
Денис Мазуренко:
Открытые, лапароскопические, роботические – есть разница в хирургии?
Евгений Шпоть:
Я считаю, что для формирования ортотопического мочевого пузыря выбором является роботическая хирургия. В более простых вариантах можно лапаро- или открытые.
Денис Мазуренко:
Иногда для робота требуется место и для формирования кишки. Во всех ли случаях делается полностью интракорпорально, или иногда, например, как у худых пациентов, где плотная малая брюшная полость, приходится формировать? Резервуар всегда делался экстракорпорально. Вы всегда делаете интракорпорально или иногда комбинируете?
Евгений Шпоть:
Нет, мы изначально стараемся делать, делали и делаем интракорпорально, потому что робот, система Da Vinci и была создана для малых пространств. Работа инструмента так построена, что мы можем работать в небольшом пространстве, это комфортно и достаточно для нас. С точки зрения преимущества для пациентов, конечно, любые вмешательства руками в брюшную полость сказываются на кишке, на послеоперационном парезе.
Денис Мазуренко:
Во-первых, руками, а во-вторых, очень важно, действительно могу сказать, что любая лапароскопия и роботическая хирургия, хоть она чаще всего выполняется дольше, чем открытая хирургия, но из моего опыта у неё количество парезов на порядок ниже; практически, их нет. Я не говорю про небольшие, когда человек чуть-чуть потужился, попукал и всё нормально. Я говорю именно о настоящих парезах, они крайне редки. Во многом связано с травмами кишки руками, второе ― кишечник не способен к существованию в открытом пространстве, взаимодействуя с воздухом, он начинает тут же высыхать. Мы часами делаем операции. Хоть мы обкладываем жидкими салфетками, стараемся увлажнять, все равно он страдает от высыхания. Когда мы производим роботом, то закачиваем газ. Углекислый газ полностью интактный по отношению к брюшной полости, увлажненный необходимым образом.
Евгений Шпоть:
Колоссальная разница. У наших пациентов после эндовидеохирургических – то есть лапароскопические, роботосистемы операции – проблемы пареза кишечника бывают крайне редко. С первого дня мы стараемся идти по пути быстрой реабилитации пациентов, поднимать, поить и, как правило, никаких проблем в плане парезов не возникает. Если и возникает, то это сигнал для хирурга: значит, что-то не так. Когда была эпоха открытой хирургии, парез был практически у всех. Была большая проблема и для пациента, и для хирурга.
Денис Мазуренко:
Последний маленький вопрос. Если нет онкологии, можно ли сохранить простату или часть мочевого пузыря, например, устье мочеточников, в случае, если идёт увеличительная пластика в связи со сморщиванием – туберкулёзный или интерстициальный цистит, или ятрогенная травма. Можно ли сохранять часть мочевого пузыря, либо желательно формировать целиком?
Евгений Шпоть:
Если оставшаяся часть мочевого пузыря не несёт никакого вреда для организма, в дальнейшем никак не скажется на жизни пациента, то мы оставляем.
Денис Мазуренко:
Может ли она продолжать дальше сморщиваться и формировать «песочные часы»?
Евгений Шпоть:
Нет. Мы стараемся иссечь так, чтобы остался треугольник Льето, то есть мочеточник, устье мочеточника и уретра. Одному из последних пациентов мы оставили часть мочевого пузыря, и оставили ещё зону, где стояла цистостома, чтобы не переставлять. Мы реконструировали кишкой эту часть, восстановили объём мочевого пузыря, избавили пациента в дальнейшем…
Денис Мазуренко:
Типа операции Гудвина.
Евгений Шпоть:
Да. Тоже операция, которая имеет право на существование, особенно после лучевой терапии.
Денис Мазуренко:
После лучевой терапии очень много. Бывает, происходят изменения после очень серьёзной, большой хирургии у колопроктологов, гинекологов при онкологии. Не где происходит случайное повреждение, а в случае целенаправленной денервации и повреждения мочевого пузыря, после травм и так далее.
Очень интересная беседа! Спасибо большое! Хотелось бы говорить ещё и ещё, я думаю, мы ещё встретимся в студии.
Евгений Шпоть:
Обязательно, спасибо большое!