Михаил Цурцумия:
Добрый вечер, уважаемые зрители и слушатели! Снова мы в передаче, и снова поговорим о медицине. Сегодня мы поговорим о камнях, которые реально драгоценные наши. Поможет разобраться в перипетиях данного недуга «ювелир» драгоценных камней Сергей Александрович Ионов — кандидат медицинских наук, врач-хирург, заведующий отделением хирургии городской клинической больницы имени Кончаловского.
Сергей Александрович, желчнокаменная болезнь — что за недуг, что с ним делать и как с ним жить?
Сергей Ионов:
Желчекаменная болезнь — недуг достаточно частый. Встречается он, как правило, у женщин старше 40 лет, хотя бывает так, что болеют лица молодого возраста, бывает, что и девушки 14-15-16 лет имеют желчный пузырь, наполненный камнями. Камни действительно красивые, не сказать, что драгоценные, бывают совершенно разных размеров и вызывают разные осложнения.
Михаил Цурцумия:
Сергей Александрович, вы говорите, что в основном, в большинстве своем болеют женщины?
Сергей Ионов:
Болеют и мужчины тоже, но у женщин это заболевание наиболее часто встречаемо.
Михаил Цурцумия:
Есть тому какое-то объяснение?
Сергей Ионов:
Объяснение, как правило, это нарушение обмена веществ, а также особенности женского организма. К причинам желчнокаменной болезни приводят совершенно разные заболевания, она может быть и на фоне сахарного диабета. Желчнокаменная болезнь часто совмещается вместе с мочекаменной болезнью. Часто бывает после родов, во время беременности.
Михаил Цурцумия:
Будучи акушером-гинекологом, по своей практике я замечал, что желчнокаменная болезнь чаще бывает у много рожавших пациенток. В определенной степени это объясняет механизм происхождения — повышение внутрибрюшного давления, давления желчного пузыря, стаз желчи. А дальше? Дальше образование камней. Почему в одних случаях один большой камень, а в других – много маленьких?
Сергей Ионов:
По составу камни бывают разные. Бывают холестериновые, пигментные, смешанные. Бывают плотные консистенции, бывают рыхлые камни, то есть разный состав определяет разные патологии. Чаще, конечно, на фоне обмена веществ, а также на фоне неправильного питания. Режим питания, все-таки, имеет определяющее значение, учитывая то, чем мы питаемся. Раньше желчнокаменная болезнь встречалась реже, с появлением фастфуда, жирной пищи, жиров, увеличения жиров в нашем рационе увеличился и процент желчнокаменной болезни.
Михаил Цурцумия:
Как мне распознать, или как мне понять, что у меня есть желчнокаменная болезнь – мне, как пациенту или как пациентке? Клиника какова?
Сергей Ионов:
Желчнокаменная болезнь, как правило, вначале проходит бессимптомно. Человек приходит в поликлинику или в медицинский центр, делает УЗИ, и на ультразвуке у него обнаруживают конкременты. До того она себя, как правило, никак не проявляет. Иногда происходит совершенно по-другому: человек не обследуется, а образование камня может произойти в течение одного года, даже в течение нескольких месяцев, и появляются боли в правом подреберье. Боли обычно связаны с приемом жирной пищи, с нарушением режима питания, с большими голодными промежутками. Человек ушел на работу, не взял с собой обед, сделал 6-7 часовой перерыв, покушал плотно, после этого появляются боли в правом подреберье. Желчный пузырь является депо желчи, он все время накапливает желчь во время голодного промежутка, и потом одномоментно сокращается. Если там есть мелкий песок, конкременты, то, проходя по шеечной части пузыря, они вызывают болевые реакции.
Михаил Цурцумия:
Болевой синдром, что-то еще? Или сопровождается только болевым синдромом?
Сергей Ионов:
Неосложненная желчнокаменная болезнь проявляется, в первую очередь, болевым синдромом; все остальные симптоматики, желтуха и прочее, возникают уже на фоне осложненной желчекаменной болезни.
Михаил Цурцумия:
Вы упомянули, что на очередном обследовании, на ультразвуковом исследовании пациента совершенно случайно был найден камень. Я хочу спросить: каков стандарт обследования пациента с вероятностью наличия желчнокаменной болезни? Или: уже есть подтвержденная желчнокаменная болезнь, на ультразвуке нашли, как мы её дообследуем?
Сергей Ионов:
Обследование включает в себя ряд тестов. Ультразвуковой метод наиболее информативный для данного заболевания, как и для его осложнений. УЗИ ― чувствительный метод и при выполнении грамотным специалистом, позволяет в 100 % случаев правильно поставить диагноз. При других методах диагностики, при МРТ также часто выявляется желчнокаменная болезнь. Крупные конкременты, больше 2-3 сантиметров, можно увидеть даже на рентгеновском снимке. В принципе, перечисленные методики позволяют хорошо дифференцировать. Что касается обследования, то, конечно, человеку старше 35-40 лет рекомендовано ежегодно проходить и УЗИ, и гастроскопию.
Михаил Цурцумия:
Мы с вами возвращаемся, в любом случае, в диспансеризацию.
Сергей Ионов:
Профилактика — основное направление советской медицины.
Михаил Цурцумия:
При обнаружении на ультразвуковом исследовании есть обязательный алгоритм дообследования, или мы нашли и этого достаточно?
Сергей Ионов:
Нет, этого вполне достаточно. Если на УЗИ есть конкременты, ультразвуком чётко зафиксированы, то дополнительных методов применять не нужно. УЗИ в данном случае является экспертным методом.
Михаил Цурцумия:
Мы с вами сказали об инструментальных методах исследования или диагностики. Имеют ли значение в диагностике данного заболевания лабораторные методы исследования?
Сергей Ионов:
Лабораторные имеют место в плане уточнения диагноза и дифференциальной диагностики. Определение билирубина печеночных ферментов, трансаминаз позволяют выявить сопутствующие заболевания. Одно заболевание бывает у ребёнка, у взрослых, как правило, их несколько. Поэтому желчнокаменная болезнь сопутствует и может быть параллельной с язвенной болезнью, с хроническим гепатитом и всеми остальными. Также желчнокаменная болезнь ввиду своих анатомических особенностей часто соседствует с хроническим панкреатитом, ― как правило, одно стимулирует другое. Поэтому обязательно нужно проводить биохимический развернутый анализ, который позволяет точно поставить диагноз. Раньше скорая писала холецисто-панкреатит – диагноз, честно говоря, сформулирован неправильно, но, если вдуматься в суть, то так оно и есть: острый холецистит соседствует с панкеатитом.
Михаил Цурцумия:
Они идут рука об руку друг с другом, и, скорее всего, если есть одно, то есть и другое. Наверное, согласитесь в определенной степени, что у скорой помощи нет столько времени для проведения дифференциальной диагностики.
Хорошо. Определились, поставили диагноз хронического калькулезного холецистита. Чем отличается хронический от острого? Почему хронический, почему острый?
Сергей Ионов:
Острый холецистит возникает вследствие фиксации конкремента в шейке желчного пузыря, нарушения оттока желчи и появления воспалительных изменений в его стенке. Хронический холецистит ― это свободное нахождение конкрементов в просвете желчного пузыря без воспалительных изменений, деструктивных изменений стенки. Острый холецистит потому и острый, что есть воспаление.
Михаил Цурцумия:
Как вы, как хирург, определяете, что нужна операция? Я знаю, что хирурги достаточно часто что-то лечат консервативно, а про что-то говорят: нет, это не терпит, едем в операционную, либо готовят к операции. Как определить, нужна операция или консервативное лечение? Или консервативное лечение вообще неуместно?
Сергей Ионов:
Нет, консервативное лечение уместно. Опять же, все зависит от состава конкрементов, часть камней можно растворять, часть камней растворить нельзя. 18-20 % камней нельзя растворить. Соответственно, есть опасность, что эти камни не подлежат консервативному лечению. Назначаются препараты спазмолитики, желчегонные препараты, препараты дезоксихолевой кислоты. В любом случае, небольшой процент конкрементов можно растворить. Есть методики дистанционного дробления, раньше их часто пытались использовать, но они, как правило, приводят к осложнениям, поэтому преимущество за хирургическим лечением.
Михаил Цурцумия:
Признаюсь честно, это вопрос, который я вам хотел задать: почему мы камни в почках можем дробить, но не можем дробить в желчном пузыре?
Сергей Ионов:
Потому что они потом закупорят общий печёночный проток.
Михаил Цурцумия:
А оперативное лечение ― это всегда удаление пузыря, или нет?
Сергей Ионов:
В 1960-х годах была методика вскрытия просвета желчного пузыря, доставали оттуда конкремент, пузырь зашивали. Даже сейчас встречаются пациенты, которые просят хирурга об этом. Но проблема в том, что желчнокаменная болезнь — это нарушение болезни желчного пузыря, и это уже следствие определенных изменений в организме, поэтому, даже если мы камень уберем, через год он образуется там же. Его можно убрать технически, но проблему как таковую, заболевание это не решает.
Михаил Цурцумия:
То есть это всегда минус пузырь?
Сергей Ионов:
Пузырь при конкрементах свою функцию уже не выполняет. Он не может нормально сократиться. Если он наполнен крупными конкрементами, он является органом, который выполнить свою функцию никак не может.
Михаил Цурцумия:
Скажите, пожалуйста, если минус пузырь, пузыря нет, есть ли риск образования камней без пузыря?
Сергей Ионов:
Есть. Образование камней — это кристаллизация желчи. Она бывает не часто, к счастью, хотя конкременты могут образоваться и в протоках самой печени, и в общем желчном протоке, и протоках поджелудочной железы, калькулёзный панкреатит ― это, в принципе, вещи одного порядка. Кристаллизация происходит за счет нарушения оттока. Причины нарушения оттока по общему желчному протоку бывают разные. В любом случае, если причина есть, если она системная, вызвана органическим специфическим состоянием, то может быть кристаллизация и образование камней уже потом, в самой протоковой системе. К счастью, это бывает очень редко.
Михаил Цурцумия:
Операция холецистэктомии. Холецистэктомия —это всегда лапароскопия, или лапаротомный доступ предпочтителен в определенных ситуациях?
Сергей Ионов:
Хороший вопрос. Нет, что касается плановой операции, без наличия воспалительных изменений в стенке желчного пузыря, то лапароскопическая операция — это золотой стандарт, тут уже говорить нечего. Она выполняется через 4 прокола. Больные отлично переносят операцию и на третий день спокойненько идут домой, проблем никаких нет. Бывает состояние, когда больной ранее переносил оперативное лечение, допустим, резекцию желудка, ещё что-то, или имел операции по поводу спаечной непроходимости, ― в таком случае тоже можно идти на лапароскопическую операцию, в принципе. Она позволяет технически рассечь спайки, подойти к шейке, хотя и с определенными сложностями. Но, если человек пожилой, если он имеет ряд других сопутствующих заболеваний, мы учитываем время предполагаемой операции, ― естественно, на такой риск мы не идём. То есть все подборы индивидуально. Надо сказать, что из операций, которые мы выполняем в плановом порядке, открытые операции составляют совершенно незначительное количество, их проходит порядка 10 за год. Всё остальное — лапароскопические холецистэктомии.
Михаил Цурцумия:
Долго длится операция?
Сергей Ионов:
Зависит от хирурга. В самом простом варианте — 25 минут, в среднем ― порядка 30-40 минут, и в более-менее тяжелых случаях — чуть больше часа.
Михаил Цурцумия:
Холецистит сам по себе болячка, недуг. Может ли холецистит осложняться, и, если может, то как?
Сергей Ионов:
Осложняться он может, и, как раз, это причина почему его нужно оперировать. Столько бы не было внимания к заболеванию, есть камни, и бог с ними, в конце концов, если бы они не вызывали осложнения. Основным осложнением является острый калькулезный холецистит. Камень достигает размеров, когда он может заблокировать общий желчный проток. Проток воспаляется, возникает деструкция стенки вплоть до ее некроза и перфорации, возникновения перитонита. Другим тяжелым осложнением является поступление камней в общий желчный проток, возникновение механической желтухи, которая требует уже более длительного и детального лечения с использованием вначале специальных эндоскопических методик, а уже потом еще холецистоктомии. Ещё тяжелым осложнением является возникновение билиарного панкреатита ― острого, когда камень блокирует еще и выход протока, главного протока поджелудочной железы. Как правило, осложнение бывает у лиц молодого возраста, молодых женщин, возникает острый панкреатит в тяжелейшей форме, вплоть до развития панкреонекроза. Это не тема сегодняшнего разговора, но состояние крайне тяжелое. Длительное ношение конкрементов, особенно больших, бывает, приводит к тому, что он пролежит стенку желчного пузыря, дальше пролежит стенку кишки, попадает туда и вызывает кишечную непроходимость желчным камнем. Он может весить 50-100 грамм, этого вполне достаточно, чтобы вызвать высокую тонкокишечную непроходимость.
Михаил Цурцумия:
То есть он, грубо говоря, проедает стенку из-за того, что постоянно лежит в одном и том же, и проваливается в кишку.
Сергей Ионов:
Совершенно верно.
Да, осложнений много. Онкология, рак желчного пузыря — самый сложный случай.
Михаил Цурцумия:
У вас наверняка есть статистика, проценты озлокачествления?
Сергей Ионов:
Были случаи. Сказать точно процент я не могу. Процент небольшой, на самом деле, он маленький, но за последние 10 лет были 3 случая онкологии на фоне желчнокаменной болезни, длительного ношения камней. В процентном соотношении сейчас не берусь, надо литературу смотреть, он не очень большой, там другие осложнения чаще возникают.
Михаил Цурцумия:
Те 3 случая, желчнокаменная болезнь была находкой?
Сергей Ионов:
Находкой? Скорее всего, больной обратился по поводу холецистита.
Михаил Цурцумия:
Я почему задаю вопрос ― что было первично?
Сергей Ионов:
Первичным был острый холецистит. Когда мы находим рак желчного пузыря — это подразумевает другую тактику, больше консервативную. Находки интраоперационные, больные берутся с острым холециститом, и у них действительно есть деструктивные изменения. Кроме того, на гистологических срезах обнаруживаются злокачественные клетки.
Михаил Цурцумия:
Если это злокачественный процесс, как меняется оперативная тактика?
Сергей Ионов:
Злокачественный процесс при такой локализации проходит стремительно, в течение месяца, чуть больше, поэтому уже ни о какой оперативной тактике речь не идет. Речь идет о возникновении желтухи, быстро возникающей на фоне рака, и вариантах её дренирования: или установки стента, или транспеченочную, подконтрольную ультразвуку. То есть уже совершенно другая идет техника и технология.
Михаил Цурцумия:
Что для вас является критерием, как для хирурга, чтобы определиться со мной, как с пациентом, брать меня на плановую операцию или на экстренную? Какие показания к плановой и экстренной? Почему, в каких случаях вы с криками «кия» бежите в операционную?
Сергей Ионов:
С острым холециститом вы сами прибежите. У вас будут интенсивные боли в правом подреберье приступообразного характера, температура, все признаки воспалительного процесса, и вы приедете на скорой. В плановом порядке вы можете находиться с камнями какое-то время, держа в голове то, что вы придете потом с острым холециститом. Поэтому тут совершенно разные потоки, плановой госпитализации и экстренной.
Михаил Цурцумия:
То есть плановая операция — это некая находка, которая терпит, но, в любом случае, пузырь выполнил свою функцию и требует удаления.
Сергей Ионов:
Плановая ситуация — это бомба замедленного действия. Вы поехали на отдых, в Турцию, разложили шезлонг, легли под зонтиком, заказали себе коктейль, отпили немножко и у вас случился острый холецистит, а был он у нас хронический. Вот и всё. Вам нужно принимать решение, когда вы будете оперировать — дома в нормальных условиях или ждать приступа, и это произойдёт неизвестно когда.
Михаил Цурцумия:
Скажите, пожалуйста, что еще у вас есть в арсенале, кроме удаления желчного пузыря? Вы еще что-то там с протоком колдуете?
Сергей Ионов:
Что касается острого холецистита у пожилых больных, бабушка, допустим, 87 лет, или 98 лет, с двумя инфарктами, двумя инсультами, то мы при остром холецистите накладываем наружную холецистостому. Это трубочка, которая позволяет дренировать наружу желчный пузырь, — минимальное инвазивное вмешательство, которое отягощенным больным позволяет купировать их тяжелое состояние. Потом они, как правило, всё равно выходят на холецистэктомию, когда уже более стабильны. Что касается осложнения желчнокаменной болезни, когда камень уже прошел в пузырный проток, попал в общий желчный проток, закупорил его и мешает оттоку желчи из печени в двенадцатиперстную кишку, возникает желтуха, то сначала выполняется эндоскопическое исследование – гастроскопия. Оно же, плюс ЭРХПГ — это исследование, которое позволяет с помощью эндоскопа извлечь через двенадцатиперстную кишку камень из общего желчного протока.
Михаил Цурцумия:
Который видно снизу?
Сергей Ионов:
Нет, он контрастируется рентгеновским способом, захватывается специальной ловушкой, если нужно – специально дробится и извлекается через двенадцатиперстную кишку. Это один из этапов. Но, так как камень бывает не один, а в пузыре они еще есть, и те, что в пузыре, потом всё равно посыпятся дальше, потому что пузырный проток широкий, то вторым этапом через 2-3 дня приходится убирать пузырь.
Михаил Цурцумия:
Насколько я понимаю, желчный пузырь — это некий резервуар, в котором собирается желчь. Желчь ― это некая биологически активная жидкость, которая растворяет пищу в двенадцатиперстной кишке. Нет резервуара — что происходит?
Сергей Ионов:
Желчь порционно течет в двенадцатиперстную кишку.
Михаил Цурцумия:
Реагируя на поступление еды или постоянно?
Сергей Ионов:
Постоянно.
Михаил Цурцумия:
Постоянно. А с желчным пузырем реагирует только на еду?
Сергей Ионов:
Мы едим, пузырь сокращается и выбрасывает концентрированную желчь. Отсюда, кстати, режим питания в послеоперационном периоде.
Михаил Цурцумия:
Забегая далеко вперед, если жёлчь постоянно поступает в двенадцатиперстную кишку, это как-то меняет качество жизни пациента, или он не замечает – ну, поступает и поступает?
Сергей Ионов:
В редких случаях бывает постхолецистэктомический синдром, в очень редких случаях. Иногда бывает дуоденит; то есть, когда желчи много, большой объем, происходит воспаление слизистой двенадцатиперстной кишки. Эти явления имеются, но имеются в достаточно небольшом проценте случаев. В основном больные переносят всё хорошо. Учитывая, что, когда у них есть конкременты и желчный пузырь уже не работает, механизм не функционирует, то никакой разницы они не чувствуют.
Михаил Цурцумия:
Тогда еще один вопрос, касающийся операции, я всё вокруг нее пытаюсь крутиться. Есть ли обязательные процедуры перед оперативным вмешательством, либо это настолько экстренная ситуация, что вам абсолютно неважно, то есть готовить пациента никак не нужно?
Сергей Ионов:
Перед плановой операцией, конечно, нужно детально обследовать, особенно перед лапароскопической. Обязательное выполнение гастроскопии, потому что на фоне язвенного процесса, острой язвы, оперировать нельзя — всегда есть риск желудочно-кишечного кровотечения. Обязательно консультация терапевта, ЭКГ, обследование кардиальной патологии. Очень многие сердечные патологии клинически протекают с той же симптоматикой, что и желчнокаменная болезнь, бывает так. Поэтому хорошо, чтобы посмотрел кардиолог. Ультразвуковая диагностика вен нижних конечностей. Во время операции мы проводим профилактику тромбоэмболии, бинтуем нижние конечности, назначаем специальные препараты, но лучше заранее знать, есть ли тромбы в системе глубоких вен нижних конечностей, есть ли, допустим, варикоз у больного, в какой степени, то есть диагностика, направленная на купирование возможных послеоперационных осложнений, обязательно должна быть.
Михаил Цурцумия:
Скажите, пожалуйста, что я должен делать, какой вести образ жизни, чтобы я не дожил до камней в желчном пузыре?
Сергей Ионов:
Во-первых, правильно питаться.
Михаил Цурцумия:
Я очень часто слышу «правильно питаться», что это значит?
Сергей Ионов:
Есть замечательные книжки о здоровом питании, которые лежат на каждом углу. Я, кстати, встречал литературу «Народные средства лечения желчнокаменной болезни». В ней 2 главы посвящены травяным сборам, начиная с шиповника, брусники, черной смородины и еще 20 наименований. Всё надо настаивать.
Михаил Цурцумия:
На спирту желательно.
Сергей Ионов:
Я сейчас дальше скажу. Второй — трава алтей, настоянная обязательно только на сухом белом вине, но пить надо каждые 3 часа. Рецепт, честно говоря, интересный.
Михаил Цурцумия:
Каждые 3 часа, какая прелесть! То же самое, когда 2-3 капли валерьянки на бутылку водки, и нервы – как канаты.
Сергей Ионов:
Что такое правильное питание? Правильное питание — это исключение фастфуда, всего жирного, Макдональдс пускай на нас не обижается, KFC и прочее. Употребление жирной пищи в умеренном количестве. Режим питания — самое главное. Длинные голодные промежутки, все остальное, конечно, способствует образованию камней в желчном пузыре.
Михаил Цурцумия:
С фастфудом все понятно. Имеют ли значение физические нагрузки?
Сергей Ионов:
Любые физические нагрузки полезны. Сказать, насколько они влияют на желчнокаменную болезнь, я не берусь. Конечно в метаболизме жиров определенные физические нагрузки играют роль.
Михаил Цурцумия:
Играет ли роль промежуток между принятием пищи? Я пытаюсь понять, какой самый оптимальный промежуток?
Сергей Ионов:
Лучше диетологи расскажут, хотя есть ещё хронобиология. Четырехразовое питание вполне оптимально и желательно через равные промежутки, организм должен быть приучен питаться в одно и то же время. Он прекрасно, кстати, настраивается самостоятельно под режимы, под наш с вами рабочий день. Это очень хорошо регулируемая система, поэтому, если мы ему не будем мешать, а будем помогать, я думаю, что очень многих проблем можно избежать, в том числе хирургических.
Михаил Цурцумия:
Да, наш рабочий день, 4 раза обязательно питаемся, ага. Как меняется режим питания, качество жизни в послеоперационном периоде?
Сергей Ионов:
Послеоперационный период после плановой операции длится порядка трёх дней: 2 дня держим больных в постельном режиме, на второй день начинаем понемногу активизировать, и на третий день они уже, в принципе, готовы к выписке. Что касается какой-либо специальной диеты. Назначается 5 стол, он прописан во всех справочниках, там ничего особого нет, все то же самое, что я уже сказал ранее. Особый режим не требуется по причине того, что та же самая ситуация: при наличии конкремента вся система изначально не функционирует должным образом, поэтому мы удаляем причину, основную причину последующих осложнений, и всё. Мы никак не меняем суть происходящих в организме процессов.
Михаил Цурцумия:
То есть мы не влияем на патогенез, мы решаем проблему, которая возникла на фоне.
Сергей Ионов:
На существующей уже физиологии мы не меняем, мы избавляем человека от возможных проблем в дальнейшем. Что касается физических нагрузок, то после лапароскопических операций через 2 недели можно заниматься спортом, но, как правило, не нагрузочный спорт – плавание, ходьба, все остальное. Более серьезными нагрузками – через месяц, уже после заживления ран.
Михаил Цурцумия:
Пятница, вечер. Как влияет алкоголь на камни?
Сергей Ионов:
Не хочу отвечать на вопрос. Дадим людям самостоятельно решать дилемму.
Михаил Цурцумия:
Да, да, я понял. Мы с вами до эфира обсуждали возможности симультанных операций при наличии холецистита. Что это такое вообще?
Сергей Ионов:
Симультанная операция ― когда в течение одного оперативного вмешательства, как правило, планового, еще параллельно выполняется другая, излечиваются недуги, которые есть у пациента. Допустим, молодая женщина поступила на плановую холецистоктомию, и у него параллельно есть пупочная грыжа. Учитывая, что 10-миллиметровый основной порт проходит как раз чуть выше пупочного кольца, у хирурга есть замечательная возможность убрать грыжевое выпячивание. Вторая ситуация та же самая: женщина с хроническим холециститом, у неё большая послеоперационная вентральная грыжа. Это большое неприятное выбухание брюшной стенки, уродующее живот. Бывает после родов, может быть связано с нагрузкой, с диастазом мышцы, иногда связано с операциями, послеоперационное выпячивание, связанное с дефектом в области послеоперационного рубца. Учитывая, что мы всё равно идем на операцию, больной получает наркоз, возникает вопрос: а почему бы ему не сделать две операции сразу? Оперативное время затрагивает вход и выход инструмента, само рабочее время в брюшной полости не такое большое при холецистите, поэтому есть еще время выполнить другие оперативные вмешательства. Мы можем сделать пластику, то есть установку полипропиленовых сеток. То же самое у мужчин — наличие паховых грыж, даже двусторонних паховых грыж. Позволяет из тех же самых доступов перестановкой одного троакара выполнить и грыжесечение с аллопластикой, и холицестэктомию. То есть, как правило, в одно оперативное вмешательство, даже в экстренном порядке, мы, находя какую-либо проблему в брюшной полости, стараемся все проблемы решать сразу. Не надо человека обрекать на последующие оперативные вмешательства, когда можно делать всё сразу.
Михаил Цурцумия:
Но, мы говорим только в условиях плановых операций?
Сергей Ионов:
Экстренные ситуации тоже бывают, которые позволяют параллельно решить некоторые вопросы. Тот же самый холецистит: когда мы идём лапароскопически и видим спайки, естественно, мы их иссекаем, убираем для профилактики спаечной непроходимости. То есть параллельно все решается.
Михаил Цурцумия:
Часто ли бывают симультанные операции? Я хочу понять, насколько часто вы оперируете по одной нозологии?
Сергей Ионов:
Симультанные операции бывают нечасто, в общей массе порядка 5-7 %. Но само по себе действие наркоза для организма является определенной нагрузкой, поэтому мы не обрекаем человека на повторную операцию, совершенно не требуется.
Михаил Цурцумия:
Я понимаю, что следующий вопрос ― это тема для отдельной большой передачи, но, тем не менее, хочу хотя бы вскользь порасспрашивать. Я сейчас опять на себя, на акушерство одеяло перетяну. Вы упомянули наличие грыж, диастаз прямых мышц живота, который может привести, допустим, к вентральной грыже, либо к пупочной грыже при доношенном сроке, я их достаточно часто вижу. Скажите, пожалуйста, это всегда операция?
Сергей Ионов:
Небольшие диастазы компенсируется после родов при правильном режиме, при ношении бандажа, физкультуре и всего остального. Часто бывает, что брюшная стенка сама возвращается в правильное положение. Другое дело, если проходит достаточно большое время, у женщины молодой, красивой остаётся дефект брюшной стенки, и её это очень беспокоит, как и любую нормальную женщину. Соответственно, возникает вопрос об оперативном лечении. Иногда бывает так, что приходится выполнять абдоминопластику, то есть убирать лишний лоскут кожи. То есть косметические операции, которые выполняются у нас в платных центрах, иногда выполняются и в совершенно обычных городских клинических больницах.
Михаил Цурцумия:
То есть на базе вверенного вам отделения выполняется абдоминопластика?
Сергей Ионов:
Мы выполняем абдоминопластику, мы вообще много чего выполняем.
Михаил Цурцумия:
Какие виды абдоминопластики вы выполняете?
Сергей Ионов:
В основном, пластика передней брюшной стенки с пересадкой пупочного кольца без липосакции.
Михаил Цурцумия:
Какую цель преследует абдоминопластика, что я от нее должен хотеть?
Сергей Ионов:
Когда вы убираете большой грыжевой дефект, соответственно, возникает дефект кожного лоскута, если его оставить, то косметического эффекта нет. Человек, который приходит к нам за операцией по поводу грыжи, в первую очередь надеется на косметический эффект. Поэтому, как правило, при больших грыжах все равно приходится это делать, чтобы человек получил желаемое. Если мы сделаем, выполним, установим сетку, оставим кожу или иссечём пупочное кольцо, оставим срединный рубец посередине, даже наложив косметические швы, ― естественно, женщины нам спасибо за это не скажут. Пациент ждёт от врача определенной помощи, естественно, врач-хирург видит пациента и сделает то, что доставит ему наибольший комфорт, а комфорт для пациента — красивый живот. Поэтому, что касается лапароскопических холецистэктомий — это всегда разрез над пупочным кольцом, всегда маскировка швов изгибом пупочного кольца. Швы внутрикожные, кстати, снимать не нужно, остаётся ниточка, которую можно снять даже в домашних условиях. Всегда маскировка послеоперационных косметических дефектов.
Также надо учесть, что рубцовый процесс у всех протекает по-разному. Кто-то склонен к грубым рубцам, к формированию келоидных, у кого-то заживает буквально на седьмой день с невидимой ниточкой, этот момент тоже надо учитывать. Если мы после большой пластики вентральной грыжи молодой женщине оставим срединный рубец, потом образуется келоид, то ее потом придется оперировать повторно, и не факт, что повторная операция приведет к косметическому эффекту, который она хотела.
Михаил Цурцумия:
Последний вопрос. Скажите, пожалуйста, можно ли в вашем отделении получить абдоминопластику без коррекции грыжевых ворот. То есть, я пришел только ради абдоминопластики, грыжи у меня нет.
Сергей Ионов:
Абдоминопластика как самостоятельная операция не входит в стандарты ОМС, оплату страховыми компаниями. Поэтому получить, конечно, можно, но через отдел платных услуг. Сама по себе операция является чисто косметической. Другое дело, что, если есть грыжевой дефект и есть необходимость выполнить абдоминопластику, конечно, мы её выполним уже в рамках ОМС по страхованию.
Михаил Цурцумия:
Но абдоминопластику как платную услугу вы готовы сделать?
Сергей Ионов:
Платную услугу, конечно, мы сделаем.
Михаил Цурцумия:
Как вас найти?
Сергей Ионов:
Зеленоград, одна-единственная больница имени Кончаловского. Отделение общей хирургии.
Михаил Цурцумия:
Колоссальное спасибо, Сергей Александрович! Колоссальное спасибо, что вы поделились, пожертвовали своим пятничным вечером!
Сергей Ионов:
Вам спасибо!