Илья Акинфиев:
На канале Мediametrics программа «Профилактика заболеваний» и её ведущий я, Илья Акинфиев.
Денис Хохлов:
И я, Денис Хохлов. Сегодня мы хотели бы поговорить на такую интимную тему, как заболевания толстого кишечника, прямой кишки и анальной области. Эти проблемы обычно люди стараются скрыть от окружающих, им очень трудно пойти к доктору, но, на самом деле, проблемы серьёзные, могут провести действительно к большим, большим, большим проблемам в будущем со здоровьем. Об этом мы сегодня поговорим с нашим гостем. У нас в гостях сегодня замечательный доктор - Тюмин Алексей Александрович: хирург, проктолог, руководитель хирургической службы сети клиник.
Алексей Тюмин:
Добрый день, коллеги! Во-первых, хотелось бы поблагодарить за приглашение, очень приятно. Надеюсь, что разговоры, вся информация будет общеполезна.
Денис Хохлов:
Алексей, начнём с общих понятий. Вообще проктология: это что такое и с чем её едят, что называется?
Алексей Тюмин:
Проктология - одна из частей медицины, которая вышла из хирургии. Она вышла с тех пор, когда хирурги не делились на проктологов, флебологов. Я ещё застал немного советскую школу хирургии, когда никто не делил, со всеми проблемами приходили просто к хирургу. Это заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно, его выходящего отдела, толстого кишечника, соответственно, восходящей и нисходящей ободочной кишки, сигмовидной и прямой кишки.
Илья Акинфиев:
В поликлиниках сейчас проктолога не найдёшь. Как попадают люди к проктологу?
Алексей Тюмин:
Илья, я уже оторван от государственной медицины, больше 5 лет уже не работаю в государственной медицине, я доктор частной клиники, поэтому логистику, путь пациента от визита в поликлинику и попадание его к проктологу я особо не знаю. Но, насколько наслышан от коллег, к проктологу приходят только в стационар. Так рассказывают коллеги из 24-ой больницы, из НИИ проктологии, что из поликлиник присылают по направлению № 57.
Денис Хохлов:
Но, опять же, сначала приходят к общему хирургу?
Алексей Тюмин:
Сначала в поликлинику, к хирургу с жалобами. Большинство общих хирургов сейчас уже, к сожалению, не осведомлены в вопросах проктологии, и всё лечение заканчивается назначением каких-нибудь венотоников и свеч.
Денис Хохлов:
Как вы пришли к проктологии?
Алексей Тюмин:
У меня не совсем обычная история. Так случилось, что в своё время я работал в ведомственной больнице, в одном из корпусов управделами мэра на территории Боткинской больницы, и руководителем, главврачом клиники был именно врач-проктолог, в прошлом из 24-ой больницы. Соответственно, у него в основном были проктологические операции. 90 % проктологических операций, естественно, геморрои, только радикальные операции Миллигана-Моргана, когда иссекаются все внутренние геморроидальные узлы. Мне пришлось очень много ассистировать на таких операциях как самому молодому хирургу, вести пациентов. Потом судьба забросила меня руководить частной клиникой в Азербайджане, в Баку. Не тривиальное место, иногда путь в Москве лежит окольными путями, даже через Азербайджан бывает.
Замечательная страна Азербайджан, там встречалось практически всё в плане хирургической патологии, то есть приходилось лечить с ног до головы: и разбитые черепа, и острый панкреатит, и холецистит. Причём, никакого классического холецистита не найдёшь, приходит уже с перитонитом, с гноем в животе; если язва, то уже перфорация, тоже с перитонитом, со всеми пирогами. Так случилось, что появился один пациент с геморроем, потом второй появился. «Сарафан» по Азербайджану расходится очень легко и прекрасно, и через месяц у меня порядка 8 операций в день, для частной клиники это немало, и 50 % операций составляла проктология. Вот так вот пошло, пошло, пошло, но покоя не давало одно: послеоперационный период, тяжёлый выход после операции, послеоперационные боли. Когда вернулся уже в Москву, то занялся изучением вопроса с точки зрения миниинвазивной проктологии, современных методик, они как раз у нас очень активно начали применяться.
Денис Хохлов:
Актуальность вашей профессии: какие заболевания наиболее часто лечит врач-проктолог?
Алексей Тюмин:
Актуальность профессии очень-очень большая. Единственное - боятся приходить, боятся приходить и до последнего игнорируют симптомы. Когда там уже совсем-совсем печаль, только тогда доходят. Опять же, очень большую долю проктологических болезней занимает геморрой ― всех видов, всех стадий, это свищи, парапроктиты и трещины. Кстати, небольшой интересный факт про трещины: у нормального человека, как мы с вами, трещина анальной области происходит порядка 6 раз в год. Все задумались сразу.
Денис Хохлов:
Вспоминаем.
Алексей Тюмин:
Вспоминают, когда же это было? Но дело в том, что, как правило, все трещины заживают самостоятельно.
Илья Акинфиев:
Как по календарю, каждые 60 дней?
Алексей Тюмин:
Не берусь утверждать, но подозреваю.
Денис Хохлов:
«Следи за собой, будь осторожен». Но они сами заживают?
Алексей Тюмин:
Да, они сами заживают, не требуют терапии, всё проходит гладко и ровно. Но, когда человек усердно игнорируют симптомы, усердно игнорирует то, что он не может сходить в туалет или туалет превращается в муки. Одно из моих любимых сравнений: запуск «Союз» – «Аполлон» в космос, отчасти как роды, когда оставляет по стакану крови в туалете. Это нехорошая симптоматика, её нельзя игнорировать. Нельзя стесняться проктологии, это такая же часть хирургии, как и всё остальное.
Илья Акинфиев:
Интересно, вы сказали, что пациенты либо боятся, либо стесняются. Есть ли статистика по гендерному типу, кто больше боится и стесняется врача-проктолога, мужчина или женщина, и затягивает визит как можно дольше?
Денис Хохлов:
Можно с другой стороны: у кого чаще проблема появляется? Или примерно одинаково по гендерному признаку?
Алексей Тюмин:
Проявляются абсолютно одинаково. Другой вопрос, мне сложно привести выборку, потому что я вижу только тех, кто пришёл. Более запущенными, конечно, приходят мужчины. Стойко, упорно, после поднятия какой-нибудь тяжёлой коробочки или серьёзного садово-огородного захода, заправляют узлы обратно в прямую кишку и стойко терпят дальше.
Денис Хохлов:
Понятно, это менталитет.
Алексей Тюмин:
Моя любимейшая история, мой самый, наверное, благодарный пациент, эти глаза я не забуду никогда ― это работник шиномонтажа, который каждый день тягает колеса. С каждым поднятием колеса у него всё выскакивало. После миниинвазивной операции он пришёл, это были счастливейшие глаза, которые я видел в жизни: «Доктор, у меня ничего не вываливается».
Денис Хохлов:
Я думаю, теперь у нашего доктора проблем с колёсами никогда не бывает.
Давайте, приподнимем занавес вашего приёма: с чего начинается визит к доктору-проктологу? Чтобы люди не боялись, понимали, что их ждёт.
Алексей Тюмин:
Ко мне, лично ко мне пациенты просто так, с улицы, приходят крайне-крайне редко. Как они попадают к доктору в частную клинику? Первое - безусловно, сарафанное радио: знакомый посоветовал, знакомый обратился, доктор вроде ничего, ещё и разговаривает с людьми, что на удивление, и вроде как не больно, можно сходить и решить проблемы. Также, естественно, это интернет-отзывы, это наше подспорье. Радует, что сейчас появился ряд площадок, ряд агрегаторов, где не пишутся левые отзывы, их просто физически невозможно записать. Когда пациент записывается через приложение или агрегатор, ему приходит СМС с предложением, чтобы он оценил и рассказал о визите к доктору.
Денис Хохлов:
По аналогии с Яндекс.Маркет. Когда покупаешь что-то – пишешь отзыв.
Алексей Тюмин:
Да, да, тебе присылают и только ты можешь написать отзыв, больше никто. Пациенты попадают ко мне. Естественно, если они уже читали обо мне отзывы в интернете, если они пришли от знакомых, то они уже приходят с неким кредитом доверия к доктору. Хотя, конечно, боятся все, все боятся. Первое, с чего должен начинаться визит к проктологу, моё любимое сравнение – так же, как к гинекологу: с разговора с человеком. Первый разговор с человеком – это установление психоэмоционального контакта. Проктолог для пациента – как гинеколог для женщины; может быть замечательный человек пациент, может быть суперский гинеколог, но, если у них нет психологического контакта, то ничего не получится. Есть понятия: «не твой доктор», «не твой пациент». Если в начале беседы мы не находим с пациентом общего языка, я зачастую возвращаю деньги за консультацию, говорю: «Вы не мой пациент, я не ваш доктор», могу дать список коллег, к которым ему дальше обратиться. Я думаю, что это честно, тут крохоборничать не надо; «Зашёл – сразу заплати», ― нет, ни к чему это совершенно, надо работать честно, это святое убеждение и принцип. Поэтому первое – это психологический контакт с человеком.
Затем ― поговорить, собрать анамнез, с чем пришёл. Не с порога хватать зеркало или аноскоп: «Кресло вон там», он разделся, пошёл, лёг. Сначала поговорил с человеком, рассказал ему, что будет происходить, какая тактика у нас по его симптоматике. Зачастую, на 90 % я уже знаю диагноз, когда поговорю с человеком, дальше требуется только уточнение. Искусство сбора анамнеза, на самом деле, большое дело, которым не владеют или не уделяют внимания очень многие наши коллеги, к сожалению, а он даёт очень большое подспорье в постановке диагноза.
Рассказываю, как происходит наш осмотр. Сначала визуальный осмотр. Кто-то из проктологов смотрит на боку, кто-то классически, я по классике смотрю на кресле, так же, как и оперирую на кресле. Визуальный осмотр области ануса и затем выполнение аноскопии, или осмотр зеркалами с целью оценки области ануса, области прямой кишки. Там уже, практически, на 100 % всё понятно. Опять же, при аноскопии, при осмотре зеркалом очень важно соблюдать пациентоориентированный подход ― сейчас очень важная штука, большое внимание стало уделяться, к счастью. Собственно, никто не мешает вместо того же самого вазелина использовать мазь с местными анестетиками, почему нет? Пациенту намного лучше, намного комфортнее, и просто быть во время смотра аккуратным, мы, хирурги, не мясники, как многие думают. Это большое дело, вызывает доверие к доктору, на входе ты не испугал пациента.
Денис Хохлов:
Потому что все представляют: «А ну, снимай штаны!»
Алексей Тюмин:
Сразу закатал рукава и пошёл, схватил скальпель, по дороге вытер об штанину и начал резать. Конечно нет, надо понимать, что тема очень интимная.
Денис Хохлов:
Действительно, обязательно нужен психологический контакт.
Алексей Тюмин:
Приходят совершенно разные люди. Особенно сложно установить психологический контакт с представителями нестандартной сексуальной ориентации. Их тоже, в общем-то, немало на приёме, они такие же пациенты, как и все остальные. Тут надо понимать психологические, психоэмоциональные особенности. Они приходят за помощью, я зачастую встречаю, что «вы у меня 10-ый доктор, первые 9 сказали: ты гомосексуалист, я тобой заниматься не буду». Причём, это не редкость, даже в частной медицине.
Денис Хохлов:
Принципиально идут люди.
Илья Акинфиев:
Я в практике тоже встречаю, когда врачи говорят: если пациент ВИЧ-инфицированный, я не хочу с ним работать. Наверное, в каждой специальности есть такие люди.
Денис Хохлов:
От этого надо уходить, это дикость.
Алексей Тюмин:
К тому же, это частная медицина.
Денис Хохлов:
Я скажу, что и в государственной медицине тоже так, на самом деле. Как руководитель, я бы такого человека, сотрудника… Я поговорил бы с ним для начала, достаточно жёстко.
Алексей Тюмин:
Вот, я говорю: первое, самое важное, ― не делать человеку больно при первом же визите, на втором визите я тоже стараюсь не делать больно. Расположить максимально, чтобы весь осмотр проходил комфортно. Опять же, замечательная штука, чего нет во многих кабинетах проктолога, в частных клиниках идёт экономия пространства ― банальный туалет в кабинете приёма. После осмотра пациенту, естественно, надо совершить туалет и, если он есть, люди реагируют в разы лучше. Это такие маленькие точки, фишечки, но они очень-очень важны именно для комфортного пребывания, для комфортного первичного визита к доктору такой сложной, интимной специальности.
Илья Акинфиев:
Какие заболевания наиболее часто встречаются в практике? Может, какие-то реже?
Алексей Тюмин:
Самое частое, безусловно, геморрой, геморрой всех стадий, второе – свищи, проктиты и, наверное, на последнем месте трещины.
Денис Хохлов:
Те самые, о которых мы говорили. В общем, бояться боли не стоит, правильно?
Алексей Тюмин:
Бояться боли не стоит. Сейчас есть все возможности чтобы сделать всё аккуратно, максимально комфортно. Одноразовые аноскопы, есть мягонькие, есть мазь с анестетиками; бояться, в общем-то, совершенно нечего.
Денис Хохлов:
Когда нужно прийти к врачу? Мы поняли, что в основном приходят, когда уже совсем всё плохо. Начиная с каких признаков нужно задуматься о визите к проктологу?
Алексей Тюмин:
Сейчас есть замечательные популяризаторы направления. Мой любимый коллега – Бадма Башанкаев, главный хирург госпиталя GMC, мы сейчас объединились, получилась некая проктологическая тусовка, мы стараемся эту тему популяризировать. Бадма - он первый с точки зрения колоректального рака, потому что он в первую очередь онколог, мы – скажем так, более спокойные, довольствуемся вещами попроще.
Первое, что должно насторожить, ― кровотечение. Кровотечения игнорировать нельзя. Зачастую, кровотечения приводят к довольно серьёзным последствиям. Когда я работал в государственной больнице, у нас была женщина, у которой гемоглобин спускался до 30 только на фоне кровотечений. Потом это уже перестало быть редкостью; приходят люди белые, как лист бумаги, смотришь гемоглобин – там 70, 60. То есть они из раза в раз, постоянно живут с кровотечениями, в ответ развивается железодефицитная анемия. Причем, это довольно молодые ребята, 25-30 лет, они, как раз, игнорируют симптоматику в виде кровотечения. Мы, врачи, представляем, что такое гемоглобин 60-70, сколько должно вылиться. Годами льют.
Второе - это боли во время дефекации. Понятно, что посеешь – то и пожнёшь. Если поел всухомятку, наелся бутербродов, не попил достаточно водички, усугубил алкоголем хорошенечко, особенно, крепким, ― поход в туалет имеет право быть дискомфортным. Приверженцы вьетнамской кухни, индийской кухни, кто любит побаловаться остреньким, поход будет дискомфортным. Один раз – ладно, можно не сильно обратить внимание, но, если повторяется из раза в раз – боль она и есть боль. Она может возникнуть по ряду причин: полипы, геморрой, трещина, – в общем, всё что угодно, любое из перечисленных заболеваний может давать боль.
Частый симптом, с которым приходят, кстати, к гастроэнтерологам, но гастроэнтерологи не все обращают внимание, ― пациент с запорами. Они рвутся его лечить, усердно, смотрят микрофлору, ставят дисбиоз ― я более нежно к нему отношусь, называю дисбиоз, не называя его диагнозом. Усердно лечат, у них ничего не получается, хотя достаточно расспросить пациента: почему ты в туалет сходить не можешь? Очень многие пациенты расскажут: «Чувство есть, что наполнилось, но сходил мало, или такое ощущение, что после первого раза много чего осталось». Они вынуждены по чуть-чуть, по чуть-чуть из себя выдавливать, чему есть чисто механическое обоснование.
Илья Акинфиев:
А бывает психосоматика, что нужно с психотерапевтом просто пообщаться?
Алексей Тюмин:
Бывает, конечно.
Илья Акинфиев:
Музыку там включать.
Алексей Тюмин:
Я не сторонник долгих посиделок в туалете.
Денис Хохлов:
С газетами. Сейчас же телефон! Забыть мобильный телефон при походе в туалет - вообще «несчастье»! Что там делать-то ещё, кроме как листать Фейсбук?
Илья Акинфиев:
Прочитать всё, что написано на освежителе.
Алексей Тюмин:
Да, это настоящий бич современного общества. Поход в туалет должен занимать не больше 3-х минут.
Денис Хохлов:
Слушателям рекомендуем откладывать телефон.
Алексей Тюмин:
Телефон откладываем или ставим таймер на телефоне на 3 минуты, видео какое-нибудь на 3 минуты. На самом деле, в такой ситуации есть простое механическое обоснование: надуваются внутренние геморроидальные узлы, которые мешают дефекации чисто механически. Он встал, походил, они у него немножко сдулись, он опять может сходить в туалет; порцию выпустил, они опять у него надулись и опять не может сходить. При таких жалобах, безусловно, неплохо было бы обратиться, показаться, – в чем, собственно, проблема? Иногда, кстати, эту роль выполняют фибринозные полипы, которые располагаются на геморроидальных узлах. Они создают дополнительное механическое препятствие выходу кала и опорожнению. Иногда они травмируются, кровоточат, этот симптом тоже должен насторожить.
По поводу долгого сидения в туалете: у меня был совершенно замечательный пациент, который провёл классные выходные на даче: ушёл в туалет и не вернулся. Он заснул там.
Илья Акинфиев:
Это хорошо, а то мы сразу начинаем думать про инсульты.
Алексей Тюмин:
А проснулся он с тромбозом.
Денис Хохлов:
Вы уже упомянули по поводу онкопоиска ― проблема, которая волнует всех, я думаю. Нужно ли диагностически делать колоноскопию любому из наших зрителей, с какого возраста и как часто нужно делать?
Алексей Тюмин:
Вопрос, в общем-то, дискутабельный. Можно окунуться в нормальные и совершенно продуманные европейские стандарты, но мы живём в России, что накладывает свой отпечаток. Во-первых, что касается скрининга. В первую очередь, самый простой анализ кала на скрытую кровь. Ничего сложного в этом анализе нет, самый банальный, – кал на скрытую кровь. Его можно сдавать уже с возраста 30 лет, хотя бы раз в год при общей диспансеризации, вместе с общим анализом крови, биохимией и так далее.
Илья Акинфиев:
Есть мнение, что многие пациенты неправильно готовятся. Продолжают есть мясные продукты.
Денис Хохлов:
Как правильно нужно готовиться?
Алексей Тюмин:
Есть, да, нюансы по подготовке, довольно-таки большой список, что надо сделать, чтобы подготовиться. Я думаю, это проще будет почитать, можно найти где угодно. Сделать, безусловно, это надо, ничего страшного нет. Можно, конечно, спрятать голову в песок и сделать вид, что ничего нет; не обследованный – значит не больной. Но, анализ действительно информативный, нужный, опять же, никакой инвазивный методики не требует и встречаться глазами со специалистом, чего боятся пациенты, тоже не нужно. Если кал на скрытую кровь положительный ― безусловно, надо сразу же пойти к доктору. Самому бежать, делать колоноскопию без назначения доктора, без разрешения врача, безусловно, нельзя; есть ряд противопоказаний, банальный дивертикулит, прикрытая перфорация прямой кишки на этапе подготовки к колоноскопии могут обернуться очень большой проблемой. Это самый простой пример, что может быть. Или неспецифический язвенный колит с интенсивным кровотечением, большим поражением кишечника. Опять же, подготовка - большой стресс перед колоноскопией, тоже не очень здорово. Это скрининг, грубо говоря, с 30 лет и почему надо пойти к доктору.
По всем европейским рекомендациям колоноскопия является самым информативным методом диагностики заболеваний прямой кишки, её надо выполнять, начиная с 40 лет. По-хорошему, повторять её надо раз в 2 года, только в таком случае у нас есть хоть какая-то доля уверенности, что мы поймаем нехорошее образование, злокачественное образование рака на начальных стадиях. Тогда его ещё можно будет лечить, можно будет прооперировать и, в общем-то, сохранить довольно комфортный образ жизни, без всяких приключений.
Опять же, на этот случай у меня есть совершенно замечательная, но печальная история. Во времена работы в Боткинской больнице был пациент, кавказец, армянин, очень хороший дядька, у которого диагностировали рак прямой кишки III стадии. Пришлось делать экстирпацию прямой кишки с выведением стомы, то есть кишечника на переднюю брюшную стенку. Хотя из опухоли текло довольно много крови, было снижение гемоглобина и довольно-таки выраженная анемия, пациент всячески противился операции чисто по мужским соображениям: я с калоприёмником на брюшной стенке уже не буду мужчиной. В итоге закончилось тем, что мы его прооперировали, но, как бы мы с ним не разговаривали – я, как лечащий врач, с ним разговаривал, заведующая к нему приходила, то есть была психологическая поддержка, – мужчина, к сожалению, на третий день после операции повесился в туалете. То есть не все в нашей стране могут, менталитет нам не позволяет принять, что выведение стомы на переднюю брюшную стенку – это не приговор, с этим можно полноценно жить, ты не инвалид, не отталкивающий от себя человек, это нормально.
Денис Хохлов:
Естественный процесс лечения.
Алексей Тюмин:
Да, да. Раз уж так пошло, ребята, давайте, не будем доводить до ситуации, когда есть необходимость вывода кишки на переднюю брюшную стенку, а следующий этап – не дай бог, умереть от онкологии. Просто не надо до таких вещей доводить. Поэтому, колоноскопия - один из самых важных, самых информативных методов диагностики. Безусловно, он не заменяет ни КТ, ни МРТ, и КТ и МРТ не заменяют колоноскопию, только визуальный осмотр. Только визуальный осмотр слизистой даёт результат. Как альтернатива, есть ещё метод капсульной эндоскопии. Пациент глотает одноразовую капсулу с видеокамерой, камера передаёт онлайн изображение на устройство, которое пациент носит на поясе, по блютуз или ИК, потом доктор считывает всю информацию, просматривает кишечник и даёт ровно такое же заключение, как эндоскописты. Но, к сожалению, доступность метода довольно невысокая, потому что вопрос цены. По Москве, в среднем, проведение капсульной эндоскопии начинается от 60 тысяч рублей, что связано с дороговизной оборудования. Рады бы сделать дешевле, но по закупке оборудование стоит очень-очень дорого, ничего не поделаешь. Это что касается диагностики.
Далее, колоноскопия не заменяет аноскопию, то есть осмотр зеркалом выходного отдела прямой кишки, чисто физический подход…
Денис Хохлов:
Проблема может быть на самом выходе.
Алексей Тюмин:
На самом выходе, да, и также про пальцевое ректальное исследование не надо забывать. Дело в том, что в эндоскопе и колоноскопе торцевая оптика, и на входе врач не видит боковые стенки. Аноскопы обладают боковым вырезом, доктор вращает зеркало и может посмотреть.
Денис Хохлов:
Сначала лучше прийти к доктору-проктологу.
Алексей Тюмин:
Начинать надо всегда с доктора, какого бы заболевания не касалось. Пациент приходит со стопкой анализов, а ты понимаешь, что всё это не нужно было, нужно совершенно другое.
Денис Хохлов:
Давайте перейдём к основным заболеваниям. Геморрой ― что это такое, зачем нужны геморроидальные узлы в организме? Какие стадии заболевания и как его предотвратить?
Алексей Тюмин:
Несмотря на то, что я хирург, я подозреваю, что в организме человека лишних частей нет, как известно.
Денис Хохлов:
Как мы знаем, хирурги любят удалять.
Алексей Тюмин:
Удаляем и переживаем, поскольку знаем, что лишних частей в организме у человека нет, в том числе, геморроидальные узлы тоже нужны. Они выполняют функцию удержания кала; грубо говоря, на 85 % кал удерживается с помощью сфинктера и на 15 % – с помощью геморроидальных узлов. Раньше бытовало мнение, что геморроидальные узлы - тот же самый варикоз прямой кишки. На самом деле, нет. Когда провели гистологические исследования, выяснили, что геморроидальные узлы состоят из кавернозных тел, точно таких же, как у мужчины половой член, у женщины клитор. Они эрегируют внутрь, функционально расширяются и помогают не ходить под себя где попало, скажем так. Поэтому они нужны. С ними связано немалое количество осложнений после радикальных операций, связанных с рассечением геморроидальных узлов, собственно недержание. Когда всё полностью удаляется, один из вариантов осложнения – недержание. 15 % – недержания, остальное добирается тем, что на сфинктере образуются довольно мощные рубцы. Один раз посмотреть на операцию Миллигана-Моргана, когда по рисунку логотипа «Меседес» слизистая ткань иссекается вместе с кавернозной тканью геморроидальных узлов, и будет понятно, почему иногда появляется недержание.
Денис Хохлов:
Какие стадии заболевания и из-за чего оно развивается?
Алексей Тюмин:
По поводу стадии заболевания. Безусловно, с I стадией практически никто не приходит. Первая стадия - это наличие внутренних геморроидальных узлов. Человек может почувствовать, получить симптомы в виде следов крови в туалете или у него будут проблемы с запорами, то есть у него именно на выходе проблемы. II стадия уже немножко стучится в дверь, это периодические выпадения геморроидальных узлов и самостоятельное заправление их внутрь. Человек сходил в туалет, у него что-то выпало, он потом встал, полежал, всё зашло, как ничего и не было. Некоторые пациенты уже с этой стадией обращаются, для них это звоночек. III стадия - когда узлы вываливаются наружу и заправляются только руками. Встал, походил, полежал, ничего не изменилось, но руками он может заправить. IV стадия, когда узлы вываливаются наружу и уже никуда не заправляются, они постоянно снаружи, после туалета они надуваются чуть побольше, то сдуваются чуть поменьше. Собственно, у геморроя четыре основных стадии заболевания.
Денис Хохлов:
Какова причина развития?
Алексей Тюмин:
Сейчас есть одна из ведущих теорий причины развития, но к единому мнению проктологи ещё не пришли. Одна из ведущих теорий - нарушение венозного оттока. Там кровь артериальная, именно усиленный патологический артериальный кровоток. Данная теория появилась ровно тогда, когда японцы изобрели такую операцию как проксимальная дезартеризация геморроидальных узлов. Они поместили на сам аноскоп ультразвуковой датчик и смогли измерить скоростные показатели артерий, которые кровоснабжают геморроидальные узлы. Я не рекламирую, но в моем понимании на этом основана одна из самых лучших и пациенториентированных операций на данный момент. Хотя, безусловно, у каждой операции есть свои показания. Это усиленный артериальный кровоток.
Очень важно заметить, что причина геморроя ― не сидячий образ жизни, не усиленные нагрузки в спортзале, ни любовь к сауне, ни любовь к острому. Причина, в основном, генетическая, предрасположенность, просто с разной степенью выраженности. Заболевание прогрессирует, и вы помогаете, делаете так, чтобы оно прогрессировало. Например, у меня очень много пациентов айтишников. «Как проходит твой день?» ― «Я сажусь и через 9 часов встаю». Понятно, что там могут быть проблемы. Любители спортзалов, которые тягают тяжести, любители остренького, у которых в каждый приём пищи, если из горла пламя не идёт – он не ел. Очень много пациентов приезжает с проблемами со всяческих фестивалей типа «Октоберфест». Алкоголь, как под прицелом, воздействует на всё ― и на трещины, и на геморроидальные узлы, очень чётко туда бьёт.
Илья Акинфиев:
«Октоберфест» ― главный поставщик проктологических пациентов.
Денис Хохлов:
Вообще да, пациенты часто после алкогольных эпизодов обращаются с проблемой усиления кровотечений.
Алексей Тюмин:
И к проктологу в том числе, помимо всех остальных врачей.
Денис Хохлов:
А лечение? Какие сейчас есть современные миниинвазивные методики?
Алексей Тюмин:
Скажем так: по статистике, в оперативном лечении нуждается 1 из 7 пациентов с геморроем.
Денис Хохлов:
Действительно ли можно его вылечить свечами?
Алексей Тюмин:
Нет, вылечить нет. Есть препараты венотоники, есть препараты, которые направлены, в основном, на снятие воспаления, на обезболивание, на купирование кровотечения; они есть, и они оправданы на I и II стадии, не далее. Они снимут воспаление, они помогут, временно купируют симптоматику, но они не лечат.
Дело всё в том, что узлы, именно кавернозные тела, они прикрепляются к прямой кишке на, так называемой, связке Паркса. Связка Паркса, как любая связка, состоит из соединительной ткани, то есть эластики там мало. Каждое выпадение геморроидальных узлов потихонечку, потихонечку надрывает связку Паркса, именно поэтому происходит перемещение по стадиям геморроидальной болезни с I группы по IV-ю. Если связка Паркса изнасилована регулярным выпадением, регулярными запорами геморроидальных узлов, то нечего удивляться, что она будет вывалившейся: связка Паркса уже разорвана. Тогда только операция. На последних стадиях миниинвазивные методики не всегда подходят, приходится переходить уже к тяжёлой артиллерии с аппаратом LigaSure, жечь, естественно, это не безболезненно. Поэтому, чем раньше озаботиться проблемой, тем больше шансов пройти на миниинвазивных методиках, чем позже – тем, соответственно…
Но, у меня были пациенты, которые приходят, когда один раз что-то кольнуло, где-то что-то покровило, ничего, кроме геморроя, не нашли, кровотечение случилось. Понимаешь, что ничего там делать не надо, но он хочет гарантий, он хочет застраховаться, вытащить из меня операцию какую-нибудь, что-нибудь сделать, чтобы точно никогда не беспокоило. Но организм человека ненужных вмешательств не терпит, у меня бесполезно это вымогать, делать не буду ни за какие деньги.
Илья Акинфиев:
Как у проктолога, у вас же должны быть интересные истории про инородные предметы в прямой кишке. Было?
Алексей Тюмин:
Инородные предметы, безусловно, были. Они больше характерны, наверное, для городских больниц, скоропомощные. Но и в частной практике, в общем-то, встречались фаллоимитаторы, лампочек не видел, огурец один раз видел.
Денис Хохлов:
Приверженцы народной медицины, лечение геморроя. Сила земли входила.
Алексей Тюмин:
Сила земли входила, но, к сожалению, от земли он оторвался, остался там. Самое, что неприятное видел, был баллон от строительной монтажной пены. Баллон догадались вытащить, а крышка там осталась. Человек с ней три дня проходил. Вытащили, спасли человека от большой операции. Если бы нам не удалось её вытащить, было бы выведение стомы на переднюю брюшную стенку и, возможно, даже резекция прямой кишки. То есть, проблем не оберёшься.
Денис Хохлов:
Да, что только не придумают люди, для того чтобы удовлетворить свои потребности!
Алексей Тюмин:
Проблем может быть масса.
Хотелось бы вернуться к миниинвазивным методикам. Не надо бояться, сейчас наступил XXI век, мы всячески стараемся их популяризировать. Да, они зачастую не дают 100 % гарантии, но избавляют от радикальной операции. Надо быть честным, я видел очень много рецидивов после радикальных операций. Но у всех методик есть свои ограничения, есть свои точки воздействия, об этом забывать нельзя. Есть мнение, что лучше метод тот, которым владеет хирург, но врачи, особенно, из частной медицины, вынуждены владеть всеми методами. Нельзя так: этот метод любимый, всё, больше ничего делать не буду. Зачастую, один узел приходится делать по одному методу, второй - по второму, третий - по третьему; самое главное, чтобы было эффективно.
Очень много, к сожалению, сейчас делается склеротерапии внутренних геморроидальных узлов. Все, наверное, слышали про склеротерапию сосудистых звёздочек, когда вводится препарат-склерозант, происходит химический ожог вены и она, по сути, запаивается, слепляется. В проктологии склеротерапия действительно очень классный метод, но для остановки кровотечений. Когда есть бабушка, дедушка, соматический больной, 80 лет, ― мы понимаем, что он не перенёсет ни наркоз, ничего, нам надо просто остановить кровотечение. Супер-метод, останавливает кровотечение в течение минуты. Но надо понимать: через полгода оно появится снова, априори есть рецидив.
Следующий популярный метод - латексное лигирование, требует минимум оборудования, вакуумный латексный лигатор. Здесь на внутренние геморроидальные узлы надеваются латексные кольца, происходит прогнозируемый некроз и внутренние геморроидальные узлы отваливаются. Бывают рецидивы, но зато метод миниинвазивный. Человек пришёл, сама процедура делается под местной аппликационной анестезией, побрызгали слизистую лидокаином, и всё, сделали, он ушёл в этот же день, через 20-30 минут после операции. Для некоторых это решение проблемы, потому что пациенты, которые приходят в частную клинику, не хотят больничный, не хотят лежать, им надо быстро решить проблему и вернуться в строй.
Денис Хохлов:
Наша программа подходит к концу. Что вы порекомендовали бы? Прийти к врачу и не диктовать ему сроки лечения, правильно? Если врач сказал, что нужно лечить серьёзно, нужно идти на поводу у доктора, который знает.
Алексей Тюмин:
Опять же, я не доктор государственной больницы, мы к пациентам зачастую прислушиваемся, это для нас очень важно. Пациент должен быть большим союзником доктора в лечении заболеваний. Владея большим количеством миниинвазивных методик – дезартеризация, лигирование, склеротерапия – мы вместе с пациентом выбираем метод, который даст баланс. Или пациента интересует быстро сделать, и пусть потом будет рецидив, это ерунда.
Илья Акинфиев:
Алексей, у нас есть постоянная и наша любимая рубрика: пожелания врача нашим зрителям и слушателям.
Алексей Тюмин:
Пожелание у меня одно: не бояться врачей. Мы абсолютно не звери, хирурги не мясники, терапевты - умнейшие люди. Не доводите себя до крайности, любите себя, цените своё здоровье. Опять же, как доктор из частной медицины, я могу сказать, ни за какие деньги его не купишь.
Илья Акинфиев:
Дорогие друзья, сегодня была очень интересная передача. Мы надеемся, что развеяли некоторые страхи и объяснили, зачем стоит приходить к проктологу уже на ранних симптомах. Помог нам в этом разобраться врач-хирург, проктолог, руководитель хирургической службы сети клиник Тюмин Алексей Александрович. Спасибо большое!