Дмитрий Еделев:
Здравствуйте, уважаемые слушатели и уважаемые зрители! Сегодня в нашей студии врач-педиатр, врач-неонатолог, Наталья Юрьевна Харитонова. Сегодня мы с Натальей Юрьевной будем говорить о грудном вскармливании.
Наталья Юрьевна, что такое грудное вскармливание, нужно ли грудное вскармливание и когда его стоит начинать?
Наталья Харитонова:
Прежде всего поговорим о том, что грудное молоко - это самая физиологичная еда для ребёнка с первых дней жизни. Когда нужно начинать? Чем раньше, тем лучше. Начнём с того, что в ноябре 2017-го года Всемирная организация здравоохранения опубликовала руководство о поддержке грудного вскармливания. В нём прописаны 10 шагов. Если им следовать, можно оптимизировать, наладить грудное вскармливание. Там как раз написано о том, что грудное вскармливание необходимо начинать в первый час жизни ребёнка.
Дмитрий Еделев:
То есть практически сразу после рождения начинать грудное вскармливание.
Наталья Харитонова:
Да. Начнём с того, что, когда рождается здоровый новорождённый от неосложненных родов, перво-наперво мы проводим контакт кожа к коже. То есть обнажённый ребёнок, здоровый новорождённый от неосложненных родов, голенький ребёнок укладывается маме либо на живот, либо на грудь, накрывается одеялком, пелёнкой, обсушивается на груди или на животе у мамы, на головку ему надевается шапочка, сразу же, как только ребёнка извлекли. В таком состоянии, то есть мама и на ней ребёночек, считается, что должны находиться не менее 40 минут под контролем медицинских работников. Врач-неонатолог у мамы на груди может ребенка посмотреть. Всё остальное ― измерение веса, роста, обработка ребёнка, ― проводится, как правило, сейчас отсроченно, может быть проведена и через час, может и через два. Раньше ребёнок рождался, его сразу же от мамы забирали, выкладывали на пеленальный столик, сразу же на весы, голого ребёнка носили по всему залу, теперь тактика несколько изменилась: родился ребёнок, контакт кожа к коже. Считается, что это тоже стимулирует лактацию у мамы. По возможности уже в это время его можно приложить к груди.
Дмитрий Еделев:
Наталья Юрьевна, почему поменялась тактика? Когда я учился, ребёнка забирали и через какое-то время только отдавали маме. Долго занимались врачи и нередко не сразу, даже не в первый час отдавали.
Наталья Харитонова:
Да, отдавали ребёнка, как правило, в среднем через 3, 6 даже часов, кому-то и в конце первых суток. Но наука не стоит на месте, тактика меняется.
Вернёмся к тем 10 шагам. Первый шаг - это контакт кожа к коже, прикладывание здорового новорождённого ребёнка к груди матери в первый час, то есть как можно раньше. Также совместное пребывание мамы и ребёнка. Как вы правильно сказали, раньше ребёнка забирали от мамы, потом могли принести только в конце первых суток. Сейчас у женщины даже после кесарева сечения, если она себя хорошо чувствует, ребёнка не забирают, ребёнок может находиться вместе с мамой. То есть 24 часа, круглосуточное совместное пребывание мамы и ребёнка. Это третий шаг. Далее: свободное вскармливание, или вскармливание по требованию. Это одно и то же. Мама как можно чаще должна прикладывать ребёнка к груди. Естественно, в первые часы, в первые сутки молока много не будет. Может быть и 2 мл, и 3 мл, естественно, это не молоко, как мы уже говорили в прошлой передаче, это молозиво. Иногда мама говорит, что у неё нет молока, только молозиво. Молозиво и есть первое молоко. Молозиво очень важно для ребёнка, потому что оно наиболее богато белками, очень калорийное, в нём около 150 ккал находится, поэтому оно очень важно для ребёнка. Затем, сделаем акцент: с самых первых прикладываний к груди это надо делать правильно. Здесь, конечно, один из шагов, это обучение медицинского персонала организации грудного вскармливания. Считается, что каждая женщина, независимо от возраста, от своего телосложения, может кормить грудью. Надо просто верить в себя и иметь вокруг людей, которые будут тебе просто-напросто помогать.
Дмитрий Еделев:
Наталья Юрьевна, скажите, школа молодой мамы сейчас существует? В своё время она была достаточно популярна, когда давали куклу и на кукле учили правильно прикладывать. Есть сейчас эта традиция или уже вживую делают?
Наталья Харитонова:
Конечно, традиция есть. При женских консультациях проводят специальные курсы. При детских поликлиниках есть курсы молодой мамы. Все доступно в интернете, причём, и в виде картинок, и на YouTube можно посмотреть, как что делается. Есть также платные работники, которые могут приехать домой, даже когда вы уже выписаны из стационара, и, если у вас есть проблемы, трудности, они тоже могут вам помочь. В среднем, женщина находится в роддоме при физиологических, самопроизвольных родах минимум 3-5 дней, за это время она может обучиться правильной технике кормления, потому что первые трещины появляются именно в первые дни. Если женщина откормила 5 дней, то уже маловероятно, что будут появляться трещины.
Дмитрий Еделев:
Я правильно понимаю, что на курсы молодой мамы всё-таки стоит ходить?
Наталья Харитонова:
Конечно, желательно. Но учитывая, что женщины у нас очень многие заняты, хотя бы по возможности теоретически посмотреть ролик, чтобы хотя бы примерно знать, как это происходит. И потом не стесняться обращаться в роддоме к тем же самым акушеркам, чтобы они помогли приложить ребёнка к груди.
Дмитрий Еделев:
Вы сказали про свободное вскармливание. Что это такое, расскажите, пожалуйста, нашим слушателям и зрителям.
Наталья Харитонова:
Свободное вскармливание, или вскармливание по требованию, это когда женщина ориентируется на потребности ребёнка. Свободное вскармливание, как правило, бывает от момента первого прикладывания, то есть первые сутки, и максимум, полтора-два месяца, не больше. Потом уже вырабатывается определённый график кормления, и ребёнок приспосабливается, и мама, и у них уже будут свои интервалы, в среднем 3-3,5 часа. Свободное вскармливание – ребёнок забеспокоился, мама дала ему грудь. Пусть он высосал 2-3 мл. Где-то через час, если он опять забеспокоился, мама посмотрела – пелёнки чистые, опять его приложила к груди. Это и есть свободное вскармливание. Причём, надо понимать, что и ночью надо прикладывать ребёночка к груди, и днём, здесь нет разделения по часам. Раньше говорили: всё, ребёнка мы кормим в течение дня, а ночью ребёнок должен спать. Наверное, не должен. Чем чаще мама прикладывает именно в первые месяцы и в первые дни ребёнка к груди, тем быстрее у неё появится молоко. Почему важно ночное кормление ночью? Потому что именно в ночном молоке много такого гормона, как мелатонин, гормона сна. Он способствует формированию циркадных ритмов бодрствования и сна, потому что до трёх месяцев у ребёнка циркадные ритмы ещё не выработаны, поэтому полезно.
В ночном молоке много мелатонина, гормона сна. Он способствует формированию циркадных ритмов бодрствования и сна. До 3-х месяцев у ребёнка циркадные ритмы ещё не выработаны.
Дмитрий Еделев:
Существует необходимость кормить ребёнка по часам? Или сейчас полностью отошли от ранее существовавшей традиции?
Наталья Харитонова:
Если мама кормит грудью, то свободное грудное вскармливание. Если искусственное вскармливание, то, конечно, кормление по часам.
Дмитрий Еделев:
То есть либо на искусственном, либо смешанном кормлении, когда у мамы молока не хватает, нужно перейти на кормление по часам?
Наталья Харитонова:
Да. Если ребёнок на смешанном вскармливании, мы примерно знаем, какой объём молока он получил; если, тем более, на искусственном, то доктор рассчитает объём кормления, и мы знаем, какой суточный объём кормления у ребёнка. Если он ест с интервалом 3 часа, значит, разовая доза у него должна быть столько-то миллилитров. Поэтому мы кормим его по часам, каждые 3 часа. Как правило, детям этого хватает. Также по часам кормятся детки, которые лежат в палатах интенсивной терапии, в реанимации, потому что, во-первых, они не прикладываются к груди матери по тяжести состояния деток. Мамы приносят сцеженное молоко в часы, которые устанавливаются в отделении. Мама сцеживает молочко и приносит, допустим, к 12 часам, потом ей надо через 3 часа принести. Но всё индивидуально, кто-то кормится через 2 часа, тогда мама каждые 2 часа приносит своё молоко. Здесь да, по часам. Но, если ребёнок находится 24 часа с мамой, то свободное грудное вскармливание.
Дмитрий Еделев:
Наталья Юрьевна, вы сказали, что врач должен рассчитать объём. Я слышу разговоры мам, она говорит: я взяла баночку питания, там написано, что во столько-то месяцев нужно давать столько-то. Правильно, всё-таки, ориентироваться на назначения врача и расчёт врача или на надпись на баночке?
Наталья Харитонова:
В одном и том же возрасте дети бывают разного веса.
Когда мы рассчитываем объём кормления, мы ориентируемся на возраст ребёнка, но мы ориентируемся и на массу тела ребёнка. Доношенный ребёнок может быть и 2,5 кг, и 3, и 4,5 кг. Исходя именно из веса делается расчёт. Методы расчёта разные, есть объёмные методы, есть калорийные методы, это может сделать только доктор. На баночке со смесью вы можете посмотреть, сколько миллилитров воды у нас идёт на 1 ложку, если у вас сухая смесь. Но смесь должна назначаться доктором, потому что смеси бывают разные: есть смеси для доношенных детей, для недоношенных детей, смеси для здоровых детей, профилактические смеси и лечебные смеси. Поэтому, учитывая, что на рынке сейчас очень большой выбор, и мамы просто не могут сориентироваться, всё-таки, назначение и расчёт должен сделать доктор.
Дмитрий Еделев:
Ранее существовала система из 18 совершенно разных детских смесей для кормления. Насколько она была оправдана? Насколько сейчас оправдан отказ от неё?
Наталья Харитонова:
Вернёмся к тому, что наука не стоит на месте. Когда-то на прилавках в России вообще было всего два вида смесей: «Малыш» и «Малютка», выбора не было никакого.
Дмитрий Еделев:
Я про молочные кухни. Молочные кухни готовили до 18 видов смесей.
Наталья Харитонова:
Даже я не застала такой период, когда было 18 видов смесей. Я с таким не сталкивалась, я знаю, что было два вида смесей и было молоко. Но сейчас, конечно, смесей намного больше. Раньше не было разделения на лечебные смеси, профилактические. Сейчас есть разные фирмы-производители. Конечно, назначение смеси должен сделать доктор. Вообще, может быть, даже правильно, что не все смеси должны продаваться в детских магазинах.
Дмитрий Еделев:
Есть смеси лечебной направленности, которые использовать без врача нельзя.
Наталья Харитонова:
Конечно.
Дмитрий Еделев:
Скажите, пожалуйста, я бываю свидетелем разговора, когда мама говорит: молоко мало, всё очень плохо, наверное, надо отказываться от грудного вскармливания, будем кормить смесью. Должна присутствовать вера в собственный организм, в то, что постепенно лактация наладится?
Наталья Харитонова:
Конечно, такая вера должна присутствовать. Мы сказали уже ранее, что любая женщина может кормить грудью. Это не значит, как иногда говорят: она совсем не молочная, у неё маленькая грудь. От размера груди совершенно не зависит. Лактация и размер груди – что-то совершенно разное, любая женщина может кормить грудью. Но, во-первых, должен быть настрой у матери: я хочу кормить своего ребёнка грудью. Затем, окружение должно маме помогать в сложившейся ситуации, если у неё нет молока. Не надо говорить маме, что «ты такая плохая, у тебя нет молока, ты не можешь кормить ребёнка». Поверьте, маме от таких слов станет только ещё хуже. Во-первых, мама должна быть спокойна, она должна понимать, что у неё надёжный тыл в виде любимого мужа, в виде родителей, её ничего не беспокоит, она не думает, что ей нужно куда-то бежать, надо приготовить обед, ещё ребёнок плачет где-то рядом. Мама должна в основном заниматься ребёнком. Важна помощь членов семьи, банально – организовать быт, чтобы мама побольше могла находиться с ребёнком. В роддоме бывает очень часто, что у мамы молока нет, мама волнуется, когда их выпишут, особенно, если у ребёнка есть проблемы, их переводят в отделение патологии. Допустим, из отделения интенсивной терапии мама переводится в отделении патологии, ей отдают ребёнка, и у мамы появляется молоко. Маме отдали малыша, мама успокоилась, вот он, рядом, она его видит, и молоко само по себе прибыло. Психологическая обстановка играет тоже очень важную роль.
Дмитрий Еделев:
То есть стресс не лучший стимулятор лактации. Бывает, что на стрессе лактация вообще прекращается?
Наталья Харитонова:
Да, лактация может полностью прекратиться на фоне стресса. Причём, иногда даже бывает отсроченный эффект. Например, студентки девушки сдают экзамены, вроде бы молоко есть, девушка вся на нервах, сессию сдала – и молоко пропало. И никак не помочь, ни лактогонными чаями, ни стимуляцией грудных желез, молоко просто пропало. Стресс, конечно, может повлиять.
Дмитрий Еделев:
Скажите, пожалуйста, грудное вскармливание способствует здоровью ребёнка? Вообще, в текущем периоде и в перспективе. Самое главное – перспектива, по тому что есть исследования про перспективность грудного вскармливания.
Наталья Харитонова:
По последним исследованиям считается, что это действительно так. Особенно много в материнском молоке секреторного иммуноглобулина, это иммуноглобулин А, он считается иммуноглобулином слизистых. То есть защита слизистых оболочек, прежде всего, желудочно-кишечного тракта. Считается, что у детей, которые получают материнское молоко, в дальнейшем очень редко появляется болезнь Крона, такое тяжёлое заболевание кишечника, в раннем возрасте – неспецифический энтероколит, достаточно тяжёлое состояние у детей, и инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта. В первую очередь, конечно, защита кишечника. У ребёнка в кишечнике формируется микробиота, а микроорганизм нам для чего нужен? Для формирования хорошего иммунитета, для переваривания пищи. Поэтому, конечно да.
Дмитрий Еделев:
То есть грудное вскармливание хотя бы первые 6 месяцев является критически важным?
Наталья Харитонова:
Да. Хотя бы до 6 месяцев необходимо сохранить грудное вскармливание, постараться сохранить грудное вскармливание. В отношении того, что материнское молоко защищает ребёнка от детских инфекций, можно на эту тему порассуждать. Если женщина в детском возрасте была привита против того же коклюша, то к 30 годам у неё нет иммунитета против коклюша.
Дмитрий Еделев:
Доктор, скажите страшную тайну: сколько времени после прививки сохраняется иммунитет к данной инфекции?
Наталья Харитонова:
Всё индивидуально. У кого-то уже к 7-8 годам нет антител к коклюшу. Сейчас есть новая вакцина, «Адасель», которая включает в себя коклюшный компонент, и мы рекомендуем прививать таких детей против коклюша, потому что последняя вакцинация против коклюша у нас в 1,5 года.
Если женщина планирует беременность и ей больше 25-26 лет, то ей желательно, сделать прививку против кори. Тогда антитела у нее будут достаточно высокие, она сможет защитить своего ребёнка.
Дмитрий Еделев:
Я задаю вопрос, потому что сейчас идёт дискуссия. Одни говорят, что, если мама решила беременеть, рожать здорового ребёнка, ей нужно прививки проводить. Другие (наверное, не совсем разумно) сопротивляются. Ваше мнение, нужно ли маме по делать прививку, в том числе против кори, потому что сохранение иммунных ответов в среднем до 15 лет. Нужно или нет?
Наталья Харитонова:
Я считаю, что это достаточно оправданный шаг. Если женщина планирует беременность, проходит предгравидарную подготовку, то можно, и даже нужно привиться против той же самой кори. Действительно, иммунитет очень стойкий. Потом можно элементарно сдать кровь на инфекции, посмотреть, есть ли у тебя антитела к тем или иным заболеваниям, потому что тот же самый коклюш очень опасен именно для маленьких детей. Поэтому, если мама перед беременностью поставит себе ту же самую вакцину «Адасель», которая содержит в себе коклюшный компонент, хуже точно никому не будет. Конечно, прививать и детей.
Дмитрий Еделев:
Сейчас в мире, наша страна пока не в первых рядах, но в мире, особенно в Европе, сейчас эпидемия кори, проблема с эпидемией сейчас на Украине. Сейчас я смотрю эпидситуацию по Армении – тоже беда. Видимо, придет эпидемия кори и к нам. Как вы думаете?
Наталья Харитонова:
Я бы посоветовала женщинам старше 25-26 лет даже без определения иммунных антител прийти и сделать прививку против кори. Ребёнок прививку против кори получит только в 1 год, до того возраста он будет не защищён. Женщина будет защищена. Ведь болеют не только дети, сейчас болеют в основном взрослые люди, и болеют достаточно тяжело. Поэтому сейчас даже рекомендовано в определённом возрасте пойти и сделать хотя бы одну прививку дополнительно, потому что все прививки против кори мы получили в 1 год и в 6 лет.
Дмитрий Еделев:
В английской литературе корь считается чумой новорождённых, высока смертность. Сейчас корь поражает не только новорождённых, но и лиц пожилого возраста, тоже очень высокая смертность. Европа, европейский ВОЗ признает, что в Европе эпидемия кори, в несколько раз выросла заболеваемость корью. Я ещё раз хотел бы коснуться прививки мамы перед рождением ребёнка и сохранения здоровья ребёнка после прививки у мамы.
Наталья Харитонова:
Ещё раз мы говорим о том, что, если женщина планирует беременность и ей больше 25-26 лет, а сейчас у нас идёт тенденция к повышению возраста деторождения, то ей желательно, даже не просто желательно, а лучше сделать прививку против кори. Тогда антитела у нее будут достаточно высокие. Можно даже посмотреть непосредственно свой иммунный статус, и, если вообще нулевые антитела, то можно сделать две прививки с определённым интервалом, чтобы иметь действительно хорошие защитные антитела. Тогда своего ребёнка до года она защитит.
Дмитрий Еделев:
До момента прививки, когда ребёнок будет прививаться вакцинами, мама может защитить ребёнка.
Скажите, пожалуйста, насколько эффективно материнские иммуноглобулины защищают слизистую оболочку ребёнка от пищевых инфекций, от патогенных микроорганизмов, которые могут попадать ребёнку в пищеварительный тракт? Если можно, я бы хотел попросить расширить вопрос и ответить: всегда ли стерильно материнское молоко?
Наталья Харитонова:
Материнское молоко не всегда стерильно, женщины могут быть носителями различных инфекций. Женщина может быть носителем того же самого золотистого стафилококка, который ещё в 1970-80-х годах был бичом родильных домов Советского Союза, новорождённые дети умирали во время вспышек золотистого стафилококка. Говорили, что золотистый стафилококк переносится с руками персонала, персонал обследовался на золотистый стафилококк, но очень быстро поняли, что иногда и сами женщины являются носителями золотистого стафилококка. Если женщина носит стафилококк, она может его носить в носоглотке и инфицировать своего новорождённого ребёнка воздушно-капельным путём. Даже при разговоре и, действительно, при поцелуях, когда мама нежит маленького ребёнка, целует его в личико. Золотистый стафилококк может находиться в материнском молоке, тогда у ребёнка может быть клиника стафилококкового энтероколита. Проведя анализ кала на дисбактериоз кишечника, могут высеять золотистый стафилококк в достаточно высокой концентрации.
Дмитрий Еделев:
То есть, если у ребёнка есть проблемы с пищеварением, то вполне возможно, что проблемы вызваны, на самом деле, материнским молоком?
Наталья Харитонова:
Да, может такое быть.
Дмитрий Еделев:
Насколько часто вы высеваете в материнском молоке патогенные, в том числе, условно патогенные микроорганизмы? Бывают случаи?
Наталья Харитонова:
Естественно, иногда мы предлагаем женщине обследовать своё молоко. Это делается платно, не каждая женщина может позволить себе такой анализ. Если мы рекомендуем, то иногда, процентах в 30 высеивается флора.
Дмитрий Еделев:
То есть материнском молоке, в том числе, могут быть и опасные для жизни ребёнка патогенные микроорганизмы.
Наталья Харитонова:
Могут.
Дмитрий Еделев:
Скажите, пожалуйста, вы сталкиваетесь с такой же ситуацией при искусственном вскармливании?
Наталья Харитонова:
Такая же ситуация может возникнуть и при искусственном вскармливании. Когда ребёнок находится на грудном вскармливании, то нам не нужно ни стерилизовать бутылочку, ни стерилизовать соску, ни разводить смесь. Мама ополоснула грудь и дала её ребёнку. Если молоко мамы не загрязнено микроорганизмами, то всё будет хорошо, по большому счёту. Когда мы разводим смесь, то иногда, насколько я знаю, люди берут простую воду, которая фильтруется у них в простых фильтрах, они её кипятят и заливают смесь. Неизвестно, как вымыта бутылочка. Конечно, у ребёнка, находящегося на искусственном вскармливании, риск заболевания желудочно-кишечного тракта будет выше.
Дмитрий Еделев:
К обработке посуды, обработке бутылочек, сосок нужно подходить серьёзно. Облизнуть соску после использования или того, как уронил, и дать обратно в рот не всегда правильно.
Наталья Харитонова:
Не то, что не всегда правильно ― так категорически нельзя делать! А мы видим, что мамы так делают. Упала соска, мама подняла её с пола, если нет рядом крана или салфетки, она засунула себе её в рот и тут же дала ребёнку. Но, мы же не знаем, что у неё во рту, какая микрофлора?
Дмитрий Еделев:
Наталья Юрьевна, в нашей стране есть ВИЧ-инфицированные мамы. Является ли проблемой кормление ребёнка ВИЧ-инфицированной мамой, и какое видение сегодняшней медицины на данный вопрос?
Наталья Харитонова:
Здесь тоже ситуация двоякая. Всемирная организация здравоохранения не видит в этом препятствия, считается, что ВИЧ-инфицированная женщина, если она получает антиретровирусную терапию, может кормить ребёнка грудью.
Дмитрий Еделев:
Что за терапия? Поясните людям, которые не знают.
Наталья Харитонова:
Терапия ВИЧ-инфекции. Специальные препараты, которые подавляют вирус иммунодефицита.
Дмитрий Еделев:
Если она получает специальный препарат против ВИЧ-инфекции, то кормить по мнению ВОЗ можно. Какова позиция Минздрава России?
Наталья Харитонова:
По нашим рекомендациям ВИЧ – абсолютное противопоказание. ВИЧ-инфицированная женщина не может кормить ребёнка грудью до момента, пока мы не определимся: ребёнок ВИЧ-инфицирован или не ВИЧ-инфицирован.
Дмитрий Еделев:
В каком возрасте можно определить, точно определить, инфицирован ли ребёнок? Ведь рождаются дети не ВИЧ-инфицированные у ВИЧ-инфицированных мам. Когда врачи ставят диагноз?
Наталья Харитонова:
Мы априори каждого ребёнка от ВИЧ инфицированной мамы ведём, как ВИЧ-инфицированного. Все эти женщины рожают в специализированных родильных домах, как правило, должны рожать. Бывает, конечно, попадают в простые роддома. Не всегда, но дело в том, что некоторые женщины, допустим, скрывают, получают они терапию или не получают. Сами знаете, у нас есть течение людей, которые отрицают, что есть вообще ВИЧ-инфекция, и, может быть, даже где-то они получают препараты, но они их попросту не пьют. Либо они не знают о своей инфекции. Но мы говорим о заведомо ВИЧ-инфицированных женщинах. Если женщина поступает в роддом без результатов анализов на ВИЧ-инфекцию, если она не наблюдалось или у неё нет более-менее свежего анализа на ВИЧ-инфекцию, то у неё в родильном доме обязательно берётся анализ. Поэтому все дети от ВИЧ-инфицированных мам ведутся как заведомо ВИЧ-инфицированные. Роды принимаются, весь медицинский персонал одевается, как на ВИЧ-инфицированную женщину, применяется двойная защита, ребёнок обязательно купается в ванночке с хлоргексидином. С самых первых часов он начинает получать специфическую терапию, его консультируют специальные врачи. Поэтому такие дети не прикладываются к груди, находятся на искусственном вскармливании.
Дмитрий Еделев:
Может заразить ВИЧ-инфицированная мама здорового ребёнка после рождения, с вашей точки зрения? Сразу скажу, я полностью согласен с позицией Минздрава, но я знаю, что об этом идет спор: все в мире говорят, что можно, почему Минздрав против? Я согласен с Минздравом России, но, давайте, поясним будущим мамам, кому-то из родителей, почему Минздрав занимает такую позицию, что кормить нельзя? Ведь может быть здоровый ребёнок.
Наталья Харитонова:
Именно потому, что может быть здоровый ребёнок, он не прикладывается к груди мамы. Мы не знаем, ребёнок уже ВИЧ-инфицированный от ВИЧ-инфицированной мамы, или он здоров? У женщины могут быть трещины. Я понимаю, конечно, что ВИЧ-инфекцией заразиться намного сложнее, чем тем же самым гепатитом В. Но против гепатита B ребёнок получает прививку в первый же час после рождения, схема очень чётко отработана. Причём, надо помнить, что ещё не так давно дети от мам-носителей HBs-антигена, от женщин с гепатитом B тоже не прикладывались к груди. Сейчас это разрешено. Понятно, что в активной форме гепатита B, когда состояние мамы не позволяет кормить, тем более, если у матери есть трещины, то можно тоже подумать об искусственном вскармливании. Если стадия активности минимальная, мама настроена кормить ребёнка, ребёнок получил прививку, как нужно, получил иммуноглобулин, то дети кормятся грудью. Дети от мам с HBs-антигеном, от мам с гепатитом B и дети от мам с гепатитом C. Это тоже прорыв.
Дмитрий Еделев:
То есть врачи могут разрешить кормить этих детей грудью.
Вернёмся к ВИЧ-инфекции. Я насколько понимаю, при трещинах может попасть кровь.
Наталья Харитонова:
Конечно. Никто не даст гарантию, что у мамы нет микротрещин, что не будет травматизации соска. Мы не можем в первые месяцы жизни сказать, здоров ребёнок или нет, потому что у него возьмут все анализы, но у него циркулируют мамины антитела, которые говорят о том, что ребёнок как будто инфицирован. Но это мамины антитела.
Дмитрий Еделев:
Называется ложноположительная реакция.
Наталья Харитонова:
Конечно, да. Это мамины антитела. Конечно, мы анализы берём, но мы заведомо знаем, что они придут положительные. Поэтому такими детьми занимаются специальные врачи, спидологи, дети находятся у них под наблюдением, если врачи снимают диагноз, то снимают. Мне кажется, если маме действительно очень нужен ребёнок, если ребёнок желанный, то мама, наверное, поймёт, почему медицинские работники не позволяют ей кормить грудью. Интересы ребёнка стоят выше.
Подбор искусственной смеси и дозировку должен делать врач. Есть смеси лечебной направленности, которые использовать без врача нельзя.
Дмитрий Еделев:
Наталья Юрьевна, скажите, пожалуйста, ребёнка покормили грудью – можно сразу ребёнка класть на кровать и идти заниматься своими делами?
Наталья Харитонова:
Нет, конечно. Мама покормила ребёнка (по-моему, мы об этом тоже говорили), после того, как он поел, мама должна ребёночка подержать столбиком. Ребёнок должен выпустить лишний воздух.
Дмитрий Еделев:
Ребёнок практически всегда заглатывает воздух в момент кормления?
Наталья Харитонова:
Да. Кто-то больше, кто-то меньше, как правило, небольшое количество воздуха ему попадает. Хоть и говорят, что, если ребёнок сосёт грудь, он должен плотно охватить сосок с ареолой, создаётся вакуум, воздух не должен к нему проникать. Но всё равно воздух немножко попадает. Поэтому каждого ребёнка после кормления надо немножко подержать. Ребенок выпустит ненужный воздух, где-то, может быть, немножко срыгнет. Если ребёнка покормить, положить на кровать и отойти, может быть аспирация. Ребёнок срыгнет и отделяемое пойдёт в дыхательные пути. Поэтому так не рискуйте, подержите некоторое время ребёночка.
Дмитрий Еделев:
Гигиена молочной железы?
Наталья Харитонова:
Вернёмся к тому, что раньше считалось, что перед каждым кормлением мама должна обязательно с мылом вымыть грудь и только затем начинать кормить ребёнка. Сейчас считается, что 2 раза в день максимум простого гигиенического душа молочных желез вполне достаточно. Кстати, если каждый раз очень тщательно мыть грудь, тем более, с моющими средствами, это тоже способствует появлению трещин. На соске есть специальные железы Монтгомери, которые выделяют особую смазку, она предохраняет сосок от трещин. Но, тут тоже индивидуально. Если жарко, женщина очень сильно потеет, – наверное, с точки зрения гигиены стоит хотя бы ополоснуть грудь простой водой. И не тереть её полотенцем, а немного промокнуть и начинать кормить ребёнка.
Дмитрий Еделев:
Полотенце стоит кипятить после того, как использовали?
Наталья Харитонова:
Нет, конечно. Обычная стирка, обычное полотенце. Конечно, не то полотенце, которым папа вытирается, а именно полотенце, которое будет отдельно висеть именно для груди мамы.
Дмитрий Еделев:
Именно для груди, грудное полотенце должно быть отдельным. Не общее гигиеническое полотенце, вытер сначала голову, потом грудь.
Наталья Харитонова:
Нет, конечно. С точки зрения гигиены у нас должно быть одно полотенце для рук, другое полотенце для тела, ещё одно полотенце для ног, и на какое-то время нужно будет выделить ещё полотенце и для груди мамы. Именно отдельно его положить, чтобы никто из членов семьи не брал. Это полотенце для груди.
Дмитрий Еделев:
Спасибо большое. Скажите, пожалуйста, многие женщины заняты, грудное вскармливание проводится через сцеживание. Расскажите по возможности про правила и про обработку баночек, сосок и так далее.
Наталья Харитонова:
В наш век очень многие мамы у нас заняты, вынуждены работать, и по возможности нужно сохранить грудное вскармливание. Мама должна сцеживаться. Можно создать, так скажем, свой банк, индивидуальный банк молока в своём холодильнике. Иногда бывает, женщине надо уехать в другой город на какое-то время, молока у неё достаточно, она не может взять с собой ребёнка, поэтому на время своего отсутствия можно заготовить молоко. Сейчас, кстати, мамы очень мобильные, могут брать с собой ребёнка, поехать в другой город по работе, по учёбе, что, может быть, тоже достаточно правильно. Но, если не получается, то мама может создать индивидуальный банк материнского молока.
Как и чем сцеживаться – это дело женщины. Если молока достаточно и женщина неплохо владеет техникой ручного сцеживания, она может это сделать вручную. В отношении механических аппаратов, здесь надо подумать о том, что, если проблемный ребёнок, глубоко недоношенный ребёнок, который ещё не скоро будет приложен к груди мамы, то, конечно, стоит купить отсос. В случае глубоко недоношенных деток, 25-26 недель, дело не ограничивается одним месяцем, к груди они будут приложены ещё не скоро. Поэтому проще купить отсос. Какой отсос – это тоже индивидуально. Есть простые механические отсосы, когда мама работает своей рукой, и есть электрические отсосы. У них цена будет совершенно другая, но они достаточно удобны в применении, у мамы не устаёт рука, можно ставить различные режимы. Хорошие отсосы стоят достаточно больших денег. У них есть и фазы стимуляции, как массаж грудной железы, есть непосредственно фаза сцеживания, можно регулировать интенсивность вакуума. Они достаточно удобны. Если необходимо сцеживаться, но для семьи материально затруднительно купить отсос, можно обратиться, допустим, в клинику, где есть электронасос, просто-напросто прийти и там сцедиться, такая услуга в некоторых клиниках есть.
Дмитрий Еделев:
Наталья Юрьевна, стоит экономить на отсосе или стоит взять хороший отсос? Я слышал такое в жизни: возьмём с грушей, потренируем руки. Стоит этим заниматься или надо взять хороший отсос, что позволит избежать многих проблем в будущем?
Наталья Харитонова:
Здесь индивидуально. У кого-то грушей очень неплохо получается сцедить молоко, а у кого-то не очень получается и электроотсосом. Надо для себя сделать выбор: или «хорошо, я куплю за 2000 рублей», или «я сразу куплю дорогой, хороший отсос». Тем более, если женщина планирует иметь не одного, а несколько детей, я думаю, потом он сможет ещё в хозяйстве пригодиться. Конечно, всё зависит от материального состояния семьи. Если есть проблемы в материальном плане, может быть, и не стоит покупать дорогой отсос, можно попробовать простой, механический. Каждый выбирает сам для себя. Конечно, за электрическими отсосами, наверное, будущее, потому что они удобны. Идёт наименьшая травматизация соска. Во время использования ручного отсоса часто тоже появляются трещины, мацерации из-за того, что женщина неправильно накладывает воронку. Электрические отсосы в этом плане более щадящие.
Дмитрий Еделев:
Вы сейчас коснулись сцеживания при недоношенности детей. Существуют ещё показания к сцеживанию, когда маме стоит заняться и сцеживать молоко?
Наталья Харитонова:
Мы опять вернёмся к тому, что мама по работе вынуждена отлучаться на несколько дней, либо у мамы сессия. Либо маме нужно лечь в больницу, уйти из дома. Молоко у неё есть, но, наверное, чисто технически не получится носить ребёнка к маме в стационар, чтобы она кормила. Поэтому мама может сцеживаться.
Какие правила для сцеживания? Во-первых, мама также моет молочную железу обычной водой, готовит тару. Можно купить в аптеке или в детских магазинах, продаются специальные контейнеры для сцеживания грудного молока. Единственное, их надо всегда маркировать, ставить время и дату, когда она сцедила туда молочко. Есть даже специальные пакеты, тоже очень удобно, особенно замораживать удобно в них молоко. То есть либо баночки, либо пакеты. Они уже стерильные, их не нужно стерилизовать. Мама сцеживает молоко, причём, не надо первые капли сливать, туда сцеживается всё молоко, ручным ли отсосом, механическим, либо электроотсосом – никакой разницы нет. Надо помнить, что при комнатной температуре сцеженное молоко, плотно закрытое крышечкой, может храниться не более 4 часов. Иногда, допустим, тяжёлые детки лежат в отделениях реанимации, мама выписана домой, мамочка сцеживает дома, и папа или другие родственники могут привезти молоко. Только оно должно быть подписано, стоять время, когда мама сцедилась.
Если молоко необходимо сохранить на более длительный срок, оно может храниться в холодильнике на обычной полке в течение суток. Если мы замораживаем молоко в морозильнике, то надо помнить, что молоко сразу же в пакете или в банке не убирается в морозильник, оно вначале должно остыть, то есть оно ставится в холодильник, и, когда остынет, мы убираем в морозилку. Считается, что в морозилке молоко может храниться до 12 месяцев, почти год, но оптимальный срок ― 3 месяца. Можно потом пользоваться этим замороженным молоком. Считается, что оно не теряет своей ценности ни в факторах защиты, ни в пищевых ингредиентах. Замороженное молоко мы вначале выставляем в холодильник, там оно у нас размораживается, и потом только мы его подогреваем. В микроволновках не рекомендуют греть молоко, потому что оно неравномерно прогревается и часть иммуноглобулинов может при этом погибать. Греть либо на водяной бане, либо под струёй тёплой воды. Повторно молоко не замораживается.
Дмитрий Еделев:
Спасибо большое, Наталья Юрьевна!
Хочу напомнить, что в нашей студии была Наталья Юрьевна Харитонова, врач-педиатр, врач-неонатолог. Мы сегодня говорили о грудном вскармливании.