Анастасия Удилова:
Добрый вечер, в эфире передача «Медицина будущего», с вами Анастасия Удилова. Тема сегодняшней передачи — новые возможности медицины в лечении суставов. Сегодня у меня в гостях два прекрасных молодых хирурга-травматолога. Представлю сейчас первого гостя — это Максим Нурмухаметов. Максим — травматолог-ортопед, работает в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой. И его коллега Валерий Бялик, также травматолог-ортопед и также работает в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой. Добрый вечер, уважаемые гости. Начнем с базовых вещей. Самое главное заболевание, с которым вы боретесь, это остеоартроз. Что это такое?
Валерий Бялик:
Совершенно верно, остеоартроз — это самое распространенное заболевание суставов в России и в мире в целом. Страдает им около 13-15% населения нашей страны и мира. Остеоартроз — это инвалидизирующее заболевание, оно стоит на 4 месте в структуре причин инвалидности. Наиболее часто поражает нагрузочные суставы, такие как тазобедренные и коленные суставы, голеностопные суставы переднего, среднего и заднего отдела стопы. Реже страдают плечевые суставы, локтевые суставы, кисти и лучезапястный суставы.
Анастасия Удилова:
А что приводит к этому? Может быть образ жизни, какие-то профессии, которые приводят к более раннему возникновению данных проблем суставов?
Максим Нурмухаметов:
Разделяют два вида остеоартроза: идиопатический (он же первичный) — нет определенной видимой причины его возникновения, это может быть и наследственная предрасположенность, и любая причина. А также есть вторичный остеоартроз, то есть остеоартроз, который развивается на фоне какого-то основного заболевания, например, тот же ревматоидный артрит, с которым мы в нашем институте имеем тесное взаимодействие.
Анастасия Удилова:
А образ жизни?
Максим Нурмухаметов:
Образ жизни является предрасполагающим фактором скорее, когда идет постоянная нагрузка на суставы. Огромное значение имеет избыточный вес, это очень предрасполагающий фактор, нагрузка идет механическая.
Анастасия Удилова:
То есть если пациент приходит с избыточным весом и жалуется на боль в суставах, в первую очередь нужно ему рекомендовать снижение массы тела, двигательную активность?
Максим Нурмухаметов:
Конечно, это обязательно. Без этого лечение практически бессмысленно, тут должно быть двустороннее движение: исполнение рекомендаций в плане медикаментозной терапии и выполнение рекомендаций по снижению веса.
Анастасия Удилова:
А тот же самый спорт, то есть двигательная активность, которая рекомендована пациентам, здесь же тоже есть некие нюансы, чтобы нагрузка была оптимальной?
Максим Нурмухаметов:
Мы говорим не о профессиональном спорте, для обычного человека правильнее говорить о физкультуре.
Анастасия Удилова:
Лечебной физкультуре.
Максим Нурмухаметов:
Потому что спорт высших достижений — это уже фактор риска, это избыточная нагрузка, и она может привести к развитию остеоартроза.
Анастасия Удилова:
Почему нужно двигать, работать суставом? Просто я неоднократно сталкивалась с тем, что люди сами себе создают порочный круг: у меня болит сустав – как же я буду двигаться, если у меня болит сустав? И человек сам себя сажает на диван, делает из себя самого больного человека на планете, не двигается, мотивируя это тем, что как я буду двигаться, если я больной человек, у меня болит сустав. И это еще больше усугубляет ситуацию. Даже если у тебя есть какая-то проблема, даже если болевой синдром, может быть незначительный, лечебная нагрузка должна быть.
Валерий Бялик:
Все дело в том, что питание хряща происходит в момент движения, он питается диффузно. То есть когда на хрящ нет нагрузки, он питается, когда нагрузка на него происходит, вещества, которые отработаны, из хряща поступают в синовиальную жидкость.
Анастасия Удилова:
Жидкость, которая в суставе для смазывания.
Валерий Бялик:
...которая омывает сустав, которая его смазывает. Она является, по большому счету, фильтратом плазмы крови, впитывается обратно в синовиальную оболочку (это внутренняя оболочка сустава), уходит в кровоток. Оттуда уже приходят потом свежие, новые вещества, которыми сустав питается. Хотя насчет этого фактора идут дискуссии, потому что никто не исключает того, что хрящ также имеет свойство питаться через субхондральную кость, которая находится непосредственно под хрящом.
Остеоартроз — это все-таки многогранное заболевание, реальные причины его возникновения на сегодняшний день не установлены, но выделяют два основных фактора, которые влияют на его развитие и последующее прогрессирование. Первое — это невозможность хряща выдерживать механическую нагрузку, которую он испытывает. Даже если ваша масса тела не увеличивается, она у вас стабильна в течение всей жизни, рано или поздно наступает такой момент, когда хрящевая ткань стареет, начинает медленнее обновляться. И потихоньку это приводит к тому, что разрушаемая часть хряща не успевает восстанавливаться. Появляются первые симптомы, они сопровождаются уменьшением количества вырабатываемой жидкости, которая омывает сустав, снижая трение в нем. Это приводит постепенно к боли или, как это сейчас в ревматологическом мире называется, низкоинтенсивное воспаление. Оно считается основным фактором прогрессирования и происходит из-за того, что не сбалансированы процессы разрушения хряща и его последующего восстановления. Они направлены исключительно на разрушение. Есть методы профилактики, торможения артроза: немедикаментозные, медикаментозные и оперативные. Немедикаментозные — это в основном разгрузка больного сустава…
Анастасия Удилова:
Профилактика — это когда вообще нет никаких симптомов или уже первые звоночки, но чтобы мы не дошли до замены сустава?
Валерий Бялик:
Все верно, это когда появляются первые симптомы, когда еще нет необходимости в постоянной медикаментозной терапии и достаточно просто снизить нагрузку на сустав, которую он испытывает. Может быть наклеить кинезио тейп с целью улучшения кровообращения.
Кинезио тейп — это такая ленточка, разработана американцем японского происхождения Кензо Косе, в основе его действия лежит способность стимулировать проприоцепцию, то есть рецепторы кожи и мягких тканей, которые под ним находятся, с тем чтобы заглушить поступление болевых импульсов в центральную нервную систему.
Анастасия Удилова:
А как просто приклеенный пластырь может раздражать?
Валерий Бялик:
Любое прикосновение к коже — это раздражение априори.
Анастасия Удилова:
И что происходит? Усиление обменных процессов в данной области?
Валерий Бялик:
Нет, происходит переключение внимания нервной системы на раздражающий фактор: все внешние раздражители имеют большее значение для организма, чем внутренние. Это один из путей, благодаря которому кинезиотейпирование работает. Второй путь — на суставах кожа наиболее сильно растягивается, соответственно, если вы наклеиваете эту ленточку без натяжения в положении сгибания, то когда нога разогнется, кожа сократится, и мягкие ткани над ним как бы поднимаются, что приводит к расширению сосудов и улучшению трофических локальных обменов.
Анастасия Удилова:
То есть улучшаются обменные процессы в области сустава, где наклеен этот кинезио тейп, и это приводит к замедлению процессов разрушения хрящевой ткани.
Валерий Бялик:
Такого сказать не могу, к замедлению процессов разрушения вряд ли приводит, но к уменьшению болевых синдромов приводит точно. Это и в нашей будничной клинической практике с Максимом Ринатовичем часто встречается, и описано в международной и российской профессиональной литературе.
Анастасия Удилова:
Мы остановились на кинезио тейпах как симптоматическом лечении. Еще какие-то методы профилактики?
Валерий Бялик:
Ортезирование. Снижение массы тела, как Максим Ринатович сказал уже.
Анастасия Удилова:
Ортезирование — это ношение специальных ортезов.
Валерий Бялик:
Ношение специальных бандажей на область больного сустава.
Максим Нурмухаметов:
Наколенники те же самые, мягкие бывают, разной степени жесткости, это уже в зависимости от степени выраженности.
Анастасия Удилова:
Их нужно носить, когда человек занимается фитнесом или при повседневной нагрузке?
Валерий Бялик:
Смотря когда возникают симптомы. Если они возникают при повседневных нагрузках, то желательно его использовать в повседневной жизни. Если симптомы возникают только при больших стрессовых нагрузках, тогда, конечно, нужно для них использовать, а для повседневной жизни можно пренебречь этим.
Анастасия Удилова:
Какие медикаментозные методы профилактики?
Валерий Бялик:
Медикаментозные методы направлены на замедление потери массы хрящевой ткани. Восстановить хрящевую ткань невозможно, это первый момент, который больным, которые заболели остеоартритом, нужно усвоить навсегда. Восстановить хрящ невозможно, возможно только затормозить его разрушение. С этой целью используются препараты структурных компонентов хрящевой ткани. Они известны как глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат.
Максим Нурмухаметов:
Общее название — хондропротекторы.
Анастасия Удилова:
А гиалуронка в сустав?
Валерий Бялик:
Гиалуроновая кислота тоже к этому относится. Это основной компонент синовиальной жидкости, которая смазывает суставные поверхности, уменьшая трение между ними.
Анастасия Удилова:
В формате уколов внутрь сустава.
Валерий Бялик:
Конечно.
Анастасия Удилова:
А Ваше личное отношение по поводу таблетированных препаратов, потому что очень много сталкивалась с разными мнениями относительно их эффективности. Есть мед. анализы в пользу того, что они эффективны, и в пользу того, что они малоэффективны.
Максим Нурмухаметов:
Тут проблема в том, что пациенты ждут моментального эффекта от препарата. Но многие препараты, которые мы используем в качестве медикаментозной терапии, начинают действовать не сразу.
Анастасия Удилова:
Накопительный эффект.
Максим Нурмухаметов:
Те же хондропротекторы: их прием рассчитан на длительные курсы, и нужно соблюдать определенные промежутки времени, когда человек принимает эти препараты. Например, 3 месяца принимает, потом он должен сделать перерыв в течение этого же периода времени, потом опять возобновить. Помимо хондропротекторов, о которых Валерий Евгеньевич говорил, еще есть и препараты противовоспалительные, которые также рассчитаны на длительный прием. Наиболее распространенные препараты, действующее вещество которых диацереин, то есть это «Артродарин» или «Диафлекс».
Анастасия Удилова:
Они локально действуют или системно?
Валерий Бялик:
Они действуют не совсем локально. «Диафлекс» имеет своей мишенью медиаторы воспаления, основной при остеоартрозе — интерлейкин 1. По большому счету, он блокирует действие этого медиатора.
Максим Нурмухаметов:
Избирательно действует.
Анастасия Удилова:
Я уточню: это некий белок, субстанция, которая у нас в организме ответственна за возникновение воспалительного очага или воспалительных процессов.
Валерий Бялик:
В случае остеоартроза это главный медиатор воспаления, и именно его блокирует диацереин. Но эффект тоже накопительный.
Анастасия Удилова:
Но это локально происходит, в области или системно?
Валерий Бялик:
Нет, это происходит системно.
Анастасия Удилова:
Мы можем воздействовать на один сустав, а параллельно полечим и остальные.
Валерий Бялик:
Хондропротекторы — это группа препаратов, которые в принципе на все суставы.
Максим Нурмухаметов:
И остеоартроз — это системная ситуация.
Анастасия Удилова:
Просто один чуть раньше, другой чуть позже.
Максим Нурмухаметов:
Интенсивность разная.
Анастасия Удилова:
Вы сказали ранее, что невозможно восстановить. Пациенты должны понять, что восстановить хрящ в первоначальном виде, как он был, невозможно. Хондропротекторы также направлены на замедление деструкции, разрушения хряща. За счет чего – за счет того, что в таблетке компоненты, которые входят в состав?
Максим Нурмухаметов:
Да, за счет действия этих компонентов.
Анастасия Удилова:
А как происходит замедление? Это как кирпичики? Как они встраиваются, как происходит процесс?
Валерий Бялик:
Они стабилизируют межклеточный матрикс. Хрящ состоит из нескольких слоев, в каждом из которых определенное количество клеток, и они расположены в определенной последовательности. Между ними ространство, которое большей частью состоит из воды. Компоненты хондропротективных препаратов стабилизируют замену га-гликана, и таким образом хрящ остается нормальной плотности.
Анастасия Удилова:
То есть они встраиваются в структуру хряща.
Валерий Бялик:
Он мягкий, не твердый, и на некое время остается таким, каким его создала природа.
Анастасия Удилова:
То есть хрящу нужны молекулы, которые бы удерживали воду, это же функция гиалуронки.
Валерий Бялик:
Нет, функция гиалуронки – просто снижать трение между суставными поверхностями, тем самым тормозя процесс разрушения контактирующих поверхностей.
Анастасия Удилова:
Плавно переходим к лечению. На каком этапе вы понимаете, что консервативное лечение неэффективно, то есть пациент выполняет все рекомендации, и понимаете, что нужно прибегнуть к оперативному лечению?
Валерий Бялик:
Когда симптомы остеоартроза начинают сопровождаться механической симптоматикой. Например, когда появляются дегенеративные разрывы менисков (это структуры между суставными поверхностями, которые амортизируют контакт).
Максим Нурмухаметов:
Конгруэнтность.
Анастасия Удилова:
Конгруэнтность — это сопоставление поверхности.
Валерий Бялик:
И мениски под влиянием чрезмерной нагрузки, которую они испытывают, постепенно становятся более жесткими, плотными, и в определенный момент это приводит к трещинам внутри них. Трещины могут быть только внутри мениска, а могут выходить на суставную поверхность, могут сопровождаться отрывом от капсулы сустава, потому что они крепятся как к костной ткани, так и к капсуле. Соответственно, пока разрывы внутри менисков, обычной клинической симптоматикой это не сопровождается. Но как только трещина доходит до поверхности, фрагмент мениска становится нестабильным, появляется клиническая симптоматика заклинивания, появляется боль, как это в классической литературе описано, при спускании по лестнице чаще, реже при подъеме по лестнице.
Анастасия Удилова:
Изменение в мениске происходит в первую очередь?
Валерий Бялик:
Они происходят примерно одновременно во всех тканях сустава, потому что в артрозе участвуют все ткани: хрящ, мениски, связки, околосуставные мышцы, капсулы — все участвует.
Анастасия Удилова:
Но несмотря на то, что консервативное лечение не помогает, все равно не нужно останавливаться в формате двигательной активности. Или здесь тоже есть определенные противопоказания, то есть у пациента сохраняется болевой синдром. Можно ли абсолютно ограничить движение?
Валерий Бялик:
Тут есть один момент: если мы говорим про нагрузочные суставы, то боль в них, как правило, возникает не просто, когда они двигаются, она возникает при ходьбе. То есть если движения не сопровождаются вертикальной нагрузкой на больной сустав, то они к боли не приводят. Пока больные их делают, они сохраняют хорошую амплитуду движения, как только они их делать перестают, начинает формироваться мышечная контрактура, связочная контрактура, капсульная контрактура.
Контрактура — это когда мягкие ткани, когда их движение полностью не востребовано, начинают потихонечку уменьшаться в длине, что в конечном счете приводит к тому, что полные движения невозможны. Эти мышцы, связки и капсулы нужно растягивать, и для этого уже нужны профессиональные инструкторы по лечебной физкультуре.
Анастасия Удилова:
Вывод – нельзя полностью ограничивать движение.
Валерий Бялик:
Нужно стремиться сохранить максимально большую для себя амплитуду движений. Безусловно, не надо работать через боль, боль — это механизм защиты от повреждения. Можно делать движения до боли, через боль если будете делать движения, будете способствовать дальнейшему разрушению тканей, которые вызывают боль.
Максим Нурмухаметов:
Более того, при более поздних стадиях остеоартроза формируются остеофиты (костные выросты). И при движении они механически способствуют дальнейшему разрушению сустава, происходит трение.
Валерий Бялик:
Там очень специфичный, патологический круг, потому что если мы говорим про остеоартроз коленного сустава, то никогда все отделы сустава равномерно не разрушаются, за исключением случаев ювенильного (то есть детского) ревматоидного артрита. Если мы говорим про обычный остеоартроз, то всегда имеет место варусная или вальгусная деформация, ножки становятся либо икс-образными, либо о-образными.
Анастасия Удилова:
Рано или поздно к этому процессу приведет?
Валерий Бялик:
Чаще они становятся о-образными, потому что, как известно еще с далеких 90-х XX века, когда проходили биомеханические опыты, даже при нормальной оси нижних конечностей 62% нагрузки при ходьбе у людей распределяется на внутренний отдел коленного сустава. При стоянии на одной ноге эта нагрузка увеличивается даже до 75%, соответственно, внутренний отдел коленного сустава изначально предрасположен к тому, чтобы артроз начинал дебютировать именно с него.
По мере того, как истончается хрящ, начинает уменьшаться пространство между суставными поверхностями, а это приводит к тому, что начинает сокращаться капсула на внутренней стороне, связки на внутренней стороне, сухожилия сгибателей, которые крепятся чуть ниже коленного сустава. Они начинают тянуть чуть сильнее, и это все приводит к тому, что ножка постепенно начинает поворачиваться к внутри, а наружные структуры сустава растягиваются. Возникает дисбаланс, и дальше, под влиянием чрезмерной нагрузки, мениск дегенеративно начинает лопаться. Иногда даже на МРТ мы видим, как он вытесняется из сустава за пределы, натягивает внутреннюю боковую связку, она воспаляется, это еще больше усугубляет болевой синдром. Формируются остеофиты, они вслед за мениском еще больше натягивают боковую связку, все друг друга потенцирует, для того чтобы боль становилась сильнее. Напряжение во внутреннем отделе больше, в конце концов хрящ разрушается полностью, а апофеозом всего этого дела мы можем видеть импрессионные (то есть вдавленные) переломы внутренней стороны поверхности большеберцовой кости.
Анастасия Удилова:
Какие тенденции, современные методики лечения используются?
Максим Нурмухаметов:
Что касается хирургического лечения суставов, тут можно разделить на два больших направления: это суставосберегающие операции и операции, направленные на замену суставов (эндопротезирование). Либо есть еще отдельный вариант операций, которые используются больше для мелких суставов — это замыкание сустава, то есть артродез, формирование неподвижности в этом суставе (нет движения – нет боли). Но это больше характерно остеоартрозу того же плюснефалангового сустава на стопе, сустав первого пальца.
Валерий Бялик:
Там, где больные шишечку обычно отмечают. Это уже терминальная стадия.
Максим Нурмухаметов:
Это когда уже ничего другого применить не представляется возможным.
Анастасия Удилова:
Про суставосберегающие очень интересно, это какие методики?
Максим Нурмухаметов:
Моя область интересов — это хирургия стопы, передний отдел стопы. И тут мы сталкиваемся, что касается переднего отдела, с двумя большими патологиями. Первая патология, самая распространенная, – халюс вальгус.
Анастасия Удилова:
Шишечка.
Максим Нурмухаметов:
Да, вальгусная деформация первого пальца. Очень многие женщины страдают таким заболеванием. И здесь большое поле для суставосберегающих операций — операции направлены на восстановление нормальной оси первого пальца. Здесь операция производится на первой плюсневой кости, которая отклоняется…
Анастасия Удилова:
То есть восстанавливаем нормальную конфигурацию стопы.
Максим Нурмухаметов:
И при этом сустав сохраняется, кость распиливается. Есть множество операций, которые позволяют восстановить.
Анастасия Удилова:
А на крупных суставах? Например, коленные артроскопические операции, зачем они нужны?
Валерий Бялик:
Артроскопические операции на коленном суставе используются чаще на начальных стадиях, когда больные после травмы впервые попали с разрывом передней крестообразной связки, задней крестообразной связки, с разрывами менисков.
Анастасия Удилова:
Крестообразные связки — это связки внутри самого сустава?
Валерий Бялик:
Внутри самого сустава, которые стабилизируют передний подвывих и задний (голень). Для лечения артроза сейчас имеется мода делать хондропластики.
Анастасия Удилова:
А что такое хондропластика?
Валерий Бялик:
Замещение дефекта хрящевой ткани нормальной хрящевой тканью, взятой либо из того же самого сустава (из не нагружаемой зоны), либо за счет матриц.
Анастасия Удилова:
То есть это некий процесс восстановления хряща, только искусственный процесс восстановления.
Валерий Бялик:
Да, в части случаев даже показаны работы, где он полностью восстанавливается, по структуре выглядит, как настоящий гиалиновый хрящ, который есть с рождения в суставе. Последние работы показывают, что у обычных людей это часто приводит к хорошим результатам. У спортсменов, если они возвращаются к привычным нагрузкам, пересаженная матрица также разрушается через год-два.
Анастасия Удилова:
Потому что нагрузка продолжается на сустав.
Валерий Бялик:
Да, поэтому хондропластика как таковая не совсем целесообразна в условиях отсутствия перенесения механической оси нижней конечности. Это такая прямая линия от тазобедренного сустава до голеностопного, которая соединяет центр тазобедренного сустава, центр коленного и центр голеностопного.
Анастасия Удилова:
И что с ней делать, если с ней не все хорошо?
Валерий Бялик:
Часто за счет остеотомии большеберцовой кости удается восстановить. Остеотомия – это пропиливание большеберцовой кости с целью чуть-чуть ее развернуть со стороны нагружаемой в сторону не нагружаемую, перенести нагрузку с разрушенного отдела коленного сустава на относительно здоровый.
Анастасия Удилова:
И вы это делаете искусственно, путем разворота кости голени.
Валерий Бялик:
Пропиливается большеберцовая кость чуть ниже коленного сустава, сантиметра на 3, на 4 делается ниже пропил, расклинивается ее верхняя часть и нижняя. Между ними ставится что-то вроде блочка (спейсер), который сохраняет это пространство, на которое мы расклинили, и фиксируется пластинкой.
Анастасия Удилова:
И это необходимо делать в совокупности, для того чтобы был хороший результат вместе с хондропластикой.
Валерий Бялик:
В идеале это делать все с хондропластикой либо с открытой, либо с артроскопической. Это можно делать в один этап, можно делать в два этапа.
Анастасия Удилова:
А кому показана такая операция? Какие показания, на каких стадиях процесса?
Валерий Бялик:
В литературе международной и российской и из логики: чем ниже стадия артроза, тем лучше отдаленный результат.
Анастасия Удилова:
Ниже — это начальная?
Валерий Бялик:
Начальная стадия артроза. Можно делать, конечно, и при второй, и при третьей стадии, но таких хороших результатов, как на второй вы вряд ли достигнете.
Анастасия Удилова:
А как пациенту понять, что у него вторая стадия?
Валерий Бялик:
Это уже должен врач оценивать.
Анастасия Удилова:
То есть как только первые симптомы появляются, боли в суставе, нужно сразу обращаться к специалисту для оценки ситуации?
Валерий Бялик:
Да, к сожалению, так люди устроены, что большинство из них обращаются на второй, третьей стадии артроза. На первых редко кто до ортопедов доходит.
Анастасия Удилова:
Это не только относительно вашей специальности.
Максим Нурмухаметов:
Это ментальная особенность.
Валерий Бялик:
Но все в мире направлено на то, чтобы отказаться от эндопротезирования и перенести по возможности большую часть операций на суставосберегающую сторону. Потому что эндопротезирование, конечно, операция хорошая, но она в случае неудачи оставляет вам мало шансов в последующем.
Анастасия Удилова:
А неудача — это что значит?
Валерий Бялик:
Неудача — это значит появление осложнений. Осложнения после эндопротезирования, по которым приходится повторно эту операцию выполнять, это асептическое расшатывание, то есть механическое присоединение инфекции, формирование таких условий, когда эндопротез, который имплантирован, становится нестабильным, он болтается немножко в кости, разрушая ее вокруг себя. И это приводит к формированию костных дефектов возле эндопротеза и к большим сложностям при повторных операциях, потому что костную ткань надо как-то восстанавливать.
Анастасия Удилова:
Это в любом случае требует повторного вмешательства?
Валерий Бялик:
Да, без него никак ходить не получится, потому что симптомы те же, что при артрозе, только вдобавок кость разрушается вокруг очень интенсивно.
Анастасия Удилова:
Новый сустав ставится или просто это фиксируется?
Валерий Бялик:
Как правило, требуется удаление компонентов эндопротеза, которые расшатались, небольшое «освежение» кости до появления кровяной росы, и если есть костные дефекты, то их пластика.
Анастасия Удилова:
А еще?
Максим Нурмухаметов:
Обычно возникает необходимость ставить более сложный протез уже в этом случае.
Анастасия Удилова:
А еще осложнение какое?
Валерий Бялик:
Бывает инфекционное осложнение после эндопротезирования, бывают стирания вкладыша (компонентов эндопротеза).
Анастасия Удилова:
А инфекционное с чем связано? С тем, что организм воспринимает, как инородный объект?
Валерий Бялик:
Нет. Все современные материалы практически инертны к организму человека, аллергические реакции на них встречаются меньше, чем в 1% случаев, причем намного меньше. Поэтому нет. Инфекционные осложнения в современной ортопедии — это дело случая. Раньше были большие проценты осложнений, сейчас медицина очень сильно шагнула вперед. После эндопротезирования коленного сустава, по последним данным, 1-2% после первичного эндопротезирования, после ревизионного – 5-6%.
Максим Нурмухаметов:
Но если это происходит, это становится большой проблемой.
Анастасия Удилова:
Тоже повторная операция идет?
Максим Нурмухаметов:
Конечно. Приходится удалять компоненты протеза, ставить временный заместитель этого протеза, спейсер, который содержит в себе антибиотики. Помимо антибиотика в спейсере еще нужно получать внутривенно антибиотики большими курсами.
Валерий Бялик:
Минимум 3-6 месяцев интервал между имплантацией спейсера и вторым этапом эндопротезирования. Если все хорошо, если нет больше признаков инфекции, можно поставить эндопротез заново.
Анастасия Удилова:
Если все проходит хорошо в послеоперационном периоде, все равно объем движения несколько ограничен при искусственном суставе?
Валерий Бялик:
Полной амплитуды движения достигают, но здесь зависит больше от реабилитации больного.
Максим Нурмухаметов:
Естественно, не будет такого же сустава, как при рождении, как свой родной, но все равно эндопротезирование направлено на улучшение качества жизни в первую очередь.
Анастасия Удилова:
А с учетом того, что передача у нас все-таки «Медицина будущего», мне очень интересна тема регенерации хрящевой ткани, вот этот хондрогенез. Какие методики существуют, как вообще происходит: используется какая-то матрица, которая туда внедряется, имплантируется?
Максим Нурмухаметов:
Последние разработки в нашем институте: мы сейчас коллагеновую матрицу разрабатываем – это такая пластиночка, она сделана из коллагена, то есть белок животного происхождения (свиной или бычий).
Анастасия Удилова:
Из которого состоит соединительная ткань животных и у нас в том числе.
Максим Нурмухаметов:
Да, фабричное изготовление этой матрицы, она двухслойная.
Анастасия Удилова:
Вы сами их делаете?
Максим Нурмухаметов:
Нет, закупаем на фабриках. Она имеет два слоя: наружный слой — гладкий, внутренний — шероховатый. Для чего это нужно: проще рассказать, в чем суть таких операций, чтобы понять, почему такое строение матрицы. Хочу это рассказать на примере плюснефалангового сустава.
Второй по распространенности заболевания после халюс вальгус, после вальгусной деформации первого пальца — это так называемый халюс ригидус (тугоподвижный первый палец). Это проявление остеоартроза первого сустава: формируются остеофиты, разрушается хрящевая суставная поверхность. В данном случае мы делаем следующие операции: убираются эти костные разрастания (остеофиты) — хейлэктомия производится. Зачищаются дефекты хряща, дальше производится микроперфорация этих дефектов, дырочки, можно маленьким шилом или спицей.
Анастасия Удилова:
Это в самой кости происходит?
Максим Нурмухаметов:
Да, то есть в зоне, где хрящ отсутствует вследствие дефекта. И таким образом мы способствуем тому, что на суставную поверхность выходят стволовые клетки из костного мозга. И как раз эта матрица нужна, для того чтобы стабилизировать эти стволовые клетки на участке.
Анастасия Удилова:
Чтобы они не ушли в никуда?
Максим Нурмухаметов:
Да. И для этого нужен вот этот гладкий наружный слой матрицы — он препятствует их выходу наружу. А внутренний слой (шершавый, шероховатый) способствует их прилипанию (адгезии). Эта матрица подшивается к участкам здорового хряща или к надкостнице, и стволовые клетки, которые стабилизируются этой матрицей, дальше преобразуются в гиалиноподобную ткань.
Анастасия Удилова:
Из стволовых клеток образуются любые клетки нашего организма. А как клетки в данной ситуации понимают, что нужно в гиалиноподобную ткань синтезироваться?
Максим Нурмухаметов:
А вот тут смысл в том, чтобы подшивать эту матрицу к здоровому хрящу.
Валерий Бялик:
Под влиянием окружающей среды они трансформируются.
Максим Нурмухаметов:
В эти же клетки, которые их окружают.
Анастасия Удилова:
Как здорово, у нас организм действительно самовосстанавливающаяся система.
Максим Нурмухаметов:
И поэтому эти операции, как показывает практика, имеют довольно хорошие результаты у более молодых пациентов.
Анастасия Удилова:
Когда еще не полное отсутствие хряща или регенеративно?
Валерий Бялик:
Когда регенеративные особенности еще высокие.
Анастасия Удилова:
Какой возраст примерно?
Максим Нурмухаметов:
Считается до 55 лет.
Анастасия Удилова:
Сейчас многие 50-летние подумают: да я же еще молод!
Максим Нурмухаметов:
Мы такие операции делаем и у более старших пациентов, но результаты по сравнению с более молодыми чуть похуже. Но тут мы скидку на возраст делаем.
Анастасия Удилова:
А послеоперационный период реабилитации? Ведь после вмешательства на суставах достаточно долгий период реабилитации.
Максим Нурмухаметов:
Здесь важно выдержать. После такой операции пациент должен ходить в специальной обуви, которая разгружает передний отдел стопы (обувь Барука). Она доступна вполне, в любых ортопедических салонах ее можно найти. Там идет толстая подошва, чтобы пациент ходил на среднем и заднем отделе стопы. А спереди этой подошвы нет (она тонкая).
Анастасия Удилова:
При любой операции на любом суставе нужен щадящий образ жизни.
Максим Нурмухаметов:
Да, тем более эта матрица довольно-таки чувствительна к таким нагрузкам, поэтому важно, чтобы пациент не нагружал сустав в течение двух месяцев, чтобы он ходил...
Анастасия Удилова:
А полностью когда идет процесс преобразования этой матрицы в сустав? Через сколько месяцев?
Максим Нурмухаметов:
В среднем считается, что 3 месяца, но еще пока нет таких работ, которые бы выявляли сроки рассасывания этой матрицы. Она рассасывается, но точных сроков рассасывания еще пока нет.
Анастасия Удилова:
Насколько я знаю, Вы научную работу сейчас на эту тему пишете. Может быть, и расскажете нам через 2-3 года.
Валерий Бялик:
Если интересен коленный сустав, есть работы, когда выполняли остеотомию и хондропластику с применением тех самых матриц, которые Максим сейчас использует для пластики плюснефалангового сустава. Там повторную оценку проводили в промежутке от 6 до 18 месяцев после операции. И в целом через 6 месяцев там уже был хрящ, и никаких признаков наличия матрицы не было. То есть можно делать вывод о том, что в течение 6 месяцев уже матрицы как таковой не будет, но будет хрящ.
Максим Нурмухаметов:
Она свою функцию выполнила.
Анастасия Удилова:
А хрящ остается. Но он по структуре, по функциям такой же, как свой собственный?
Валерий Бялик:
Есть описание, когда сложно отличить от настоящего гиалинового хряща, есть работы, где он все-таки мягче, но он есть, есть работы, где вообще он не преобразовался в хрящ.
Анастасия Удилова:
И сколько прошло времени от момента имплантации?
Валерий Бялик:
От 6 до 18 месяцев.
Максим Нурмухаметов:
Но это касается коленного сустава: очень много работ с применением этой матрицы в крупных суставах (коленный, тазобедренный, голеностопный суставы). Но мы все-таки пробуем применять их и в мелких суставах.
Анастасия Удилова:
Мы на такой оптимистичной ноте закончим, потому что очень хочется обратиться к людям, у которых заболевания суставов, чтобы вы не думали о том, что мне заменят сустав, и все в моей жизни будет хорошо. К сожалению, может и не быть так хорошо. Поэтому лучше заниматься профилактикой остеоартроза, делать процедуры, не дожидаясь полного разрушения хряща, обратиться к специалисту, к травматологу-ортопеду, к ревматологу. И я ставлю очень большие надежды на метод хондрогенеза. Передача подходит к концу, спасибо большое, что вы к нам пришли. Всего доброго, не болейте.