Татьяна Моисеева:
Программа «Здоровое детство» и ее ведущие: я, Татьяна Моисеева и Мария Рулик. Сегодня у нас в студии гости: Феклистов Дмитрий Александрович, врач-травматолог-ортопед НИКИ педиатрии имени Вельтищева, и второй гость – врач-рентгенолог Редина Елена Александровна, врач детской городской поликлиники № 81. Тема нашей сегодняшней передачи: «Переломы у детей». Поговорим о разных переломах, какие они бывают, как их можно отличить, методы лечения, нужны ли нам ортопеды, или достаточно травмпунктов.
Начнем с основного вопроса: что такое перелом?
Дмитрий Феклистов:
Совсем по классике, переломом мы называем любое нарушение костной ткани, которое у нас произошло в результате травмы.
Татьяна Моисеева:
Перелом может диагностировать только врач-травматолог, врач-ортопед, или здесь важную роль играет врач-рентгенолог?
Дмитрий Феклистов:
Безусловно, врач-рентгенолог играет важную роль, потому что без рентгенологического подтверждения мы диагноз перелом никак не поставим.
Татьяна Моисеева:
То есть, помимо выполнения рентгеновского снимка, врач-рентгенолог дает заключение?
Елена Редина:
Да, пациент сначала приходит к травматологу либо в приемное отделение больницы, стационара, либо в поликлинику, доктор осматривает пациента, и, если есть подозрение на перелом, то направляет на рентген. На рентгене мы уже делаем заключение, которое либо исключает перелом, либо его подтверждает по определенным критериям.
Мария Рулик:
Какие бывают переломы и как подразделяются? Я подготовилась и прочитала, и оказывается, я, кроме открытого, закрытого переломов, и не знала, что их существует много категорий.
Дмитрий Феклистов:
Классификаций переломов на сегодняшний день очень большое количество. В классификации, которой пользуется швейцарская ассоциация остеосинтеза, самой номенклатуры переломов практически весь латинский алфавит, она достаточно большая.
Мария Рулик:
Какие из них основные, чтобы были понятны родителям?
Дмитрий Феклистов:
То, чем пользуемся в практике? Открытый, закрытый, со смещением, без смещения. Дальше уже начинаются, скажем так, детали, которыми мы пользуемся уже между собой – оскольчатый, винтообразный, с каким смещением, куда.
Елена Редина:
Поперечные, разные смещения.
Татьяна Моисеева:
Какой из видов переломов – решает врач-рентгенолог?
Дмитрий Феклистов:
Это будет видно только на рентгене. Клиницист пишет – открытый, закрытый.
Мария Рулик:
Расскажите нам про открытый, закрытый. Открытый – это что?
Дмитрий Феклистов:
Открытый – это когда у нас есть рана. Но, по классике, даже ссадина в проекции перелома автоматически относит его к открытому перелому.
Татьяна Моисеева:
То есть, помимо нарушения косточки, у нас еще разрыв мягких тканей или слизистых?
Дмитрий Феклистов:
Да, есть рана, соответственно, потенциально туда, в зону перелома, могла попасть инфекция, тогда срастание его может идти с проблемами.
Мария Рулик:
Закрытый – когда ничего не повреждено, кость сломалась внутри.
Дмитрий Феклистов:
Кость сломалась внутри, кожа не повредилась.
Мария Рулик:
Хорошо. Со смещением и без смещения? Чтобы родителям было понятно, им сказали, дали диагноз, но, чтобы в обморок сразу не падали рядом с рентгенологом, что они должны понимать? Со смещением и без смещения – это что такое?
Елена Редина:
Для этого и проводят рентгенологическое обследование. Мы делаем, как минимум, 2 проекции, доктор назначает всегда. Это прямая боковая, как правило, чтобы понять, есть ли смещение, может быть боковое смещение, угловое смещение может быть.
Мария Рулик:
А что смещается?
Дмитрий Феклистов:
2 части, отломки, 2 отломка кости друг относительно друга стоят не так, как они должны быть, не как целая кость.
Елена Редина:
Не ровно, осевая линия у них не ровная, а со смещением, то есть, отломков нахождятся либо под углом, может быть по горизонтали.
Татьяна Моисеева:
Чаще как бывает?
Елена Редина:
По-разному. У детей чаще угловое смещение. У детей чаще перелом по типу зеленой ветки, когда надкостница нарушается лишь с одной стороны, а с одной стороны за счет ее плотности остается целой.
Мария Рулик:
Подождите про зеленую ветку, мы побежали вперед, я еще не все поняла. То есть, смещение, не смещение – тоже обязательно смотрится на снимке?
Елена Редина:
Обязательно рентген, да.
Мария Рулик:
Надо ли бояться смещений? Это страшно или не страшно?
Елена Редина:
Зависит от вида смещения. Бывает допустимое и недопустимое смещение. Если смещение больше диаметра кости, это уже недопустимое смещение. Оно требует репозиции уже у доктора травматолога-ортопеда.
Дмитрий Феклистов:
Еще зависит от зоны. Допустим, небольшое смещение ключицы срастается совершенно прекрасно даже у взрослых, практически из любой позиции, даже иногда и без повязки, были случаи. Правда, эстетически получилось не очень красиво. Нашли как последствия. В отличие от ключицы переломы других костей лучше сопоставлять как можно точнее.
Елена Редина:
Всегда лучше, чтобы сопоставление было полным.
Дмитрий Феклистов:
Чем лучше отрепонирован перелом, чем лучше сопоставлены куски кости, тем больше шансов, что кость восстановится полностью, функция будет в полном объеме и так далее, не будет других нарушений.
Мария Рулик:
Раз мы уже заговорили о видах, какие бывают виды, назовите, так сказать, десятку популярных переломов у детей. Я понимаю, звучит не самым лучшим образом – топ переломов у детей. Может, их не 10, а 5 будет. Можем по возрасту поделить. Давайте, начнём с малышей до 3 лет.
Дмитрий Феклистов:
Новорожденные. Традиционно у них ключица, перелом ключицы в родах чаще всего. Также при падениях – бёдра и череп.
Мария Рулик:
Хорошо, это маленький, до года. С года до трех, мы учимся ходить?
Дмитрий Феклистов:
Скорее, до пяти. Это предплечья, запястья при падениях. Если достаточно активный ребенок, то начинаются голени.
Елена Редина:
Подворачивает ножку, садится.
Дмитрий Феклистов:
Это бег, неудачные прыжки с подворотом ноги. Но, надо отдать должное: если фоном у ребенка нет сниженной плотности кости, то даже самые неудачные прыжки не приводят к переломам. Кости детей более эластичны, чем у взрослых, и, чтобы их сломать, нужно очень постараться.
Мария Рулик:
Хорошо, а дальше, от 5 лет до скольки?
Дмитрий Феклистов:
Дальше – как повезет.
Мария Рулик:
От 5 до 18 что чаще всего ломают дети? Или они уже как взрослые, что найдут – то и поломают?
Елена Редина:
Ноги часто вижу.
Дмитрий Феклистов:
Руки травмируются чаще. При падении руки травмируются чаще, если нет проблем с постановкой ног. Все-таки, руки чаще.
Елена Редина:
Кувырки очень часто.
Мария Рулик:
Кувырки, это же спина?
Елена Редина:
Да, у меня был случай перелома. Мальчику 9 лет, кувырок на физкультуре через себя, на матах. Чуть-чуть заболела спина, никаких типичных признаков не было – задержки дыхания, сильная боль, ничего такого не было. Спина болела в течение недели, пришел к ортопеду в обычную поликлинику, не к травматологу. Направили на рентген и обнаружили перелом 3-х позвонков грудного отдела.
Мария Рулик:
Не знаю, насколько часто бывает в вашей практике, но я очень часто вижу детей с повреждениями пальцев. Не вся рука, а пальцы. Тоже детское «заболевание»? Пальцы рук, пальцы ног, мимо косяка прошел – бух, рукой бух, толкать.
Дмитрий Феклистов:
Нередко, я бы сказал. Да, удары чаще всего. Прямые удары – ударились ногой обо что-то. Рука – приземление на кисть прекрасно работает.
Мария Рулик:
Это тоже требует лечения? Вроде как там же не очень болезненно?
Дмитрий Феклистов:
Пальцы? Во-первых, нужно смотреть, как оно стоит. Перелом со смещением нужно сопоставлять, потому что неправильно сросшийся перелом фаланги – если, конечно, это не ногтевая фаланга, то неправильно сросшийся перелом фаланги потом может сильно повлиять на мелкую моторику.
Елена Редина:
Особенно, если большой палец руки.
Мария Рулик:
А ноги?
Дмитрий Феклистов:
С ногами тут другой момент. В механике шага пальцы принимают достаточно активное участие, и…
Мария Рулик:
…это может вызывать проблемы?
Дмитрий Феклистов:
Я вам могу сказать, что у взрослых людей с ампутированным пятым пальцем очень нарушается походка. Пятый палец на стопе, мизинец стопы, казалось бы, но на устойчивость он влияет очень сильно. У них походка и падение…
Мария Рулик:
Сейчас мы поговорим об особенностях переломов костей у детей. Дети достаточно сильно отличаются от взрослого человека своими особенностями физиологии. Что же в них такого особенного?
Татьяна Моисеева:
С маленьких и начнем, с переломов по типу зеленой веточки. В каких случаях его надо лечить, почему надо, или все-таки не во всех случаях? Я знаю, что не во всех случаях надо лечить.
Елена Редина:
Вы правильно сказали, что дети – тоже люди, но они не маленькие взрослые, они совершенно другие. У них всё по-другому, расположено-то так же, но кости только формируются, они еще не сформированы, у них открыты зоны роста. За счет плотной надкостницы как раз и формируется перелом по типу зеленой ветки. Это перелом, когда происходит нарушение костной структуры и нарушение кортикального слоя только с одной стороны, то есть косточка как бы надломлена.
Татьяна Моисеева:
То есть не насквозь?
Мария Рулик:
То есть, с одной стороны кости есть повреждение…
Елена Редина:
…а с другой стороны она не повреждена. Отрыва костных отломков нет. Линия перелома есть, но она не до конца. Это основной вид перелома у детей, его тоже нужно лечить. Другие переломы, свойственные детскому возрасту ― это поднадкостничные переломы, когда происходит нарушение структуры кости, но отломки тоже не отсоединяются и надкостница прерывается с двух сторон, но она как бы вздута. Этот перелом тоже нужно фиксировать.
Мария Рулик:
По сути, на снимке мы не видим никаких?..
Дмитрий Феклистов:
Мы видим линию перелома, но там нет смещения. В основном, всё держится за счет надкостницы. Оно, в общем-то, фиксировано, но целостность нарушена, можно доломать дальше. В основном поэтому иммобилизуют. Все незавершенные переломы по типу зеленой ветки, поднадкостничные переломы лучше на недельку, на другую как-нибудь иммобилизовать. Не обязательно накладывать гипс. В некоторых случаях, если небольшая зона, можно брейс поносить. Брейс, он же тутор – тканевая накладка с ребрами жесткости, либо пластиковая, кому что больше нравится. Поносить и, в принципе, обычно его хватает, чтобы в детском возрасте перелом более или менее сросся.
Татьяна Моисеева:
У детей они быстрее зарастают или нет?
Дмитрий Феклистов:
Как повезет. Если у ребенка нет никаких фоновых заболеваний, то у нормального, здорового ребенка средние сроки заживления меньше, чем у взрослого.
Татьяна Моисеева:
Сколько – 2 недели, 3, месяц?
Дмитрий Феклистов:
Зависит от того, что сломано. Любая крупная губчатая кость –3 недели. В любом случае, мы всегда смотрим, что будет на контрольном снимке. Мы зафиксировали, 3 недельки подержали, посмотрели: видна еще линия перелома, нет признаков костной мозоли – значит, надо еще фиксировать. Но, обычно сроки сращения у детей меньше.
Мария Рулик:
Одна из особенностей, про которую я вычитала, что, например, если для взрослого человека со смещением почти всегда требуется репозиция, то у детей в некоторых случаях считается, что кость вырастет и всё покроет. Так ли это?
Дмитрий Феклистов:
Есть такой подход. Но, опять же, очень сложно оценить в том плане, что мы никогда не знаем, не можем предсказать: оно вырастет и нарушит функцию того, что сломалось, или не нарушит?
Мария Рулик:
То есть, больше беспокойство идет за то, что может быть функциональное нарушение, или визуально будет некрасиво – срослось, торчит?
Дмитрий Феклистов:
В первую очередь всегда функционально. Мы всегда думаем в первую очередь о функции.
Мария Рулик:
Репозиция ― болезненная процедура?
Дмитрий Феклистов:
Это болезненная процедура.
Татьяна Моисеева:
Это когда спицы вставляют?
Мария Рулик:
Нет, репозиция – это поставить на место.
Дмитрий Феклистов:
Нет, спица – уже потом, для того чтобы зафиксировать, отрепонировать.
Татьяна Моисеева:
Я знаю, что спицы детям вставляют под наркозом.
Дмитрий Феклистов:
По-хорошему, в самом хорошем варианте так же следовало бы и репозицию делать в основной своей массе. Она делается под местной анестезией.
Татьяна Моисеева:
Под местной анестезией же все равно не больно, просто неприятно, наверное?
Дмитрий Феклистов:
Для того чтобы произвести ребенку местную анестезию, нужно сначала его туда уколоть, а это очень неприятно.
Мария Рулик:
Я почему спрашиваю, потому что первое желание, первая реакция родителей: а можно ли избежать болезненности? Наверное, вы часто слышите от родителей: «Ну, может, не надо? Может, и так сойдет? Вы посмотрите еще раз». Что вы хотите сказать родителям, чтобы они четко исполняли?
Дмитрий Феклистов:
Нет, здесь нужно строго исполнять, оценку опасности травмы лучше доверить профессионалам.
Мария Рулик:
Всегда лучше, но, вы же понимаете, что родителям очень хочется минимально снизить нагрузки для ребенка.
Дмитрий Феклистов:
Да, но это может закончиться походом к врачам-ортопедам, и потом серией, даже не одной, а сериями реконструктивных операций для того чтобы исправить этот сегмент, если что-то пойдет не так. Это очень серьезно, может закончиться сериями оперативных вмешательств, когда всё срослось не так, потом еще раз срастается не так, потом не срастается вообще, потому что там было слишком много вмешательств, и так далее, и тому подобное. То есть вариантов масса, уложить их в систему для родителей, в четкую инструкцию, что надо сделать так, так и вот так, – к сожалению, не получится.
Мария Рулик:
Скажите, пожалуйста, по срокам, потому что травму ребенок может получить не обязательно по месту жительства, не всегда находясь дома и не всегда имея нужного специалиста, а тем более, детского специалиста. Сколько времени есть у родителей, для того чтобы обратиться к конкретно детским? Понятно, что чем раньше, тем лучше. Крайний срок? Не всегда получается, крайний срок, когда еще возможно вмешательство?
Дмитрий Феклистов:
Не больше недели, если совсем нет никаких вариантов. Дальше уже репонировать не получится, нужно будет раскрываться, нужно будет делать операцию.
Татьяна Моисеева:
Заново ломать, грубо говоря?
Дмитрий Феклистов:
Не обязательно, но придется делать разрез и визуальный выход на зону перелома, потому что нужно будет понимать, что там происходит. Есть разные варианты. Туда могут вклиниться ткани, те же мышцы, кусочки надкостницы, встать между зоной перелома, и визуально он будет хорошим, но срастаться он при таком условии не будет. Чем дольше рука не фиксирована, чем дольше отломки не сопоставлены, тем больше вариантов вклинивания тканей между ними, тем больше вариантов, что будут неполноценные костные сращивания; что кость будет срастаться, не полноценно восстанавливая свою структуру, а будет формировать что-то по типу рубцовой ткани. Она будет держать отломки кости между собой, но не будет давать осевой стабильности.
Татьяна Моисеева:
Как заподозрить? Ведь не всегда же бывает хруст, звук, крик и так далее, иногда бывает все тихо. Мне интересно, что значит, когда говорят: «Трещина, ничего страшного»? Есть такой диагноз?
Елена Редина:
Трещина – это обывательское понятие. Как правило, это либо поднадкостничные переломы, либо переломы по типу зеленой ветки. Трещина –это перелом. Её тоже лечим. Все равно нужно зафиксировать и потом смотреть в динамике. Если отек сошел, никаких болезненных ощущений нет, то да, всё хорошо. Но, если сохраняется отек, сохраняются болезненные ощущения, движения нарушены, не полностью сгибания, разгибания, то нужно сделать повторно рентгеновский снимок и посмотреть, образуется там костная мозоль или не образуется, есть ли хорошее сопоставление отломков или появилось смещение. Ведь, если ребенок плохо зафиксирован в месте перелома, трещина может доломать.
Татьяна Моисеева:
В общем, такого понятия, диагноза не существует в медицине?
Елена Редина:
Да.
Мария Рулик:
Переходим к симптомам. Как заподозрить? Был ребенок, все отлично, замечательно! Упал, ну, ничего так. Как понять? Будет обязательно очень-очень больно? Будет реакция?
Дмитрий Феклистов:
Это боль, но не всегда. У детей поднадкостничные переломы, переломы по типу зеленой ветки, и даже иногда полные, полноценные переломы без смещения могут быть практически безболезненными.
Мария Рулик:
А что должны тогда увидеть родители, чтобы заподозрить, что что-то здесь не так и нужна помощь?
Дмитрий Феклистов:
Отек. Обычно в месте перелома.
Елена Редина:
Боль все равно будет.
Дмитрий Феклистов:
Ее может не быть как таковой, но при нажатии на зону повреждения боль всегда есть.
Мария Рулик:
То есть надо давить.
Татьяна Моисеева:
Как долго она долго будет длиться? Час, два, три, или она будет постоянно?
Елена Редина:
Боль может и неделю быть.
Мария Рулик:
Как быстро возникает отек, через сколько времени?
Дмитрий Феклистов:
Отек может возникнуть как почти сразу, если повреждение большое, так он может возникнуть и в течение суток, наверное.
Мария Рулик:
Ночку переспали, наутро смотрим – должно быть уже что-то?
Елена Редина:
Как правило, да.
Дмитрий Феклистов:
Чаще всего так и получается. Уже на этой стадии обычно и обращаются.
Мария Рулик:
Есть тревожные родители. При падении ребенок сильно отреагировал, действительно сильную боль испытал, заплакал, закричал, отека нет, еще ничего нет, но родители уже встревожены. Что должен делать в этот момент родитель?
Дмитрий Феклистов:
Либо доехать до травмпункта, либо, что лучше всего, вызвать на себя скорую.
Мария Рулик:
С ребенком что в этот момент делать?
Дмитрий Феклистов:
Не трогать, главное – ничего не трогать. Чем меньше мы трогаем ребенка, тем меньше шансов, что мы что-то подвинем, сместим и так далее.
Мария Рулик:
Это замечательно, но, если дома я еще могу как-то его зафиксировать в том месте, где он упал, то, допустим, на площадке лежащий ребенок будет выглядеть странно. Мать стоит, никто не трогает, пусть орет дальше, ничего страшного, мы ждем скорую.
Дмитрий Феклистов:
Нет, транспортировать, конечно, ребенка можно и нужно. Но как можно меньше трогать.
Елена Редина:
Смотря что он сломал.
Татьяна Моисеева:
Но мы же еще не знаем, что он сломал.
Дмитрий Феклистов:
Как можно меньше перемещать то, что болит, как можно меньше на это воздействовать.
Елена Редина:
Мы же можем взять, положить.
Мария Рулик:
То есть, мы задаем вопрос ребенку: где больно? Он указывает место.
Дмитрий Феклистов:
Если повезет и если ребенок сможет указать.
Мария Рулик:
Допустим, в сознании ребенок. Чаще всего уже с годика ребенок может показать пальцем, где больно, чем ударился.
Дмитрий Феклистов:
В последний раз мы искали от колена, вернее, от средней трети бедра и до пятки. Нашли в середине голени. Ребёнку 4 года. Везде больно, больно в коленке, в голеностопе, больно в пятке, до средней трети бедра все больно.
Мария Рулик:
Что делать в такой ситуации? Чтобы хотя бы область была понятна, что не трогать, где не трогать?
Дмитрий Феклистов:
Максимально не трогать то, где болит. Все, где болит, лучше максимально не трогать.
Татьяна Моисеева:
Грубо говоря, правая нога болит – всю ногу не трогаем?
Дмитрий Феклистов:
Стараемся не менять ее положение особенно.
Мария Рулик:
То есть желательно избегать материнского инстинкта схватить ребенка на руки, прижать к себе и пожалеть?
Дмитрий Феклистов:
Да. То, что стояло еще более или менее хорошо, мы в момент поднятия, перемещения, сдвигаем, оно съезжает, а дальше начинается усиленная работа травматолога. Мы создаем риск, что при репозиции что-то пойдет не так.
Мария Рулик:
Поэтому вы и говорите, что лучше вызывать скорую. Для того чтобы самостоятельно попасть в больницу, вы должны взять ребенка, посадить его в автомобильное кресло, пристегнуть, и все в движении.
Дмитрий Феклистов:
В совсем классической ситуации, когда видно, что рука, нога сгибается в неестественном месте, если есть шина, что-то длинное и неподвижное, палка – хотя бы зафиксировать это место, и тогда можно транспортировать.
Мария Рулик:
Открытый перелом. Что мы делаем? То есть уже точно видно место, где произошла авария, но…
Дмитрий Феклистов:
Тут уже точно не двигать.
Елена Редина:
Уже точно скорая.
Мария Рулик:
…мы же не можем не трогать, мы должны как-то обработать до приезда? Или нет, не трогать вообще? Остановить кровь.
Дмитрий Феклистов:
Здесь вопрос сложный. Зависит от того, что случилось и что есть под руками. У меня были пациенты ― правда, взрослые пациенты, которые пытались остановить кровь, приложив туда землю. Такое тоже бывает.
Мария Рулик:
Что заставило, больше нечего было прикладывать?
Дмитрий Феклистов:
Больше нечего, на огороде.
Татьяна Моисеева:
В лесу были, например.
Елена Редина:
«Земля лечит».
Дмитрий Феклистов:
Хорошо, что в больнице тогда были свои инфекционисты.
Мария Рулик:
Понятное дело, надо определиться, что первостепенно, что важно. Если вы видите, что у ребенка сильное кровотечение, надо его остановить по-любому, уже все равно, что мы доломаем.
Дмитрий Феклистов:
Кровотечение нужно останавливать, кровотечение всегда в приоритете.
Мария Рулик:
Останавливаем кровотечение, ждем скорую. Чистим или не чистим рану?
Дмитрий Феклистов:
Нет, самим в рану лучше не лезть. Если мы видим, что в ране инородный предмет…
Мария Рулик:
Вынимаем?
Дмитрий Феклистов:
Наверное, спорный вопрос.
Мария Рулик:
Если есть время, допустим, мы находимся здесь, в черте города, то понятно, в течение 10–15 минут вы точно получите свою скорую. Тогда, наверное, лезть никуда не надо. Если мы находимся не здесь, находимся за городом и понимаем, что моя ответственность – доставить ребенка в ближайший населённый пункт, где есть доктор, и там вызывать скорую. То есть, времени у меня мало.
Дмитрий Феклистов:
Тут вопрос достаточно сложный. Мы, конечно, пытаемся остановить кровотечение подручными средствами, но есть ситуации, при которых вам нужно, чтобы кто-то приехал и помог. Если, допустим, жгут сможете сами наложить, то оценить, что здесь уже не обойтись просто стерильными салфеточками, а уже пора накладывать жгут выше раны, бывает трудно.
Мария Рулик:
Но это же в любом случае лучше сделать, чем не делать?
Дмитрий Феклистов:
В любом случае лучше сделать, да.
Елена Редина:
Если сильное кровотечение, то лучше сделать.
Мария Рулик:
Но, если у нас, например, нет времени, не 15 минут, а больше, – лезть в рану или не лезть? Или останавливаем кровотечение и максимально едем и бежим?
Дмитрий Феклистов:
Останавливаем кровотечение и максимально едем.
Мария Рулик:
Есть ли разница между взрослым врачом и детским, кто будет смотреть перелом? В некоторых местах за городом есть только взрослые врачи.
Дмитрий Феклистов:
Давайте, начнем с того, что специальность травматология и ортопедия не разделяется на детей и взрослых.
Мария Рулик:
Когда ты привозишь ребенка во взрослый травмпункт, выходит человек и говорит: «А я не детский».
Дмитрий Феклистов:
Я могу сказать, чем продиктовано. Всякие мелкие переломы и переломы, связанные с зонами роста у детей взрослый травматолог может просто не найти. Такой момент может быть.
Мария Рулик:
Всё-таки, обязательно ли нужен детский врач? До какого возраста?
Дмитрий Феклистов:
Если массивная травма, если все плохо, если кровотечение, то все равно, любой. Любой врач нужен, который окажет первую медицинскую, даже любой медработник, который окажет первую медицинскую помощь.
Мария Рулик:
Дальше нас отправят по месту назначения. Всё-таки, есть специфика, разница между детским и взрослым врачом? Если есть возможность, то надо детского.
Дмитрий Феклистов:
Есть специфика, есть. В идеале – к детскому, потому что есть еще одна специфика детской травмы – это зона роста, переломы через зоны роста, переломы частично через зоны роста. Их не видно на рентгене. Точнее, их видно на рентгене, но рентгенолог скажет…
Елена Редина:
Да, есть переломы через зоны роста, называются эпифизеолизы. Они возникают только у детей, так как есть зоны роста. У взрослых зоны роста закрыты. Разные зоны роста по-разному, в зависимости от возраста.
Мария Рулик:
К 18-ти все закрывается?
Дмитрий Феклистов:
К 25-ти. Крупные зоны закрываются рано.
Елена Редина:
Очень долго растем.
Татьяна Моисеева:
Ты уже вроде как и не растешь, но еще чуть-чуть, миллиметры.
Дмитрий Феклистов:
Косточки где-то дорастают.
Елена Редина:
У детей, как правило, вывихи реже, чем у взрослых. Травма, которая приводит к вывиху у взрослого, приводит к эпифизеолизу у ребенка, это перелом по зоне роста. Если он без смещения, то может быть очень незаметен на рентгене. Там минимальные признаки, когда зона роста расширяется с одной стороны, или она кажется более извилистой, или там минимальное смещение. Нужно очень внимательно, прицельно смотреть. Когда травматолог направляет, важно, чтобы он указывал область исследования, где внимательнее посмотреть, какую именно зону роста. Иногда травматологи могут отмечать, помечать данное направление, что там. Эти зоны роста взрослый травматолог может не увидеть. Рентгенологи тоже не делятся на детских и взрослых, рентгенология одна, но практика в детской и практика во взрослой отличаются.
Татьяна Моисеева:
Есть ли смысл поработать там чуть-чуть, тут чуть-чуть? Вы работали во взрослых?
Дмитрий Феклистов:
Я работал. У меня в дипломе стоит «Лечебное дело» и я начинал как взрослый травматолог. Потом как-то на учебе ушел в детство и больше из детства не выходил.
Татьяна Моисеева:
Зима или лето ― когда тот прекрасный период?
Дмитрий Феклистов:
И зима, и лето. Весна и осень достаточно тихие. Зима – за счет льда…
Мария Рулик:
Коньки и санки?
Дмитрий Феклистов:
Любой лед. Просто поскользнулся прекрасно. Лето – соответственно, прыжки, дикая природа и все прочее.
Татьяна Моисеева:
Велосипеды, самокаты?
Дмитрий Феклистов:
Любой вариант, все что угодно, тарзанки.
Мария Рулик:
Сейчас появились новые, не сигвеи, а когда на одном колесе катятся и как доска электрическая. Ваши клиенты рассекают?
Дмитрий Феклистов:
В основной своей массе – да. Опять же, нужно понимать, справляется ребенок или не справляется. Если ребенок раз за разом падает, если он носится на предельной скорости, естественно, он будет наш.
Мария Рулик:
А защита? Шлем, как минимум.
Дмитрий Феклистов:
На голове в обязательном порядке. Локти и колени в обязательном порядке. Но, опять же, ребенок может упасть на локоть, а сломает плечо. Редко бывает, но плечи тоже могут сломаться.
Мария Рулик:
Но налокотники, которые надевают на руки, они же не спасают от перелома?
Елена Редина:
Нет.
Мария Рулик:
Они спасают от царапин.
Дмитрий Феклистов:
Запястья. Падения на кисть, на тыл кисти на хорошей скорости при определенном весе ребенка могут дать перелом лучевой в нижней трети.
Елена Редина:
Называется перелом лучевой кости в типичном месте.
Татьяна Моисеева:
Ребенок, например, упал в защите, в шлеме и так далее. Надо ли защиту как-то по-особенному снять, или вообще лучше не снимать и везти его в защите?
Мария Рулик:
Не трогать, всё не трогать, всё туда.
Дмитрий Феклистов:
Здесь, опять же, нужно понимать, что происходит. Если мы подозреваем травму, то лучше не трогать.
Мария Рулик:
Поговорим о лечении. Мы много поговорили о том, как, что, где ломают, как найти травму. Мы уже поняли, что способ постановки диагноза – рентген, я имею в виду, что он является обязательным. Всё, уже перелом есть, любой ― красивый, замечательный, со смещением или без смещения. Куда бежать, что делать?
Дмитрий Феклистов:
Всегда первое звено – травмпункт. Дальше ― в зависимости от сложности перелома, здесь уже вас оценивает врач-травматолог-ортопед. Если он считает, что перелом нормально срастется в гипсовом лонгете, если не нужны никакие дополнительные манипуляции, то он дальше ведет вас сам, накладывает ребенку гипс и дальше ведет его. Если он считает, что перелом требует дополнительной фиксации, тех же спиц, что перелом требует хирургического вмешательства, то есть он не встанет, не удержится на спицах, то, соответственно, он вас тут же вместе со скорой отправляет в стационар.
Мария Рулик:
Хорошо, идёт лечение. Назначено лечение, неважно какое, наложили гипс, прооперировали, все сделали, и мы соблюдаем режим. Что нужно, чем можно еще помочь ребенку? Идет восстановительный процесс, но идет не быстро.
Дмитрий Феклистов:
Ничем, мы его не ускорим.
Мария Рулик:
А как же правильное питание, кальций ребеночку каждый день?
Дмитрий Феклистов:
Нет, это всё прекрасно, вопрос в другом. Ускорить процесс заживления, по большому счёту…
Мария Рулик:
Нет, не ускорить. Сделать так, чтобы он прошел нормально.
Дмитрий Феклистов:
Тоже не повлияете. Если есть процесс, препятствующий заживлению, то, пока мы его не устраним, заживление будет замедлено. Мы ничего не сделаем искусственно, превентивно, чтобы процесс заживления шел лучше.
Мария Рулик:
То есть, чего-то восстановительного, бульончик понасыщеннее…
Дмитрий Феклистов:
Считается, что да, бульончики…
Елена Редина:
Для хрящей бульончики.
Мария Рулик:
Хаш отлично!
Дмитрий Феклистов:
Это считается. Но, на самом деле, что реально дойдет до зоны перелома, минуя кровеносную систему и все остальное – трудно сказать. Оно будет доходить ровно в тех количествах, которые доносит туда организм. А он содержание всех веществ внутри себя поддерживает достаточно четко, если ничего не нарушено.
Мария Рулик:
В общем, это можно озвучить родителям, чтобы мама не нервничала, – конечно, варите ребенку бульончик.
Дмитрий Феклистов:
Можно попить кальций, но ситуацию он не улучшит.
Татьяна Моисеева:
Хорошо, вылечили. Как скоро можно бежать на урок физкультуры, заново прыгать, вставать на самокат, заниматься спортом?
Дмитрий Феклистов:
Сначала лучше разобраться с тем, насколько нарушена функция. Чем дольше обездвижены те или иные суставы, тем хуже потом они работают. Для того чтобы нам полностью восстановить функцию, может потребоваться от 2 недель до нескольких месяцев, в зависимости от травмы.
Татьяна Моисеева:
Так, наоборот, надо больше разрабатывать. Нет?
Дмитрий Феклистов:
После гипса разрабатывать, но разрабатывать все нужно под контролем, чтобы не допустить травмы мышц, не допустить повторного перелома.
Мария Рулик:
Вода, плавать?
Дмитрий Феклистов:
Как правило, начинается все с физиотерапии, с лечебной гимнастики под контролем инструктора ЛФК. Тёплые ванны с растяжением нужного нам…
Татьяна Моисеева:
А ток?
Дмитрий Феклистов:
Ток – потом. Единственное, если была совсем длительная иммобилизация, мы долго были в гипсе, то миостимуляция на те группы мышц, которые пострадали. Я поэтому и говорю: оцениваем функцию. Если рентгенологически все хорошо, если целостность кости восстановлена, если функция не нарушена, то в чем проблема?
Мария Рулик:
Болевой синдром может остаться?
Дмитрий Феклистов:
Может. Он будет уходить постепенно. Опять же, чем больше была травма, тем больше шансов, что боли в поврежденном участке будут сохраняться.
Мария Рулик:
Известно взрослое нытье на тему: «Ой, что-то погода портится, у меня пятый перелом позвонка ноет». Это правда?
Елена Редина:
Да.
Дмитрий Феклистов:
Да. Но, сложно сказать, что действительно связано с погодой. Периодические боли могут возникать, но механизм мы не знаем.
Татьяна Моисеева:
Давление, наверное.
Время уже заканчивается, мы не обсудили осложнения переломов. Очень коротко, самые неприятные осложнения: как их избежать и как их заподозрить?
Дмитрий Феклистов:
Инфекция в зоне перелома.
Татьяна Моисеева:
Инфекцию кто занес, врач или…
Дмитрий Феклистов:
Зависит от того, что было, какие условия. Может быть инфекция, мигрировавшая в зону травмы из больного зуба. Остеомиелиты бывают из внутренних источников.
Татьяна Моисеева:
Тогда что делаем, вскрываем?
Дмитрий Феклистов:
Вскрываем, удаляем часть пораженной кости. Опять же, здесь очень много условий, зависит от того, что там происходит.
Татьяна Моисеева:
Антибиотики, наверное, уже системно назначаются. Еще какие осложнения?
Дмитрий Феклистов:
Не срастающийся перелом, так называемый, ложный сустав. Единственный вариант – оперировать. Удаляется кусок, который зарос, который не дает срастись, и ставится уже конструкция, на которой все...
Мария Рулик:
Кость срастётся, или конструкция работает чисто механически?
Дмитрий Феклистов:
Нет, кость срастается.
Мария Рулик:
А почему не срасталось раньше?
Елена Редина:
Подвижность. Скорее всего, подвижность.
Дмитрий Феклистов:
Чаще всего так.
Мария Рулик:
Неправильно зафиксированный пациент, не плохо срастается.
Татьяна Моисеева:
Опять-таки, это врачебное упущение, плохо зафиксировали, или…
Дмитрий Феклистов:
Оба варианта могут быть.
Мария Рулик:
Еще что-то есть основное?
Дмитрий Феклистов:
Неправильно сросшиеся переломы – с углами, с обычными смещениями, торчит. Соответственно, если нога, то прекрасно будут видны укорочения. Пропущенный перелом зоны роста дает очень неприятные последствия. Он нам дает и прогрессирующее нарастание укорочения, и неправильный рост может быть.
Мария Рулик:
Но это поддается коррекции?
Дмитрий Феклистов:
Оперативной. Всё поддается коррекции.
Татьяна Моисеева:
Напоследок, что можете сказать хорошего родителям, такого, чтобы не было у их детей переломов?
Мария Рулик:
Что нужно делать, если будут, и что делать, чтобы не было?
Елена Редина:
Повнимательнее, наверное, относиться к детям и…
Дмитрий Феклистов:
…трезво оценивать их возможности в плане физической активности, что очень важно. Если факт свершился – не стесняться обращаться.
Елена Редина:
Вовремя обращаться к врачам.
Дмитрий Феклистов:
Идти сразу, не дожидаться.
Татьяна Моисеева:
То есть, они не увидят в травмпункте: «Блин, опять пришли просто так»?
Елена Редина:
Нет.
Дмитрий Феклистов:
Даже если увидят, нельзя стесняться быть тревожными родителями и пропустить что-то. Проще в очередной раз услышать, что вы зря пришли, чем потом услышать: «Где вы были раньше?»
Мария Рулик:
Дополнительно к этому слушать рекомендации. Раз вы уже пришли – пожалуйста, выполняйте рекомендации врачей, придите второй раз, когда сказали, на контроль, придите на ту же самую физиотерапию, придите, сделайте.
Дмитрий Феклистов:
Чтобы потом не возникало вопросов, откуда это взялось.
Татьяна Моисеева:
Спасибо большое!
Мария Рулик:
Спасибо вам огромное за столь интересный эфир!
Елена Редина:
Спасибо!
Дмитрий Феклистов:
Спасибо вам!