Екатерина Осипенко:
В эфире «Оториноларингология с доктором Осипенко». Сегодня в гостях у меня врач-оториноларинголог, заведующая амбулаторно-поликлиническим отделением Федерального центра оториноларингологии Анна Сергеевна Тулина. Мы с ней сегодня поговорим на тему, безусловно, интересную буквально каждому ― о носовом дыхании. Особенно важно это сейчас, когда начинается очень сложный период для многих аллергиков и тех людей, кто склонен к простудным заболеваниям и периодически теряет носовое дыхание, или вообще постоянно страдают от сложностей с носовым дыханием.
Анна Сергеевна, скажите, пожалуйста, в двух словах, что такое носовое дыхание для каждого человека?
Анна Тулина:
Носовое дыхание, наверное, по-своему, каждый по-своему опишет, но без него нормальная жизнь ― и психологическая, и физиологическая ― пациента и любого человека невозможна.
Екатерина Осипенко:
Помимо того, что человек ежедневно, ежеминутно и ежесекундно делает вдохи через нос в нормальном режиме, если не занимается физической нагрузкой. Он это делает и совершенно их не замечает, это его нормальная жизнь. Что происходит с человеком, если носовое дыхание вдруг становится не совсем такое, как обычно?
Анна Тулина:
По-разному тоже люди реагируют, так скажем.
Екатерина Осипенко:
Первое побуждение, если простуда?
Анна Тулина:
Пойти в аптеку и купить любые капли в нос, которые позволят дышать. Так называемые, сосудосуживающие, или деконгестанты. Спасает. На время спасает.
Екатерина Осипенко:
На время простуды спасает. Но у деконгестантов есть очень опасное побочное действие. Мы в данной ситуации не оспариваем значимость сосудосуживающих препаратов. Они были на своем месте, они есть и, по всей вероятности, будут еще долгое время, и, безусловно, спасают людей в ситуации простуды. Но есть одно большое «но», которое в дальнейшем может отразиться на носовом дыхании впоследствии.
Анна Тулина:
Конечно. Происходит привыкание через 5-7 дней. У некоторых чуть раньше, у некоторых чуть позже капли вызывают привыкание. Препарат приходится брызгать людям чаще, больше, дольше, и пациент уже без них обходиться не может.
Екатерина Осипенко:
Фактически, каждый человек может понять, даже если он не знает о таком качестве деконгестантов, что препараты стали хуже воздействовать на него?
Анна Тулина:
Могут. Приходят, отмечают, говорят.
Екатерина Осипенко:
Допустим, так получилось, пользовался человек деконгестантами. Болезнь прошла, прошла простуда, вся симптоматика ушла, но носовое дыхание не восстанавливается и приходится продолжать капать. Какая есть угроза дальнейшего применения в такой ситуации? Ведь, может возникнуть и угроза хирургического лечения? Но для этого надо долго капать?
Анна Тулина:
Долго капать надо. У всех, опять-таки, по-разному. Можно годами. Некоторые пациенты капают капли годами и не приходят, и не обращаются за помощью. Тогда это катастрофа.
Екатерина Осипенко:
Но они не знают, что катастрофа, наверное. Для носа это уже давно катастрофа.
Анна Тулина:
Да. Для них в том числе катастрофа, для их организма.
Екатерина Осипенко:
Потому что что-то еще и дополнительно приобретается. Я имею в виду гипертоническую болезнь, головные боли.
Анна Тулина:
Ишемия головного мозга, однозначно, возникает впоследствии. Глаукома, ухудшается зрение.
Екатерина Осипенко:
То есть дополнительные заболевания исподволь могут происходить с нашим пациентом, может быть, пока еще не пациентом. Но, самое главное, что как только носовое дыхание стабильно стало страдать, необходимо обратиться к отоларингологу. Отоларинголог правильно должен, прежде всего, назначить терапию. Но, в случае длительного процесса, это как раз то, чем вы владеете. Расскажите, чем вы владеете?
Анна Тулина:
Риноманометрическое исследование, объективная оценка носового дыхания ― это один из современных методов диагностики носового дыхания.
Екатерина Осипенко:
То, без чего ни одно уважающее себя рингологическое отделение обходиться на должно. Которое специализируется, не общего профиля. Исследование не страшно делать?
Анна Тулина:
Совершенно не страшно, безболезненно. Некоторые моменты в подготовке пациентов к этому исследованию есть, но они безопасны.
Екатерина Осипенко:
Давайте, сначала расскажем о том, как происходит технически.
Анна Тулина:
Врач, направивший такого пациента на исследование, должен предупредить пациента о том, что нельзя использовать сосудосуживающие капли в нос перед исследованием.
Екатерина Осипенко:
Наверное, не только сосудосуживающие, но и вообще желательно в нос ничем не пользоваться?
Анна Тулина:
6-8 часов лучше ничем не пользоваться. Пациент приходит на исследование. Желательно посидеть перед исследованием в коридоре и адаптироваться к той обстановке, в которой он находится: к температуре, к влажности, к запахам. Нос – достаточно рефлексогенная зона, он реагирует на малейшие изменения.
Екатерина Осипенко:
Настроение может зависеть?
Анна Тулина:
Конечно. Не выспался человек, устал, стресс был, – нос закладывает.
Екатерина Осипенко:
Именно по этой причине? Потому что вегетативное влияние?
Анна Тулина:
Вегетативное влияние присутствует, конечно. Хорошее настроение – залог здоровья в принципе.
Екатерина Осипенко:
Получается, что вегетатика имеет большое значение для дыхания носом. Мы знаем, у кого вегетатика «играет» и есть склонность к вегетативному дисбалансу, тут наша аудитория: женщины определенного психотипа, но и мужчины тоже. Наверное, и подростки пубертатного возраста, вне зависимости от пола? Потом девушки, наверное, приобретают. А потом уже без разницы, если вы простыли. Тем не менее есть нюансы.
Я наблюдала, как вы работаете с пациентами. По-моему, это очень просто, даже проще, чем функция внешнего дыхания, мне кажется. Тоже надо подышать в трубочку, но только носиком.
Анна Тулина:
Только носиком. для проведения акустической риноманометрии пациент садится перед исследователем, ноги не скрещивая, ровно. Сама риноманометрия включает в себя и акустическую риноманометрию, и переднюю активную риноманометрию, и ринорезистометрию.
Екатерина Осипенко:
Разные исследования, то есть ринометрия – это название одного большого, обобщающее. А внутри него?
Анна Тулина:
Есть акустическая риноманометрия, передняя активная риноманометрия и ринорезистометрия. Сейчас еще на рынок выходит суточный мониторинг, суточная ринофлоуметрия, по аналогии с суточным мониторингом артериального давления. Одеваются датчики, и пациент с датчиками ходит сутки: спит, ест и ведет обычный свой образ жизни.
Екатерина Осипенко:
Это современные разработки, но я думаю, что технически не сложно для пациента, несмотря на датчики в носу?
Анна Тулина:
Приносит некий дискомфорт то, что датчики находятся на теле, но это безболезненно и удобно.
Екатерина Осипенко:
Удобно, особенно для людей, которые находятся все время в работе. Чем каждое из исследований под названием ринометрия отличается друг от друга? Доктор к вам должен просто на ринометрию направить, или указать, что именно ему нужно? Или вы сами определяете, что в данной ситуации необходимо делать пациенту?
Анна Тулина:
Я даю свое заключение. Но перед тем, как посадить перед собой больного, конечно, я должна посмотреть и сделать риноскопию, осмотреть полость носа для диагностики, чтобы понимать, что в носу. Иногда есть такие моменты, о которых направивший врач не может догадываться. Например, перфорация перегородки носа – это противопоказание для проведения. Точнее, не противопоказание, но нельзя таким пациентам делать, потому что исследование будет неинформативным. Полное отсутствие дыхания с одной стороны у пациента – тоже; обтурировано образованием, полипом, – тоже противопоказание для проведения, поскольку исследование будет неинформативным.
Екатерина Осипенко:
Не потому что оно ему навредит, просто никакой информации получено быть не может?
Анна Тулина:
Да. Хорошо, что мы находимся в таком учреждении, врачи знают некоторые особенности ринометрии и таких пациентов уже не направляют. Но иногда пациенты приходят из других учреждений от других врачей, которые этих тонкостей не знают, поэтому необходимо смотреть пациентов перед исследованием.
Екатерина Осипенко:
Вы, прежде всего, как отоларинголог каждого пациента на всякий случай осматриваете, находите дополнительные нюансы, при необходимости дополняете.
Какие показания к ринометрии?
Анна Тулина:
Показания для ринометрии – это различные спорные моменты, появившиеся в ходе диагностики пациента, осмотра пациента. Например, пациент говорит: «Я не дышу. У меня плохо дышит нос». Отоларинголог делает риноскопию и не видит причин для плохого носового дыхания. Он говорит: «У вас все хорошо». Пациент всё равно: «Не дышу. Не дышу, и все». Это первое. Еще пациенты, которые направляются на хирургическое лечение. Сейчас мы приходим к тому, что каждого пациента, который направляется на хирургическое лечение по поводу носа и околоносовых пазух, надо исследовать, риноманометрию включить в стандарт как контроль качества.
Екатерина Осипенко:
А в настоящий момент такого нет, что необходимо, в обязательном порядке проводить?
Анна Тулина:
Это рекомендация, но в клинических рекомендациях нет.
Екатерина Осипенко:
То есть, фактически, добрая воля каждого отоларинголога, специалиста. В силу его личных знаний и возможностей того лечебного учреждения, в котором он трудится, проводится ринометрия или нет. Но, должно быть как золотой стандарт, необходимо делать буквально каждому пациенту со стойким или переменным затруднением носового дыхания, или с жалобами на затруднение носового дыхания. В случае, если мы не видим перфорации и новообразования. Наверное, с аносмией тоже, или с гипосмией? С затруднением восприятия запахов тоже?
Анна Тулина:
Желательно проводить исследования, да.
Екатерина Осипенко:
То есть широчайший спектр рингологических пациентов, который только можно. Есть статистика, сколько у нас вообще пациентов с проблемным носовым дыханием разной этиологии?
Анна Тулина:
Какая-то есть. Это основная масса оториноларингологических больных.
Екатерина Осипенко:
Я как отоларинголог-фониатр могу сказать, что у нас есть связь с пациентами профессиональной принадлежности, с нарушением голосообразования, которые также страдают носовым дыханием. То есть носовое дыхание настолько соединено со всевозможными функциями организма, что одной передачи не хватит обговорить все, что связано. Мы даже здесь говорили-говорили, договорились до настроения.
Итак, мы выяснили показания. Каким образом определяется, какой метод из ринометрии мы должны тому или иному пациенту выполнить?
Анна Тулина:
Должен быть комплекс. Один другого не замещает. Как правило, начинаем с акустической риноманометрии. Суть исследования в чем? Включается, калибруется сам прибор, пациент сидит. Даются команды, пациент должен их правильно выполнять. Акустическая ринометрия. Определенной длины микрофон, на конце которого расположен акустический датчик, из него подается звуковая волна в полость носа пациента. Пациент сидит ровно, голову не на бок, ровно, но при этом расслабленно. На правую и на левую половинки носа есть свои датчики с определенными срезами. Датчик касается носа, не деформируя крыло, при этом пациент дышит через рот, чтобы не нарушать ту акустическую волну, которая идет в полость носа. Акустическая волна отталкивается от стенок носа и отображается графически на компьютере.
Екатерина Осипенко:
Сколько занимает по времени?
Анна Тулина:
Одна процедура, сложно сейчас сказать, потому что делается исследование до капель. Мы потом капаем сосудосуживающие капли, и через 15 минут после закапывания мы повторяем исследование, чтобы посмотреть работу слизистой оболочки.
Екатерина Осипенко:
В норме эта слизистая должна работать, и динамика должна быть между двумя исследованиями. Но, если вдруг нет динамики – это отображается у вас?
Анна Тулина:
Конечно.
Екатерина Осипенко:
Или, наоборот, есть наличие динамики, вы видите результаты в виде чего?
Анна Тулина:
Выдаются размеры полости носа. Это цифры. График – это, конечно, красиво, показательно, но отображаются цифры.
Екатерина Осипенко:
Я могу честно сказать, когда я вижу ваш график, я развожу руками и ничего не понимаю, что это такое. Ровно так же, наверное, как если бы я вам показала, как графически выглядит голос. Была бы, наверное, такая же ситуация.
Анна Тулина:
Да. График. Под графиком таблица с размерами полости носа. Какие размеры указываются? Во-первых, расстояние от входа в нос до первого минимального сужения, самого узкого места полости носа, которое в норме должно находиться между передним концом нижней носовой раковины и перегородкой носа. Расстояние от входа в нос до второго минимального сужения ― чуть подальше, вглубь полости носа. Площади поперечных сечений.
Екатерина Осипенко:
Фактически замеряется полностью, математические исследования, геометрия носа. Как давно началось такое исследование?
Анна Тулина:
Исследование ввели еще в конце 1980-х – в начале 1990-х годов, но всё было настолько на уровне экспериментов, что широкое распространение ринометрия получила в 2000–2003 год.
Екатерина Осипенко:
А в нашей стране?
Анна Тулина:
В нашей стране в конце 1990-х.
Екатерина Осипенко:
То есть у нас с конца 1990-х, больше 20 лет проводятся эти исследования. Накоплен достаточно серьезный опыт, большой. Но, мы сейчас говорили о взрослых. Детям ведь тоже можно проводить эти исследования?
Анна Тулина:
Можно. Для них насадки чуть меньше и размеры чуть меньше.
Екатерина Осипенко:
С какого времени детки понимают, что вы от них хотите?
Анна Тулина:
Детки бывают разные. Иногда и в 3 года сидит сознательный ребенок и все команды выполняет. Иногда и в 7 лет не уговорить. Поэтому индивидуально к каждому подходим.
Екатерина Осипенко:
То есть маме надо понять, что, если детки они усидчивые и толковые, то с ними можно договориться. Они совершенно спокойно. Самое главное, что метод совершенно безболезненный. Да и взрослым не надо бояться, можно спокойно довериться и сделать. Но всё зависит от самого ребеночка и от налаженного контакта.
С какой проблемой чаще к вам на исследование приходят дети? С аденоидами или дети-аллергики?
Анна Тулина:
И все равно искривление перегородки носа.
Екатерина Осипенко:
Даже искривление перегородки?
Анна Тулина:
Да.
Екатерина Осипенко:
Но ведь в нашей стране, и вообще в каждой стране есть понимание того, что кривая перегородка у детей фактически не подвергается хирургическому вмешательству, хирургической коррекции до момента роста. Есть такая красная строка. У нас в институте тот же самый профессор Юнусов активно оперирует определенный контингент и по показаниям, совершенно однозначно. Никто не дает ребенку не дышать носом, если у него в 10 или в 12 лет искривлена перегородка. Но, для того чтобы оперировать таких детей, необходимо иметь опыт, знания, наработки, которые есть в нашем детском отделении, и у профессора Юнусова в частности, потому что он специализируется по хирургической коррекции перегородки носа.
Екатерина Осипенко:
Поговорим о поллинозах. Поллинозы. Как часто направляют к вам с этой патологией? В том числе, ведь могут направлять не только оториноларингологи, но и аллергологи?
Анна Тулина:
Да, но чисто с поллинозом, без дополнительной патологии носа, я пока…
Екатерина Осипенко:
Как вы считаете, насколько оправдано вести этих пациентов, наблюдать? Ведь они под наблюдением много-много лет находятся, или вообще пожизненно находятся, именно те, кто страдает аллергическим сезонным ринитом. Насколько им необходимо делать исследование?
Анна Тулина:
Иногда необходимо. Объясню, в каких случаях. Есть ряд аллергологических пациентов, у которых, например, по анализам крови аллергии не выявлено. Тем не менее, нос реагирует на поллютанты, и поэтому проводится. Сейчас пока за рубежом, но я думаю, что мы к этому тоже придем. Проводятся провокационные тесты, и риноманометрия до провокационного теста и после. Если, действительно, есть аллергия на этот аллерген (антитело, попавшее на слизистую носа), то, конечно, нос начинает хуже дышать, что отображается на риноманометрическом исследовании.
Екатерина Осипенко:
Эти пациенты до и после АСИТ? Проводится сейчас такая терапия все более и более, и в нашем институте все более и более занимает свою нишу. Собственно говоря, аллергология вообще не стоит на месте, одна из самых, может быть, активно развивающихся медицинских дисциплин. Есть ли у вас опыт осмотра этих пациентов до АСИТ и после АСИТ? Или все на уровне того, что «мы стали лучше дышать»?
Анна Тулина:
Да, как правило. Пока так.
Екатерина Осипенко:
Вы тесно сотрудничаете с рингологическим отделением, которое в рамках Федерального центра отоларингологии занимается непосредственно патологией носа, и в том числе с нашими аллергологами. Есть ли у вас какие-то излюбленные ситуации, излюбленные пациенты или нозологические единицы, на которых вы просто отдыхаете или, наоборот, вы их боитесь? Вообще, именно патология носа, которую вы любите?
Анна Тулина:
Начнем с того, что я вообще очень люблю свою специальность и всех своих пациентов. Излюбленная? Что-то я растерялась.
Екатерина Осипенко:
Может быть, вазомоторный ринит?
Анна Тулина:
Вазомоторный ринит – достаточно широкое понятие. Люблю. Я люблю аллергические. Честно, люблю аллергические риниты.
Екатерина Осипенко:
Но ведь аллергический ринит тоже надо сначала доказать. Бывает так, что проводятся те или иные панели, в том числе ингаляционные панели, и в результате эффект не достигается. Сейчас уже есть определенные стандарты, я имею в виду даже аллергопробы. Исследуют-исследуют, и ничего выявить не могут. Только последние, самые распрекрасные аллергологические золотые стандарты дают возможность понять, что здесь есть аллергия. Но где грань между чисто вазомоторным ринитом? Почему, собственно говоря, вазомоторный? Вы сами упомянули. Что именно?
Анна Тулина:
Разница, во-первых, в том, что пациенты иногда сами замечают, что вошли в какое-то помещение – и все, нос заложило. Это может быть и разница температуры, и разница влажности воздуха. С точки зрения медицины мы всем рингологическим пациентам берем мазок (цитологическое исследование назального секрета), по результатам которого идет дифференциация между чистым вазомоторным ринитом, сосудистым, и аллергическим.
Екатерина Осипенко:
Бывает так, что вы делаете несколько раз пациенту исследование?
Анна Тулина:
Риноманометрическое? Делаем. До операции и после операции, как контроль качества проведенных операций. Не сразу, 3-4 месяца должно пройти после операции.
Екатерина Осипенко:
Почему так долго? Понятно, что ранний послеоперационный период, но почему 3-4 месяца? Вы берете все этапы заживления?
Анна Тулина:
Стараемся, потому что даже незначительный отек, который может сохраняться в задних отделах, который мы спереди при риноскопии оценить не можем, будет давать ухудшение результата по ринометрии.
Екатерина Осипенко:
Но при этом пациент может совершенно нормально дышать?
Анна Тулина:
Может. Даже может отмечать, что ему хорошо.
Екатерина Осипенко:
Вы во время оперативного вмешательства, в процессе лечения никакого воздействия не имеете? Вы только до и после?
Анна Тулина:
Я – нет.
Екатерина Осипенко:
Пациенты к вам возвращаются или вы сами?
Анна Тулина:
Возвращаются, потому что у нас и стационар, и поликлиника находятся в одном месте, удобно. Пациенты с нами.
Екатерина Осипенко:
Как могут попасть к вам пациенты?
Анна Тулина:
Пациенты к нам в Научно-клинический центр могут попасть по полису ОМС (форма 057/У). Направление должно быть из поликлиники по месту жительства. Также на платной основе по полису ДМС.
Екатерина Осипенко:
Ринометрия по ОМС делается?
Анна Тулина:
Нет. Сейчас нет. На данном этапе.
Екатерина Осипенко:
То есть такая же ситуация, как у нас с фониатрией. Многие пациенты спрашивают, но не всё можно по полису, к сожалению или к счастью. Есть определенные процедуры, которые, действительно, делать нельзя. Вы можете что-нибудь рассказать для наших пациентов? Может быть, рекомендации? Как им обращаться с самими собою, как любить свой нос? Что нужно делать, для того чтобы их носовое дыхание не начинало сильно страдать?
Анна Тулина:
Вовремя обращаться к врачу. Надоевший совет, вроде, но тем не менее. При возникновении проблем больше 5-7 дней терпеть не стоит, надо обращаться к врачу.
Екатерина Осипенко:
Я не так давно болела, носовое дыхание ухудшилось, но насморк у меня появился не на первый день болезни. Всё, как бывает при простуде: сначала одно, потом другое, потом третье, потом голоса нет, а потом насморк. В какой-то момент я поняла, что, судя по всему, у меня начинается гайморит. Причем, на 4-ые или 5-ые сутки я поняла, что, скорее всего, сейчас начало гайморита. Я, конечно, с позиции отоларинголога понимаю и с позиции человека, который страдает, так или иначе, переносил насморк. Но не каждый человек может в этом разобраться. Какие жалобы должны натолкнуть пациента на то, что с ним не все хорошо, что сейчас 100 % надо перестать лечиться самому, обращаться за советами в аптеку, а дойти до специалиста, хоть до какого-нибудь?
Анна Тулина:
Болевой синдром в проекции верхнечелюстных пазух. Верхняя челюсть, зубы, лоб. Это однозначно.
Екатерина Осипенко:
Вот, боль? Или ломота? Или отдача куда-то?
Анна Тулина:
Ломота. Боль – конечно, да, достаточно обширное определение. Ломота, распирание, чувство.
Екатерина Осипенко:
Может быть, в зубы отдает? Или куда-то?
Анна Тулина:
В зубы отдает, пульсирует. Повышение температуры, особенно к вечеру скачки температуры.
Екатерина Осипенко:
В этот момент надо ориентироваться на усиление отсмаркивания? Или отсмаркивание может вообще в этот момент?..
Анна Тулина:
Опасно, когда отсмаркивания нет, а боль есть и нос заложен. Капли не помогают, ничего не отходит. Терпеть не стоит.
Екатерина Осипенко:
Понятно. Спасибо вам огромное! Я напомню нашим слушателям и зрителям, что в эфире была «Оториноларингология с доктором Осипенко». Мы сегодня разговаривали на тему носового дыхания, о том, что способствует нормальному дыханию здорового взрослого и не очень взрослого человека, что способствует его затруднению, что должно насторожить нашего пациента, и каким образом он должен действовать; когда он должен обращаться к врачу, прежде всего, к отоларингологу, и какие исследования носового дыхания проводятся в современном медицинском сообществе. Мы выяснили, что это ринометрия ― это общее название, то есть «-метрия» – исследование носа, фактически.
Анна Тулина:
Дыхательной функции носа.
Екатерина Осипенко:
Исследование дыхательной функции, исследование геометрии носа, если уж совсем подробно переводить на русский язык. В гостях у меня была Анна Сергеевна Тулина – врач-оториноларинголог, который многие годы профессионально занимается ринометрией, является специалистом в этой области, и руководит амбулаторно-поликлиническим отделением Федерального центра оториноларингологии. Спасибо вам большое, Анна Сергеевна, за столь подробный рассказ и за то, что вы обнадежили наших пациентов. Они знают теперь, что, если с их носиком возникают проблемы, то, обратившись к своему отоларингологу или терапевту, они могут прийти исследование носа в таком контексте непосредственно у вас. Спасибо вам огромное за внимание! Я, оториноларинголог, фониатр, Екатерина Осипенко желаю вам доброго здоровья!
Анна Тулина:
Спасибо вам!