Тамара Барковская:
Доброе утро, уважаемые зрители и слушатели. В эфире Медиаметрикс, программа «Консилиум» и я, ее ведущая, Тамара Барковская. Сегодня мы говорим о геморрое с врачом-проктологом, флебологом, хирургом, кандидатом медицинских наук, главным врачом клиники на Петровке Войновым Михаилом Андреевичем. Здравствуйте, Михаил.
Михаил Войнов:
Здравствуйте.
Тамара Барковская:
Итак, эта тема достаточно распространена, актуальна, и каждый десятый житель планеты страдает геморроем. Бытует мнение среди населения, среди пациентов, что преимущественно это заболевание формируется от длительного пребывания в положении сидя. Давайте прольем свет на этот факт, имеет ли он место быть и какова вообще природа формирования геморроя.
Михаил Войнов:
Существует множество мифов о геморрое, и один из них – о длительном сидении. Может быть, это не совсем миф, потому что имеет под собой основания. Мое личное мнение, которое сложилось в процессе изучения множества источников, это то, что геморрой имеет множественную природу. У него 2 фактора: это базовый фактор – я имею в виду наследственность. То есть если у родственников, у мамы, как правило, или у папы, были признаки варикозного расширения вен прямой кишки, то есть геморрой или варикозное расширение вен, слабость сосудистой стенки, то это уже отягощенная наследственность у человека.
Тамара Барковская:
Имеется в виду наследственная предрасположенность?
Михаил Войнов:
Предрасположенность. Второй момент – это факторы окружающей среды, которые эту предрасположенность продуцируют в саму болезнь. Это длительное сидение, патологическая организация акта дефекации, то есть длительное натуживание, привычка сидеть подолгу в туалете в неправильной позе, часами сидеть читать – это все ведет к повышению давления в венах прямой кишки. А так как эти вены уже скомпрометированы, потому что наследственность не самая хорошая, поэтому вызывается геморрой. Сочетание этих двух факторов и объясняет возникновение геморроя.
Тамара Барковская:
А каков механизм формирования геморроидальных узлов, если глубже рассмотреть вопрос, чтобы понятно было, что это именно венозная система, сосудистая патология?
Михаил Войнов:
Да, это сосудистая патология. Во-первых, хочу подчеркнуть, что геморроидальные узлы есть у всех людей, это нормально. Они выполняют функцию кишечного удержания. Помимо анального сфинктера, мышцы, за держание кишечного содержимого отвечают и геморроидальные узлы. Они берут на себя где-то процентов 20 этой функции. При патологическом расширении этих вен, когда они заполняются кровью, расширяются и надуваются, они перестают выполнять полностью свою функцию держания и мешают человеку жить. Вначале они начинают кровить на ранних стадиях, потом начинают выпадать за счет того, что выпадают и тянут те связки, которые их держат. И эти связки уже несостоятельны, и поэтому они начинают выпадать из заднего прохода.
Тамара Барковская:
А какие-либо уже имеющиеся заболевания у человека предопределяют возможность развития геморроя, и что может повлиять косвенным образом или напрямую из уже существующей соматической патологии?
Михаил Войнов:
На самом деле, такие заболевания есть, и они все связаны с тем, что повышает давление в венах прямой кишки. Что повышает давление в венах? В первую очередь, это запоры, то есть длительное натуживание при запоре, если каловые массы сформированы слишком плотно, человек тужится, кровь приливает в эти вены, все это наполняется кровью и провоцирует развитие геморроя.
Второе, что провоцирует данное заболевание, это системные заболевания соединительной ткани. Как правило, это наследственная патология, но она проявляется очень широко – от пролапса митрального клапана, от патологий в суставах, и может проявляться слабостью соединительной стенки в этих геморроидальных узлах. От этого может развиться геморрой. Опять же, это нельзя отнести к заболеванию, это все-таки факторы привычки человека, факторы внешней среды, может быть, его работа, потому что если человек таскает тяжести долгое время, это тоже приводит к застою крови в малом тазу.
Среди этих заболеваний мы выделим отдельно не заболевания, а состояния. Это беременность у женщины. У женщин я бы это на первом месте поставил, как фактор развития геморроя. Плод давит на нижнюю полую вену, повышает давление в нижней части туловища человека в венозной системе, и все это сказывается на венозной системе ног и на венозной системе прямой кишки. От этого развивается геморрой. Но положительный момент состоит в том, что геморроидальные узлы после родов в течение полугода редуцируют до какой-то степени, могут абсолютно исчезать, может что-то оставаться незначительное, которое потом женщина в течение всей жизни и не вспомнит. То же, кстати, относится и к варикозной болезни вен нижних конечностей.
Плод давит на нижнюю полую вену, повышает давление в нижней части туловища человека в венозной системе, и все это сказывается на венозной системе ног и на венозной системе прямой кишки.
Тамара Барковская:
А все ли беременные страдают выпадением геморроидальных узлов или их наличием, при беременности эта патология у всех формируется или нет, или все-таки есть процент женщин, которым удается этого избежать во время беременности?
Михаил Войнов:
Далеко не все женщины страдают геморроем во время беременности. Геморрой развивается двумя факторами, то есть наследственность и факторы среды. У беременных женщин сильный фактор среды – это беременность и давление на плод. Если у женщины очень хорошая наследственность, если у нее венозная стенка не компрометирована, значит риск геморроя у нее намного ниже. Насколько он ниже, сказать никто не может, но он значительно ниже.
Второй фактор – это запоры во время беременности, потому что беременность часто сопровождается запором. А запор уже сопровождается натуживанием во время дефекации и повышением давления в венах геморроидальных сплетений. Поэтому если это все сочетается в одном, если женщина беременная, она не следит за стулом, если у нее запор, или она принимает непонятные меры и страдает длительным натуживанием, тогда вероятность развития геморроя повышается в разы.
Тамара Барковская:
Исходя из Вашей клинической практики, чаще обращаются мужчины или женщины с проблемой формирования геморроя, и зависит ли это от возраста?
Михаил Войнов:
Статистика по заболеваемости – с одинаковой частотой примерно развивается что у мужчин, что у женщин геморрой. Однако по обращаемости, конечно, доля женщин выше, потому что женщины внимательнее следят за своим здоровьем – это первое. Второе – они посещают гинеколога, и гинеколог им говорит: «Надо посетить проктолога». И они приходят на ранних стадиях. Мужчины приходят тогда, когда у них что-то припрет, зажмет, заболит, закровит или что-то выпадет и обратно не вправится, тогда мужчины приходят, то есть уже в более поздних стадиях, в более запущенных случаях, потому что им стыдно. Это абсолютно ложный стыд, но русские люди так устроены, что стыдятся своего тела. Это абсолютный бред. Но еще стоит сказать, что, как правило, женщины ходят к женщине почему-то – непонятно, потому что у врачей нет пола, тут главное – это его профессионализм, а не пол. Поэтому это тоже один из предрассудков, с которым надо бороться. Стыда никакого не может быть, потому что это ваш организм, он один, что ваша голова, что пятка.
Тамара Барковская:
А мужчины только по причине стыдливости обращаются реже, чем женщины, или по каким-то еще факторам?
Михаил Войнов:
Ну конечно, по каким-то еще факторам. Потому что у них нет времени, они заняты, они думают, что все пройдет и так, они в рекламе посмотрели – засунул свечу, и все пройдет. Такого не бывает. Препараты, свечи, мази могут снять воспаление, но болезнь они никогда в жизни не вылечат, болезнь останется на всю жизнь, и в самый неподходящий момент, как правило, это стрельнет. Это все равно, что бомбу замедленного действия с собой носить под мышкой. Когда-нибудь что-нибудь взорвется, а взорвется где-нибудь, где нет помощи.
Тамара Барковская:
А какие-то есть способы, методы, которые позволяют предотвратить формирование геморроя как у мужчин, так и у женщин, и разделяются ли они по половому критерию?
Михаил Войнов:
Разделяются, потому что у женщин есть вероятность возникновения беременности, хотя бы это. А если не брать в расчет вот это обстоятельство, то тут без разницы, потому что венозная система устроена у всех одинаково, что у мужчин, что у женщин, поэтому способы профилактики геморроя едины. В первую очередь, необходимо следить за стулом. Необходимо, чтобы был нормальный акт дефекации. Не надо сидеть в туалете, что-то читать и пытаться из себя что-то выдуть. Если человек чувствует или знает, что у него проблема с запором, проблема с опорожнением кишки, что кал плотный, и он с трудом выходит, то необходимо идти к специалисту. Самостоятельно лучше это не лечить, потому что люди покупают стимулирующие слабительные, которые убивают активность кишки, то есть это не самые безвредные лекарства. И существуют современные слабительные препараты, которые намного безопаснее и эффективнее вот этих стимулирующих, которые, как правило, покупают для того, чтобы ликвидировать запор. Второй момент, и он немаловажный – это диета и водный режим.
Люди покупают стимулирующие слабительные, которые убивают активность кишки, то есть это не самые безвредные лекарства.
Тамара Барковская:
Здесь же логично с первопричины начать, с питания.
Михаил Войнов:
Первопричина может быть в том, что он родился с таким кишечником.
Тамара Барковская:
Но, тем не менее, если отладить?
Михаил Войнов:
Надо начинать с диеты, с пищевого режима. Должно быть достаточное количество клетчатки, это основное. Хочется сказать сразу про клетчатку: сейчас очень повысилась вероятность рака толстой кишки, во всем мире причем. И эта вероятность повышается знаете, где? В высокоразвитых странах. Это связано с питанием, потому что в высокоразвитых странах очень большое количество белковой пищи, без клетчатки, без волокон.
Тамара Барковская:
Еще и рафинированной, как правило.
Михаил Войнов:
И это повышает в разы вероятность рака толстой кишки. В слаборазвитых странах, где большое количество растительной пищи, где с трудом белок можно достать, то есть у них нет мяса, они едят растительное сырье, у них вероятность рака толстой кишки минимальна, как и других, кстати, воспалительных заболеваний толстой кишки – это язвенные колиты или болезнь Крона, тоже минимальная, потому что у них диета содержит растительную клетчатку. Эта клетчатка заставляет кишечник работать нормально, как он должен работать. В общем, если в организме что-то должно работать, оно должно работать так, как создано природой, а не так, как мы заставляем его работать за счет того, что мы неправильно питаемся.
В слаборазвитых странах, где большое количество растительной пищи, где с трудом белок можно достать, то есть у них нет мяса, они едят растительное сырье, у них вероятность рака толстой кишки минимальна.
Тамара Барковская:
А что касается непосредственно всех симптомов, связанных с прямой кишкой, многие люди считают, что это обязательно проявление нарушений, связанных с геморроем. Так ли это и какова основная симптоматика геморроидальной патологии?
Михаил Войнов:
Очень хороший вопрос, потому что, как правило, все пациенты приходят ко мне, я их спрашиваю: «На что жалуетесь?» Они говорят: «У меня геморрой».
Тамара Барковская:
Сами себе ставят диагноз, раз там – значит геморрой?
Михаил Войнов:
Да. Ну они же прочитали сначала, значит геморрой. На самом деле, это геморрой в большинстве случаев, но не всегда. Как проявляет себя геморрой? Во-первых, есть обострение геморроя, а есть спокойное состояние или фаза геморроя. В спокойном состоянии геморрой проявляется двумя вещами – это кровотечение из заднего прохода или выпадение геморроидальных узлов. Кровотечение обязательно должно быть алой кровью, неизмененной кровью. Если это кровь измененная, значит это кровотечение не из геморроидальных узлов, а откуда-то еще, полип или злокачественная опухоль. Если это выпадение геморроидальных узлов, то сразу человек сам себе диагностирует, что что-то вываливается, потом заправляется. В поздних стадиях это выпадение уже перестает вправляться абсолютно, и приходится ходить постоянно с выпавшим узлом. Не представляю, конечно, как это, но некоторые доживают до такой степени, что приходят в таком состоянии. И геморрой вне обострения не болит, то есть выделение крови безболезненно – это ключевой фактор.
Обострение геморроя – это тромбоз геморроидальных узлов. Я это подразумеваю под обострением геморроя. И это уже какой-то шарик возникает на заднем проходе, он или синий, или неизмененная кожа на нем, и он болит. Вот это обострение геморроя, как правило, приходят с этим. Что хочется сказать про выделение крови из кишки: всегда при выделении крови необходимо делать колоноскопию. Если пациент поступает с кровотечением, мы оперативное вмешательство сделали ему, и обязательно потом колоноскопия должна быть. Будет она через 2 недели, но лучше сделать заранее, чтобы знать, откуда кровит, чтобы исключить рак, потому что если мы найдем рак, лечение кардинально меняется.
Тамара Барковская:
А все клинические случаи в момент обострения схожи между собой или есть какие-то запомнившиеся, выделяющиеся среди общей массы нозологии?
Михаил Войнов:
Конечно, есть. Особенно запоминаются запущенные случаи, когда человек неделю с тромбированным внутренним геморроидальным узлом ходит, он уже некротизировался у него, и тогда приходится делать большую, с выведением стомы операцию.
Тамара Барковская:
Но это же болит, как можно ходить?
Михаил Войнов:
Они терпят. Есть люди, которые находятся в алкогольной коме всю неделю, потом выходят из нее, а тут половина кишечника развалилась. Но это, скорее, казуистика, такого сейчас все меньше и меньше, все-таки наш народ начинает следить за собой, вернее, продолжает за собой следить. Но до последнего лечатся сами, особенно мужчины. Они что-то мажут, перепробовали 10 000 свечей, капель, мазей и всего остального, ничего не помогает, тогда они идут к врачу.
Тамара Барковская:
Мы поговорили о стадии ремиссии, о стадии обострения, о симптоматике. Что касается различных осложнений, давайте поподробнее на них остановимся, прямо по пунктам. Чем чреваты запущенные случаи и как этих осложнений избежать?
Михаил Войнов:
Осложнений геморроя несколько: тромбоз, о котором я говорил раньше, и массивные кровотечения. У тромбоза 3 стадии. Тромбированный узел болит, потому что помимо тромба там есть воспаление. То есть та микрофлора, которая содержится в кишке, присоединяется к этому геморроидальному узлу и там, внутри него, в этом тромбе, потому что там довольно благоприятная среда для размножения бактерий, они там начинают продуцировать сами себя, и возникает воспаление. Это может перерасти в парапроктит, в гнойное воспаление, когда будет требоваться уже экстренная операция. Это опасно, на самом деле опасно.
Тамара Барковская:
А случаи сепсиса бывают?
Михаил Войнов:
Я, честно, не видел такого в Москве.
Тамара Барковская:
Предположите.
Михаил Войнов:
Бывают, конечно. И если это высокие гнойники в тазу, то это очень опасно. Второй момент – это кровотечение, потому что кровотечение из геморроидальных узлов может быть массивным, а может быть в некоторых случаях и фатальным, потому что большая площадь для выделения крови. Это каверны, геморроидальные узлы, это большие сосуды, у них большая площадь, и они все наполнены кровью. Если все 3 из них рванут, потому что бывают очень большие геморроидальные узлы, то это большая потеря крови.
Кровотечение из геморроидальных узлов может быть массивным, а может быть в некоторых случаях и фатальным, потому что большая площадь для выделения крови.
Тамара Барковская:
Очень большие – это какие, чтобы понятно было?
Михаил Войнов:
Тут все зависит от конституции человека. Допустим, 120 килограмм человек, у него будет намного больше, чем у женщины, которая весит 50 килограмм.
Тамара Барковская:
Размеры хотя бы, чтобы понимать.
Михаил Войнов:
Где-то 1 узел сантиметров 5 в диаметре. Но это очень крупные. Из них может быть массивное кровотечение.
Тамара Барковская:
Помимо того, что человек может заметить кровь, что еще его должно насторожить и послужить поводом обратиться к врачу, не занимаясь самолечением и домашними процедурами?
Михаил Войнов:
Кровь должна сразу насторожить, потому что все сидят дома с этой кровью. Сразу надо идти к врачу, потому что, как правило, все говорят: «А, геморрой, пройдет, свечку засуну, и все станет хорошо».
Тамара Барковская:
Будто бы обычная бытовая проблема.
Михаил Войнов:
Да, порезал палец. Но это не так, потому что это может быть скрытое кровотечение выше. Могут сочетаться геморроидальные узлы и рак.
Тамара Барковская:
А если нет крови, то какие другие симптомы должны быть сигналом для обращения к врачу?
Михаил Войнов:
Шарики на заднем проходе, появление опухолевидных образований всегда связывают с геморроем. Но это могут быть остроконечные кондиломы, которые являются вирусным заболеванием, и вирус папилломы человека и передаются половому партнеру. Даже если вы не занимаетесь анальным сексом, все равно они могут передаться за счет прямого контакта. И это уже заражение. Это не очень хорошо, потому что это имеет определенные последствия. Опять же, вываливание образований, тех же опухолевидных образований, это может быть доброкачественная опухоль.
Третье, что может быть – это анальная трещина, а анальная трещина имеет свои последствия. Там может образоваться свищ прямой кишки, который ведет к слабости анального сфинктера. То есть все это как цепочка, тянется друг за другом. У анальной трещины свои симптомы – там выделение крови и боль, сочетание двух одновременно. Вот в этом ее отличия. Но это не значит, что если у вас нет боли, а есть кровь, вы должны сидеть дома. Это не так, надо все равно идти к врачу, потому что может быть сочетание и трех, и четырех заболеваний. Мир несправедлив, к сожалению, к людям, и нет такого, что вы заболели одним, а у вас не должно быть другого.
Тамара Барковская:
Плюс ко всему необходимо быть внимательным к самому себе и не доводить до запущенных стадий, не игнорировать, если понимаете, что процесс уже зашкаливающий. И если мы говорим о приеме непосредственно у проктолога, то человеку необходимо подготовиться. Что необходимо знать о приеме, чтобы снять психологическое напряжение? Как это происходит и нужна ли подготовка?
Михаил Войнов:
Подготовка к приему необходима, если нет острого обострения. Если есть острое обострение, не надо ничего, потому что подготовка связана с клизмами. Я рекомендую пациентам микроклизмы, которые сейчас широко представлены в аптеках. Они удобны в применении и легко готовят кишку к приему.
Тамара Барковская:
Какая схема, сколько надо, когда?
Михаил Войнов:
2 микроклизмы на ночь.
Тамара Барковская:
Накануне?
Михаил Войнов:
Накануне приема, 2 утром в день приема и можно с утра попить водички и прийти. Ни в коем случае нельзя готовиться к приему у проктолога фортрансом или какими-то препаратами для подготовки кишки к колоноскопии, ни в коем случае, потому что эти препараты очищают весь кишечник, но в прямой кишке остается концентрат этого препарата. Пациент приходит к приему у проктолога, и весь этот препарат оказывается в этой прямой кишке, посмотреть невозможно ничего. Поэтому делать так нельзя, надо готовить дистальные отделы кишки.
Если у вас боль, если у вас кровь, никак готовиться, опять повторю, не надо, потому что можно нанести вред подготовкой. Для осмотра в таких экстренных ситуациях нет необходимости в данной подготовке. Надо морально подготовиться и понять, что прием у проктолога – это не какие-то катастрофические события, и ничего сложного и катастрофичного там нет и не будет. Прием проходит безболезненно, в удобном для пациента кабинете, в удобной форме. Есть специальное белье для приема у проктолога, чтобы снять стыдливость. Поэтому сейчас на современном этапе все проходит.
Тамара Барковская:
Механизм как для женщин, так и для мужчин одинаков, надевается белье, в определенном положении. Мы, кстати, об этом не раз из эфира в эфир говорим, потому что это очень важный момент, который зачастую останавливает человека от похода к специалисту. Поэтому это необходимо знать. Все боятся боли. Как прокомментируете?
Михаил Войнов:
Да, все боятся боли. Даже если у вас боль, грамотный специалист проведет осмотр так, что пациенту будет практически безболезненно. Я не могу сказать, что ему будет не больно вообще, потому что боль уже есть, и любое вмешательство на этих воспаленных тканях вызовет усиление боли. Но есть, во-первых, обезболивающие препараты для осмотра. Во-вторых, есть особая техника пальцевого осмотра, которая позволяет избежать тех участков, которые болезненны, и если ею владеть, то вероятность боли уменьшается. Ну и потом, главное – это установка диагноза и подбор правильного лечения. То есть надо не бояться боли, а надо идти к врачу, и он избавит вас от этой боли, он может помочь.