Михаил Цурцумия:
Добрый день, дорогие слушатели, зрители! Сегодня в гостях у меня мой давний друг, блестящий доктор Алина Ильинична Дебольская – кандидат медицинских наук, врач гинеколог-эндокринолог Федерального Ггосударственного бюджетного национального медицинского исследовательского центра эндокринологии Министерства здравоохранения Российской Федерации. Здравствуйте, Алина Ильинична!
Алина Дебольская:
Здравствуйте!
Михаил Цурцумия:
Сегодняшняя передача посвящена секретам женщин интересного возраста, мы так витиевато это назвали, барышень после сорока пяти – о менопаузе. И начнем мы с определения: что это такое, с чем это есть и как это определить?
Алина Дебольская:
Если быть научно точным, то менопауза – это последняя менструация в жизни женщины, а поговорим мы о более широком периоде, о климактерии, о том, что естественно, физиологично, избежать чего невозможно, но можно пройти это время с удовольствием, с хорошим качеством жизни и с наименьшими потерями в будущем, сохранив свое здоровье, сохранив комфорт свой и окружающих, и обратившись за помощью, если таковая нужна к нашим коллегам.
Михаил Цурцумия:
Климактерический период имеет какую-то градацию или последние месячные наступили и все?
Алина Дебольская:
Последние месячные мы оцениваем ретроспективно: это сама менопауза, есть период менопаузального перехода, когда сбивается ритм менструации у женщин, и вплоть до последней менструации – это период менопаузального перехода. Дальше они заканчиваются, менопаузы мы отслеживаем ретроспективно, через год мы можем сказать, что наступила постменопауза, и в зависимости от периода в жизни женщины мы оказываем разные варианты помощи, разные обследования, разное лечение, если таковое необходимо.
Михаил Цурцумия:
Как в любой истории, начнем со сбора анамнестических данных. Имеет ли значение то, как период климактерия протекал, допустим, у той же самой мамы?
Алина Дебольская:
Да, это очень важно. Не только сам период климактерия, но и что произошло с мамой после того. Имела ли она осложнения климактерия, например, переломы, остеопороз, сердечно-сосудистые катастрофы. Конечно, очень важно, что было у мамы, у ближайших родственниц по женской линии. В зависимости от этого мы можем с той или иной долей вероятности предсказывать, как сложится ситуация у нашей пациентки, но нельзя забывать о том, что у нее есть свой анамнез, свои накопленные заболевания, проблемы со здоровьем к этому возрасту, которые тоже будут влиять на то, как происходит климактерий у этой женщины.
Михаил Цурцумия:
Как у любого заболевания, начнем с механизма патогенеза, почему так происходит и что этому предшествует?
Алина Дебольская:
Происходит все очень просто: физиологический процесс старения, в том числе выключение функции яичников и падение уровня всех половых гормонов: эстрогенов, гестагенов, андрогенов – мужских гормонов, не забываем, что они есть у женщин. Поскольку рецепторы к эстрогенам находятся в головном мозге, в сосудах, которые есть везде абсолютно – в соединительной ткани, которая образует каркас нашего организма, нашей кожи и всего остального, соответственно, можно предположить, что при снижении количества эстрогенов ситуация будет усугубляться абсолютно везде.
Михаил Цурцумия:
Мы говорим не только об эстрогенах, мы говорим еще и о других гормонах, которые встроены в этот комплекс этиопатогенеза, развития климактерия или естественного старения.
Алина Дебольская:
Конечно. Потому что те же самые андрогены – мужские гормоны, тестостерон и его продукты обмена, очень влияют на настроение, на сексуальную функцию женщины.
Михаил Цурцумия:
Об осложнениях, которые они за собой влекут, мы чуть-чуть попозже поговорим. Меня интересует вот какой вопрос: мы помним, что есть как гонадный синтез эстрогенов, так и внегонадный синтез эстрогенов. Мы понимаем, что в период менопаузы, климактерия как такового, барышни обычно чуть больше набирают объема жировой ткани, эстрогенов, по идее, должно выделяться больше.
Алина Дебольская:
Но менее активных.
Михаил Цурцумия:
В чем менее активных, что не так в этот период?
Алина Дебольская:
Это другие эстрогены по структуре, недаром говорят: «Пока толстый сохнет – тощий сдохнет». Конечно, это не очень уместная аналогия, но смысл приблизительно такой. Эти эстрогены менее активны, и они не дают достаточной стимуляции рецепторов для того, чтобы женщина чувствовала себя, как прежде. Как Вы правильно отметили, идет нарушение жирового обмена, нарушение резистентности к инсулину, и здесь тоже немалая роль недостатка эстрогенов.
Идет нарушение жирового обмена, нарушение резистентности к инсулину, и здесь тоже немалая роль недостатка эстрогенов.
Михаил Цурцумия:
Лидером здесь является эстроген, все остальные половые гормоны, и не половые в том числе, являются ведомыми в этой истории. Мы плавно подошли к вопросу: что же может беспокоить?
Алина Дебольская:
Есть несколько групп основных симптомов периода климактерия. По степени выраженности они абсолютно разные у всех женщин, у каждой будет своя история, но основная часть – это вазомоторные симптомы, которые связаны с изменением сосудистого тонуса, это приливы жара, о которых говорят многие, но далеко не все женщины, это избыточная потливость по ночам и днем. Последнее время мы отошли от первостепенного вопроса к женщине, когда она к нам приходит: «Сколько у Вас приливов в день?» Сейчас это не так важно. Важнее спросить: «Как Вы спите?» Потому что чаще всего женщина не жалуется на качество сна, но страдает оно у нее значительно, и только когда ты задаешь этот вопрос, женщина тебе отвечает, что плохо. Начинается смена одеял с теплого на холодное, с холодного на теплое, потому что просыпается женщина в жару, в поту, качество сна страдает в первую очередь. Это приносит большой дискомфорт.
Вторая группа симптомов – симптомы урогенитальных нарушений, дискомфорта при половой жизни. Еще мы можем говорить о различных признаках старения кожи, сухости, увядания, появления морщин, избыточного веса и перераспределения жировой ткани, так называемой женской фигуры в виде груши в мужской вариант в виде яблока. Вот что чаще всего беспокоит наших женщин и с чем они к нам приходят.
Михаил Цурцумия:
Это тоже гормоны?
Алина Дебольская:
Это тоже гормоны. Очень часто они приходят к нам не к первым, а по направлению кардиологов, невропатологов, потому что у них начинается совершенно неуправляемая ситуация с артериальной гипертензией, которая не поддается коррекции обычными антигипертензивными препаратами, и они уже перепробовали все и вдруг вспомнили, что женщина в интересном возрасте, когда подхлестывает этот недостаток гормонов ситуацию с ее соматическими заболеваниями, которые до сего времени прекрасно корректировались с помощью терапии.
Михаил Цурцумия:
Есть ли какой-то возрастной диапазон, подобравшись к которому мы можем понимать, что скоро это будет, или мы основываемся исключительно на симптомах и проявлениях, которые имеют место быть, либо мы основываемся на переходном периоде, когда нерегулярные месячные? Имеет ли вся эта симптоматика некую привязку к возрасту?
Алина Дебольская:
Конечно, имеет, в среднем это 40-45 лет, начало менопаузального перехода, и в этом возрасте мы должны не забывать, что цифры имеют значение.
Михаил Цурцумия:
Вы говорите, что к специалистам они приходят раньше, чем к тем специалистам, которые могут раскрыть этот источник бед, который влечет за собой менопаузальный переходный период, период климактерия. С точки зрения заболеваний сердечно-сосудистой системы, о чем идет речь в период климактерия, и как это проявляется?
Алина Дебольская:
Чаще всего это артериальная гипертензия, подъем артериального давления, гипертонические кризы, которые плохо купируются, головные боли у женщин бывают, с чем они, собственно, и начинают приходить.
Михаил Цурцумия:
Нужно ли готовиться к менопаузе?
Алина Дебольская:
Нужно, по крайней мере нужно знать о том, что она будет в любом случае, и быть подготовленным, что есть варианты облегчить свое состояние, улучшить качество и продолжительность жизни.
Михаил Цурцумия:
Как влияет на половую жизнь снижение уровня гормонального фона? За грузом всех осложнений – сердечно-сосудистые заболевания, урогенитальные проблемы, мы забываем про половые проблемы, которые тоже влияют на качество жизни. Есть ли они и как они проявляются?
Алина Дебольская:
Мы немножко об этом говорили, когда вспомнили об андрогенах, потому что одна из причин сексуальной дисфункции в этом возрасте у женщин – снижение уровня андрогенов. Поскольку они производятся и в яичниках, и в надпочечниках, а яичники свою функцию снижают и прекращают постепенно, остается то, что остается, и это ведет к изменениям настроения, к изменениям сексуального поведения и ухудшает сексуальную жизнь вполне себе молодой еще женщины.
С другой стороны – общее состояние, появление вазомоторных симптомов тоже не способствует настроению и желанию, плюс урогенитальные проблемы: сухость во влагалище, изменение влагалищного секрета, его скудность тоже не способствует комфорту при половой жизни. Пациентки часто акцентируют на этих жалобах, но обычно тогда, когда спросишь, потому что до сих пор многие считают эту тему неудобной, некомфортной, и жаловаться на это у нас немного не принято.
Михаил Цурцумия:
Я хочу, чтобы мы обсудили возможность подготовки к менопаузальному переходному периоду, к периоду климактерия в зависимости от тех нарушений, побочных эффектов, которые они могут вызвать. Если мы к менопаузе готовимся, то как, что делать?
Алина Дебольская:
Во-первых, береги честь смолоду, то есть образ жизни, образ питания, образ физической активности очень много дает для того, чтобы этот период прошел легче. Отсутствие вредных привычек, курения, которое оказывает много неприятных моментов на сосуды, употребление избыточного количества алкоголя – это все приводит к тому, что состояние организма хуже, климактерий проходит тяжелее.
Михаил Цурцумия:
А может быть алкоголь с точки зрения компенсации той радости, которую гормоны отняли?
Алина Дебольская:
Алкоголь в малых дозах безвреден, но радость не компенсируется, потому что эстрогенные рецепторы уж очень жадные до эстрогена.
Михаил Цурцумия:
Имеет ли значение с каким багажом хронических заболеваний пришла женщина?
Алина Дебольская:
Конечно, потому что это дает широкое поле для возможности осложнений в климактерии, поэтому следим за своим здоровьем как можем и бережем то, что нам дано.
Михаил Цурцумия:
На сегодняшний день я вижу в этом мультидисциплинарную проблему, которую решать надо не одному гинекологу-эндокринологу.
Алина Дебольская:
Сталкиваются с ней врачи совершенно разных специальностей, и пациенты приходят необязательно к гинекологу-эндокринологу. Часто начинают издалека.
Михаил Цурцумия:
Физические нагрузки, диета, питание – что-то еще?
Алина Дебольская:
Хорошее настроение и желание помочь себе.
Михаил Цурцумия:
Допустим, мы ретроспективно оценили: вот она, менопауза. А можем ли мы как-то вмешаться в этом периоде, есть ли у нас методы профилактики или лечения, и как с этим быть?
Алина Дебольская:
Менопаузу предсказать, остановить, отложить мы не можем. Этот вопрос задают очень часто пациенты, причем еще до менопаузы, интересуются, можно ли как-то отсрочить. Нет, нельзя. Это наша генетическая программа, то есть программа апоптоза клеток, уничтожения их самим организмом, она заложена в нас генетически, и на это мы повлиять не можем. Но если мы готовы к этому, то вмешаться и помочь мы можем не в постменопаузе, когда мы ретроспективно оценили, что менопауза произошла, мы можем начать это делать раньше, когда у женщины появляются первые симптомы, и при достижении определенных показателей ее гомеостаза мы можем начать оказывать помощь, начать менопаузальную гормональную терапию.
Михаил Цурцумия:
Если мне не изменяет память, до недавнего времени это называлось заместительная гормональная терапия. Что поменялось?
Алина Дебольская:
Пересмотрели название, потому что оно немного некорректно, и мировому медицинскому сообществу показалось, что более корректный вариант будет именно менопаузальная гормональная терапия, так как мы компенсируем недостаточность гормонов, которая возникает в периоде менопаузы. Речь идет о женских гормонах, потому что если говорить о заместительной гормональной терапии, она также существует и в рамках лечения заболевания, например, щитовидной железы, и это все будет заместительной гормональной терапией. Заболевания надпочечников – тоже компенсация недостаточности.
Михаил Цурцумия:
Мы определили целевую аудиторию превентивной таргетной гормональной терапии. Что такое менопаузальная гормональная терапия и на чем она основывается?
Алина Дебольская:
В рамках менопаузальной гормональной терапии существует две группы гормонов, которые мы используем либо по отдельности, либо в различных сочетаниях. Это эстрогены, которые показаны практически всем женщинам, у которых нет противопоказаний к применению этой терапии и в ситуации, когда интактная матка, то есть матка не удалена у пациентки. Мы обязаны добавить туда препараты прогестерона, так называемые гестагены для профилактики гиперпластических процессов и кровотечений и прочих неприятных ситуаций, которые могут возникнуть под действием только эстрогенов.
Михаил Цурцумия:
К вопросу гормональной терапии чуть позже подойдем, мне бы хотелось сейчас поговорить об объеме обследования. Что и в каком объеме мы обследуем?
Алина Дебольская:
Объем обследований достаточно стандартизирован. Первое, с чего мы начинаем – сбор семейного и личного анамнеза. Мы уточняем состояние здоровья, чем она болела, какие хронические заболевания у нее есть, уточняем обязательно наследственность на предмет гинекологических заболеваний по женской линии, на предмет сосудистых заболеваний, тромбозов, инфарктов миокарда в раннем возрасте, инсультов в раннем возрасте. Мы уточняем наследственность на предмет сахарного диабета, на предмет заболевания болезнью Альцгеймера, деменцией, проблемами, связанными с остеопорозом в семье. На слуху у нас, что бабушка сломала ногу, шейку бедра, а вот про дедушек мы слышим очень редко.
Михаил Цурцумия:
Имеет ли значение дедушка в этой истории?
Алина Дебольская:
Дедушка не имеет значения, я к тому говорю, что бабушка – это та самая женщина, которая имеет поздние осложнения менопаузы, климактерия, и чаще всего на слуху действительно бабушки, которые ломали шейку бедра.
Михаил Цурцумия:
Можем ли мы озвучить объем лабораторного обследования, необходимого для понимания того, куда мы двигаемся?
Алина Дебольская:
Мы можем сказать, что точно потребуется для решения вопроса о возможности назначения терапии – это УЗИ органов малого таза, трансвагинальное обязательно, это мазок на онкоцитологию и обязательно маммографию. В рамках дополнительного обследования чаще всего нам требуется биохимический анализ крови, коагулограмма, и если есть, предыдущие обследования на тромбофилию, на нарушение свертывающей системы крови и на наличие мутаций в системе гемостаза, это не будет лишним. Все остальное – это дополнительное обследование в зависимости от конкретной женщины, это индивидуализируется на приеме, потому что зависит от багажа, с которым она пришла на прием.
Михаил Цурцумия:
Мы обсудили вопрос, что отодвинуть период менопаузы, отсрочить невозможно. А если в фертильном возрасте было применение оральных гормональных контрацептивов, это некое сбережение овариального резерва?
Алина Дебольская:
Не некое, а вполне сбережение.
Михаил Цурцумия:
Это сбережение овариального резерва отодвигает менопаузальный период или нет?
Алина Дебольская:
Нет, потому что процесс апоптоза идет все равно даже на фоне применения оральных контрацептивов.
Процесс апоптоза идет все равно даже на фоне применения оральных контрацептивов.
Михаил Цурцумия:
Тогда возвращаемся опять к лечению. Приблизительный план обследования я понял. Нужно ли делать УЗИ сосудов нижних конечностей и УЗИ брахиоцефальных артерий?
Алина Дебольская:
Рутинно не нужно, но в зависимости от личного анамнеза и наследственных заболеваний конкретной пациентки, возможно, это потребуется.
Михаил Цурцумия:
Наиболее часто задаваемый вопрос основан на боязни применения гормональных препаратов: стоит ли бояться гормонов?
Алина Дебольская:
Михаил, Вы же знаете, что у нас 2 нецензурных слова: это гормоны и антибиотики, сталкиваемся одинаково часто и с теми, и с другими, но бояться гормонов – это каменный век, потому что гормоны – это то, без чего мы жить не можем, то, что управляет всеми процессами в организме. И когда где-то эта пирамида рушится, то получается такая чехарда, которую мы имеем в климактерии и после него. Те гормоны, о которых мы говорим – половые стероиды и их препараты много лет уже наблюдаются, отслеживаются в медицинских исследованиях, их эффективность, а главное, безопасность доказана, и мы можем спокойно под контролем пациентки, проинформировав обо всех возможных вариантах возникновения побочных эффектов, их назначать.
Михаил Цурцумия:
Есть ли наряду с гормональной терапией препараты выбора, параллельно идущие, не гормоны?
Алина Дебольская:
Помимо гормональной терапии, эффективно снимающими вазомоторные симптомы признаны препараты-ингибиторы обратного захвата серотонина. Проще говоря, антидепрессанты, определенные их группы. Но применение их достаточно ограничено, они должны назначаться специалистом, подбираться абсолютно индивидуально, эффективность их большая, но она не сопоставима с гормональными препаратами. Конечно, в определенных ситуациях обосновано их применение, когда мы по каким-то причинам не можем назначить пациентке гормоны, но эффективность будет не столь высока.
Помимо гормональной терапии, эффективно снимающими вазомоторные симптомы признаны препараты-ингибиторы обратного захвата серотонина. Проще говоря, антидепрессанты, определенные их группы.
Если говорить о препаратах тестостерона, ДГЭА сульфата, то на сегодняшний день нет данных об их достаточной эффективности, не проводилось больших контролируемых исследований, пока еще очень короткие сроки исследований. И главное, что в России нет разрешенных к применению у женщин препаратов мужских гормонов. Что касается различных фитопрепаратов, препаратов сои, цимицифуги, проводились большие рандомизированные исследования, но это сугубо плацебо-эффект в лучшем случае, а эффективного улучшения состояния не происходит.
Михаил Цурцумия:
Зачем мы смотрим мутацию тех или иных генов свертывающей системы крови, какая связь?
Алина Дебольская:
Мы не смотрим это рутинно, мы смотрим это при наличии указаний в анамнезе у женщины или в ее наследственных заболеваниях на различные сосудистые катастрофы. При повышении свертывающей активности крови мы сталкиваемся с риском тромбозов, инфарктов и инсультов, с одной стороны, а с другой стороны, эстрогены сами оказывают усиливающий эффект на свертывающую систему крови, поэтому мы должны быть настороже, если у пациентки есть какие-то звоночки, чтобы оценить риски и противопоказания к назначению менопаузальной терапии.
Михаил Цурцумия:
Нарушения свертывающей системы крови в сторону загущения является определенным противопоказанием. То есть мы подбираемся к показаниям и противопоказаниям. Является абсолютным противопоказанием либо относительным для назначения менопаузальной гормональной терапии?
Алина Дебольская:
Относительным.
Михаил Цурцумия:
Насколько я знаю, в России это достаточно молодое направление – исследование системы гемостаза, исследовать его начали относительно недавно, и тромбофилии в том числе. Обследуя пациенток на всякие генетические формы тромбофилии, в достаточно большом проценте их находим. Если мы говорим, что это относительное противопоказание, тогда что делать пациентке с тромбофилией, которой без гормонов не вытянуть?
Алина Дебольская:
Немножко Вы меня неправильно поняли. Наличие мутации в системе гомеостаза не является противопоказанием, это всего лишь наличие мутации. Другое дело, как клинически себя проявляла эта мутация. Если у пациентки в анамнезе обнаружим историю того, что у нее были многочисленные выкидыши, мертворождения, тромбозы, которые уже однозначно являются противопоказанием, вот тогда мы можем задуматься. Сами мутации и обследования на тромбофилию не являются рутинными, то, на чем я хочу акцентировать внимание, и не являются противопоказанием для назначения терапии. Мы не будем каждой пациентке это обследование назначать, оно не имеет смысла, потому что тот объем мутаций, которые мы все несем, если мы их будем все принимать во внимание, то это потеряет смысл, потому что далеко не каждая мутация может вылиться в какое-то заболевание.
Михаил Цурцумия:
Допустим, были в анамнезе тромбозы, были две замершие беременности и пациентка группы высокого риска по развитию тромбозов, ей менопаузальная гормональная терапия не светит?
Алина Дебольская:
Не светит.
Михаил Цурцумия:
А что делать? Есть ли возможность помочь?
Алина Дебольская:
Возможность помочь есть, но в данной ситуации мы рассматриваем очень гипотетическую пациентку, мы не можем учесть все нюансы. И в зависимости от того, с какими жалобами она придет к нам, что ее беспокоит в данный момент, у нас есть небольшой резерв, чтобы ей помочь, к сожалению, не так эффективно, как при применении менопаузальной гормональной терапии. Тромбозы в анамнезе – это абсолютное противопоказание к назначению гормональной терапии.
Михаил Цурцумия:
Какие противопоказания еще?
Алина Дебольская:
Тяжелые заболевания печени, рак молочной железы в анамнезе, рак яичников в анамнезе – это из основных абсолютных противопоказаний, которые мы можем озвучить сразу.
Михаил Цурцумия:
Если мы берем за основу гормональную терапию, какие формы выпуска гормональных препаратов?
Алина Дебольская:
Форм действительно большой выбор. Самые ранние появившиеся препараты – таблетированные формы, есть различные схемы, различное количество таблеток в упаковке. Это зависит от периода климактерия у конкретной женщины. Если это пременопауза вокруг этого менопаузального перехода – это одни препараты, они более высокодозированные, чем те, которые мы, постепенно снижая дозу, используем в постменопаузе. Их плюс в том, что они более доступны по цене, но у них есть свои минусы по сравнению с другими формами, в первую очередь, во влиянии на организм женщины.
Более современные, более удобно дозируемые препараты – это трансдермальные формы, то есть это гели, пластыри, есть еще внутриматочная рилизинг-система, проще говоря, это спираль, которая содержит в себе гормоны, которые выделяются в непосредственно окружающую спираль среду, то есть в область матки, и защищают эндометрий от нежелательных процессов во время менопаузальной гормональной терапии. Мы стараемся при возможности назначать препараты трансдермальные, которые не проходят через желудочно-кишечный тракт, а наши пациентки к этому возрасту уже имеют хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, и мы не можем предсказать, как всосется, в какой доле попадет в кровь и до места назначения таблетка, которую она примет, а вот с трансдермальными формами, которые пройдут мимо желудочно-кишечного тракта, мимо печени, не будет первого прохождения через печень, они окажут меньшее влияние на различные обменные процессы в организме женщины.
Михаил Цурцумия:
Если это трансдермальная форма, это пластырь или гель, как его использовать, как мыться?
Алина Дебольская:
Совершенно спокойно мыться, он наклеивается раз в неделю на удобное для женщина место, то есть это бедро, ягодица, плечо, существуют разные варианты, они описаны в инструкции к препарату. Кому неудобен пластырь, используют гели, гели тоже бывают в разных формах: это бывают индивидуализированные пакетики, то есть один пакет пациентка открыла, намазала, пакетик выбросила. Либо это бывает гель в специальных тубах, которые имеют дозатор: нажал одну дозу, две дозы, сколько нужно, и в зависимости от этого нанесла на кожу. Выбор для пациентов большой, комплаенс у пациентов высокий, кто пользует такие вещи.
Михаил Цурцумия:
Подводя итог сегодняшней передачи, красной линией проходит: не боимся, приходим и индивидуально решаем вопросы по мере их поступления. Не боимся своих проблем, не боимся жить счастливо.
Алина Дебольская:
И не боимся спрашивать у врача всю интересующую информацию, чтобы жить счастливо.
Михаил Цурцумия:
Еще раз признаюсь Вам в любви, большое спасибо, что Вы ко мне пришли, что нашли время разделить со мной эфир! Дорогие слушатели, будьте здоровы, до новых встреч в эфире!
Алина Дебольская:
До встречи, спасибо!