Илья Акинфиев:
Дорогие друзья, здравствуйте! На канале Mediametrics программа «Профилактика заболеваний» и ее ведущие: я, Илья Акинфиев…
Денис Хохлов:
…и я, Денис Хохлов. Сегодня мы хотим поговорить о таком важном органе, который прячется у нас в области шеи, – о щитовидной железе. Как вы все знаете, этот орган участвует во всех функциях организма, и так как его не видно, то многие люди беспокоятся, что происходит со щитовидной железой. Все секреты нашего органа щитовидной железы мы хотим раскрыть с помощью нашего гостя. Сегодня с нами замечательный врач Леонид Юльевич Моргунов – доктор медицинских наук, профессор, заведующий эндокринологическим отделением ГКБ имени Ерамишанцева. Здравствуйте!
Леонид Моргунов:
Добрый вечер!
Илья Акинфиев:
Когда готовили анонс, то обратили внимание на массу данного органа: 20 грамм всего весит. Но орган очень важный, актуальный. Может, начнем тогда с актуальности?
Леонид Моргунов:
Только что прозвучала фраза, что щитовидная железа находится на шее. Это один из мифов, потому что далеко не всегда она находится на шее. Буквально недавно приходит ко мне пациент, ему 32 года, и обратился по поводу того, что случайно взяли анализ на гормоны щитовидной железы, и оказалось, что она работает не очень полноценно, хотя в пределах относительной нормы. И вот выяснилось, что его щитовидная железа находится на языке, и он 32 года ходит и ее не ощущает, но при этом, когда просил его язык высунуть, он продемонстрировал эту щитовидную железу. Мы нашли случайно, при радиоизотопном исследовании, потому что на шее не оказалось (она не всегда находится на шее). Таким образом, одна из локализаций – это корень языка, потому что в процессе развития щитовидная железа может находиться в ряде мест, где она по идее находиться не должна.
И второй вариант, когда щитовидная железа находится в грудной полости – за счет силы тяжести, за счет того, что там есть пространство, куда ей деваться. Но орган действительно маленький, весит очень немного (20 граммов), когда человек рождается, он весит еще меньше. Она претерпевает ряд структурных изменений. Но орган очень-очень важный, очень интересный и в чем-то красив, потому что он, как минимум, определяет геометрию шеи. Если бы щитовидной железы там не было, то шея наша выглядела бы совсем иначе.
Денис Хохлов:
А что за функция у этого органа, и почему этот орган называется «щитовидная железа»?
Леонид Моргунов:
Щитовидная железа называется щитовидной только по одной единственной причине: она находится под щитовидным хрящом. Это мощный щит, который, к сожалению, не защищает эту железу, но он мощный, лежит на гортани, лежит на трахеи, и щитовидная железа аккуратненько вроде как обхватывает гортань и немножко обхватывает кольца трахеи.
Щитовидная железа отвечает за все виды обмена, поэтому, когда мы говорим, что сердцебиение или вялость, выпадение волос, человек мерзнет или, наоборот, потеет, руки дрожат, или он абсолютно апатичный – всегда можно заподозрить патологию щитовидной железы. Она выделяет 3 гормона. Самые важные – это тироксин и трийодтиронин. Тироксин называется еще тетрайодтиронином за счет того, что там находится 4 атома, в трийодтиронине находится 3. Один гормон метаболизируется в другой. Еще гормон кальцитонин, который вырабатывается еще одними клетками (C-клетками) щитовидной железы, он отвечает за обмен кальция.
Денис Хохлов:
А вот эти знаменитые Т3, Т4, которые все пациенты знают, какая их функция?
Леонид Моргунов:
Т4 и Т3 – это тироксин и трийодтиронин. Эти гормоны находятся под регуляцией тиреотропного гормона гипофиза, поэтому, когда мы говорим, что смотрим за ТТГ, это гормон не щитовидной железы, а гормон гипофиза. Тироксин и трийодтиронин в очень большом количестве выделяются, то есть их пальцем не пощупать, но отвечают за все виды обмена, и поэтому этим интересны. Они вырабатываются фолликулами щитовидной железы, выбрасываются в кровь и там оказывают свое действие – для кого-то полезное, для кого-то не очень. Если есть патология щитовидной железы, но в норме, она отвечает за те виды обмена, которые нам жизненно необходимы, благодаря которым мы сейчас сидим, общаемся и комфортно себя чувствуем.
Илья Акинфиев:
А каковы нормальные размеры щитовидной железы? И важно ли с помощью ультразвука регулярно измерять, смотреть?
Денис Хохлов:
И какая разница между женскими и мужскими размерами органа?
Леонид Моргунов:
Я часто сижу на приеме, приходят пациенты с патологией щитовидной железы, и без врача ультразвуковой диагностики мы бессильны. Это наши помощники, буквально как боги. Всегда пациент говорит: «А пощупайте мою щитовидную железу». Я говорю: «Пощупать я могу все, что угодно, но я только смогу определить плотность щитовидной железы, но никак не размеры». Я могу прощупать ширину, высоту, но вглубь-то никак. И без ультразвука нам не обойтись. Врачи ультразвука четко дают данные размеров.
У женщин мы определяем объем, то есть мы перемножаем размеры (длину, ширину и высоту), подсчитываем размер обеих долей щитовидной железы, умножаем на коэффициент 479 тысячных. И в норме у женщин объем от 8 до 18 миллилитров, у мужчин от 9 до 25 – вот это норма у взрослых людей. У детей они отличаются, причем у детей щитовидная железа в какие-то периоды жизни больше, потом она уменьшается.
Денис Хохлов:
То есть разница есть?
Леонид Моргунов:
Разница есть, и поэтому мы четко знаем, что это размер, и если выходит за пределы этих размеров в ту или другую сторону, уже в какой-то степени является патологией.
Илья Акинфиев:
А правда, что до 50-ти лет растет в размере щитовидная железа, а потом уменьшается?
Леонид Моргунов:
Нет, вот это неправда. Я думаю, это третий миф, который мы развеем, потому что щитовидная железа как свои размеры какие-то определенные приняла, она выросла до своего роста и веса, который положен организмом человека, такой она примерно и осталась. Когда уже человек достиг своего возраста постпубертата, она примерно остается в своих размерах, указанных нами.
Денис Хохлов:
Много людей страдают заболеванием щитовидной железы? Как часто обращаются?
Леонид Моргунов:
Сейчас я крамольную вещь скажу: наверное, все, потому что самая распространенная болезнь щитовидной железы – это зоб. Зоб – это увеличение щитовидной железы, обусловленное недостатком йода, а йода у нас не хватает практически везде, в том числе и в России. Если взять горные районы, там эта ситуация просто потрясающе ужасна. Если взять жителей Средней Азии, то можно сказать, что они свою щитовидную железу возят на тележке. Йод берется из воды и из еды, другого нет источника поступления. И в горной местности йода, конечно, маловато. В Швейцарии йододефицит был бичом для населения. Они проблему решили более-менее давно, есть такое у них то ли овощ, то ли фрукт, называется [08:04] феной, в нем очень много йода содержится, в каждом магазине продается, люди его едят и дефицитом йода не страдают. У нас же, хотя мы занимаемся профилактикой йодного дефицита, далеко не все об этом знают.
Если человек не получил достаточное количество йода, от этого зависит интеллект, в первую в очередь. У кого-то он выше, у кого-то ниже, но дураком-то себя никто не считает. Все же у нас умные, поэтому считают: «Ну, да, где-то йода не хватило – и что, ничего особенного, мне и так хорошо жить». Поэтому таким йододефицитным состоянием, как зоб страдают практически все жители Земли, за редким исключением.
Илья Акинфиев:
А йодированная соль выручает в этом плане?
Леонид Моргунов:
Да, йодированная соль – это тот прекрасный состав, который сейчас есть для профилактики йодного дефицита. Кстати, в Китае другой соли, кроме йодированной, вообще нет. Проблема в том, что йод может испаряться, но сейчас соли йода, которые содержатся в йодированной соли, этому процессу не подвержены. И если человек досаливает пищу, то тогда достаточно йода получает с йодированной солью. На мой взгляд, все-таки лечение пищевой добавкой в виде йодида калия, которая выпускается в виде таблеток, это более эффективное средство.
Очень много легенд существует. Многие считают, что ешь морскую капусту – и ликвидирован йододефицит. Но я как-то решил посчитать: для того, чтобы ежедневно йододефицит компенсировать употреблением морской капусты, нужно съедать ее 3 килограмма в день. Есть легенда о том, что перепонки грецких орехов, плоды фейхоа… Очень-очень мало йода содержится. В таблетке йодида калия, есть такой препарат (не реклама) Йод-Актив или Йодомарин, 200 микрограммов в сутки для взрослого человека – это та доза, которая необходима для профилактики йодного дефицита.
Денис Хохлов:
Вне зависимости от времени года?
Леонид Моргунов:
Да, щитовидная железа не понимает, какое время года, она работает в своем ритме, поэтому и зимой, и летом одну и ту же дозу. У беременных доза выше, у детей чуть ниже, но от 90 до 250 микрограммов йодида калия мы должны получить.
Денис Хохлов:
А по какому признаку человек может определить, что у него увеличилась щитовидная железа? Он ощущает тяжесть, ком в горле?
Леонид Моргунов:
Обычно щитовидная железа для самого пациента незаметна, как правило. Иногда подсказывают друзья, подруги, мама, папа человеку, у которого отмечается большой рост щитовидной железы. Сам не замечает. При избыточном выделении гормоны щитовидной железой (диффузном токсическом зобе) огромное количество клинических признаков. Пациент не замечает – вот особенность этой болезни. Но многие приходят на ультразвуковую диагностику. Могут делать либо магнитно-резонансную томографию, либо компьютерную томографию органов шеи. Самый лучший метод верификации размеров – это ультразвуковой. Причем датчик 7.5-10 мегагерц (это самый оптимальный датчик). И после этого пациент может смело обращаться к врачу, если в этом есть необходимость. Но врач УЗИ, если он видит какие-то отклонения, сразу к клиницисту направляет.
Илья Акинфиев:
А важно только изменение размеров, либо если структура нарушена, тоже необходимо сразу же идти к эндокринологу?
Леонид Моргунов:
Дело в том, что структура без функции ничто. Хотя есть узловые образования в щитовидной железе, и это повод обращения к эндокринологу или к врачу общей практики, сейчас будет их роль возрастать в диагностике заболеваний щитовидной железы. Но если мы смотрим на структуру, то само по себе это, в общем-то, ни о чем. Необходим определенный комплекс диагностики. Это обязательно функция, то есть мы определяем гормоны щитовидной железы, берем кровь, и вкупе с ультразвуковым исследованием это дает очень много для диагностики заболеваний или их отсутствия.
Денис Хохлов:
Если у человека нашли на ультразвуке узлы, что делать дальше?
Леонид Моргунов:
Первым делом обратиться к эндокринологу. Во-первых, что такое узел? Узел – это образование, которое превышает 1 сантиметр. Причем, его можно найти на ультразвуке, при радиоизотопном исследовании, при компьютерном исследовании, просто при пальпации. Если больше сантиметра, это называется узлом. Узел – это то образование, которое подлежит верификации. То есть мы не можем поставить четкий диагноз, это может быть банальный дефицит йода, а может быть и рак. И для того, чтобы верифицировать этот узел, нужно что-то сделать. Во всяком случае, структуру мы уже видим, и функцию гормональную потом должны определить.
Если узел меньше сантиметра, это называется фокальной гиперплазией щитовидной железы и подлежит только наблюдению. Поэтому если человек говорит: «У меня нашли несколько узлов, они небольших размеров», – мы говорим: «Не волнуйтесь, они меньше сантиметра». Их может быть даже очень много, мы ждем, через полгода делаем контрольное ультразвуковое исследование щитовидной железы и дальше определяем, что делать с ней. Как верифицировать? Самый лучший способ верификации узлов – это тонкоигольная биопсия щитовидной железы. Пациенты все, как правило, в шоке: «Меня ткнут в шею, у меня что-то отщипнут…» И спрашивают: «Это больно?» Я первым делом задаю вопрос: «У Вас кровь из вены хотя бы раз брали в жизни?» – «Да, конечно, на гормоны же брали, я к Вам пришла с результатом анализа на гормон». Я говорю: «Хорошо, игла толстая?» – «Ну, средняя» – «Больно было?» – «Нет». Я говорю: «Вот это будет очень тоненькая иголочка, и вся процедура займет 2 секунды, кровь брать дольше» – «Но это же шея! Говорят, что если в узел ткнуть, он разрастется». Я говорю: «Хорошо, вот у Вас взяли кровь из вены, вена разрослась, кожа на локтевом сгибе разрослась? Почему там что-то должно случиться?» – «Но как же, как же…» Я говорю: «Ничего не будет, не волнуйтесь!» Берется несколько клеточек, в нашей больнице такое практикуется: рядышком с хирургом, который делает это исследование, сидит цитолог – врач, который смотрит в микроскоп и тоже дает заключение, что это. Причем процедура настолько быстрая на потоке, что за час проходит человек 10 на тонкоигольной биопсии.
Денис Хохлов:
То есть это рутинный метод?
Леонид Моргунов:
Абсолютно! И делается он в поликлинике, в больнице, где угодно. Абсолютно безопасно, и ни одного осложнения я в свой жизни не видел.
Денис Хохлов:
Часто еще боятся, что в сосуд попадут или в сонную артерию.
Леонид Моргунов:
Сонная артерия очень далеко находится. Все-таки врач смотрит ультразвуком щитовидную железу перед этим.
Илья Акинфиев:
А есть какие-то характеристики либо нормы, когда делать биопсию? До какого размера ждать увеличения узла?
Леонид Моргунов:
Свыше сантиметра пунктируется все. То, что меньше сантиметра, там есть одна особенность. Если этот узел ровненький, красивый, как правило, это дефицит йода (коллоидный зоб). Если края этого узла несколько неравномерны, отличаются поперечные и продольные размеры, есть косвенные признаки новообразования, но эндокринолог прекрасно понимает, что если даже узел маленький (не узел, а фокальная гиперплазия), то он знает, когда можно направить даже с меньшим образованием, чтобы исключить новообразование.
Денис Хохлов:
А как мы знаем, есть образования плотные, есть образования жидкостные. На УЗИ видно, что есть жидкостная полость. Чем они отличаются, и почему образуются такие пузырьки с жидкостью? Что это за жидкость?
Леонид Моргунов:
Тут вариантов может быть 2 в отношении полостей, так как это полостные образования щитовидной железы. Первое – это обычная киста щитовидной железы, абсолютно безобидное образование, которое может быть миллиметр, 3 миллиметра. И тут единственное, что человеку может мешать, это выпирающее образование из шеи. Если косметическим ему мешает (или чисто эстетически), то его нужно убирать. Второй вариант более серьезный – это острый тиреоидит – это гнойник, редкая ситуация для щитовидной железы, но тогда будет подъем температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, болезненность. Безусловно, тут нужна операция вскрытия этого гнойника. Если это обычное полостное образование как киста, оно может образоваться в силу разных причин (где-то кровоизлияние могла произойти, другие причины, нам не ясные), оно абсолютно безобидно и безопасно. И многие ходят: «Что делать?» Я говорю: «Ничего не делать» – «А если увеличится?» Я говорю: «Может увеличиться и точно так же может уменьшиться». Там или растягивается, или сужается.
Денис Хохлов:
Йод больше кушать?
Леонид Моргунов:
Здесь йод никакой роли играть не будет. Есть легенды: раньше вводили что в узлы, что в полостные образования спирт. От этого давно отошли, никто уже этим не лечит, потому что это опасно – это лизис ткани щитовидной железы, можно побочные эффекты получить очень серьезные. Кто-то может прочитать про попытки вылечить лазером. Никто щитовидную железу отродясь лазером не лечил, это очередная легенда. Ни узлы, ни кисты, ни гнойники не поддаются лечению лазером.
Часто приходят пациенты и говорят: «Слушайте, я в Интернете прочитал…» Я говорю: «Ну, прекрасно, замечательно, дальше-то что? Вот Вы прочитали, но пришли все-таки к доктору, чтобы доктор Ваши знания систематизировал».
Илья Акинфиев:
Вот мы говорим про дефицит йода. А как-то его пощупать, померить можно? Какие-то анализы есть, чтобы оценить количество йода, есть дефицит или нет?
Леонид Моргунов:
Да, есть, но обычно эти исследования проводятся в популяции, скажем так, в определенной местности. Называется это исследование медиана йодурия, то есть количество йода, которое выделяется с мочой. Центр эндокринологии огромную работу проделал по всем регионам Российской Федерации, где определили степень йодного дефицита, и были приняты меры по его ликвидации. Эта работа ведется постоянно, и работа эффективная, потому что йод – это интеллект, это наш мозг, это способность человека оценивать явления по признаку причина-следствие, способность мыслить логически.
Денис Хохлов:
Еще есть такое заболевание аутоиммунный тиреоидит. Что это за зверь страшный?
Леонид Моргунов:
Когда приходят пациенты с диагнозом аутоиммунный тиреоидит, они, конечно, в шоке, потому что для них 2 слова непонятных: аутоиммунный и тиреоидит (что-то со щитовидной железой).
Денис Хохлов:
Иммунная система затронута явно…
Леонид Моргунов:
Затронута иммунная система, она поломалась, и стали образовываться такие антитела, антибелки, которые стали атаковать щитовидную железу. Фолликулы стали повреждаться, гормоны выделяются сначала в большом количестве в короткий период, а потом эти фолликулы обратно уже не регенерируют, и поэтому функция щитовидной железы начинает снижаться. И когда человек приходит на консультацию с диагнозом аутоиммунный тиреоидит, мы этот диагноз ставим только тогда, когда уже есть нарушение функции. Крайне редко – это высокая функция, на 2-3 недели может уровень гормонов повыситься в момент выброса, а потом медленно-медленно, годами снижение этой функции – тиреотропный гормон начинает расти, а периферические гормоны щитовидной железы начинают снижаться. И, как правило, высокий уровень антител (антител тиреоидной пероксидазы и антител тиреоглобулина).
Вот это больше всего пациентов беспокоит, потому что титры антител очень высокие. Если в норме до 20, тут приходит – 600, 1000, волосы дыбом встают, что делать? Я вижу и объясняют, что антитела – это всего-навсего диагностический признак заболевания и ничего больше, на них мы воздействовать не можем, сколько есть, столько есть. Было сегодня 500, завтра будет 1000, послезавтра будет 200. Не бойтесь! Вопрос только один: потенциальное снижение функции щитовидной железы, которое прекрасно лечится заместительной терапией практически всегда.
Денис Хохлов:
Тогда более подробно, чем это характерно для пациента, как это можно определить, что с ним происходит?
Леонид Моргунов:
Заболевание развивается через синдром гипотиреоза, сниженная функция щитовидной железы развивается постепенно. Но, к сожалению, бывают ситуации, когда она зашла уже слишком далеко. И вот когда она заходит далеко, то диагноз можно поставить по телефону, потому что пациент говорит низким, сиплым голосом и очень медленно. Снижение функции, ломкость ногтей, ломкость волос, апатия, отеки, человек становится чувствительным к холоду (то есть он выходит в жаркий солнечный день, а ему холодно), брадикардия, низкое давление, человек понимает, что жизнь замедлилась, и вот это медленно прогрессирует. В этом самая опасность гипотиреоза, потому что развивается медленно, потому что человек может просто стареть, и кому-то кажется, что это признаки старения.
Денис Хохлов:
Куда спешить-то? Жизнь понял, как говорится…
Леонид Моргунов:
Самое тяжелое – диагностировать гипотиреоз у пожилых людей, потому что они порой прикованы к постели, и у них единственный признак гипотиреоза – эта их апатия, других признаков нет. Но бывали другие истории, когда приходит пациент, у которого единственное проявление сниженной функции щитовидной железы – это появление жидкости в околосердечной сумке. Кардиологи бьются, думают, нет ли там чего? А оказывается, просто банальный гипотиреоз, снижение функции щитовидной железы.
Есть косвенные признаки: например, можно посмотреть уровень холестерина. Если у молодого человека холестерин 10, первым делом попытаешься исключить патологию щитовидной железы. Говорят, что болезни щитовидной железы – это болезни женские. На самом деле, это не так. Мы уже говорили, что йододефицит – болезнь всех людей, йод мы кушаем одинаково. А вот в отношении гипотиреоза, главной причиной которого является аутоиммунный тиреоидит, соотношение мужчин и женщин примерно четыре к одному в пользу женщин. Да, действительно так.
Но мужчины тоже этой болезнью страдают и страдают нередко. К сожалению, мужчины гораздо реже за этой помощью обращаются. Женщины больше заинтересованы в своем здоровье, их кто-то обычно направляет на сдачу анализов. Сейчас частные лаборатории, частные клиники ориентированы на то, чтобы пациента раскрутить на деньги, чтобы как-то существовать и получить прибыль. Они назначают все анализы, в том числе, гормоны щитовидной железы. И довольно часто выявление патологии происходит именно на этом уровне только потому, что человеку навязали какие-то анализы, а они оказались не в норме.
Илья Акинфиев:
Какие-то есть риски вызвать гипотиреоз?
Леонид Моргунов:
Если только принимать препараты, которые блокируют функцию щитовидной железы. Конечно, можно, но я бы не стал, потому что эти препараты крайне редко, но могут вызвать поражение системы крови (гранулоцитоз). Обычно пытаются делать наоборот: гипертиреоз – функцию щитовидной железы, когда она высокая.
Денис Хохлов:
Давайте поговорим про гипертиреоз. По аналогии получается, что гипертиреоз – это убыстрение человека?
Леонид Моргунов:
Да, это болезнь очень яркая, необычная. Приходит мужчина (или женщина), он буквально дрожит от вожделения. Есть такой синдром телеграфного столба: человека берешь, а он просто дрожит. Щеки горят, глаза огромные, мигает редко, морщины исчезают.
Илья Акинфиев:
Может, это любовь?
Леонид Моргунов:
Да, но тогда мы берем гормоны щитовидной железы и гормоны любви. Если гормоны любви повышены, то говорим, что это любовь; если гормоны щитовидной железы, тогда патология этого органа.
Денис Хохлов:
Сейчас все заинтересовались, что это за гормон любви?
Леонид Моргунов:
В отношении гипертиреоза самая большая беда – это поражение сердца, потому что гормоны воздействуют на все, в том числе на сердечно-сосудистую систему. И у человека развивается сердцебиение, появляется тахикардия, ладони влажные, кожа тоже влажная. Он ощущает жар где угодно, ему жарко всегда везде. Он теряет вес – это характерный признак, может килограммов 10 потерять. Но когда начинаешь лечить, женщины очень расстраиваются, потому что смотришь: ну, сияние! А потом возвращаются к своим исходным возрастным критериям, к своим параметрам, которые были. Появляются у женщин чуть выше среднего роста морщины на лице, и вроде как болезнь вылечили, а красота-то эта исчезает – вот особенность болезни.
Кстати, характерно для тиреотоксикоза, там же щитовидная железа увеличивается в размерах, диффузный токсический зоб, называется болезнь Грейвса-Базедова. Вот эти женщины не замечают этого, они смотрят на себя в зеркало, глазищи огромные, не мигает, железа занимает половину шеи, а она не замечает этого. И кто-то говорит: «Послушай, что у тебя с шеей?» – «Что?» Особенность такая необычная болезни тиреотоксикоза. Крайне опасная болезнь, потому что может вызвать серьезное нарушение ритма.
Многие пытались для омоложения принимать небольшие дозы гормонов щитовидной железы. Всех попытаюсь предостеречь от этого крайне опасного назначения, потому что если развились нарушения ритма однократно, то обратно они уже не вернутся. Это первый шаг к тому, что потом человек, кроме как о своей болезни сердца, думать ни о чем не будет. Тут не до морщин и не до красоты. Тут будет уже только речь о том, как спастись. Это не ишемическая болезнь сердца, где можно что-то сделать с аритмиями, это гораздо более опасная аритмия.
Денис Хохлов:
А чем лечится тиреотоксикоз?
Леонид Моргунов:
Есть 3 варианта лечения. Первое – это консервативное лечение таблетированными препаратами, то есть препаратами, которые подавляют выброс большого количества гормонов (тиреостатики). Их 2 вида существует, и примерно месяцев 8 – год мы стараемся лечить консервативно. Если тиреотоксикоз не поддается лечению или поддается плохо, мы отправляем человека либо на операцию, либо на лечение радиоактивным йодом. Операция сейчас проводится так, что это полное удаление щитовидной железы, и после этого назначается заместительная терапия теми самыми гормонами (тироксин, трийодтиронин), о которых мы говорили. Болезнь больше рецидивировать не будет, то есть ее прооперировали и все. И сейчас операции делают очень успешно, осложнений практически не бывает.
Второе лечение – радиоактивным йодом. Но и та, и другая процедура требует доведения гормонального уровня до степени компенсации, чтобы уровень гормонов был худо-бедно в норме. Если он все-таки опускается очень медленно, а бывают же такие заболевания, сопровождающие синдром тиреотоксикоза, как террористическая аденома – это образование щитовидной железы, огромное количество гормонов в кровь поступает. И лечению не поддается, нужно только оперировать. Там уже должен рядом находиться эндокринолог и реаниматолог, потому что вещь достаточно серьезная и опасная, и здесь нужно вовремя скомпенсировать тиреотоксикоз, который может развиться. И после операции в течение суток мы таких пациентов в реанимационном отделении наблюдаем, потом переводим в обычное отделение и на четвертые сутки отпускаем домой.
Илья Акинфиев:
Если мы немножко про любовь уже поговорили, как продукт любви – беременность. При беременности нужен эндокринолог?
Леонид Моргунов:
При беременности обязательно нужен эндокринолог. Почему? Потому что как только происходит зачатие, женщина должна понимать, что щитовидная железа работает в первые месяцы не только на саму женщину, но и на ребеночка. А ребеночку, бывает, не хватает гормонов щитовидной железы, хотя железа появляется на третьей-четвертой неделе, а спустя какое-то время начинает сама продуцировать гормоны щитовидной железы уже у плода.
Но дело в том, что очень интересно работает плацента. Плацента – тоже эндокринный орган, она вырабатывать целую серию гормонов, включая хорионический гонадотропин, который сродни тиреотропному гормону, поэтому здесь нужно обратить внимание на гормональный статус женщины. Те референсные значения, которые были бы нормальными для здоровой небеременной женщины, существенно отличаются. И если у женщины развивается гипотиреоз (тот диагноз, который мы никогда бы не поставили у женщины небеременной), то это требует обязательной терапии препаратами щитовидной железы (тироксином) в заранее подобранной дозе, которая сходу определяется по массе тела женщины – 2.3 микрограмма на килограмм веса, потому что беременность длится 9 месяцев, и у нас времени нет титровать и что-то увеличивать. Ребеночек должен родиться здоровым и, самое главное, умным, сообразительным, полноценным. Если женщина это понимает, то мы на время беременности назначаем ей заместительную терапию гормоном щитовидной железы. Как только ребеночек рождается, тут же отменяем. И поэтому вот эта опасность: «Буду сидеть на гормонах…» Поймите, они нужны! Их не хватает ребеночку, потом будет хватать, но вот на это время добавим.
Денис Хохлов:
А если гипертиреоз во время беременности?
Леонид Моргунов:
Если женщина уже болела гипертиреозом, то это не противопоказание к беременности, мы его лечим и во время беременности. Стараемся, чтобы все-таки с болезнью справились до нее, но уж коли она наступила, мы начинаем этот гипертиреоз лечить совершенно спокойно, предупреждая женщину о возможных результатах этого лечения. Надо еще помнить о том, что в первом триместре беременности уровень гормонов щитовидной железы может повыситься за счет воздействия плаценты, и бояться этого не нужно, это преходящий гипертиреоз беременных – физиологическое состояние, которое лечить не надо.
Денис Хохлов:
У нас есть вопрос от нашего зрителя на Фейсбуке. Женщина спрашивает: 11 лет назад во время беременности вторым ребенком были проблемы со щитовидной железой, но она собирается сделать сейчас анализ крови на гормоны, хочет сдать ТТГ и Т4 свободный и спрашивает, нужно ли ей, если у нее будут нормальные анализы гормонов, делать УЗИ?
Леонид Моргунов:
Мы говорим о разных вещах. Т4 и ТТГ хочет женщина сдать, но может сдать только ТТГ – это все-таки анализ первого уровня.
Илья Акинфиев:
Еще и антитела.
Леонид Моргунов:
Достаточно ТТГ. Ультразвук сделать желательно, потому что планируется беременность. Мы не знаем, что со щитовидной железой. Даже несмотря на то, что там жалоб нет, это же исследование абсолютно безопасное, но при этом его ценность очень велика.
Денис Хохлов:
То есть нельзя сравнивать гормоны и УЗИ?
Леонид Моргунов:
Да, Одно дополняет другое.
Илья Акинфиев:
Как не попасть к шарлатанам на лечение? И что там такого интересного в Интернете рассказывают про лечение щитовидной железы?
Леонид Моргунов:
Ох, чего только не рассказывают. Недавно пришла пациентка, называет фамилию доктора, у которого она собирается лечиться. У нее функция щитовидной железы низкая, и во всем мире мы лечим заместительной терапией, то есть те гормоны, которые не вырабатываются щитовидной железой, мы стараемся дать в таблетке. Это те же гормоны, которые железой вырабатываются, но количество которых стало вырабатываться меньше. Этот «доктор» говорит: «Нет, я Вам железу полностью восстановлю». Я говорю: «Наверное, этот доктор – Бог…» У него свой сайт (очень красивый, очень интересный), и многие люди к нему записываются, восторженные отзывы в Интернете. Я говорю: «Поймите правильно, чудес не бывает! Если мы научились это делать, как этот врач, я Вас уверяю, что все бы схватили эту методику». Нам не нужно увеличивать количество инвалидов, их и так полно, не нужно плодить этот контингент. Если мы человека вылечили, для нас это самое большое счастье.
Но чем только не лечат нарушение функции! Как-то приходит пациент из поликлиники, между прочим, городской, для лечения узлов щитовидной железы. Первая рекомендация: кошачий коготь. Я говорю: «Хоть бы в кавычки взяли!» Это не коготь, который у кошки отрезали, а гомеопатическое средство. И таких препаратов полным-полно существует. Чтобы не попасть к шарлатанам, достаточно обратиться к обычному эндокринологу. Я уверяю, что знания обычного эндокринолога поликлиники достаточно мощные в отношении щитовидной железы, потому что здесь особых проблем нет у эндокринолога. Это не та болезнь, над которой нужно размышлять.
Денис Хохлов:
Осталось очень неприятное заболевание – это рак щитовидной железы. Что это такое, когда появляется и как этого избежать?
Леонид Моргунов:
Вот еще один миф, который сейчас придется развеять. Во-первых, это не страшно, потому что если мы видим какое-то образование щитовидной железы, видим узел, верифицировали его, ткнули иголочкой, доставили, посмотрели – это рак, это опухоль. Раки бывают фолликулярные, медуллярные, папиллярные и бывают низкодифференцированные раки. Я два страшных рака в своей жизни видел – это низкодифференцированные раки щитовидной железы, которые увеличивают свой объем вдвое за 186 часов – железа растет на глазах. И что самое интересное, спасти можно человека, если вовремя соперировать. Это 2 случая среди тысяч раков, которые мне удалось направить к специалистам, которые занимаются их лечением, потому что эндокринологи – не онкологи. Все-таки раком щитовидной железы должны заниматься специалисты по профилю. Поэтому если рак верифицируют, то операция. Удаляется либо доля щитовидной железы, либо вся щитовидная железа с последующей заместительной терапией.
Но при ряде опухолей мы поддерживаем гормональный профиль на верхней границе нормы, потому что это блокирует появление новых раковых клеток, рост потенциальной опухоли, которая могла бы там быть. И даже если раки щитовидной железы смогли куда-то метастазировать, все равно это подлежит излечению и прекрасно корректируется в клиниках.
Денис Хохлов:
То есть это не приговор?
Леонид Моргунов:
Это не приговор.
Илья Акинфиев:
Лечение щитовидной железы в России и в мире чем-то отличаются? Есть какие-то страны, где более новые, более интенсивные терапии, методики?
Леонид Моргунов:
Вы затронули очень интересную тему, потому что часто приходят люди и говорят: «Какое мне лекарство купить?» – я называю препарат – «А лучше в Германии купить или во Франции, или здесь?» А препарат имеет одно и то же наименование.
Денис Хохлов:
Есть такая легенда, что за границей чистота выше…
Леонид Моргунов:
Да, совершенно верно! Я говорю: «Поймите правильно, что во всем мире и в России заболевания щитовидной железы лечатся совершенно одинаково, как и все остальные заболевания». У нас уровень медицины, уровень здравоохранения сейчас высокий, и в Москве в отношении ряда направлений просто запредельный, он лучше, чем на Западе. Но люди пытаются обращаться.
Недавно буквально приехал пациент из другого государства, правда, не со щитовидной железой. Мы ему здесь назначили лечение, он поехал в Германию, а ему там терапию поменяли, сделав шаг назад. Я ему объясняю потом на пальцах в чем разница, и он это понимает. И поэтому: заболевания щитовидной железы лечатся совершенно одинаково в России, за ее пределами, по определенным схемам, алгоритмам, и лечатся очень успешно.
Денис Хохлов:
То есть качество препаратов не отличается?
Леонид Моргунов:
И препаратов, и оперативного лечения, и лечение радиоактивным йодом совершенно идентично тому, что происходит в европейских странах, в Соединенных Штатах Америки, в Австралии и где хотите.
Денис Хохлов:
Терять время и бегать не стоит?
Леонид Моргунов:
Лучше не терять.
Илья Акинфиев:
Как пациенту объяснить, что ничего страшного нет в том, что нужно просто наблюдать за теми же образованиями в виде маленьких фокусов, которые еще не доросли до узлов?
Леонид Моргунов:
Очень просто. Я говорю, что сейчас у Вас та ситуация, которая не требует нашего внимания. Ваша задача – проконтролировать рост или отсутствие роста узлов, или просто щитовидной железы, или изменение гормонального профиля через полгода – год.
Денис Хохлов:
Часто спрашивают пациенты: «Через сколько мне прийти на ультразвуковое исследование, чтобы понять, там есть рост или нет?»
Леонид Моргунов:
Ультразвуковое обычно раз в полгода, это четкий период, поэтому я стараюсь говорить, что если такой период мы установили, помните, что полгода – это не 5 месяцев и не 7 месяцев, это полгода. Забываете сейчас о своей патологии, можно купаться, загорать, уезжать…
Денис Хохлов:
А загорать?
Леонид Моргунов:
Никаких проблем! Можете загорать, ничего не случится. Но в мобильный телефон или смартфон забиваете напоминалочку: через 6 месяцев прийти к эндокринологу, или прийти на ультразвуковое исследование, или сдать гормоны.
Илья Акинфиев:
Замечательно! А есть ли какие-то правила доктора Моргунова, как здоровую щитовидную железу держать, что надо соблюдать, а что не делать?
Леонид Моргунов:
Всем принимать препараты йода в дозе. Опять-таки, дозы разные, но для взрослых людей это 200 микрограммов в день, если нет патологии щитовидной железы, проявляющейся высокой функцией. То есть это пищевая добавка.
Илья Акинфиев:
То, что беременным сразу 400 назначают…
Леонид Моргунов:
Беременным 250, у них доза немножко больше, потому что потребность в йоде больше и у ребеночка, и у самой беременной. И плюс, возможно, гормоны щитовидной железы на время беременности, это врач-эндокринолог уже определяет, но это желательно.
Илья Акинфиев:
А избытка не будет?
Леонид Моргунов:
Избытка не будет. Это пищевая добавка. Возьмите, например, такой препарат, как кордарон для лечения мерцательной аритмии, там 7 миллиграммов йода, а в таблетке 200 микрограммов, там доза в тысячу раз меньше, передозировка невозможна.
Денис Хохлов:
Наша программа подходит к концу. Как всегда, наша традиционная рубрика – пожелания нашего гостя зрителям и слушателям.
Леонид Моргунов:
Хочется пожелать, чтобы весна была в каждом сердце, ну, и, наверное, в других внутренних органах!
Денис Хохлов:
Гормон любви, я помню... Я думаю, следующая тема нашего разговора будет про гормон любви.
Леонид Моргунов:
Я готов прийти и поучаствовать!
Илья Акинфиев:
Дорогие друзья, сегодня мы побеседовали про щитовидную железу. Очень интересно было, много мифов развеяли и узнали много фактов. А помог нам в этом разобраться доктор Леонид Юльевич Моргунов – доктор медицинских наук, профессор, заведующий эндокринологическим отделением городской клинической больницы № 20. Спасибо Вам большое!