Денис Мазуренко:
Очередной выпуск передачи, посвященной урологии. Сегодня в гостях мой друг, коллега Наталья Сумерова. Наталья очень известный специалист, эксперт-урогинеколог, о чём сегодня и пойдет речь. Наталья - ученица таких известных людей, как Дмитрий Юрьевич Пушкарь, о нем очень много знают не только урологи, а также ученица профессора Ноймана из Израиля, одного из самых известных урогинекологов мирового уровня, ― человек, который первым, вместе с профессором Лораном в России поставил петлю TVT при недержании мочи. Об этом мы еще поговорим. Мы с Натальей вместе работали несколько лет. Алексей Викторович Живов в свое время одновременно привел нас в Европейский медицинский центр, когда он там заведовал и мы бок о бок проработали несколько лет очень интересно и взаимополезно в плане знаний, умений и вообще хорошего времяпровождения.
Наташа, расскажи, пожалуйста. Урогинекология, нет такой специальности с точки зрения номенклатуры Минздрава или общей медицины, но, тем не менее, есть такое направление — урология, гинекология, а это урогинекология. Что она изучает? Какие специалисты занимаются, урологи или гинекологи? Где можно этому научиться и полечиться?
Наталья Сумерова:
Очень правильный вопрос, который задают большинство пациентов, в том числе. Урогинекология находится на стыке специальностей, урология и гинекология. Я себя называю женский уролог, хотя это не совсем вся область, которой я занимаюсь. Я в том числе занимаюсь и нейроурологией. В общем можно обозначить, как область медицины, которая занимается изучением, диагностикой и лечением расстройств тазового дна у женщин. Сюда входят и расстройства, связанные с мочевым пузырём, мочеиспускательным каналом, и с маткой, шейкой матки, и прямой кишкой. То есть всё вместе.
Денис Мазуренко:
Тазовое дно – что такое?
Наталья Сумерова:
Тазовое дно - это мышечные структуры и связочный аппарат, который поддерживают органы малого таза. Нижняя диафрагма.
Денис Мазуренко:
То есть одна диафрагма у нас находится под лёгкими, а это мочеполовая диафрагма.
Наталья Сумерова:
Да, всё так. Это область, которой мы детально занимаемся, включает в себя и хирургию всех этих органов, и основные проблемы, которые бывают связаны с расстройством: недержание мочи, дисфункции мочеиспускания, может быть и затруднённое мочеиспускание, и обратная ситуация - недержание мочи, и опущение тазовых органов, всех, которые я перечислила. Собственно, это и есть урогинекология.
Денис Мазуренко:
Воспалительные заболевания мочеполовых органов входят в урогинекологию или нет? Циститы, пиелонефриты разные, уретриты?
Наталья Сумерова:
Воспалительные заболевания – да. Пиелонефриты – нет, потому что пиелонефриты, почки и мочеточники относятся к верхним мочевым путям, а мы занимаемся...
Денис Мазуренко:
Но ты же их лечишь.
Наталья Сумерова:
Я лечу, да. Потому что моя основная профессия уролог. Мы с тобой часто встречались в операционной вместе, делали операции по поводу удаления камней и так далее. Конечно, и в консервативном лечении, и теоретически в хирургии я разбираюсь как уролог, но, если говорить о более узком направлении, то урогинекология ― это нижние мочевые пути.
Денис Мазуренко:
Женское недержание мочи. Какие бывают типы недержания мочи? Все ли надо лечить? Бывает ли нормальная форма? Есть женщины, которые считают, что недержание мочи - это возрастное явление, его лечить не надо. Так ли это, или это миф?
Наталья Сумерова:
Надо исходить из того, что недержание мочи - это всегда ненормально. Многие полагают, что это возрастной вариант нормы, но это совсем не так. Этого быть не должно ни в каком возрасте, человек должен контролировать мочеиспускание. Недержание мочи бывает нескольких видов, самое распространенное ― стрессовая форма недержания мочи, то есть недержание мочи при физической нагрузке, при кашле, при чихании. Бывают императивные формы недержания мочи, которые связаны с гиперактивностью мочевого пузыря. Бывает смешанная форма, которая объединяет в себе и стрессовое, и императивное недержание мочи ― то, с чем мы чаще всего сталкиваемся. Также бывает ночное недержание мочи, энурез, и недержание мочи от переполнения мочевого пузыря. Есть американская организация ICS, общество по изучению расстройств мочеиспускания, которая постоянно обновляет терминологию, ежегодно. Ежегодно появляются все новые и новые, более подробные описания видов недержания мочи, но 3, которые я назвала, ― те, с чем чаще всего приходят пациенты.
Стрессовая форма недержания мочи чаще встречается у женщин, которые рожали, и неоднократно, обычно после 2-3 родов. Бывает транзиторный вариант, который случается сразу после родов, но в течение года, при выполнении специфических упражнений, проходит.
Денис Мазуренко:
Вот хорошее: не обязательно оперировать, можно лечить консервативно, упражнениями.
Наталья Сумерова:
Сейчас рекомендации таковы, что первая линия терапии - это всегда консервативное лечение. Мы пробуем делать пациенткам специальную физиотерапию, которая называется биологической обратной связью. Мы обучаем пациенток делать гимнастику, упражнения Кегеля, которые направлены на тренировку мышц тазового дна. Это и лечение, и профилактика недержания мочи, и профилактика опущения тазовых органов, потому что задействованы одни и те же мышечные структуры, которые мы пытаемся натренировать. Доказано, что если делать эти упражнения правильно, делать их регулярно, по 100-300 раз в день, то эффективность их до 80 %. Но нужно немножко дифференцировать, потому что они показаны, наверное, не всем пациентам. Если мы имеем пациентку, которая находится в менопаузе, и понимаем, что влияние гормонов очевидно, снижение эстрогенов в организме, которое влияет на силу...
Денис Мазуренко:
Здесь уже с эндокринологом начинаете работать?
Наталья Сумерова:
Нет, мы не занимаемся этой проблемой совместно с эндокринологами, потому что нет доказанного действия заместительной гормонотерапии для лечения недержания мочи стрессовой формы.
Денис Мазуренко:
Императивная ургентная форма лечится?
Наталья Сумерова:
Это другая форма, да. Если мы говорим о хирургической, которая стрессовая форма. Если мы видим, что имеется выраженная степень недержания, то я пациентам честно говорю: вы можете попробовать делать упражнения Кегеля, но их эффективность не такая высокая, как у молодой пациентки, которая, допустим, пришла после родов. Тогда предлагается хирургическое лечение. Хирургическое лечение заключается в выполнении операции слинговая уретропексия, сейчас является золотым стандартом.
Слинговая уретропексия означает, что под мочеиспускательный канал устанавливается специальная петля из полипропилена. Она интактна для организма, как все медицинские импланты, она не отторгается и со временем становится частью организма, как бы прорастает собственными тканями. По сути, она сама по себе заменяет утраченный механизм удержания, ту мышцу, или связки, или утраченный сфинктер. Она держит мочеиспускательный канал как в гамаке, фиксирует его неким образом. Уходит гипермобильность уретры, которая происходит из-за повреждения связки, ― есть маленькая связочка, которая держит мочеиспускательный канал, фиксирует к лобковой кости. Чаще всего она повреждается, что приводит к гипермобильности мочеиспускательного канала. Петля этот момент нивелирует. Недержание происходит из-за того, что повышается внутрибрюшное давление, которое давить на мочевой пузырь, и собственные мышцы не справляются, мы помогаем таким образом. Очень хорошая операция, малоинвазивная, то есть бескровная, она длится, максимум, 25-30 минут, и пациент в тот же день может идти домой. Мы делаем некий fast track, привыкли работать по западным стандартам. После этой операции у меня самая быстрая выписка пациентки была через 1,5 часа. Это хирургия одного дня, максимально – 3 часа, минимально – 1,5 часа получилось.
Денис Мазуренко:
Легко переносимо. Мы сейчас говорим только о стрессовом недержании.
Наталья Сумерова:
Когда изолированное стрессовое недержание, да.
Денис Мазуренко:
Но очень часто бывает, как ты сказала, пролапс, опущение органов?
Наталья Сумерова:
У женщин, которые обращаются за хирургической помощью в возрастной категории 50+, достаточно часто встречаются сопутствующие опущения тазовых органов. Причины все те же самые ― роды.
Денис Мазуренко:
Особенно, травматичные роды?
Наталья Сумерова:
Это повреждение мышц-леваторов, той самой тазовой диафрагмы, рассечение промежности, если говорить о задней стенке.
Денис Мазуренко:
А работа щипцами, допустим?
Наталья Сумерова:
Абсолютно, да. Сейчас, конечно, работу щипцами мы всё реже встречаем, но, тем не менее.
Денис Мазуренко:
То есть смещение в сторону кесарева сечения при сложных ситуациях является позитивным моментом в плане количества заболеваний недержания мочи и опущения органов.
Денис Мазуренко:
Да, с одной стороны – позитивный момент, но есть исследование, которое говорит, что не столько сами роды приводят к опущению стенок влагалища, сколько беременность. Наши мышцы малого таза, которые и так несут на себе нагрузку в виде органов малого таза, во время беременности получают дополнительно 10 килограммов.
Денис Мазуренко:
А количество плодов влияет?
Наталья Сумерова:
Да, влияет.
Денис Мазуренко:
И размер плода, и количество? Ведь, чем больше, соответственно, тем больше риски.
Спортсменки или женщины физического труда так же подвержены, или у них в меньшей степени развивается?
Любой спорт, прыжки, всё, что связано с бегом, поднятием тяжестей, – всё создает дополнительную нагрузку на тазовые структуры, ослабляет их со временем.
Наталья Сумерова:
Нет, они в группе риска.
Денис Мазуренко:
Даже в группе риска? Я всегда думал наоборот: они накачанные, тазовое дно, они работают.
Наталья Сумерова:
Любой спорт тазовое дно не накачивает. Единственный спорт, в котором есть упражнения для тазовых органов - это пилатес, и в йоге есть некоторые упражнения.
Денис Мазуренко:
А велосипед?
Наталья Сумерова:
Велосипед никак. Может быть, еще не очень влияет плавание. Всё остальное, любой спорт, прыжки, всё, что связано с поднятием тяжестей, бегом, прыжками - всё создает дополнительную нагрузку. Тяжелая атлетика – абсолютно. Внутри живота, внутрибрюшное давление, всё давит на тазовые структуры, ослабляет их со временем.
Денис Мазуренко:
От тяжёлой атлетики у мужчин со временем живот выходит вперед, у женщин проваливается вниз.
Наталья Сумерова:
Да, у них все проваливается вниз. Плюс, нельзя игнорировать генетические факторы, потому что слабые соединительные ткани, коллагенопатия передаются по женской линии. Очень часто пациенты рассказывают, что «у моей мамы то же самое, у бабушки то же самое». Отчасти потому они и считают это вариантом нормы. С кем еще медицинские проблемы в нашей стране обсуждать - с мамой, с соседкой иногда. Мама говорит: «Не волнуйся, доченька, у меня то же самое», пациентки потом и приходят уже в памперсе, или матка вываливается. Увы, 4 стадия пролапса. Пролапс имеет свои стадии, их 4. Всё, что выходит за пределы гименального кольца, это 3-4 стадия.
Денис Мазуренко:
Я всякое видел, но привычное выпадение матки, особенно, не вправляемая уже, или плохо вправляемая, уже высохшая, и слизистая матки практически выглядит как кожа, ― для меня, как мужчины, выпадение выглядит страшно. Как можно допускать себя до такого состояния, и ходить с вываливающейся маткой?! Это низкая культура у людей, или стеснение, или что?
Наталья Сумерова:
Во-первых, пациенты часто не знают, к кому обратиться, многие стесняются, потому что проблема очень интимная. Многие обращаются к гинекологам, но я от гинекологов слышу абсолютно разные заключения: либо вам там надо вообще все зашить, либо вообще все удалить, либо они игнорируют переднюю, заднюю стенку влагалища. Нельзя рассматривать пролапс как опущение одного органа, это всегда структурная, комплексная проблема. Матка всегда тянет за собой мочевой пузырь, всегда тянет за собой прямую кишку; если просто удалить матку, то мы получим рецидив. Нельзя рассматривать как проблему одного органа.
Денис Мазуренко:
Хорошо, какие методы лечения? Я знаю, еще лет 10 назад повально, по всему миру ставили сетки, по типу грыжи, было всеобщее увлечение, пролифты, названий было огромное количество. Потом что-то все затихли с пролифтами. Можешь рассказать, какие методики сейчас основные?
Наталья Сумерова:
Да, действительно, было такое массовое увлечение – лечение пролапса методом имплантации сетчатых протезов между слизистой влагалища, мочевым пузырем и прямой кишкой, что помогало вылечить передний, задний пролапс и приподнять прямую кишку. Хуже решало проблему апикального, то есть центрального пролапса, который связан с опущением шейки матки и матки, но, в связи с тем, что такая хирургия имела достаточное количество осложнений в виде эрозий этих сетчатых протезов, когда сетка потом вылезает снова наружу через слизистую, и в виде тазовых болей, потому что операция делалась отчасти вслепую, то есть «руки» этого протеза фиксируются в слепую. Мы не можем видеть, не под контролем зрения.
Денис Мазуренко:
Дискомфорт, боль при половом акте – есть такое? Это ведь тоже нарушает жизнь людей.
Наталья Сумерова:
Да, очень нарушало качество жизни. Самое ужасное, что с этим было сложно что-то сделать, потому что удалить протез было крайне сложно, практически невозможно. В итоге пришли к тому, что американская организация FDA эти протезы запретила.
Денис Мазуренко:
В 2012 году я был на конгрессе Американской Ассоциации урологов в Вашингтоне. Я включил телевизор в отеле, один из обычных американских кабельных каналов, и вдруг вижу рекламу. Адвокат: «Вам установили MESH? Приходите ко мне. Я вам выиграю дело».
Наталья Сумерова:
Да, образовались ассоциации пострадавших пациентов, образовались специальные адвокаты, которые этим занимались. Но в 2012 году я находилась в Израиле на учебе у Ноймана, мы с ним целый год ставили пролифты. Мы их там тысячу поставили, я не знаю сколько. Мы написали, я в этом участвовала, мы написали ответ FDA о том, что, да, такие осложнения могут быть в руках недостаточно опытных хирургов. Методику очень тиражировали, она казалась очень легкой. В опытных руках её осложнения минимальные. Я за несколько лет учебы в Израиле не видела осложнений, связанных с установкой пролифта. Мы написали ответ, направили в FDA, но никакого фидбэка, обратной связи не имели. Компания Johnson & Johnson просто прекратила выпускать эти сетки, на всякий случай, но появились другие. Есть аналоги, эти сетки стали меньше, они стали легче фиксироваться, стали частично рассасывающимися и так далее.
Денис Мазуренко:
Я помню случай, когда умерла пациентка от гематомы таза. Всё-таки, довольно непредсказуема установка троакары вслепую.
Наталья Сумерова:
Были и такие случаи. Мы кстати, в ЕМС, по-моему, вместе с тобой, ты тоже участвовал, оперировали пациентку, у которой часть пролифта была в мочевом пузыре. У неё образовывались камни, лигатурные камни на части этого протеза, помнишь? Мы делали резекцию мочевого пузыря, в итоге. Конечно, да, были совершенно жуткие осложнения, инкурабельные пациенты и так далее. Опять же, хочу оговориться, что в опытных руках эта операция была идеальной.
Денис Мазуренко:
Методики фиксации за связку, правильно, более предсказуемы, более четко?
Наталья Сумерова:
Да. Придумали специальные фиксирующие инструменты, которые не прокалывают. Только что я была на мастер-классе у профессора Попова, который устанавливает аналогичные сетки, но меньших размеров, более адаптированные.
Денис Мазуренко:
Сейчас стали у́же показания к сеткам?
Наталья Сумерова:
Да, мы стали у́же, более тщательно отбирать пациентов.
Денис Мазуренко:
Пошёл возврат к фиксирующей хирургии, я так понимаю, лапароскопической, роботической?
Наталья Сумерова:
Да, сейчас тенденция такова, что для молодых пациенток мы выбираем подход лапароскопической операции.
Денис Мазуренко:
Вы с профессором Пьером Моно, я помню, даже были пионерами роботической хирургии в России.
Наталья Сумерова:
Да, мы делали одними из первых роботические операции, но между лапароскопией и роботом на самом деле разница небольшая. Кто что умеет, по сути, техника операции та же самая. Но сейчас мы активно занимаемся и видим очень хороший результат, это для молодых пациенток, у которых превалирует...
Денис Мазуренко:
В клинике профессора Пучкова?
Наталья Сумерова:
Да, в клинике профессора Пучкова, швейцарская университетская клиника. Несколько операций в неделю.
Денис Мазуренко:
Пучков вообще эксперт в лапароскопической хирургии. Для него нет никакой проблемы сделать любой вид сакрокольпопексии во всех модификациях, соответственно, ты эксперт по любому тазовому дну. У вас проводятся, наверное, и комбинированные методики? И TVT, и, может быть, кольпорафия?
Наталья Сумерова:
У нас комбинированная методика, да. Я хочу рассказать, что делаем мы. Допустим, молодая пациентка, которой мы не хотим ставить аналог пролифта, но она спокойно может перенести наркоз и так далее. Как правило, если превалирует центральный пролапс, то есть опущение шейки матки и матки, то выполняем лапароскопическую промонтофиксацию. Мы тело матки фиксируем при помощи тоже сетчатого протеза к промонториуму, то есть к резцу, и совмещаем это с передней и задней вагинопластикой, передней, задней кольпорафией.
Денис Мазуренко:
Современная, комбинированная, полноценная хирургия, направленная на максимальное уменьшение вероятности рецидива, всех аспектов ― фиксации снизу, фиксация сверху, фиксация удержания.
Наталья Сумерова:
Мы точно знаем, что матка больше никуда не опустится, причём, никогда.
Денис Мазуренко:
Очень часто бывает, даже если нет недержания, но бывает, когда встаёт на место тазовое дно, уретра расслабляется и гипермобилизуется, либо выпрямляется, меняется угол, и возникает недержание. Часто женщины говорят: «А зачем мне ставить TVT?»
Наталья Сумерова:
Абсолютно. Для этого мы всегда, абсолютно всем пациентам делаем уродинамическое исследование.
Нельзя рассматривать пролапс как опущение одного органа. Это всегда структурная, комплексная проблема.
Денис Мазуренко:
Мы обсудили максимально хирургическое лечение, обсудили стрессовое, или недержание мочи при напряжении. Сейчас ты сказала слово «уродинамика». Хочу сказать, и урологи, и гинекологи, мало кто себе представляет, что такое уродинамика, для чего она. Я занимался уродинамикой в силу того, что писал диссертацию под руководством Олега Борисовича Лорана. Диссертация была по нейроурологии, посвященная болезни Паркинсона, и я более-менее хорошо себе представляю, что такое уродинамика, для чего она. Но большинство урологов очень плохо себе представляют, часто направляют на уродинамику по принципу «что-то я не пойму, давайте-ка сделаем уродинамику». На вопрос: «Что вы хотите получить от уродинамики?» они не могут ответить. Ну, как что? Вы что-нибудь сделайте, скажите нам, что у человека.
Расскажи, что такое уродинамика, где она выполняется, как она выполняется, какие есть риски! Всем ли, например, пациентам с недержанием мочи надо делать уродинамику? Было тоже мнение, что всем, у кого недержание мочи, надо делать.
Наталья Сумерова:
Абсолютно правильный вопрос. Я остановилась на том, что всем пациентам перед хирургическим лечением пролапса гениталий мы делаем уродинамическое исследование. Перед TVT не делаем вообще никому. Если я решил делать человеку TVT, значит, у него изолированная форма стрессового недержания мочи. Значит у этого человека нет жалоб, связанных с другими расстройствами мочеиспускания. Такие жалобы как, например, «я не удерживаю мочу от того, что у меня возникает сильный позыв». Если такая жалоба есть – однозначно, мы делаем уродинамику. Если пациентка рассказывает, что «я кашляю, у меня подтекает» - для меня это означает, что однозначно TVT.
Денис Мазуренко:
Какие виды уродинамики вы делаете при недержании мочи и при пролапсе?
Наталья Сумерова:
При пролапсах наша задача – определить, нет ли скрытых форм расстройства мочеиспускания, те, которые пациентка может не ощущать, и не предъявляет жалобы. Во-первых, найти гиперактивность, а во-вторых, понять, есть ли у неё скрытая форма стрессового недержания.
Денис Мазуренко:
Я хочу прокомментировать для наших слушателей. Моча в мочевом пузыре может не удерживаться по двум причинам, как мы говорили. Либо от того, что уретра пропускает, не держит при напряжении, чуть больше давления дали – она вытекла. Второй вариант: мочевой пузырь может находиться в гиперактивном состоянии и начинает сокращаться, и при сокращении он выдавливает мочу из себя. Действительно, никаким TVT нельзя исправить это ургентное недержание мочи. Может даже усугубить, правильно?
Наталья Сумерова:
Да, все верно. Дело в том, что эта хирургия вообще больше относится к качеству жизни. Наша задача, чтобы после хирургического лечения пациентка чувствовала себя хорошо, чтобы она хорошо мочилась.
Денис Мазуренко:
Если она будет мочиться каждые 15 минут, в том числе ночью – вряд ли она будет счастлива.
Наталья Сумерова:
Если мы, допустим, уберем пролапс, который мешал, но с ним жить можно, по сути, и активно функционировать. Но когда появится выраженное недержание мочи ― это будет колоссальная проблема, бо́льшая, чем пролапс гениталий. Поэтому наша задача ― продиагностировать пациентку, предупредить, рассказать, как она себя будет чувствовать после операции; если мы видим, что недержание мочи будет, предложить методы коррекции. Это можно сделать симультанно, и для определения возможности симультанной операции мы делаем уродинамическое исследование. Обычно это цистометрия – исследование, которое позволяет нам воспроизвести симптомы, увидеть, что происходит в мочевом пузыре: мы наполняем искусственно мочевой пузырь, и одновременно измеряем в нем давление. Мы видим, есть гиперактивность или нет. Гиперактивность бывает разная. Бывает терминальная гиперактивность, в конце фазы наполнения, такая гиперактивность очень свойственна опущениям мочевого пузыря. Тогда я говорю пациентке: «Вы не волнуйтесь, это уйдет у вас после коррекции передней стенки». Бывает фазовая гиперактивность, которая никуда не уйдет. Тогда я ей рассказываю, что, возможно, после операции вам придется принимать таблетки, которые расслабляют мочевой пузырь. Либо холинолитики, либо, сейчас есть новые препараты, бета-3-агонисты и так далее. Плюс, при репозиции пролапса, при наполненном мочевом пузыре при проведении кашлевой пробы мы видим, есть ли скрытая форма недержания мочи. В принципе это золотой стандарт обследования таких пациентов. Плюс, мы можем делать исследование давления потока, или свободную урофлоуметрию, – надо оценить момент мочеиспускания, функцию выделения мочи.
Денис Мазуренко:
Объёмная скорость мочеиспускания.
Наталья Сумерова:
Да, мы измеряем скорость мочеиспускания, и видим, нет ли затруднения, обструкции, хорошо ли сокращается мочевой пузырь.
Денис Мазуренко:
Это обследование более характерно для мужчин с аденомами.
Наталья Сумерова:
Да, но у женщин все те же самые проблемы. Чем дольше пациентка страдает от опущения мочевого пузыря, чем длительнее у нее анамнез, скажем, тем больше страдает функция органа. Понятно, что когда он провисает, как грыжевой мешок, то со временем он начинает хуже сокращаться, и функция опорожнения нарушается. Для того чтобы определить, будет ли она хорошо мочиться и будет ли держать мочу, не придется ли потом принимать препараты, надо ли поставить ещё дополнительную петлю, мы делаем уродинамическое исследование. Ты совершенно правильно заметил, что это исследование должно выполняться абсолютно всем мужчинам, которым необходимо хирургическое лечение, связанное с предстательной железой: и при аденоме предстательной железы, и при радикальной простатэктомии. Для нас важно, какое качество жизни будет у пациента после операции. Мы должны увидеть, есть ли та же гиперактивность. При хронической задержке мочи очень часто возникает гиперактивность мочевого пузыря.
Денис Мазуренко:
Это уже относится к нейроурологии? Разные спинальные пациенты, после инсультов, с грыжами или врождёнными проблемами.
Наталья Сумерова:
Да. Иногда мы видим пациентов, молодых мужчин, у которых вроде бы нет аденомы, но скорость мочеиспускания у них 5. Мы начинаем задумываться, в чем проблема? Проблема в том, что мочевой пузырь плохо сокращается или не расслабляется сфинктер мочеиспускательного канала. Или что-то мешает. На эти вопросы нам позволяет ответить уродинамическое исследование.
Денис Мазуренко:
Оно само не ответит, всё в сочетании со сбором анамнеза, с обследованиями. Я хочу сказать, что очень часто, действительно, нужно иметь широкое мышление. Пациенты, та же женщина с пролапсом, с недержанием мочи, гиперактивностью, совершенно смело может иметь и сопутствующий рассеянный склероз или сахарный диабет, болезнь Паркинсона – масса болезней. Перенесенный инсульт или даже ишемическая болезнь сердца – соответственно, атеросклероз сосудов, что тоже приводит к атонии мочевого пузыря или гиперактивности мочевого пузыря, различным болезням, в зависимости от выпадения бляшек и заболевания.
Наталья Сумерова:
Более того, сейчас я очень тесно сотрудничаю с лабораторией нейрофизиологии в Институте Склифосовского, с доктором Михаилом Синкиным. Мы все чаще выполняем электронейромиографию пудендального нерва, чтобы посмотреть. Но это уже более сложный подход, он больше для нейроурологических пациентов, но он нам нужен для того, о чем ты сказал, ― чтобы иметь полную картину, чтобы понимать, каким будет результат лечения.
Денис Мазуренко:
Много у вас с диабетом идет людей, наверное, немало женщин?
Наталья Сумерова:
Да, у нас очень много пациентов с диабетом.
Денис Мазуренко:
У многих из них периферическая полинейропатия. Действительно, вы поставите петли TVT и получите полностью задержку мочи. Потому что мочевой пузырь не захочет дальше сокращаться, потому что вы еще дополнительно нервируете его своей хирургией. Есть такие риски.
Наталья Сумерова:
Поэтому мы проводим комплексное уродинамическое исследование. Я в комплекс еще добавила ЭНМГ пудендального нерва некоторым пациентам, которые имеют нейроурологические проблемы. Это позволяет расширить горизонты, немного выйти из области только урологии.
Денис Мазуренко:
Насколько нужна визуализация? Только ли ультразвука достаточно, или вы КТ, МРТ применяете?
Наталья Сумерова:
По правилам нужно сделать цистоскопию, прежде чем делать уродинамическое исследование, потому что мы должны обязательно исключить какие-либо образования.
Денис Мазуренко:
Нужно ли делать МРТ при пролапсах?
Наталья Сумерова:
Разве что в качестве исследовательской работы. Принципиально, тактически МРТ-исследование не меняет никак.
Денис Мазуренко:
То есть с простатой МРТ особо ничего не даёт?
Наталья Сумерова:
Это не поменяет никак тактику лечения.
Денис Мазуренко:
Есть методики достаточно экзотические, красиво выглядящие на выставках, по крайней мере, не для урогинекологов, для меня. Видеоуродинамика, когда мы не просто делаем уродинамику, но ещё и под рентгеном видим, как опорожняется и что там происходит. Дает ли она что-то, или бонусы исключительно исследовательского характера?
Наталья Сумерова:
Видеоуродинамика - замечательная вещь! Это исследование делается всего лишь в нескольких местах в Москве. Я могу сказать, что для нейроурологических пациентов, для пациентов, например, с детрузорно-сфинктерной диссинергией это идеальное исследование. Также с рефлюксами. Пациенты, например, с рассеянным склерозом, с болезнью Паркинсона, спинальные пациенты, у которых настолько выраженная гиперактивность. Мы знаем теоретически, какое давление в мочевом пузыре опасно рефлюксом, но, когда мы визуализируем, и при введении контраста еще видим, как и в какой момент контраст забрасывается в мочеточники, ― конечно, это сумасшедшие картинки, это другой уровень. Конечно, это опционально, не всегда возможно, не во всех центрах, но, если есть возможность ― мы применяем. Сейчас у нас такая возможность есть, в одной из клиник, где я работаю, мы проводим эти исследования.
Уродинамическое исследование должно выполняться абсолютно всем мужчинам, которым необходимо хирургическое лечение, связанное с предстательной железой.
Денис Мазуренко:
Более-менее разобрались с пролапсами. Следующий вопрос: гиперактивность мочевого пузыря. Огромное количество страдающих людей, причём, это характерно не только для женщин, но и для мужчин. Часто говорят: аденома, аденома… Аденома, да, но она вызывает ту самую гиперактивность. Что такое гиперактивность?
Наталья Сумерова:
Гиперактивность, грубо говоря, есть спазм, спастические состояния в мочевом пузыре. Проявляется это желанием, очень резким желанием, помочиться, частые, ночные, нестерпимые, и недержание мочи на фоне нестерпимых позывов.
Денис Мазуренко:
4 симптома, правильно? Их мы должны корректировать. Мы проводили исследование пожилых пациентов с болезнью Паркинсона, в том числе изучали, что им больше всего мешает при мочеиспускании. Считали, что, наверное, недержание мочи. Оказалось, на их качество жизни больше всего влияют ночные подъёмы в туалет. Они снижают качество жизни, вызывают неврозы разные, психозы и огромное снижение качества жизни. Как у женщин это проявляется? Какие симптомы чаще всего у них, и какие причины гиперактивности?
Наталья Сумерова:Обычно пациенты рассказывают одну и ту же историю: я не добегаю до туалета, у меня вроде бы мочевой пузырь пустой, я вроде бы сходила, и вдруг опять возник позыв, и я не добежала до туалета. Пациенты имеют с собой карту туалетов в городе, знают все общественные туалеты.
Денис Мазуренко:
Есть знакомые мужчины, они знают, где туалет на какой станции метро.
Наталья Сумерова:
В Англии есть приложение для iPhone, делают карты туалетов для таких пациентов. 30 % гиперактивных мочевых пузырей – идиопатические, то есть мы не знаем причину. У таких пациентов лечение всегда симптоматическое, то есть единственное что мы можем сделать – снять симптомы.
Денис Мазуренко:
Каким образом можно снять симптомы? Если мы не нашли причину, приняли идиопатическую причину, ― то есть мы пока не знаем причину, не хватает наших исследований, данных и на уровне науки для того, чтобы её выявить. Какие методики?
Наталья Сумерова:
Самое парадоксальное, ты сейчас удивишься, потому что первая линия терапии ― опять же, упражнения Кегеля. Делать Кегеля, пытаться отложить позыв. Там описаны методики: нужно сесть на корточки, закрыть глаза, делать Кегеля, и сделать все, чтобы не пойти в туалет, сдержать позыв.
Денис Мазуренко:
А упражнение остановка мочеиспускания?
Наталья Сумерова:
Нет, прерывать мочеиспускание очень вредно, такого делать нельзя.
Денис Мазуренко:
Были исследования, работы, вроде как считалось, что прерывание разрабатывает сфинктер.
Наталья Сумерова:
Нет, это может привести к спазму сфинктера, дисфункциональному мочеиспусканию. Это опасно, так делать нельзя. Единственное рекомендуется, когда начинаешь делать Кегеля, нужно задержать однократно струю мочи, чтобы осознать, какими мышцами его нужно делать, понять, чем ты это сделала.
Прерывать мочеиспускание очень вредно. Оно может привести к спазму сфинктера, дисфункциональному мочеиспусканию. Это опасно, так делать нельзя.
Денис Мазуренко:
То, о чем ты говорила, биофидбэк в данном случае, может помочь, или только при стрессовом?
Наталья Сумерова:
Биофидбэк обучает делать Кегеля, сам по себе биофидбэк не поможет. Он формирует связь головы с мышцами-леваторами.
Денис Мазуренко:
Продолжим про малоинвазивные методы. Электростимуляция.
Наталья Сумерова:
Электростимуляция, да. Существует тибиальная электронейростимуляция, когда мы в большеберцовый нерв вводим специальный игольчатый электрод, либо пластинчатый, и специальными электрическими импульсами воздействуем на мочевой пузырь.
Денис Мазуренко:
При невыраженной степени очень хорошо помогает, но быстро проходит эффект.
Наталья Сумерова:
Да, нужно постоянно повторять. Плюс, конечно же, медикаментозная терапия: м-холинолитики – первая линия, вторая линия – бета-3-агонисты.
Денис Мазуренко:
Постоянные нейростимуляторы.
Наталья Сумерова:
Да, есть методика вживления. Medtronic выпустил, достаточно давно уже изобрел электростимулятор «Интерстим», который устанавливается хирургическими методами.
Наталья Сумерова:
У нас в стране некоторое время он не был зарегистрирован, поэтому был длительный продел. Но сейчас, насколько я знаю, они снова получили регистрацию и сейчас эта методика снова применима, снова возможна. Очень классная штука, но достаточно дорого. Если есть квоты, то...
Денис Мазуренко:
Проблема не только «дорого». Квоты есть, нейрохирурги с радостью установят, но кто дальше будет им заниматься? Это очень сложно, так как модуляция сигнала. Даже Хлебородов и Салюков скажут, что мы не знаем, как она работает. Подбор модуляции волны, частоты нейростимуляции. Моя супруга занимается вместе с институтом нейрохирургии, стимуляция бледного шара при болезни Паркинсона, тоже, фактически, некий подбор нейростимуляции, вызывает компенсацию при болезни Паркинсона и двигательной активности. Как, что происходит – до конца не известно, теорий много.
Медикаментозная терапия.
Наталья Сумерова:
М-холиноблокаторы, бета-3-агонисты и из малоинвазивных методик ― ботулинотерапия. Ботулинотерапия, вводим ботокс в мышцу мочевого пузыря. Тот самый ботокс, который используется в косметологии, просто совершенно другие дозировки.
Денис Мазуренко:
Как часто его надо повторять введение?
Наталья Сумерова:
У всех пациентов по-разному, но, в среднем, каждые 4-6 месяцев.
Денис Мазуренко:
Я могу сказать, то что у меня есть некий, не сверхбольшой, но определённый опыт введения ботокса, ботулинического токсина. Иногда разочаровывает то, что очень быстро возвращается к прежнему состоянию, через 3 месяца, но интересно, что при регулярном введении этот период начинает увеличиваться. Там же происходит необратимый разрыв связей между нейронами и рецепторами, они заново прорастают. Чем чаще мы вводим, прорастают новые связи, постепенно ткани меняются. Действительно, есть пациенты, у которых через какое-то время хватает уже на год, даже полтора между введениями. Но тут чаще всего речь идет о нейроурологических пациентах ― у меня, по крайней мере, они такие, тем не менее, получают вполне неплохие результаты. Мы получаем эффект без системного приема препаратов, потому что м-холиноблокаторы - препараты, которые приводят к сухости во рту, запорам, обостряют сердечные патологии. Вы на базе вашей клиники сейчас активно проводите?
Наталья Сумерова:
Мы сейчас на базе всех наших клиник проводим абсолютно все, любые виды диагностики и лечения. Сейчас идеальная ситуация, когда у нас нет того, чего бы мы не могли сделать. Пожалуй, нет только «Интерстима». Всё остальное у нас есть.
Денис Мазуренко:
Наверное, он вам и не нужен. Достаточно направить в учреждения, где этим занимаются.
Наталья Сумерова:
Да, наверное, лучше направить в Израиль или в Европу, потому что в России нет людей, которые имели бы достаточный опыт установки и настройки.
Денис Мазуренко:
Именно настройки. Поставить даже я технически смогу, ничего сложного. Но потом модуляция, отработка, пульт.
Наталья Сумерова:
На одном из конгрессов, я слышала, что установка однократно «Интерстима» финансово эквивалентна введению, допустим, ботокса всю жизнь. Потому что идиопатический гиперактивный мочевой пузырь лечится всю жизнь. Мы не вылечим, это симптоматическое лечение. Если всё посчитать, то поставить один раз «Интерстим» ― то же самое, что всю жизнь вводить себе ботулотоксин и обращаться к врачу.
Денис Мазуренко:
Я хочу сказать большое спасибо, Наталья! Я думаю, что слушатели, которые вдруг узнали, что у них есть такие проблемы и они об этом скрывали, даже тебе боялись признаться, смогут легко в интернете набрать «Наталья Сумерова» и записаться в одну из клиник, где она работает, попасть на лечение, либо, по крайней мере, узнать, что у них всё хорошо.
Наталья Сумерова:
Спасибо большое за приглашение! Было очень приятно. Спасибо.