Елена Женина:
Здравствуйте, в эфире программа «Терапевт рекомендует». С вами я, Елена Женина.
Алексей Безымянный:
И я, Алексей Безымянный. Гость сегодняшней нашей программы Михаил Дмитриевич Тер-Ованесов – доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача по онкологии Городской клинической больницы номер 40, заведующий кафедрой онкологии и гематологии РУДН. Добрый вечер, Михаил Дмитриевич, спасибо, что нашли время прийти к нам на программу, просветить не только нас, но и всех тех, кто слушает или смотрит эту программу в прямом эфире или в записи.
Елена Женина:
Потому что тема нашей программы «Лечение онкологических заболеваний сегодня». Что мы делали раньше, что мы можем сейчас, на что мы вообще можем рассчитывать, и, может быть, даже мы развеем какие-то мифы сегодня, скажем пациентам, что можно делать, что нужно делать, чтобы они не боялись, потому что профилактические методы тоже очень важны. Но давайте начнем по порядку. Как выглядит современное лечение злокачественных опухолей, надо ли этого бояться, когда нужно идти к врачу?
Михаил Тер-Ованесов:
Добрый вечер, уважаемые коллеги. Спасибо огромное за приглашение, в первую очередь, во вторую очередь, надо развеивать те мифы, которые существуют на сегодня вокруг онкологии.
Онкология – это не приговор, потому что наука не стоит на месте, и начиная от истории развития онкологии, от тех трех китов, на которых онкология зиждилась еще в конце прошлого века, в двадцатом веке, это хирургия, это лучевая терапия и химиотерапия. На сегодняшний день онкология сделала огромный рывок вперед, мы научились расшифровывать геном, мы уже имеем определенные молекулярные факторы прогноза, как прогностический фактор, как предикторы, это служит основой для индивидуализации лечебной тактики при огромном спектре онкологических заболеваний. Поэтому на сегодняшний день достижения огромны, и они действительно меняют прогноз, они принципиально изменяют подходы к лечению, а в результате меняют и течение заболевания и окончательно результат. Поэтому онкологии не надо бояться, это основное, что вам скажет любой онколог.
Алексей Безымянный:
Онкологические заболевания были и до нашей эры, были и в средние века, и в начале, в конце 20 века, век 21-й в полном разгаре, тем не менее, онкологических заболеваний с каждым годом все больше и больше, и поражают они не только взрослое население, не только тех, кто увеличил продолжительность своей жизни по сравнению с тем же самым 20-м веком, хотя многие говорят о том, что онкологические заболевания чаще всего развиваются потому, что раньше люди не доживали до этого момента, до 90-100 лет. Онкологических заболеваний становится меньше или нет, и умеем ли мы с ними бороться?
Михаил Тер-Ованесов:
Статистика – вещь упрямая, она говорит о том, что онкологические заболевания растут. Ежегодно в мире мы отмечаем рост онкопатологий от трех с половиной до четырех процентов. И существуют известные канцерогенные факторы, которые определяют высокий риск развития, наиболее значимые – это курение, которое десятикратно увеличивает риск развития огромного числа онкозаболеваний. Но с другой стороны, отмечается постарение населения, средний возраст растет, и как раньше говорили онкологи, просто не каждый человек доживает до своего рака, умирая от других заболеваний. Поэтому чем выше возраст населения, тем выше риск развития онкопатологий.
Алексей Безымянный:
А какие еще вредные факторы, кроме курения, существуют?
Михаил Тер-Ованесов:
Очень много производственных факторов, такие как различные красители, производственная радиация, запыленность.
Алексей Безымянный:
Но запыленность существует и в крупных городах.
Михаил Тер-Ованесов:
Экология увеличивает риск развития.
Алексей Безымянный:
Это будет обязательно рак легких, либо может развиваться онкологическое заболевание и других тканей?
Михаил Тер-Ованесов:
Обычно не сама запыленность, а те ингредиенты, которые есть в составе воздуха, поэтому чаще всего это могут быть и заболевания полости рта, придаточных пазух, это и желудочно-кишечный тракт, верхний отдел желудочно-кишечного тракта, пищевод, желудок.
Елена Женина:
Есть ли какие-то способы профилактики, предохранения, ранней диагностики?
Михаил Тер-Ованесов:
Эти вещи необходимо разделять, потому что профилактика – это исключение факторов риска развития, особенно облигатных факторов риска, а ранняя диагностика – это возможность выявления заболеваний на ранней стадии, поэтому мы должны пользоваться и тем, и другим.
Елена Женина:
Давайте расскажем нашим зрителям и слушателям про профилактику.
Михаил Тер-Ованесов:
Если мы говорим о профилактике, то в первую очередь мы исключаем канцерогенные факторы, то есть факторы, которые являются индукторами развития онкопатологии. Если человек не курит и никогда не курил, то риск развития широкого спектра онкозаболеваний, в первую очередь рак легкого, опухоли верхних отделов желудочно-кишечного тракта и опухоли полости рта, резко снижается. Но при этом существуют и другие факторы риска.
Алексей Безымянный:
Курение только сигарет вызывает развитие онкологических заболеваний? Многие пытаются сейчас найти заменители, которые активно выходят на рынок, позиционируя себя, как якобы безвредная замена сигаретам.
Елена Женина:
По заменителям еще статистики нет.
Михаил Тер-Ованесов:
Абсолютно правильно, потому что чтобы оперировать какими-то цифрами, нужно иметь уже статистику. На самом деле, пульмонологии и онкологи прогнозируют, что они тоже будут иметь свою степень риска. Она может быть ниже, чем при курении сигарет, потому что при курении сигарет существует несколько факторов: это крайне высокая температура, более 1000 градусов в зоне самого тления табака, это смолы в большом количестве, это продукты горения ингредиентов. Так что не только никотин, но в тех же смесях могут быть другие факторы, которые не менее токсичны, я думаю, что время покажет. При этом не только курение сигарет, но и курение трубок, сигар, кальяна.
Что касается курения сигар, то меняется принцип курения, человек не ингалирует свои легкие, но при этом он ингалирует полость рта, увеличивая риск развития опухолей слизистой полости рта и придаточных пазух, тем самым являясь таким же канцерогеном, как курение. То же самое относится и к кальяну.
Алексей Безымянный:
Какие еще вредные факторы существуют, помимо курения?
Михаил Тер-Ованесов:
Чаще всего это различные производственные факторы. Это красители и химические соединения, высокая запыленность помещений, наличие производственной радиации, в первую очередь радон как основной газ, который используется, плюс существуют другие факторы, допустим, асбест. Сейчас в Европе и Соединенных Штатах асбест запрещен, но существуют еще страны Африки, где асбестовое производство существует до сих пор. Асбест резко увеличивает тот же самый риск развития рака легкого, мезотелиомы плевры, асбестовый кирпич и асбестовая черепица никуда не делись, а это тоже фактор риска.
Алексей Безымянный:
Солнце?
Михаил Тер-Ованесов:
Инсоляция – это вообще отдельный фактор, потому что мы сейчас регистрируем значительный рост меланомы кожи, особенно это касается регионов с низкой инсоляцией, потому что там существуют используют солярии, особенно у пациентов со светлым типом кожи, светлым типом волос. В этих группах мы отмечаем риск развития меланомы, но эта меланома протекает крайне злокачественно, потому что инсоляция и ультрафиолет являются индуктором специфических мутаций в геноме, допустим, мутация BRAF, один из значимых факторов развития меланомы кожи, протекает крайне агрессивно.
Алексей Безымянный:
Какие-то рекомендации пациентам, активно проводящим инсоляцию и отправляющимся в Таиланд, Египет, Израиль, где солнца гораздо больше, и море теплее, и фрукты?
Елена Женина:
Не давать им визу.
Михаил Тер-Ованесов:
Самое главное в профилактике – это использование кремов, защищающих от ультрафиолета, с высокими степенями защиты. Существуют свои шкалы, начиная от 30, и постепенная возможность снижения при адаптации кожи, но инсоляция не должна быть агрессивной, не надо проводить на солнце круглые сутки, особенно в активный период с 12 до 15 часов.
Елена Женина:
Инсоляция топлесс негативно влияет на рак молочной железы?
Михаил Тер-Ованесов:
Думаю, что нет, но влияет на развитие меланомы. Лишняя зона для загара – это лишнее увеличение площади и риск развития патологии этой зоны. Но на рак молочной железы не влияет.
Елена Женина:
Продукты питания, которые содержат консерванты, дополнительные вкусовые добавки, фастфуд тот же самый, который сейчас в большом количестве, это риск возникновения заболевания?
Михаил Тер-Ованесов:
Фастфуд – это точно риск, потому что на сегодняшний день в онкологии существует огромное количество прогностических шкал, сопутствующих коморбидных заболеваний. Избыточная масса тела, которая является следствием использования фастфуда, высокий уровень гастроэзофагеального рефлюкса – это тоже риск развития онкопатологии, в первую очередь рака желудка и рака пищевода. Поэтому тут существует огромное количество факторов, которые мы получаем с неправильным питанием, а наличие различных консервантов само по себе является риском развития онкопатологии желудка, кишечного тракта.
Мы на сегодняшний день отмечаем рост опухолей желудочно-кишечного тракта, мы видим некоторое уменьшение риска развития рака желудка, дистальных отделов желудка, но при этом видим рост крайне агрессивной опухоли проксимального отдела желудка, верхнего отдела желудка и зоны печеночно-желудочную перехода, риск развития рака пищевода и колоректальный рак, который на сегодня занимает уже второе место в структуре заболеваемости и третье место в структуре летальности от онкопатологий.
Алексей Безымянный:
Пока мы не ушли от темы колоректального рака, хотел бы, чтобы Вы либо подтвердили, либо опровергли результаты исследований, в том числе статьи по поводу прямой зависимости употребления красного мяса на колоректальный рак.
Михаил Тер-Ованесов:
Эту статистику показали немецкие исследователи, потом она была подтверждена и в других западных странах и в США, поэтому это особенно актуально для стран Европы и стран с высоким уровнем употребления мяса. Действительно, высокое потребление красного мяса является фактором риска развития патологии кишки. Поэтому на сегодняшний день существуют рекомендации по ограничению количества потребления красного мяса в России и продуктов переработки, куда относятся те же самые сосиски.
Алексей Безымянный:
Мы поговорили о внешних факторах. Какие заболевания, особенно хронические, могут перейти в онкологические заболевания и вообще возможно ли?
Михаил Тер-Ованесов:
Конечно, возможно, потому что хроническое воспаление является индукционным фактором риска развития онкопатологии. Если мы говорим про хроническое воспаление в бронхолегочной системе, то хроническая обструктивная болезнь легких является фактором развития онкопатологии легких, особенно, если она сочетается с тем же самым курением.
Хроническое воспалительное изменение в печени, особенно на фоне гепатитов Б и С, ведет к риску развития гепатоцеллюлярного рака, это мы видим в азиатско-тихоокеанском регионе, где риск развития гепатоцеллюлярного рака, особенно на фоне гепатита Б, является крайне значимым. То же самое воспаление в слизистой кишечника. Неспецифический язвенный колит – это крайне высокий фактор риска для развития колоректального рака. Поэтому неадекватное лечение воспаление является дополнительным фактором риска.
Алексей Безымянный:
Хеликобактер пилори?
Михаил Тер-Ованесов:
Это доказанный фактор риска развития рака желудка. Но хеликобактер может протекать скрыто, даже не вызывает острого гастрита и язвы желудка, но при этом наличие инфицированности и наличие воздействия постоянного хронического воспаления на слизистую желудка через стадию метаплазии и дисплазии ведет к риску развития рака желудка, это основной канцероген для рака желудка.
Алексей Безымянный:
Он будет проходить бессимптомно?
Михаил Тер-Ованесов:
Может протекать бессимптомно, но мы видим прямую взаимосвязь. На сегодняшний день отмечено снижение частоты рака желудка как в экономически развитых странах, так и в Российской Федерации. Возможно, это связано в какой-то степени и с тем, что при выявлении хеликобактер пилори мы проводим достаточно эффективную его индикацию.
Елена Женина:
Мы сейчас плавно подошли к вопросу профилактики некоторых заболеваний и к вопросу сдачи анализов, которые необходимы для того, чтобы выявить возможные риски. На что нужно пациенту обращать внимание? Потому что это заболевание может протекать бессимптомно, и пациент может не знать о том, что он болеет. Как часто нужно сдавать анализ на хеликобактер, и, может быть, нужно делать какие-то дополнительные обследования в виде сдачи крови, УЗИ, гастроскопии?
Михаил Тер-Ованесов:
Мы говорим сейчас о скрининге и о ранней диагностике. Это вещи, которые неразрывны, они четко влияют на улучшение результатов лечения, потому что если мы не знаем индукционный фактор, то мы можем хотя бы выявить те фразы, которые являются предраковыми или уже ведут к раку. К сожалению, анализы крови нам никогда не скажут, что у пациента есть риск развития или уже выявлена патология.
Елена Женина:
Больной человек может иметь вполне приличный анализ крови.
Михаил Тер-Ованесов:
Зачастую у пациентов, которые находятся в терминальной фазе, анализы могут быть, как у космонавта. И маркеры могут быть в норме, могут быть маркеры негативной опухоли, которые даже при распространенном процессе могут быть негативные.
Алексей Безымянный:
А наоборот может быть? Повышенный онкомаркер, но при этом пациент здоров?
Михаил Тер-Ованесов:
Может быть. Для того самого гепатоцеллюлярного рака существует такой маркер альфа-фетопротеин. Так вот, его верхняя граница 7 нанограмм на миллилитр, он может быть неспецифическим, это может быть связано с хроническим гепатитом, наличием трансформации гепатита в цирроз, но не связано с самой онкопатологией. Только свыше 500 мы имеем четкую границу трансформации цирроза в рак. Поэтому большинство маркеров не специфичны, не буду говорить про все.
Ранняя диагностика существует в основном для наружных локализаций опухоли, но существуют определенные группы, которые при проведении правильного скрининга позволяют выявить заболевание на ранней стадии. Сюда относится рак желудка, и мы имеем крайне высокую эффективность скрининга рака желудка в восточных странах, в первую очередь Японии и Корее, где ранний рак желудка на стадии предрака, на стадии carcinoma in situ, составляет более 50, а в Японии более 60 процентов.
Алексей Безымянный:
В чем заключается скрининг, какие исследования проводят?
Михаил Тер-Ованесов:
Раньше в Японии было биологическое исследование желудка, а сейчас они перешли на фиброэндоскопическое исследование, гастроскопию.
Алексей Безымянный:
Но невозможно же у всего население провести гастроскопию.
Михаил Тер-Ованесов:
Вот в том-то и дело, что в странах, где имеется высокий риск, где экономическая эффективность метода является высокой, а Япония — страна, которая впервые разработала фиброэндоскоп, фиброгастроскоп, вот там охват практически стопроцентный населения, и существует обратная ситуация, что пациенты, которые не проходят скрининговые исследования в период, когда они должна это пройти, в случае выявления патологии платят сами за дальнейшее лечение. Это, с одной стороны, очень удобно, с другой стороны, это дисциплинирует население. Государство не может нести бремя оплаты всех расходов на лечение во всей популяции, особенно, если мы знаем, что риск крайне высок.
Алексей Безымянный:
Можно сказать, что в Японии такое пристальное внимание онкологическим заболеваниям было уделено после Хиросимы и Нагасаки, которое вызвало рост развития онкологических заболеваний?
Михаил Тер-Ованесов:
Почитал статью, посвященную частоте онкопатологий после Хиросимы и Нагасаки, и помимо основных острых проявлений лучевой болезни есть определенные прослойки пациентов, которые переболели заболеваниями крови. Вот такого значимого всплеска, насколько я помню, патологий после этих катастроф не было. С другой стороны, просто в Японии сама система здравоохранения и понимание, что выявление заболеваний на ранних стадиях способно уменьшить бремя финансовой нагрузки на государство, потому что более ранние стадии – более эффективное лечение и меньше вложений при более хороших результатах, позволили сделать эффективную систему скрининга.
Алексей Безымянный:
А почему приоритетно уделялось внимание именно раку желудка?
Михаил Тер-Ованесов:
Потому что в Японии он имел самую высокую частоту, а сопоставимые данные были только рака пищевода в Китае.
Алексей Безымянный:
Какой самый распространенный рак в России?
Михаил Тер-Ованесов:
Если мы берем статистику по всей России, то у женщин рак молочной железы, у мужчин до недавнего времени был рак легкого на первом месте. Сейчас рак легкого снижается, и действительно мы фиксируем снижение на 6-7 процентов рака легкого в десятилетний интервал, поэтому на сегодняшний день для мужчины на первое место выходит рак предстательной железы, на второе место – колоректальный рак.
Елена Женина:
Давайте от Японии вернемся к Москве и поднимем вопрос, как устроена система онкопомощи в Москве, потому что сейчас проходят скрининги по тем заболеваниям, которые Вы назвали. В поликлиниках можно записаться, прийти каждую субботу, в зависимости от того, какая поликлиника принимает.
Алексей Безымянный:
Какие анализы необходимо сдавать, как понять пациенту, что ему нужно идти?
Михаил Тер-Ованесов:
Крайне актуальная тема, которая в нашем городе решается на очень высоком уровне, потому что на сегодняшний день Москва имеет очень высокий инструментальный уровень оснащенности, подготовки специалистов первичного звена, потому что система специализированной помощи в Московском регионе является трехуровневой.
Существует первый уровень – это врачи общей практики и терапевты, которые и должны иметь определенную высокую онконастороженность, на их плечи ложится раннее выявление. И плюс программа диспансеризации, которая свое положительное значение имеет, пусть и не так, как активный скрининг. На сегодня москвичи имеют возможность пройти углубленное обследование с выполнением гастроскопии, но не надо забывать и про колоноскопию, потому что колоректальный рак растет, и если мы хотим иметь эффективную систему скрининга, то начиная с возраста 40 лет каждый человек должен пройти колоноскопию, потому что в случае отсутствия онкопатологии пациент может потом десять лет жить спокойно, не имея практически рисков развития онкопатологии толстой и прямой кишки. В случае выявления каких-то изменений у пациента возможно выполнение удаления полипов с гистологическим исследованием и в последующем динамическим наблюдением с более сокращенным периодом повторных исследований.
Алексей Безымянный:
Хорошо было бы, если бы с каждым годом пациентов, ответственных за свое здоровье, становилось все больше. Чтобы приходили на гастроскопию, компьютерную томографию, делали бы маммографию.
Михаил Тер-Ованесов:
Гастроскопия для России не самый актуальный вопрос. Колоноскопия более актуальный вопрос, и мы уже имеем рекомендации по скринингу колоректального рака. Женщины обязательно должны выполняли маммографию и наблюдались у маммолога. В ранних возрастных группах, начиная с 20-25 лет, они могут проходить и ультразвуковое исследование. У женщин очень высокоранговое место в структуре заболеваемости опухоли женской репродуктивной системы, в первую очередь рак шейки матки, поэтому обязательно посещение гинеколога и регулярные осмотры. В случае факторов риска обязательно углубленные исследования с обязательной жидкостной биопсией.
Алексей Безымянный:
Если мы говорим об онкологических заболеваниях кожи и слизистых, к какому специалисту необходимо обратиться пациенту при определении различных пигментных пятен на коже? Идти к онкологу или к дерматовенерологу?
Михаил Тер-Ованесов:
Первый этап – это дерматолог, и если есть какие-то сомнительные зоны, дерматоонколог дальше определяет тактику. Существует такой метод дерматоскопия, абсолютно недорогой, абсолютно безвредный, но который позволяет выявить не только пациентов с трансформацией невуса в меланому, но и невус, который имеет высокий фактор риска развития трансформации. У этих пациентов тоже существует профилактическое удаление этих невусов, которые расположены либо в зонах инсоляции, либо в зонах постоянной травматизации.
Елена Женина:
На какую бесплатную помощь сейчас могут рассчитывать москвичи?
Михаил Тер-Ованесов:
Как я уже сказал, в Москве очень высокий уровень медицинской помощи, и сейчас спектр процедур, которые выполняются по ОМС, то есть в рамках государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, мало того, что растет, он охватит практически все разделы медицинской помощи, в онкологии он покрыт на сто процентов.
Елена Женина:
Мы перед программой вкратце говорили о том, что при обнаружении опухоли теми скрининговыми методами, о которых мы сейчас говорили, многие пациенты боятся идти дальше, делать биопсии, потому что бытует мнение, что дальше у пациента начинает все развиваться с катастрофической скоростью.
Михаил Тер-Ованесов:
К счастью, это не так. Не далее, как сегодня у меня был пациент после консультации в одной онкологической клинике, где ему сказали, что после биопсии невозможно будет его радикально прооперировать. Конечно же, это не так. При многих заболеваниях на этапе до определения стандарта, то есть тактики лечения, мы выполняем биопсию. Это могут быть инвазивные методы, не инвазивные методы, но мы обязательно используем те или иные методы получения морфологической верификации.
При распространенной и диссеминированной онкопатологии это является обязательным фактором основания для начала специализированного лечения, потому что только на основании гистологического исследования опухоли (а на сегодняшний день онкология не базируется на тех старых основах, она сделала огромный шаг вперед, и зачастую мы выполняем широкий спектр молекулярных исследований, а на основании молекулярных исследований при определении тех или иных предикативных прогностических факторов) мы определяем и тактику лечения, и персонализацию этого лечения для пациентов с различными формами онкопатологии. Поэтому биопсия является обязательным методом в онкологии. Онкология начинается только с биопсии. Как театр с вешалки, так онкология с морфологического подтверждения диагноза.
Алексей Безымянный:
Перед тем, как мы перейдем к современным методам диагностики и лечения, используемых в московском здравоохранении, давайте обсудим, какие симптомы должны насторожить не только пациента, но и его близких.
Михаил Тер-Ованесов:
Рак всегда протекает скрыто, и когда пациент уже имеет какие-то жалобы, как правило, это осложнение онкопатологий, то это говорит о том, что у него заболевание запущено, это как минимум вторая Б, а скорее всего третья и зачастую четвертая стадия. Поэтому в отечественной онкокологии были очень модны длительное время симптомы малых признаков, которые предложил наш известный онколог Александр Иванович Савицкий, но зачастую эти симптомы малых признаков уже считались проявлением распространенного онкозаболевания. Поэтому универсальных форм или стигм развития онкопатологии не существует.
И с годами, особенно когда у пациента существует высокий фон коморбидности, то есть наличие сопутствующих заболеваний, выделить какую-то новую жалобу бывает очень сложно. Поэтому этих жалоб не существует, но есть ранняя диагностика и профилактика. Но и это не спасает, потому что существует определенный процент онкопатологии, которая протекает скрытно, бессимптомно и уже при первой манифестации имеет четвертую стадию заболевания.
Алексей Безымянный:
Давайте перейдем постепенно к лечению.
Елена Женина:
Я хотела спросить по поводу расшифровки генома. Если мы уже перешли к следующей стадии определения рисков этого заболевания, может быть, стоит действительно сдавать генетические анализы для того, чтобы посмотреть, какие заболевания могут возникнуть у пациента?
Михаил Тер-Ованесов:
Это широко проводится, и наиболее известное –мутации BRCA1, BRCA2 у женщин в плане риска развития рака молочной железы как основного фактора, рака яичников как второй по частоте патологии, но и там существует достаточно широкий спектр других заболеваний. При выявлении этих наследственных мутаций существуют определенные показания к выполнению и профилактических операций в том числе. Если раньше это была шутка, то сегодня выполняются профилактические подкожные мастэктомии с эндопротезированием, для западных стран это норма.
Елена Женина:
А где эти анализы сдаются?
Михаил Тер-Ованесов:
Это генетические лаборатории, абсолютно безболезненно, как обычный анализ крови, но при этом это достаточно для выявления тех или иных мутаций, которые имеют ту или иную возможность реализации в виде онкопатологии. В зависимости от тех или иных рисков, мы можем выполнять те или иные вмешательства.
Двусторонняя профилактическая мастэктомия – это уже стандарт, выполнение профилактической гастрэктомии – та операция, которая имеет свое место, но это еще слишком сложный шаг, радикальный, на который бывает очень сложно решиться. В первую очередь, сложно врачу, поэтому удаляется весь орган, который имеет высокий риск.
Если мы вернемся к BRCA, то помимо рака молочной железы второе место занимает рак яичников, получается, женщинам нужно удалять еще яичники, а с этим сопряжен синдром, который абсолютно меняет гормональный фон женщины и несет в себе огромное количество факторов риска развития других заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых. Поэтому всегда нужно взвешивать за и против.
Алексей Безымянный:
Не хочется приводить пример распавшейся семьи, думается, что она распалась не из-за этого. Говорю про Анджелину Джоли.
Михаил Тер-Ованесов:
Там немножко другое, потому что там, возможно, другие трансформации, психологические. Тут возникает вопрос качества жизни и акцентуации пациентов, канцерофобии. Это очень важно.
Елена Женина:
Пациенты, которые сталкиваются с этим диагнозом, какую психологическую помощь получают в рамках нашего здравоохранения?
Михаил Тер-Ованесов:
На сегодняшний день в структурах всех онкологических консилиумов и онкологических учреждений должен обязательно функционировать психолог, который регламентирован согласно приказу 7150-Н, которым мы руководствуемся в своей ежедневной практике для психологической поддержки пациентов. Или же психолог обязательно существует в отделении паллиативной помощи для психологической разгрузки.
Алексей Безымянный:
Это один из важнейших специалистов, с которым должны работать не только пациенты, но и родственники на этапе выявления онкологических заболеваний. Мы должны понимать, что обращение к психологу – это правильно, это, я бы сказал даже, мультидисциплинарность.
Михаил Тер-Ованесов:
Это соответствует требованию сегодняшнего дня, все правильно.
Елена Женина:
Это необходимо, потому что это позволяет повысить шансы на выздоровление.
Михаил Тер-Ованесов:
Главное – это стимулирует пациента для лечения, потому что он уже будет мотивирован. Бывает сложно мотивировать самостоятельно, если семья не помогает или друзья, нужна помощь специалиста, то есть специалист может подобрать еще и медикаментозную терапию пациентам с развитием депрессии на фоне онкопатологии, в том числе и обезболивающие, которые зачастую несут функцию и антидепрессантов.
Алексей Безымянный:
Давайте перейдем уже к современными методам лечения.
Елена Женина:
Как у нас изменилась лечение за последние десять-пятнадцать лет, что было тогда, что мы имеем сейчас и что у нас будет в ближайшем будущем?
Алексей Безымянный:
И что у нас есть в сороковой больнице?
Михаил Тер-Ованесов:
Она изменилась принципиально. Онкология сделала огромный шаг вперед благодаря молекулярным исследованиям и разработке таргетных препаратов. Мы уже персонализирует терапию, мы знаем огромное количество драйверных мутаций, которые ответственны за развитие тех или иных онкопатологий, и они сделали просто переворот в системе.
Алексей Безымянный:
Давайте поясним по поводу таргетных препаратов.
Михаил Тер-Ованесов:
Очень красивое название, это препараты, которые имеют свою точку приложения, направленное действие. То есть это персонализация в случае развития тех или иных изменений на фоне тех или иных мутаций.
В раке легкого, особенно у некурящих пациентов, существует целая группа мутаций рецепторов EGFR, мутации ALK, которые имеют свои специализированные таргетные препараты, которые принципиально изменили подход к лечению и позволили просто перевернуть результаты лечения у пациентов, которые еще недавно имели диагноз как приговор. На сегодняшний день в этих группах результаты лечения значительно лучше, чем в другой в общей популяции.
Другой прорыв на сегодняшний день в онкологии, за который в этом году два исследователя получили Нобелевскую премию за разработку иммуноонкологических препаратов, которые благодаря возможности опсонизировать опухоли и раскрепостить собственную иммунную систему, благодаря запуску иммунного ответа на опухоль позволили просто перевернуть лечение огромного спектра заболеваний: это и рак легкого, это и меланома, это и в определенной группе колоректальный рак, это опухоли почек, мочевого пузыря, очень широкий спектр.
Алексей Безымянный:
Эти препараты есть?
Михаил Тер-Ованесов:
Да, эти препараты есть, и что отрадно, на сегодняшний день они есть уже в доступе у отечественных клиницистов, ученых, онкологов. Могу сказать, что в ближайшее время они будут широко доступны и для пациентов Московского региона.
Елена Женина:
По системе ОМС.
Михаил Тер-Ованесов:
Но там специфическая система, потому что достаточно структурированная система онкологических консилиумов, которая позволит при наличии определенных специфических изменений при определенном спектре онконозологий, при наличии определенных предикативных факторов рекомендовать пациентам эту терапию. Она крайне дорогая, но при этом достаточно эффективная.
Опять же, это не панацея, но она принципиально изменила ситуацию с лечением очень широкого спектра онкозаболеваний, а главное – изменила результаты лечения. На сегодняшний день для рака легкого, и именно у пациентов курящих, которые были курильщиками либо в прошлом, либо которые курят на момент постановки диагноза, позволило изменить прогноз. Потому что если раньше пятилетнее выживание для рака легкого это была казуистика, просто стечение случая и подарок судьбы, то при применении иммунологических препаратов эта группа возрастает до 16 или даже 20 процентов, это уже очень много. При четвертой стадии. То же самое для меланомы, рака почки, рака мочевого пузыря, для определенной группы колоректального рака, при опухолях системы крови.
Алексей Безымянный:
Давайте поговорим по поводу иммунотерапии. Все мы слышали по поводу химиотерапии, по поводу лучевой терапии. Насколько эти методики сейчас используются в московском здравоохранении, и в каком виде они существуют сейчас?
Михаил Тер-Ованесов:
Все методики претерпевают изменения, но в первую очередь это связано с прогрессом, потому что появляются более активные препараты, может быть, с меньшим спектром токсичности, с большей эффективностью, которые входят в клиническую практику. Каждый год мы имеем плюс как минимум 5-6, а то и больше количество новых цитотоксических препаратов, которые становятся стандартом в лечении, плюс меняются схемы терапии. Мы имеем еще движение вперед в развитии лучевой терапии как метода локального воздействия на либо первичный очаг, либо зонами статического поражения.
Надо сказать, что и эти методы тоже претерпели огромные изменения, они сделали огромный шаг вперед. Лучевая терапия и химиотерапия стали намного более прогрессивными в сравнении с тем, что мы имели даже десять лет назад, более адресными, и мы имеем возможность сочетать различные методы в рамках комбинированных программ терапии с целью увеличения эффективности терапии, при условии уменьшения или хотя бы сопоставимого качества.
Елена Женина:
Качество жизни при этой терапии у пациентов поменялось по сравнению с тем, что было лет десять-пятнадцать назад?
Михаил Тер-Ованесов:
В онкологии первый показатель эффективности лечения – это общая выживаемость, а второй показатель – это качество жизни пациентов. Это, может быть, и суррогатный маркер, но в целом он отражает эффективность тех или иных методов. Говоря об иммуноонкологии, мы исследуем качество жизни пациентов, видим, что оно у них спустя какое-то количество введения препарата может вернуться к нормальному показателю в здоровой популяции. То же самое мы говорим и про лучевую терапию, да и про химиотерапию.
Елена Женина:
Михаил, можете на примере своей больницы рассказать, как оказывается помощь пациентам нашего города?
Михаил Тер-Ованесов:
В Москве существует трехуровневая система оказания медицинской помощи. Первый уровень – это поликлиники, это общее первичное лечебное звено. В случае выявления онкопатологии либо факторов риска онкопатологии пациент может отправляться в систему специализированных онкодиспансеров, в Москве их 5, которые являются вторым звеном, вторым уровнем оказания специализированной медицинской помощи. И дальше по цепочке, после определенного дообследования, после верификации диагноза, получения обязательного морфологического заключения пациент направляется на третий уровень оказания. Сороковая больница является как раз примером третьего уровня оказания специализированной медицинской помощи, потому что я работаю в многопрофильной онкологической больнице.
Но в чем плюс нашей больницы, в том, что она многопрофильная, то есть это клиники, которые построены по университетскому признаку. Помимо онкологического кластера, который включает пять онкохирургических отделений, отделение лучевой терапии, два отделения химиотерапии, стационарной и амбулаторной, и плюс еще отделение паллиативной медицинской помощи, мы имеем еще и огромный кластер, подразделение общего профиля. В первую очередь это кардиология, неврология, терапия с разделом гастроэнтерологии, поэтому пациенты получают многопрофильную помощь. В случае, если пациент имеет заболевание, мы имеем возможность сначала пациента подготовить к специализированному лечению, потом проводить ему это лечение, с обращением в случае необходимости к профильным специалистам для проведения тех или иных поддерживающих процедур.
Алексей Безымянный:
Как пациенты попадают к Вам? По направлению онкодиспансеров?
Михаил Тер-Ованесов:
Существует система маршрутизации в московском здравоохранении, существует 1089 приказ, согласно которому все московские онкодиспансеры завязаны на специализированные онкологические учреждения, которых в Москве тоже 5. Пациенты маршрутизируются от второго на третий уровень по направлению, это форма 0,57У, по которой пациент направляется на специализированное лечение.
Алексей Безымянный:
Хотел бы, чтобы Вы подвели некие итоги, еще раз проговорили скрининг, методы диагностики, о том, что не стоит бояться, и все-таки рак излечим. И важный аспект – это как раз боязнь не врачей, а боязнь шарлатанов и мошенников, которые убеждают и пытаются завладеть умами и деньгами пациентов. Очень важно, чтобы мы понимали, что в современной доказательной московской медицине есть все технологии, методики и специалисты, которые способны провести диагностику, поставить диагноз, вылечить заболевание.
Михаил Тер-Ованесов:
Алексей, Вы завязали такой гордиев узел, который очень сложно развязать. Действительно, очень много уровней и факторов, и абсолютно правильно было сказано, что нельзя бояться онкопатологии, нужно просто лечиться у специалистов. Второе – нужно не бояться диагностики, а обращаться к врачу и проходить профилактические осмотры с целью ранней диагностики и дальше лечиться у специалиста, потому что шарлатаны вам предложат тысячи различных методов лечения, начиная от скипидара и кончая содой, то, что мы видим в интернете.
Возможности нашего здравоохранения в Москве очень широки, мы на сегодня имеем все варианты инструментального и клинического исследования, при этом мы видим очень широкую интеграцию радионуклидных методов диагностики, таких как позитронно-эмиссионная томография, в плане диагностики распространенности процесса и мониторинга эффективность терапии на всех этапах лечебном цепочки. Мы имеем возможность проведения жидкостной биопсии как метода оценки эффективности лечения и возможности прогрессирования после специализированного лечения, мы имеем огромный арсенал стандартных методов инвазивной и неинвазивной диагностики и связанный с этим широкий потенциал специализированных методов лечения, начиная от стандартных. Это лучевая терапия, причем лучевая терапия на современных ускорителях при соответствующих системах планирования химио- и лучевой терапии.
Основным залогом является мультидисциплинарный подход с проведением специализированных консилиумов, в которые входят специалисты всех смежных специальностей. В первую очередь, это хирурги, онкохирурги, радиологи, химиотерапевты, обязательно морфологи – это специалисты по различным методам диагностики, которые определяют стратегию лечения. И плюс стандарты, которые активно внедряются благодаря работе Министерства здравоохранения, которые на сегодняшний день зачастую отражают может быть не опыт российских онкологов, а опыт международного сообщества. Но то, что мы имеем эти стандарты, позволяет нам стандартизовать подходы к лечению и реализовать результаты. Рак – не приговор, бояться не нужно, нужно просто правильно обследоваться и обращаться адресно к специалистам по профилю.
Елена Женина:
И ответственно относиться своему здоровью. Большое спасибо, что Вы приехали сегодня к нам, спасибо за полезный и интересный рассказ. Думаю, что те, кто нас слышал сегодня, смотрел, сделали для себя определенные выводы и будут более ответственно, более внимательно подходить к вопросу профилактики, диагностики и доверия к врачам в этой сложной области.
Михаил Тер-Ованесов:
Спасибо за приглашение.
Алексей Безымянный:
Будьте здоровы и до встречи на Медиаметрикс в программе «Терапевт рекомендует».