Екатерина Осипенко:

В эфире «Оториноларингология с доктором Осипенко». Я Екатерина Осипенко, врач-оториноларинголог, фониатр. В гостях у меня сегодня доктор оториноларинголог и миколог Георгий Борисович Шадрин, который представляет московский НИИ имени Л.И. Свержевского и руководит консультативно-диагностический отделом. Известен тем, что достаточно хорошо разбирается в области грибковых поражений, в том числе уха. Мы сегодня нашу передачу посвятим этому вопросу.

Порядка 20 % населения всей планеты страдает тем или иным грибковым поражением. В это число входит и поражение ногтей, которые достаточно широко распространены. На экране телевизора мы все время видим препараты, которые направлены на лечение этой локализации. Что касается ЛОР-органов, среди всех ЛОР-органов ухо занимает какое-то отдельное место?

Георгий Шадрин:

Действительно, по данным Всемирной организации здравоохранения каждый 5-ый житель планеты в той или иной степени поражен грибковой инфекцией. На первом месте стоят микозы, болезни кожи и придатков. ЛОР-органы не лидируют, но занимают тоже достаточно значимое место. Среди грибковых болезней ЛОР-органов заболевания уха отодвинулась на второе место. Грибковые заболевания уха лидировали в 1980-90-х, в 2000-х, но в 2010-х произошло смещение за счет увеличения числа больных фарингомикозом, то есть поражения глотки. При этом проблема грибкового заболевания уха не теряет своей актуальности и среди хронического воспаления уха: наружного, среднего, послеоперационной полости; грибковые поражения достигают 24–25 % всей патологии, среди всей хронической, воспалительной патологии уха.

Екатерина Осипенко:

Почему смещение в последнее время произошло в сторону глотки? У меня есть одно предположение, но хочу от вас услышать.

Георгий Шадрин:

Связано с бессистемным, бесконтрольным применением антибиотиков широкого спектра действия, самолечением пациентов, когда они не соблюдают дозировки, кратность применения, продолжительность лечения, когда пациенты самостоятельно применяют различные методы народной медицины.

Екатерина Осипенко:

По-моему, горло каждый считает своим долгом лечить самостоятельно.

Георгий Шадрин:

Все знают, как это делать, но потом приходит к нам и мы помогаем сделать правильно.

Екатерина Осипенко:

Что такое грибковое поражение уха? Для многих ухо – это то, что видно снаружи.

Георгий Шадрин:

Мы с вами прекрасно знаем, что это не вся часть, а только наружная часть, ушная раковина. Она тоже может быть поражена грибами. Грибами может быть поражен и наружный слуховой проход при хроническом наружном отите, может поражаться среднее ухо, как при хроническом среднем отите, и в том числе послеоперационной полости. Когда пациент с хроническим гнойным средним отитом прооперирован, у него длительно не заживает послеоперационная полость, у каждого третьего пациента мы выявляем грибы.

Причин много. Надо сказать обязательно о том, что это не острое заболевание, нет острых микотических поражений уха. Это хроническое заболевание, обострение хронической патологии. Ему всегда должен предшествовать определенный момент, предрасполагающие факторы. По частоте встречаемости наружное ухо поражается чаще всего, в разные годы мы выявляем грибковый наружный отит до 60–70 % пациентов. Чаще всего причина грибкового наружного отита – злоупотребление гигиеной наружного слухового прохода, то есть когда пациент самостоятельно лишает своё ухо естественной природной защиты в виде ушной серы, используя для этого все подручные средства.

Екатерина Осипенко:

Производители долго внушали и внедряли мысль, что слуховой проход надо чистить, что ничего страшного не произойдет. Внушали людям, что голову надо мыть каждый день, что ухо надо тоже чистить палочками, что нос надо все время промывать. Такое впечатление, что мы какие-то водоплавающие грязнули с диким количеством чего-то в ушах. Смех смехом, но так оно и есть. Если ты этого не делаешь, то ты неправильный человек. Прошло всего лишь 15–20 лет, и вот так обернулось гигиеническое сознание. На самом деле тем самым мы постоянно нарушаем целостность своего защитного покрова, об этом, как раз, никто не думает, подменяет псевдогигиеной.

Георгий Шадрин:

Соглашусь с Вами, но я не являюсь адептом той части населения, которая считает, что мыться не надо. Мыться надо обязательно, регулярно, потому что мы все-таки проживаем в определенном социуме и у нас есть определенные правила поведения. Но в свой организм проникать, туда, куда невозможно проникнуть без дополнительных устройств, срезов, навыков, сертификатов, наверное, самостоятельно не стоит. Говорю о наружном слуховом проходе, в который не пролезает основной инструмент исследователя – палец. Куда палец не пролезает, там только под контролем зрения и с наличием соответствующего сертификата. Излишки серы можно убрать, приставив палец к наружному слуховому проходу заведя его за козелок. Все лишнее остается на пальце, а сера в том количестве, в котором она нужна, останется в слуховом проходе. Убирая серу, мы не только убираем естественную защиту, мы травмируем кожу. В наружном слуховом проходе толщина кожи минимальна, и в костной части не превышает 0,2 миллиметра. Травмировать такую кожу не составляет никакого труда самостоятельно, наощупь и твердым предметом, потому что ватные палочки только по названию ватные, на самом деле там вата достаточно плотно намотана на носитель. Даже ватной палочки достаточно для того, чтобы вызвать осаднение и травмировать наружный слуховой проход, а травмированная кожа — это входные ворота для любой инфекции, в том числе и грибковой. Там темно, тепло, практически постоянная влажность, идеальный термостат; туда не проникает солнечный свет, губительный для бактерий и грибов. В результате появляется воспаление.

Екатерина Осипенко:

Это один из предрасполагающих факторов, который мы устраиваем сами себе.

Георгий Шадрин:

Я бы даже сказал, что это основной предрасполагающий фактор, на 70, 80, даже 90 %.

Екатерина Осипенко:

Фактически, профилактика грибковых поражении уха элементарна: не лазьте в уши самостоятельно. Если вас что-то вдруг забеспокоило, обратитесь к отоларингологу. Остается 30 %. Есть среди этой категории лица прооперированные, это отдельная часть, но есть лица, по всей вероятности, с определенным заболеванием?

Георгий Шадрин:

Хронический гнойный средний отит. Хронический гнойный средний отит — это проблема, имеющая много разных причин, и основная причина, как принято считать – дисфункция слуховой трубы. Это совсем иная область, но мы знаем, что любой хронический гнойный средний отит во взрослом возрасте, как говорят наши учителя, это не вылеченные аденоиды в детстве. Если у пациента сформированная перфорация, при попадании воды через наружный слуховой проход, при попадании пыли, в чрезвычайно благоприятных условиях активируются грибы. На примере аномально жаркого лета 2010 года: был всплеск обращаемости, выявляли по несколько человек с грибковым средним отитом в неделю. Впервые выявлен грибковый средний отит, вызванный мицелиальными грибами. Когда температура стала понижаться, число пациентов тоже снизилось до обычного уровня, то есть один–два пациента с грибковым средним отитом в месяц.

Екатерина Осипенко:

Где-то в жарких странах грибковых процессов может быть больше при определённом уровне влажности?

Георгий Шадрин:

Конечно. Предрасполагающим фактором является высокая влажность окружающей среды, запыленность помещения, наличие грибов на стенах. Традиционный вопрос: почему грибы у меня, кто меня заразил? Правильный ответ: окружающая среда. По санитарным нормам до 500 спор плесневых грибов в одном кубометре воздуха имеют право быть в жилых помещениях.

Екатерина Осипенко:

Они есть там, априори есть, существуют так же, как различные бактерии и вирусы. Они там живут и это нормально, мы живем не в стерильных условиях. Другой вопрос, что один человек может совершенно спокойно жить, взаимодействовать и при этом быть здоровым, а другой человек будет цеплять. Цеплять будет как раз тот, у кого изначально проблемы с носом и которые страдают периодически отитами, кто лазит в уши, или кто уже прооперирован.

Георгий Шадрин:

В ряде случаев не всегда верно распознанный гнойный средний отит грибковой природы. Мы не говорим об операции спасения, когда уже развились отогенные внутричерепные осложнения; мы не интересуемся этиологическим фактором, мы спасаем человеческую жизнь ― оперируем, дренируем все очаги гнойной инфекции, полости. Но бывают случаи, когда оперируют пациента с хроническим гнойным средним отитом не распознанной грибковой инфекцией и, конечно же, в послеоперационном периоде получают болезнь оперированного уха, длительно незаживающие полости антибактериальной терапии. Лишний повод провести специфическую микробиологическую диагностику, для того чтобы определиться с характером возбудителя хронического гнойного среднего отита.

Екатерина Осипенко:

Это, как правило, делается перед операцией. Но в случае внутричерепных осложнений, наверное, нет возможности это делать, и делается интраоперационно.

Георгий Шадрин:

Всё надо учитывать, не пренебрегать правилами, тогда результаты будут значительно лучше.

Предрасполагающим фактором грибкового среднего отита является высокая влажность окружающей среды, запыленность помещения, наличие грибов и плесени на стенах.

Екатерина Осипенко:

В московском НИИ имени Свержевского всегда локализовались основные специалисты, которые занимались именно ЛОР-органами и грибковыми их поражениями, и ваша учительница в том числе, ― думаю, что вы с удовольствием сейчас о ней вспомните.

Георгий Шадрин:

Несомненно. Вера Яковлевна продолжает с нами работать и продолжает вести приём. Она ведёт прием, она является образцом для подражания не только микологов, но и всех отоларингологов, она очень рада что она с нами и мы очень благодарны, что она до сих пор работает, принимает пациентов, помогает нам разобраться в сложных случаях, передаёт свой опыт. Это бесценно.

Екатерина Осипенко:

Это действительно бесценно, потому что, когда мы говорим «грибы», мы сразу вспоминаем Веру Яковлевну. Это уже бренд в нашей стране и более знающего человека представить на данный момент невозможно.

Георгий Шадрин:

У неё есть ученики, помимо меня, есть ученики занимающуюся не только проблемами уха, но и глотки, гортани, ЛОР-микологии детского возраста. У нас есть специфические приёмы, помимо обычного, наша помощь доступна для всех.

Екатерина Осипенко:

Скажите пожалуйста, каким образом можно диагностировать присутствие грибов уха? Начнём с самого элементарного.

Георгий Шадрин:

Самое элементарное ― это визуальный осмотр с помощью увеличивающий оптической техники. При наличии воздушного мицелия, то есть когда грибы уже зрелые, когда конидиями сформирован конидиоз, теми самыми спорами, это та самая пушистая плесень на хлебе, которую все умеют различать. Конечно же, при осмотре помогает увеличивающая техника, начиная с отоскопа и заканчивая диагностическим микроскопом и эндоскопией. Когда видите такую плесень в ухе, тогда вам необходимо выполнить микробиологическое исследование для подтверждения вашего предположения, но уже в этот момент вы можете поставить клинический диагноз и назначить специфическое противогрибковое лечение.

Плесневый микоз при наружном грибковом отите состаляет 60-70 % от общего числа грибковых заболеваний уха, оставшиеся проценты – это микоз, вызванный дрожжеподобными грибами рода кандида. Визуально невооруженным глазом их невозможно отличить, поэтому необходима диагностика. Диагностика — это не только посев на элективные питательные среды, выполняется обычная микроскопия отделяемого, то есть на предметное стекло наносится отделяемое из уха, высушивается, фиксируется в лаборатории. Это делает врач лабораторной диагностики, скорее – микробиолог, цитолог в меньшей степени. Диагностика не составляет никакого труда и занимает 1,5–2,0 часа при обычных методах окраски. Есть методы экспресс-диагностики, не только отомикроскокопия, это окраска калькофлюором белым. Здесь уже нужно специальное оборудование, микроскоп для люминесцентной микроскопии. Постановка диагноза грибкового заболевания занимает не более 15 минут.

Екатерина Осипенко:

Скажите пожалуйста, как быть тем врачам, которые не работают в крупных учреждениях, работающим далеко от краевых, областных больниц, не имеющим увеличительной техники? Что им делать в такой ситуации, помимо знания, что бывают и грибковые поражения уха и надо быть настороже? Что должно их навести на мысль о том, что это может быть грибковое поражение?

Георгий Шадрин:

Любой пациент с длительно текущим воспалением, неподдающимся, так называемым, стандартным методам лечения. У каждого врача есть привычная схема назначения специфических препаратов при каждой патологии. Схема обычно включает антибактериальный препарат. Если схема не работает, то надо не то что задуматься, уже нужно заподозрить грибковую инфекцию и провести диагностику, о который я уже сказал, то есть микроскопию. Практически любое ЛПУ, неважно, какого подчинения, неважно, какой региональной удаленности имеет привязку к лаборатории, где есть микроскоп. Пусть микроскопия займет не 1,5–2,0 часа, а сутки, но у врача будет микроскопическая картина, которая поможет ему поставить диагноз и назначить соответствующее специфическое лечение.

Екатерина Осипенко:

Какие жалобы пациента могут вызывать у врача подозрение на процесс?

Георгий Шадрин:

Распространено мнение, что зуд в ухе означает грибы. На самом деле не совсем так. Зуд в ухе говорит о том, что идёт раздражение кожи, а чем вызвано раздражение кожи – уже второй вопрос. Очень часто пациенты с экземой наружного слухового прохода получают противогрибковое лечение, когда в этом нет необходимости. Там достаточно применения топических стероидов в течение 3-4 недель, для того чтобы полностью купировать воспаление и вернуть наружный слуховой проход в первозданное состояние. В наших исследованиях на долю зуда приходится порядка 75 %, при этом основная жалоба ― неприятное ощущение, боли, наличие выделений. Может сопровождаться снижением слуха, потому что заинтересован наружный слуховой проход и барабанная перепонка может быть заинтересована. Даже при наружном отите снижение слуха может снижаться до 20 децибел. Грибы продуцируют свои продукты жизнедеятельности, которые в виде гнойно-казеозной пробки закрывают наружный слуховой проход и поддерживают там воспаление. Поэтому во время лечения необходимо убирать.

Екатерина Осипенко:

Это местная терапия, которую должен выполнять непосредственно отоларинголог. Не надо думать, что речь идёт исключительно о назначении капель, ещё, по всей вероятности, должна назначаться местная терапия. Сколько времени приблизительно тратится на такого пациента? Успевает доктор всё сделать в отведенное ему время?

Георгий Шадрин:

Здесь уже надо поговорить о навыках. При наличии соответствующего навыка, с помощью необходимого оборудования наружный слуховой проход можно полностью очистить за считаные минуты. При отсутствии соответствующего оборудования очищать наощупь и может потребоваться больше времени, но в тщательной очистке наружного слухового прохода, барабанной полости, послеоперационной полости, минимум, 50 % успеха лечения с последующим нанесением специфических противогрибковых препаратов. Это необходимое условие. Если врач не будет очищать наружный слуховой проход, оставит всё микотическое отделяемое в наружном слуховом проходе и барабанной полости, или послеоперационной полости, то, как бы ни были дороги и дефицитны противогрибковые препараты, сколько бы их в ухо не положили, успеха в лечении не будет. Он не преуспеет в лечении.

Екатерина Осипенко:

Потому что не дойдет до места назначения.

Георгий Шадрин:

Лекарство окажется в очаге воспаления и будет оказывать своё действие не на поврежденную ткань, а на продукт жизнедеятельности грибов. Значит тщательная очистка.

Екатерина Осипенко:

Мы поговорили о том, что при грибковых поражениях уха большой удельный вес приходится на плесневые грибы, дрожжеподобные грибы. Есть еще какие-то иные?

Георгий Шадрин:

Есть единичные наблюдения, выделяли диморфные грибы, но это не принципиальное отношение в рамках проводимой противогрибковой терапии. Там нет особенностей лечения микозов и таких пациентов можно пересчитать по пальцам одной руки за последние 10 лет, включая патологии детского возраста. Мы первыми выявили тельхому у ребенка полутора лет из наружного слухового прохода. Это даже вызвало определенное удивление в НИИ медицинской микологии.

Наиболее частая причина грибкового наружного отита – злоупотребление гигиеной наружного слухового прохода, когда пациент самостоятельно вычищает ушную серу, используя подручные средства.

Екатерина Осипенко:

Это было с чем связано? У этого конкретного ребенка почему это возникло? Не удалось выяснить?

Георгий Шадрин:

Не удалось. Ребенок был из Средней Азии, может быть, это имеет какое-то значение. Неизвестная причина. Конечно же, возбудители отдела уха отличаются, при наружном отите и при микозе послеоперационной полости доминируют плесневые грибы, тогда как при среднем грибковом отите – дрожжеподобные грибы. То наблюдение аномально жаркого лета с повышенной задымлённостью даже не испортило статистику: на долю плесневых грибов стало приходиться до 37 % а 70 % при хроническом гнойном среднем отите все равно дрожжи.

В зависимости от локализации воспаления отличается лечение; если при наружном грибковом отите, меренгите мы можем ограничиться топической терапией, то при грибковом поражении среднего уха и послеоперационной полости нам необходимо применять системные противогрибковые препараты. Но они не столь безобидны, и не только по отношению к здоровью, но и экономически не так безопасны. Назначая препарат, врач должен быть абсолютно уверен, что он назначает его по показаниям, то есть диагноз грибкового заболевания установлен, а его можно установить только на основании комплексного подхода. Это не только жалобы, не только анамнез, не только данные визуального осмотра, это микологическое обследование. В крупных городах, в научных и практических центрах, конечно, и определяют вид гриба возбудителя, чувствительность к противогрибковым препаратам. В отдаленных регионах, где невозможно провести видовую идентификацию, нам достаточно определить род гриба – плесень или дрожжи. Все видовые разнообразия имеют очень большое значение для научных учреждений, но для клинициста достаточно. Если клиницист понимает, о чем идет речь, то этого будет достаточно. Конечно же, есть определенные ошибки в назначении противогрибковых препаратов, в особенности системных, когда назначает системный противогрибковый препарат, априори не действующий на эту группу грибов. Например, при плесневом микозе назначают флуконазол. Он не поможет, аспергиллы его не замечают.

Екатерина Осипенко:

Это непростой вопрос. У нас педиатр может назначать сразу антибиотик детям с ОРВИ, почему бы и тут не назначить? Грибы – это сложно.

Вы упомянули, что зуд может быть вызван различными причинами, что в этиологии зуда может быть, с одной стороны, действительно грибковые поражения, а с другой стороны, может быть экзема. Существуют ли общие соматические заболевания у человека, которые могут способствовать формированию зуда? Зуда вообще и зуда, который возникает именно на фоне микотического поражения.

Георгий Шадрин:

Всем известный сахарный диабет, который имеет большое значение при развитии патологии, что было доказано еще в 1980-х годах. Выявили, что гликемический порог для ушной серы ниже, чем гликемический порог в моче на один микромоль. По сере можно диагностировать диабет. Если в сере становится больше сахара, то она превращается из защиты в определенную питательную среду с очень хорошей калорийной добавкой для грибов.

Екатерина Осипенко:

Кстати, при раке гортани тоже была в своё время диссертация в МОНИКИ. Также, именно по сере определяли некоторые особенности пациентов с уже развившимся раком гортани.

Георгий Шадрин:

Да, ушная сера – отдельный продукт жизнедеятельности человека. Сахар в сере, если неконтролируемый сахарный диабет. Состояние кожи до сухости, зуд могут быть из-за заболевания печени и желчепроводящих протоков, и не всегда это гипербилирубинемия. У нас была работа, она не закончена на сегодняшний день, в ней доказана связь между дискинезией желчевыводящих путей и зудом в ушах. Устраняем дискинезию – исчезает зуд в ушах. Есть такая когорта пациентов, она отобрана. Диссертация еще не защищена, но это дело недалекого будущего.

Екатерина Осипенко:

А невротические нарушения?

Георгий Шадрин:

И одна большая группа неврозов, да. Но, здесь уже формирование порочных кругов, когда пациент постоянно манипулирует у себя в наружном слуховом проходе. У него уже формируются определенные представления о том, что, если он что-то не сделает, ему обязательно станет только хуже, поэтому он бесконечно вмешивается в своё ухо. Не говорю о психиатрии, о тех пациентах, которые знают, что к ним в ухо кто-то заполз, и точно по часам говорят: в 23:45 он вылезает, начинает активную жизнедеятельность где-то до двух часов ночи, спать невозможно. Пациент издёрганный, при этом у него абсолютно не измененная кожа наружного слухового прохода, если не считать тех осаднений, которые себе нанёс манипуляциями. Даже когда мы все убираем из наружного слухового прохода, у него остается идея о том, что там кто-то живет и по ночам выходит. Также пациенты, которым устанавливают радиопередатчик в ухо.

Екатерина Осипенко:

Эта категория населения тоже есть. Естественно, что отоларинголог далеко не всегда может сразу понять, что перед ним психиатрический больной или больной с пограничным состоянием. Ещё есть масса людей с неврозами, которые пытаются манипулировать у себя в ушах, потому что у них формируются тикообразные симптомы: кто-то пытается чесать ухо, у кого-то глаза.

Георгий Шадрин:

Но это не значит, что, если пациент с таким диагнозом, у него нет грибкового отита. Таких пациентов тоже достаточно.

Екатерина Осипенко:

Кстати, грибковый наружный отит у него может возникнуть ввиду того, что он постоянно пытается там манипулировать и скарифицировать кожу, и грибы могут так или иначе присоединиться. У такой категории пациентов могут быть варианты сочетания психиатрической патологии и патологии наружного слухового прохода.

Георгий Шадрин:

Разорвать такой круг очень сложно. Конечно, терпение врача и выдержка, надо быть готовым к тому, что пациент с зудом в ухе или жалобой в ухе – ваш хронический пациент, что и через месяц, и через два зуд у него в ухе останется. Но это не значит, что вы что-то делаете неправильно, не значит, что пациент что-то делает неправильно. Он может быть абсолютно комплаентным, выполнять все ваши назначения по часам, особенно военные, график составляют, будильник, всё как положено. При этом мы не преуспеем. Остаются все равно какие-то изменения, неучтенные факторы, и потом, с последующим выявлением и устранением этих факторов мы добиваемся определенных успехов.

Екатерина Осипенко:

Время нашей передачи подходит к концу. Могли бы вы что-либо пожелать нашим пациентам, дать кардинальный совет в плане профилактики?

Георгий Шадрин:

Самый важный совет – не вмешиваться в процессы, которые нам неподвластны. Не вставляйте инородные предметы себе в уши, и всё будет хорошо.

Екатерина Осипенко:

В том числе передатчики. Не так давно ко мне обратились люди с просьбой удалить инородное тело из уха. Как выяснилось, это был передатчик для сдачи экзаменов.

Георгий Шадрин:

Учите уроки и сдавайте экзамены самостоятельно. Тоже профилактика. Удаление инородных тел, особенно промыванием, тоже провоцирующий фактор развития гнойного среднего отита. Когда обращается пациент, у него серная пробка, и, не видя барабанной перепонки, я понимаю, что промыть гораздо быстрее, чем удалить механически.

Екатерина Осипенко:

Для наших коллег мы посоветуем, что первоначально, если мы не видим барабанные перепонки, то мы должны удалять сухими методами.

Георгий Шадрин:

Сухие методы, вакуум-экстракция, аттиковый зонд; промывание – не всегда. Мы с вами прекрасно знаем, что попадание нестерильной воды в барабанную полость практически знак равенства обострения хронического гнойного среднего отита. Не могу сказать: хорошо, если это бактериальный отит, ― конечно же, плохо и бактериальный, и грибковый отит, но от нас тоже кое-что зависит, и мы должны выполнять основную заповедь: пациенту не навреди.

Екатерина Осипенко:

Спасибо огромное за Ваши советы не только для наших пациентов, но и для наших коллег! Напомню, что в «Оториноларингологи с доктором Осипенко» сегодня был Георгий Борисович Шадрин, заведующий КДО №1 НИИ им. Л.И. Свержевского. Мы сегодня говорили о грибковом поражении уха.