Анастасия Плещёва:
Здравствуйте, дорогие друзья! С вами снова программа «Гормоны под прицелом» и ее ведущая я, Плещева Анастасия – врач эндокринолог-диетолог. Сегодня мы будем вновь и вновь разбирать синдром обструктивного апноэ сна. У нас уже был эфир, мы разбирали начальные вопросы с моим коллегой эндокринологом. Сегодня в эфир я позвала профи в области апноэ, очень уважаемого мною Александра Леонидовича Калинкина – сомнолога, кардиолога, кандидата медицинских наук, руководителя всем известного Центра медицины сна. Здравствуйте, Александр!
Александр Калинкин:
Добрый день!
Анастасия Плещёва:
Друзья, у нас программа называется «Гормоны под прицелом», поэтому я немножечко углублюсь в эту тематику. Сначала личный вопрос, Александр. Как у Вас со сном?
Александр Калинкин:
Замечательно.
Анастасия Плещёва:
Во сколько ложитесь спать?
Александр Калинкин:
В раннем возрасте, как и большинство молодежи, старался позже ложиться, и в 1-2 засыпал. Мы недавно провели исследование среди московских студентов одного очень крупного ВУЗа, мы ужаснулись: 80% студентов ложится в интервале от 12 часов ночи до 3-ех часов утра. С возрастом есть желание пораньше ложиться, когда есть такая возможность. Действительно, когда я переместил время засыпания на 23 часа иногда на 22 часа, то гораздо лучше стал себя чувствовать в плане работоспособности, в плане того, что с утра можно реально много дел сделать. Когда ты встаешь в 5-6 часов утра, очень хорошо работается, тихо, спокойно, звонки не отвлекают. В течение этого времени можно много сделать значимой, полезной работы.
Анастасия Плещёва:
Самое главное, чтобы твоя вторая половинка не работала в ночные смены, как часто это бывает, это вообще больная проблема и боль для меня, как для эндокринолога. Потому что очень много людей у нас сейчас работают ночами, не могут, к сожалению, ничего поменять в этой жизни. Либо твоя вторая половинка является совой-совой, которая очень поздно ложится и очень поздно встает. Например, у меня муж очень поздно любит ложиться, его не загонишь в кровать, и очень любит поздно вставать, и такая же дочь. У нас большая проблема в семье, я их постоянно загоняю в кровать, говорю: «Всем спать». Они разошлись и не могут остановиться, я тоже. Честно сказать, я всегда рано вставала и не могу сказать, что учила экзамены по ночам, я все старалась успевать и всегда любила пораньше спать. С возрастом стала пораньше ложиться, а сейчас закрутилась и очень много взяла на себя вопросов. Даже у меня, врача, появились вопросы со сном, и я сегодня буду их задавать. Мы в кулуарах немного пообщались и с меня взяли слово, что я буду раньше ложиться и предложили дополнить мой рацион физической нагрузкой. Действительно, друзья, 2 недели не занимаюсь спортом. Сумасшедший дом, просыпаюсь в 3-4 утра, не могу уснуть, час ворочаюсь, иногда даже готовлю в 3-4 утра, ложусь через час, вообще не могу встать с утра. Это к вопросу о том, что тайм-менеджмент, о котором мы постоянно говорим, это очень важно. Всегда нужно распределять свои ресурсы и не брать на себя больше, чем мы можем. Как важен сон для того, чтобы гормончики нормально работали?
Александр Калинкин:
Как мы знаем, все процессы в живой и неживой природе имеют цикличность. Например, состояние сна и бодрствования подвержено циркадианным ритмам, то есть околосуточным. Выработка очень многих гормонов, я уже не говорю про другие функции, сегодня у нас эндокринная направленность, поэтому мы говорим, прежде всего, о гормонах, она имеет четкую связь и с суточными ритмами, и с самим сном. Например, уровень кортизола не зависим от процесса сна или от депривации сна, он имеет свою определенную цикличность. В то время, как другие гормоны, например, гормон соматотропный при депривации особенно глубокого сна, так называемое нон-РЕМ-сон или медленноволнового сна, мы видим резкое снижение, то есть акрофаза этого гормона. Когда мы лишаем себя наиболее полезной части сна, которая преимущественно наблюдается в первую половину ночи, то происходит резкое снижение соматотропного гормона. Это очень важно, особенно у детишек.
Анастасия Плещёва:
Или у тех, которые имеют избыточный вес.
Александр Калинкин:
Либо у кого избыточный вес, это чисто анаболический гормон, поэтому нарушение сна, то ли депривация, то ли фрагментация сна, то ли это апноэ. Мы сейчас говорим, что апноэ не только влияет на развитие диабета, но и хроническая инсомния, хроническая депривация сна, то есть хроническое недосыпание. Фрагментация сна по различным причинам также может влиять на развитие диабета или метаболического синдрома. Уровень пролактина, то же самое мы видим, очень четко связан со сном. Третий график показывает выработку пролактина. Тиреотропный гормон чуть менее зависимый, но мы видим, что при депривации сна происходит резкое увеличение концентрации тиреотропного гормона. Поэтому одни гормоны имеют свою цикличность и не зависят от сна, другие имеют очень четкую привязку к характеру сна, к его структуре, к его продолжительности. Поэтому если сон нарушается, то нарушается выработка очень многих гормонов. Более того, мы говорим, что не только происходит рост гормона, но и на уровень генома. Поэтому ухудшение сна и ухудшение нашего самочувствия – это не только следствие нарушения сна, но и даже меняется активность генома, который во многом отвечает за развитие нарушений.
Анастасия Плещёва:
Влияние гена.
Александр Калинкин:
Показана взаимосвязь гена Bmall, который является одним из генов, отвечающим за наши циркадианные ритмы. На развитие ожирения могут влиять нарушения, связанные с дисфункцией работы гена Bmall. Но если мы добавляем Омега-3 – ненасыщенные жирные кислоты, то вероятность развития ожирения уменьшается. Имеет большое значение не только когда мы кушаем, но и что мы кушаем и в какой период времени.
На развитие ожирения могут влиять нарушения, связанные с дисфункцией работы гена Bmall. Но если мы добавляем Омега-3 – ненасыщенные жирные кислоты, то вероятность развития ожирения уменьшается.
Анастасия Плещёва:
Вы сами принимаете дополнительно Омега-3?
Александр Калинкин:
Я стараюсь преимущественно потреблять рыбные, морские продукты и меньше мяса, надеюсь, что этого достаточно.
Анастасия Плещёва:
А Омега-3 индекс кто-нибудь сдавал?
Александр Калинкин:
Нет.
Анастасия Плещёва:
Будем надеяться, что Вам этого достаточно. Омега-3 индекс у мужчин повыше, чем у женщин. Когда я вижу приличную 8-ку и 10-ку мужчин, я говорю: «Что Вы едите, главное, где Вы берете рыбу и и что Вы с ней делаете, почему она дает такой хороший омега-3 индекс?» Смех смехом, но действительно это так. Вы уже проговорили те нарушения сна, которые инициируют метаболические нарушения, остановитесь, пожалуйста, на том, что такое депривация. Не все медики нас слушают, поэтому можно просто объяснить, что такое депривация и инсомния?
Александр Калинкин:
Я немножко об этом говорил, что не только апноэ сна, которому мы посвящаем большую часть эфира, но и различные другие виды нарушения сна, прежде всего, депривация. Депривация – это лишение, депривация может быть вследствие активных действий человека, то есть он просто недосыпает, ему надо рано вставать на работу, вечером ему надо закончить какое-то домашнее задание, сделать домашние дела.
Анастасия Плещёва:
С детьми позаниматься, у нас в основном все женщины либо мужем занимаются, либо детьми.
Александр Калинкин:
Либо кто-то играет на компьютере.
Анастасия Плещёва:
Я про это не говорю, таких мы не берем в расчет.
Александр Калинкин:
Но их очень много. Таким образом, человек может сокращать свой сон за счет таких активных действий. Депривация в основном может быть следствием фрагментации, следствием различных нарушений. Например, хроническая инсомния, когда человеку либо трудно заснуть, либо он рано просыпается, либо он ночью часто просыпается. Это влияет на качество его сна и на качество его рабочего времени. Это 2 основных состояния, если мы говорим о депривации сна. Также сменный график – это фактор, который негативным образом влияет на различные метаболические функции и на развитие очень многих состояний.
Первый вопрос, который мне задают корреспонденты: что нужно сделать человеку, у которого ночной график? Я отвечаю: первое, что он должен сделать – как можно раньше бросить такую работу. Потому что те положительные моменты, которые он получает на этой работе в виде зарплаты и так далее, не смогут ему продлить жизнь, а наоборот, резко сократят. Если человек все-таки вынужден работать в таком графике, то самое главное – оставаться в этом графике и в рабочие, и выходные дни, поддерживая его на постоянном уровне. Почему? Если человек ночью работает, условно говоря, 2-3 ночи в неделю, то все оставшиеся дни, выходные он должен поддерживать активное состояние в ночное время, буквально перейти в состояние «совы». Самая неблагоприятная ситуация, если человек постоянно меняет то ночь, то день, это наихудшая ситуация, поэтому человек должен максимально сократить это время и постараться избегать такого состояния.
Если человек ночью работает, условно говоря, 2-3 ночи в неделю, то все оставшиеся дни, выходные он должен поддерживать активное состояние в ночное время, буквально перейти в состояние «совы».
Анастасия Плещёва:
Я хочу сказать: уважаемые люди, которые сейчас держат частные клиники, сейчас очень модная ситуация – МРТ по ночам делать, рентген и так далее. Например, у меня повально идут наши коллеги, которые работают по ночам, и по понятным причинам с избыточным весом. Они говорят: «Вы все худее, нас похудейте». Я говорю: «Нет, пока вы не полюбите себя, тем более вы врачи, сами прекрасно понимаете важность гормонов, которые у нас выделяются ночью, когда мы грамотно спим, я не буду вас брать». Это действительно большая проблема, и, к сожалению, даже наши коллеги-врачи не понимают этого. Давайте разберем, какие метаболические расстройства бывают вследствие нарушения сна. Почему мы этого боимся?
Александр Калинкин:
Здесь мы видим основные механизмы метаболических расстройств вследствие нарушения сна, это, конечно изменение пищевого поведения. То есть у человека, который подвержен негативному влиянию тех или иных влияний нарушений сна, повышена тяга к углеводам, высококалорийной пище. Соответственно, это один из факторов развития метаболических расстройств. Повышенная чувствительность к пищевым стимулам, то есть человек, буквально съев немного, продолжает кушать и у него тяга к высококалорийной пище и к частому ее потреблению на протяжении дня. Профицит потребления энергии, в данном случае это связано с высококалорийной пищей. Причиной этих состояний является преимущественно такая патологическая активация симпатической нервной системы, которая возникает не только в ночной период времени, но и сохраняется в утренние часы и даже на протяжении всего дня. Повышенный тонус симпатики негативно влияет на практически все части эндокринной системы, которые отвечают за метаболизм глюкозы. Поэтому если имеется повышенная симпатическая активация, нарушается практически на любом уровне. Это и в выработке инсулина, это и чувствительность к инсулину, это выработка глюкагона. Практически на всех звеньях идет негативное воздействие за счет повышенного тонуса симпатической нервной системы.
Анастасия Плещёва:
Давайте перейдем к нашему апноэ, для которого мы сегодня здесь собрались. Когда приходят к диетологу-эндокринологу, когда мы отправляем на исследование, многие говорят: «Дорого, ой, я должен не спать целую ночь, не быть дома». Что это вообще за исследования, какие они сейчас бывают, расскажите, как Вы выявляете апноэ?
Александр Калинкин:
На самом деле, диагноз синдром обструктивного апноэ сна поставить достаточно просто любому врачу. Почему? Потому что этот диагноз клинический. То есть мы основываемся на 3-х основных жалобах: жалобы пациента либо его окружающих на громкий прерывистый храп, на наличие остановок дыхания и на повышенную дневную сонливость. Если эти 3 симптома имеются у человека, то вероятность данного синдрома приближается практически к 100%.
Анастасия Плещёва:
Либо железодефицит, я про дневную сонливость, которая сейчас практически у всех, не факт, что это апноэ. Но апноэ надо проверять, тем более, если человек имеет избыточный вес либо даже визуально видные вещи, которые мешают ему качественно дышать. Например, маленькая челюсть.
Александр Калинкин:
Дело в том, что наличие повышенного веса или ожирения не означает наличие апноэ. Мы видим пациентов под 200 кг, у которых нормальное дыхание в ночной период времени.
Анастасия Плещёва:
Вы нам тут карты не путайте. Если мы отправляем к Вам 200 кг, мы делаем это не просто так, потому встречаемость апноэ у данных людей очень высока. Мы не похудеем никогда, друзья, если у нас будет апноэ во сне.
Александр Калинкин:
Естественно. Я просто хочу сказать о том, что аномалии строения нижней челюсти, верхней челюсти, верхних дыхательных путей в значительной степени тоже влияет на вероятность развития апноэ. Поэтому мы можем видеть пациента астеника, с тяжеленными формами обструктивного апноэ, с тяжеленной гипоксией и так далее. Вес, конечно, играет большое значение, но совокупность многих факторов, а их 10-ки, на самом деле.
Если мы говорим о гормональном фоне, как он влияет на дыхательную функцию, то прежде всего надо говорить о пременопаузальном периоде у женщин, потому что мы четко видим риск увеличения встречаемости апноэ с началом развития менопаузы в пременопаузальном периоде. Обычно женщины через 2-3 года после менопаузы обращаются к нам уже с развернутой клиникой, с жалобами на храп, апноэ, дневную сонливость и так далее. Почему? Потому что одно из проявлений менопаузы – это снижение уровня прогестерона. Прогестерон, помимо его огромного количества функций, выполняет функцию дыхательного стимулятора, поэтому когда концентрация прогестерона снижается, возникает депрессия дыхательного центра во время сна. Вероятность апноэ у женщин резко увеличивается, поэтому они начинают набирать вес, и у них вся симптоматика апноэ резко проявляется именно в этот период.
Мы четко видим риск увеличения встречаемости апноэ с началом развития менопаузы в пременопаузальном периоде.
Анастасия Плещёва:
Злые они не потому, что разлюбили своего мужа, а потому, что они действительно плохо высыпаются, им правда тяжело.
Александр Калинкин:
Для женщины сон имеет принципиальнейшее значение.
Анастасия Плещёва:
Все с этим связано, вся молодость и красота.
Александр Калинкин:
Я сразу вспомнил такое выражение, не помню, кому оно принадлежит, по поводу женщины и сна: солдат должен спать 4 часа, мужчина – 5 часов, дурак – 8 часов, а женщина – 9 часов. Это не означает, что женщина находится в градации хуже дурака, нет, конечно, она должна больше спать, чтобы быть более расслабленной, более красивой и с хорошим настроением.
Анастасия Плещев: На днях ко мне пришла пациентка, я у нее спрашиваю: «Как дела?» У меня часто в рекомендациях женщинам стоит обязательно сон, я пишу сколько, со скольких, до каких. Тут я написала жирными буквами, потому что она мне говорит: «Понимаете, Анастасия, я в 6 встаю, мне надо ребенка в садик отправить, а муж мне спать не дает, он приходит поздно, его накорми, напои, ублажи. Я раньше 2:00-2:30 не засыпаю». Я говорю: «А Вы хотите?» Она говорит: «Безумно хочу». Я говорю: «А что же, интересно, делает он, когда Вы детей собираете в детский сад?» Она говорит: «Он спит». Я говорю: «Вот зараза, до скольки он спит?» Она говорит: «Часов до 10, до 10:30». Тут я взяла на себя смелость жирным отметить и подчеркнуть, и хотела в скобочках написать: для мужа. Это просто какое-то издевательство, а она никакущая уже, видно, что она безумно устала. Я говорю: «Вы хотя бы днем спите?» Она говорит: «Да что Вы, какое там днем. Днем надо встретить их, приготовить». При условии того, что человек сидит дома, она не работает, она вообще как лошадь ломовая. Давайте перейдем к обследованиям. Какие обследования мы делаем для того, чтобы апноэ увидеть до конца?
Александр Калинкин:
Диагноз апноэ, как мы говорили, чисто клинический, но нам для документального подтверждения необходимо провести исследование. Есть много видов исследований, но 2 основных – это полисомнографическое исследование, когда мы регистрируем стадии сна, энцефалограмму проводим, электромиограмму, абдоминальное движение, движение грудной и брюшной стенки, ЭКГ и так далее. Это эталонный стандарт ночного исследования. Почему? Потому что мы исследуем все функции и параллельно, синхронно с записью регистрации самого сна.
Но есть более упрощенный вид исследования, который называется кардиореспираторное, которое не включает в себя оценку сна, а просто оценка дыхательной функции в ночной период времени. Пациенту, у которого высокая вероятность наличия апноэ, достаточно проведения кардиореспираторного исследования. Потому что мы знаем, что они спят с их точки зрения хорошо, они быстро засыпают, через минуту как ложатся, спят 8-9 часов, сам сон их не беспокоит, но они не видят себя, что происходит во время сна. Обычно жены часто приходят с мужьями и говорят: «Вы знаете, он лежит, лежит, потом раз – у него дыхание останавливается, он становится синий, как баклажан». То есть это следствие гипоксии, а сатурация иногда падает до 50% и ниже у таких пациентов. Они пугаются и начинают толкать его. Поэтому кардиореспираторного исследования достаточно для подтверждения у пациентов с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна.
Есть еще скрининговые методы, в последнее время мы разработали на основании звука, и тенденция в мире такая, что пытаются использовать скрининговые методы для оценки дыхательной функции во время сна. Почему? Потому что одно из последних исследований показало распространенность апноэ сна в общей популяции, и мы сами ужаснулись. Оказалось, что средние и тяжелые степени наблюдаются практически у 50% мужчин в популяции от 40 до 85 лет. Это огромнейшая цифра. По всей видимости, это идет синхронно с развитием ожирения, с развитием сахарного диабета, метаболического синдрома. Процент, который раньше считался всего 2% у женщин, 4% у мужчин в общей популяции, сейчас возрос уже в несколько раз.
Анастасия Плещёва:
Как бы вообще не удивили.
Александр Калинкин:
Частично это связано с тем, что критерии оценки дыхательных нарушений немножко изменились, то есть они стали более чувствительны. Мы не знаем, это клинически значимо или нет, но в итоге это привело к тому, что буквально пандемия дыхательных нарушений во время сна в общей популяции.
Анастасия Плещёва:
Расскажу, о чем я всегда думаю и с чем я сталкиваюсь. Когда ты пациенту говоришь, что тебе нужно сходить к сомнологу и провести те или иные исследования, сразу стоит вопрос: «Сколько это займет по времени, сколько это стоит, когда будет результат?» Что Вы можете об этом сказать?
Александр Калинкин:
Мы давно занимаемся экономикой, и во всех странах с высокоразвитой экономикой уже давно посчитаны те суммы, которые тратит человек, и в то же время тратит государство на проблему с нарушением сна. Например, в США проблема с нарушением сна имеет настолько огромное значение, что суммарно потеря всего государства в год составляет более 600 миллиардов долларов. Именно от проблемы, связанной с нарушением сна, – это апноэ, это хроническая инсомния, это повышенная сонливость, это аварии на дорогах в связи с засыпанием. У больных с апноэ, имея высокую сонливость, высокая вероятность заснуть за рулем, это гибель самого пациента, это гибель окружающих людей. Экономически это огромнейшая цифра, они, казалось бы, не очень заметны, это проявление может быть других факторов, но это связано с нарушением сна. Поэтому когда человек приходит на консультацию, консультация стоимостью равноценна любого другого специалиста узкой направленности. Само исследование, если мы говорим о скрининговых методах, составляет от 5000 до 7000 рублей за ночь. Полная полисомнография в среднем от 14000 до 16 000 рублей.
Анастасия Плещёва:
Полисомнография – это пациент должен остаться у Вас в клинике.
Александр Калинкин:
На ночь.
Анастасия Плещёва:
Вы, наверное, даете на дом аппарат или такое не делаете?
Александр Калинкин:
Можно и на дому делать.
Анастасия Плещёва:
Достаточно удобно. Александр наглядно расскажет, как выглядит синдром апноэ.
Александр Калинкин:
Сам синдром – это совокупность клинических симптомов, о которых мы говорили, и тех проявлений, которые мы имеем при проведении кардиореспираторного мониторинга. В верхней части слайда розовыми прямоугольниками показаны остановки дыхания. Мы видим, что первая остановка дыхания составляет 78 секунд, то есть человек не дышит. Потому буквально у него 4-5 вдохов, потом снова дыхание останавливается, и уже остановка дыхания длительностью 89 секунд. Потом снова буквально 5 дыхательных движений и снова длительная остановка дыхания.
Практически большую часть времени пациент проводит в состоянии удушья, то есть до 70% от всего времени сна человек может проводить в состоянии асфиксии. Количество остановок дыхания, которые мы регистрируем, не 10-ки, а иногда сотни. Максимально мы регистрировали 1200 остановок дыхания в течение 8 часов сна у пациента. К чему это приводит? Во-первых, мы видим, что данная остановка дыхания характеризуется обструкцией верхних дыхательных путей, но с сохранением только абдоминального движения. Грудная клетка брюшной стенки пытается преодолеть абстракцию, соответственно, восстановить дыхание, но так как верхние дыхательные пути заблокированы, то воздух не проходит. В связи с этим снижается уровень кислорода от нормальных величин, от 95% до 64%. Буквально за минуту насыщение гемоглобина крови кислородом падает на несколько десятков %. Это, на самом деле, ургентная ситуация, это тяжеленная гипоксия. Естественно, реагирует ЧСС на уменьшение, на увеличение, и резко меняется тонус сосудов – это вазодилатация, вазоспазм и так далее. Практически в этот процесс вовлечены все функциональные системы организма.
Дальше показан один из каналов полисомнографического исследования, которое отражает содержание кислорода в крови, так называемое насыщение гемоглобина крови кислородом, либо сатурация. Первая часть – мы видим у человека абсолютно нормальное значение в районе 95% – это целый час человек не спит, и уровень кислорода у него нормальный. Вторая линия – интермиттирующая, то есть прерывающаяся гипоксия, и мы видим, что с момента засыпания до момента пробуждения человек находится в состоянии интермиттирующей или периодически гипоксемии на протяжении всего сна. Сатурация у него падает до 50%.
Казалось бы, это данные соматического больного, на самом деле, это данные 28-летнего мужчины, который себя вообще не считает больным человеком и не думает о том, что с ним может во время сна произойти. Да, у него немножко повышенный вес, да, у него иногда повышается давление, но, в принципе, он себя чувствует хорошо, кушает плотненько, физическими нагрузками не занимается. Мы знаем, если мы не начнем лечить этого пациента сейчас, в 28 лет, то через несколько лет этот пациент будет с рефрактерной артериальной гипертензией, с нарушением ритма сердца, фибрилляцией предсердия, асистолией, с ишемической болезнью сердца. Возможно, он погибнет во время сна в возрасте 35-40 лет.
Анастасия Плещёва:
Кто же его привел?
Александр Калинкин:
Обычно приводят жены, либо пациенты устают от жалоб окружающих на их храп, на остановки дыхания.
Анастасия Плещёва:
Он храпел?
Александр Калинкин:
Да, у него был храп.
Анастасия Плещёва:
Александр Леонидович, мы уже проговорили, насколько ужасно, когда твоя вторая половинка храпит. Есть ли такая история, когда не храпит, и даже не знаем, чем спровоцировать визит к врачу? Как еще можно самому себе понять, что явно что-то со сном не то, вроде как засыпаю вовремя, стараюсь ложиться до 23 часов, но что-то не то. Что может быть не то?
Александр Калинкин:
Если мы говорим о мужчинах, то наиболее чувствительной темой для них является сексуальная дисфункция, которая очень тесно связана с нарушениями сна. Не только с апноэ, но и с бессонницей, и с хронической депривацией сна, и с фрагментацией сна. Качество сна напрямую влияет на сексуальную функцию мужчин, поэтому в течение года не может отражаться никак, но с каждым годом это накапливается. Мы даже видели спермограмму мужчины, страдающего тяжелой формой апноэ, там количество сперматозоидов резко снижено, то есть фертильность резко уменьшена. Эндотелиальная дисфункция нарушена, соответственно, у них происходит нарушение сексуальной функции гораздо раньше и гораздо быстрее по сравнению с теми, у которых апноэ нет.
Качество сна напрямую влияет на сексуальную функцию мужчин.
Анастасия Плещёва:
Что же им посоветовать, Александр Леонидович?
Александр Калинкин:
Дело в том, что если человек не будет нормально спать, если у него апноэ, и он не будет лечить апноэ, у него постепенно желание отпадет заниматься сексом.
Анастасия Плещёва:
Я сейчас не к этому Вас веду. Я веду к тому, что мужчины отстали бы от жены в 2-3 часа ночи и делали бы это в утреннее время, когда должно быть все неплохо.
Александр Калинкин:
Когда тестостерон высокий.
Анастасия Плещёва:
Когда тестостерон самый высокий, я сейчас к этому. Не поддержали Вы меня. Должны заниматься тогда, когда природа отвела физиологические ритмы, тестостерон действительно в этот момент самый высокий, а по-другому в нашей жизни ничего не получается. Потому что детей надо вечером уложить, поспать надо пораньше лечь, получается, что и некогда. Часто пациенты приходят на прием, спрашиваешь: «Ну, как у Вас с этим-то делом?» «Нормально, как у всех». Я сразу говорю: «А как у всех? Говорите, сколько раз в неделю и сколько раз в день?» Только так можно, иначе щипцами не вытянешь, как и что. Следующее – модель метаболического синдрома, вызванного дисрегуляторным нарушением центральной нервной системы. На что стоит обратить внимание?
Александр Калинкин:
Здесь достаточно интересная ситуация, которая наблюдается, прежде всего, у лиц с нарушениями сна. Мы видим практически одномоментно гиперактивацию симпатической нервной системы в моторных зонах, что приводит к росту артериального давления, к нарушению толерантности глюкозы, к инсулинорезистентности, к увеличению парасимпатической активности, парасимпатической нервной системы абдоминальной зоны, что ведет к гиперинсулиномии, к нарастанию абдоминального жира и к снижению чувствительности к инсулину. Это очень характерно для лиц с нарушениями сна, потому что мы знаем, что сон – это царство вагуса, но на самом деле у больных с апноэ сна, мы сейчас, прежде всего, о них говорим, превращается в царство симпатикуса, потому что у них происходит резкое возрастание симпатической активности и в ночные часы, и в утренние, не говоря про дневные часы. Но сон и ночной период времени – царство вагуса, которое полностью все с ног на голову становит. Здесь уже за счет преобладания симпатики происходит резкое нарушение работы практически всех систем, которые не готовы к этому.
Анастасия Плещёва:
Как выглядит гипоксия, напугаем еще раз, как важно спать качественно.
Александр Калинкин:
Здесь как раз по поводу симпатической активности показано, которая возникает вследствие детерминирующей гипоксии и за счет фрагментации сна. Красное – это отражение повышенного симпатического тонуса, а синий показывает, что практически отсутствует преобладание парасимпатики. Видно, что практически вагус не работает на протяжении ночи, а идет резкое преобладание работы симпатической нервной системы на протяжении всего сна, когда все должно быть наоборот.
Анастасия Плещёва:
Что с этим делать?
Александр Калинкин:
Первое – необходимо любому человеку осознать эту проблему, ее значимость. Не только апноэ, а вообще проблему сна и здоровья, потому что эти вещи теснейшим образом связаны. Подтвердить это можно очень простым экспериментом: мы лишим сна животных, и животные погибают в течение недели. Без воды и без пищи человек гораздо дольше может находиться, а вот без сна практически невозможно. Поэтому сон – это абсолютно летальная функция.
Анастасия Плещёва:
Как же выглядят эти аппаратики, которые помогают нам качественно спать?
Александр Калинкин:
Основной метод, который сейчас используется во всем мире, это так называемая СИПАП-терапия – это транслитерация английской аббревиатуры CPAP – постоянное положительное давление в дыхательных путях. Мы видим, что пациент лечится, то есть подается воздух через специальный прибор, увлажняющую камеру, через трубку и подходит к дыхательным путям пациента, либо носовая маска, либо носоротовая маска. На следующем слайде очень хорошо видно, как данный простой метод кардинально меняет работу функциональной системы и большинство показателей. Левая половина слайда – это так называемый sleep night, то есть тогда, когда первую половину ночи пациент находится под полисомнографическим исследованием. Мы здесь видим, что в 3 часа ночи мы его будим, надеваем маску, и происходят изменения. В левой половине слайда показана тяжелая гипоксемия, уровень кислорода падает до 50%, это происходит в фазу быстрого движения глаз, в REM-стадию сна, которая считается наиболее токсичная с точки зрения влияния на метаболизм глюкозы. Вы видите, что гипоксия в REM-фазу резко усугубляется. Вместо того, чтобы частота сокращений падала у этого пациента, мы видим с начала сна у него было меньше 70 ЧСС, а уже через 1,5 часа у него в районе 100 ударов в минуту. Черные палочки – это количество апноэ сна, то есть огромное количество эпизодов апноэ. После начала СИПАП-терапии мы видим, что уровень кислорода находится в пределах нормальных значений без дополнительного назначения кислорода, ЧСС начинает уменьшаться до нормальных значений, дыхательные нарушения исчезают. Но самое главное, восстанавливается структура сна. Многие пациенты, которые спят с этим аппаратом первую ночь, описывают, как состояние сна в детстве, они ощущали себя таким образом, как они просыпались в детстве, причем в раннем. Это в первую ночь такое наблюдается, и некоторые видят огромное количество ярких и красочных сновидений.
Анастасия Плещёва:
Кстати, они же о чем-то говорят, а снов нет. Были сны, а потом бац – и не стало снов. Как-то можем это дифференцировать?
Александр Калинкин:
К сожалению, эта тематика считается не научной, потому что нет научного метода изучения сновидений. Мы абсолютно четко видим связь характера сновидений с тем или иным нарушением сна. Например, для больных с апноэ, особенно с тяжелой формой. Например, они проваливаются куда-то в прорубь, они находятся на глубине и не могут всплыть, они вязнут в грязи, вязнут в снегу. Маркеры удушья, которое наблюдается, они переживают во время сна, это очень четко видно, особенно у больных с тяжелой формой апноэ. Но помимо тех положительных моментов, о которых мы говорили, влияние СИПАП-терапии в значительной степени меняет чувствительность ткани к инсулину. За счет снижения симпатической активности происходит увеличение чувствительности ткани к инсулину. Некоторые пациенты, подчеркиваю – некоторые, не все могут снижать вес очень интенсивно на фоне СИПАП-терапии, а некоторые набирают в весе. Почему? Потому что они просыпаются, у них нет сонливости, и они больше начинают кушать.
Анастасия Плещёва:
Поэтому здесь сомнолог с диетологом должны быть в дружбе.
Александр Калинкин:
Да, обязательно.
Анастасия Плещёва:
Итак, сердечно-сосудистые события у больных с обструктивным апноэ.
Александр Калинкин:
Одно из первых исследований, опубликованных в 2005 году, показывает, как меняются конечные точки и сердечно-сосудистые события, смертность на фоне СИПАП-терапии у больных с тяжелой формой обструктивного апноэ сна. Здесь мы говорим не о том, как обычно кардиологи привыкли, снижаются конечные точки на 20-40% при назначении статинов, антигипертензивных препаратов и так далее. Здесь на сотни процентов меняется прогноз и меняются конечные точки у больных с тяжелой формой апноэ сна. В данном случае, это от 300-400%. Поэтому терапией выбора для них является именно СИПАП-терапия, а лекарственная терапия обязательно должна идти в совокупности с СИПАП-терапией, потому что в большинстве случаев она не эффективна, если мы не лечим особенно тяжелые формы обструктивного апноэ сна.
Анастасия Плещёва:
Поэтому, дорогие мои пациенты, которые сейчас нас слушают, никогда не обижайтесь, что диетолог отказывает в дальнейшем наблюдении без посещения сомнолога. Это я очень часто в практике встречаю, я говорю: сначала сомнолог, а потом я, потому что глупо выкидывать деньги на диетолога, который вам никак не поможет. Как взаимодействуют уровни гормонов лептина и грелина при СИПАП-терапии?
Александр Калинкин:
Мы видим, что всего-навсего 8 недель – 2-ухмесячный курс СИПАП-терапии приводит к уменьшению концентрации лептина. Всего-навсего 2-ухмесячный курс кардинальным образом меняет метаболические нарушения у пациентов и с сахарным диабетом, и с метаболическим синдромом, и просто с ожирением. Поэтому воздействие СИПАП-терапии – это не только устранение гипоксии и устранение тех симптомов данного синдрома, о котором мы говорим, но это кардинальное изменение метаболических функций.
Анастасия Плещёва:
Спасибо Вам большое, Александр Леонидович. Теперь от Вас обращение к нашим пациентам, в котором Вы бы заложили, что этот аппаратик не так ужасно выглядит. Их много, они сейчас более компактные, не надо бояться того, что вы испугаете свою вторую половинку, потому что вторая половинка должна понимать важность данного аппаратика в вашей семейной жизни. Еще хотела бы задать вопрос. Вы являетесь не частной организацией, есть ли какие-то квоты для получения СИПАП-аппаратов, или есть какие-то мысли в дальнейшем? Потому что мы понимаем, что СИПАП-терапия – дорогое удовольствие для нашей жизни, не все могут позволить, потому что зарплата не позволяет. Расскажите о таких моментах и на этом мы закончим.
Александр Калинкин:
Наш основной лозунг, под которым мы работаем: здоровый сон и есть здоровье человека. Это означает, что любые нарушения сна воздействуют на развитие тех или иных заболеваний, и очень многие заболевания влияют на качество сна. Поэтому человек должен, во-первых, осознать значимость своего сна для здоровья. Второе – он должен предпринять все необходимое для того, чтобы восстановить нормальный здоровый сон. В этом случае негативное воздействие тех нарушений сна либо других заболеваний будет в значительной степени уменьшена. Если мы говорим о СИПАП-терапии, то сейчас стоимость аппаратов в значительной степени снизилась за последние годы, огромное количество фирм имеется. Это уже не стало прерогативой богатых людей с повышенным весом. Это сейчас используется огромным количеством людей. Если мы говорим о той же экономике, мы посчитали количество финансов, которое тратит человек в течение года на лечение гипертензии, повышенного веса и так далее.
Анастасия Плещёва:
Я бы сказала, сколько же он заработает, когда он в свою жизнь включит СИПАП-терапию.
Александр Калинкин:
Количество финансов, которое он тратит, в разы больше, чем стоимость аппарата, за год всего-навсего. А аппаратом пользуется годами и десятилетиями. Вы правы, когда человек просыпается, когда у него сонливость исчезает, когда у него увеличивается работоспособность, и вероятность подхватить даже любую простудную инфекцию, или оказаться с приступом гипертензии, или с нарушением ритма у него уменьшается. У него действительно увеличивается вероятность заработать гораздо больше.
Анастасия Плещёва:
Спасибо Вам большое! Мне очень интересна история про сон, про сновидения, я обожаю это с самого детства, обсудить много чего можно в плане сна, потому что это важная составляющая. Я вас очень прошу, качественно спите! Спасибо Вам большое, что были сегодня с нами! До новых встреч!
Александр Калинкин:
Спасибо, что пригласили. До свидания!