Денис Мазуренко:
Добрый день, уважаемые друзья! Сегодня очередной выпуск передачи, посвященной урологии. И снова я говорю свою любимую фразу: в гостях мой друг, эксперт… К тому же, помимо того, что эксперт в области урологии, еще очень успешный, один из самых известных организаторов здравоохранения не только в урологии, но и вообще в медицине – Алексей Викторович Живов. Алексей много лет занимается реконструктивной урологией и является главным врачом одной из крупнейших и интереснейших проектов последнего десятилетия – Ильинской больницы. Главный врач Ильинской больницы, которая уже, по-моему, построена полностью?
Алексей Живов:
Ну, почти.
Денис Мазуренко:
Я должен лучше знать, потому что там тоже буду работать в службе урологии. Она уже на выходе, насколько я понимаю, идет лицензирование.
Алексей Живов:
Лицензирование только начинается. Она достраивается, и сейчас внутренняя отделка, запускается большое диагностическое оборудование (МРТ, КТ, рентген). В общем, сейчас мы завершаем закладывание основ, большого оборудования, и потом уже все остальное будет завозиться. Операционные готовы.
Денис Мазуренко:
У меня есть пара больных на пятницу. Они будут рады, потому что выглядит все очень красиво, все самое современное. Я думаю, что было бы неплохо сделать даже отдельную передачу ближе к открытию. Если получится заманить как-нибудь генерального директора проекта Артема Гапеева, вообще было бы здорово.
Алексей Живов:
Он человек очень интересный, я думаю, что мы вместе его затащим.
Денис Мазуренко:
Я хочу расспросить, прежде чем углубиться в терминологию, медицину, почему, Алексей, ты попал в урологию, с чего это началось? Потому что я знаю, что выпускник Военно-медицинской академии, военный в прошлом, военно-морской флот, подводник. Почему в итоге попал в урологию? И почему потом в реконструкцию?
Алексей Живов:
В урологию я попал до того, как стал подводником. Я, собственно говоря, в урологический кружок попал на втором курсе. Я как сейчас помню, моя первая курсантская работа была посвящена опухолям яичка. И моя первая книжка, которую я прочитал в урологии, это монография (тогда был Маринбах), она так и называлась «Опухоли яичек».
Денис Мазуренко:
То есть уже генитальная хирургия?
Алексей Живов:
Да, это уже было ближе к гениталиям и ближе к экологии. Кстати говоря, книга эта была очень хорошая по тому времени, она соответствовала международным стандартам. И эти авторы – Маринбах младший и старший – как раз знали английский, они потом уехали в Америку. А почему именно урология? Потому что один из друзей моего отца был очень известный уролог Владимир Александрович Голубчиков. Наша семья дружила с их семьей, и он как-то в беседах объяснил мне одну очень простую вещь, что урология – это одна из немногих медицинских специальностей, где ты можешь конкретно помочь человеку.
Банальная ситуация – задержка мочеиспускания. Пришел уролог, поставил катетер, больной счастлив. А во многих других специальностях больные лечатся месяцами и без особого удовлетворения. В урологии можно как-то человеку реально помогать. Я подумал: «Это же интересно!» То есть ты действительно чему-то научишься и будешь помогать людям. И вот эта простая логика меня привела в урологию, но когда я начал ей заниматься, я понял, что, конечно, она намного сложней. Чтобы помогать, надо очень много знать.
И, кроме всего прочего, урология в медицине одна из самых быстро развивающихся и растущих специальностей. Вот эта урологическая динамика, этот драйв, который я почувствовал еще в курсантские годы, меня очень увлекли. Поэтому я продолжал, и уже к шестому курсу (мы, кстати, в кружке Военно-медицинской академии были вместе с профессором Велиевым Евгением Ибадовичем, и мы с ним вместе писали работы) было приличное количество тезисов, докладов. Была конкурсная работа, кстати, по белковому составу мочевых камней, она потом вошла как глава в диссертацию моего руководителя профессора Панина. И уже на выходе из Военно-медицинской академии я точно знал, что пойду в урологию.
Денис Мазуренко:
Потом была стажировка в Америке. Как вообще удалось попасть? Это же был Советский Союз.
Алексей Живов:
Вначале я после Военно-медицинской академии 2 года отслужил на Северном флоте, мне удалось там закончить интернатуру полугодичную по хирургии, как все, собственно, военно-морские врачи. Это был очень хороший вариант, я там позанимался немножечко брюшной хирургией. И у меня аппендицит был в плавании.
Денис Мазуренко:
Как это ощущение? Молодой еще, безбородый доктор, только что закончивший институт…
Алексей Живов:
В интернатуре я сделал, наверное, штук 15 аппендэктомий. Начальник медицинской службы подводной лодки может попасть в ситуацию, когда будет аппендицит, и должны были дать сделать хотя бы 5. Я сделал штук 15, потому что ходил, как хвостик за всеми дежурными хирургами.
Денис Мазуренко:
Там все-таки рядом стоят опытные, как говорят, бобры-хирурги, у которых по несколько тысяч операций за спиной, а тут на лодке ты один.
Алексей Живов:
Химик-санинструктор и начхим у меня были в ассистентах. Они, кстати, стажируются в гарнизонных госпиталях, то есть они не боятся.
Денис Мазуренко:
В обморок не падали?
Алексей Живов:
В обморок не падали. Мы сделали разрез и чуть дольше оперировали, чем надо.
Денис Мазуренко:
Самое главное, что человек выжил.
Алексей Живов:
Да, на восьмой день он заступил на вахту, все хорошо.
Денис Мазуренко:
В свое время, когда Алексей рассказывал эту историю, я задал наивный вопрос: «А что, нельзя было высадить где-то в порту?»
Алексей Живов:
Мы подо льдами были, поэтому там до ближайшего порта суток 4-5, если очень быстро идти, то есть там надо было оперировать, что и было сделано. Нас, кстати, хотели и должны были наградить. Но потом оказалось, что за нами следили американцы, и потом мы это узнали, и нам неудовлетворительную оценку за автономку поставили, дали только почетную грамоту.
Денис Мазуренко:
А катетер приходилось ставить на подводной лодке?
Алексей Живов:
Нет, только зубы удалять. Там вода опресненная, без всяких солей, и поэтому там начинают сыпаться зубы. Я там был таким эрзац-стоматологом, научился анестезии делать. После двухлетней службы я узнал, что в Военно-медицинской академии открывается позиция в адъюнктуре и подал документы. Мне сказали, что у меня высокие шансы, потому что там меня хорошо все знали, я много чего написал, много кому помогал из больших врачей этой кафедры и сотрудников. И нас вместе с Евгением Ибадовичем Велиевым взяли в 1990 году, и в 1993 мы с ним вместе закончили. Он пошел по академической стезе, а я решил, что не буду подписывать контракт, и пошел в частную практику.
Денис Мазуренко:
Интересно про посещение в Америке какого-то госпиталя.
Алексей Живов:
Началось все с того, что во время адъюнктуры к нам случайно приехал главный уролог Тихоокеанского флота, руководитель отделения в Военно-морском госпитале Сан-Диего. Брат его родной работал профессором, читал лекции в Петербургском университете.
Денис Мазуренко:
Только тогда это было возможно, небольшое окно открылось. Сейчас невозможно, и до этого еще за несколько лет было невозможно.
Алексей Живов:
Он приехал прочитать лекцию в Военно-медицинскую академию, его совершенно спокойно туда запустили. И он нам читал лекцию по раку предстательной железы. Тогда я впервые услышал, что такое простатспецифический антиген.
Денис Мазуренко:
ПСА сейчас все люди вокруг знают.
Алексей Живов:
А тогда в Америке уже его определяли, у них был скрининг, были радикальные простатэктомии, то есть они уже жили довольно современной реальностью. А в то время в России была гормональная терапия и орхиэктомия. Чуть позже появился синэстрол. И вот этим лечили, а у них уже были радикальные простатэктомии. Поэтому когда он начал рассказывать про ПСА, когда надо биопсию делать – никто ничего не понимал, а я эту лекцию переводил. Он меня заприметил, что я английский знаю, и мы с ним поговорили. Потом он прислал шефу приглашение, полковнику Горячеву Игорю Алексеевичу, он заведовал тогда кафедрой, был главным урологом Министерства обороны, и нам двоим он сделал приглашение от американского флота. Чем была хороша эта стажировка? Тем, что это не гражданская система, там можно было подходить к операционному столу.
Денис Мазуренко:
В гражданской это невозможно?
Алексей Живов:
В гражданской это невозможно, там страховые компании, а в военной системе – пожалуйста! И я буквально с первых дней сочетал теоретические занятия, я занимался вместе с резидентами, то есть каждый день приходил туда в 6 утра, начинал обходы с резидентами, потом в 8 утра начинались операции. И они начали меня учить циркумцизии, то есть каждый день по 10 циркумцизий примерно (это же Калифорния, все обрезание делают). И меня начали учить, как правильно делать циркумцизию, как правильно углы завязывать. Вот это была у меня школа.
Денис Мазуренко:
Нитки, наверное, такие, которых у нас еще не было?
Алексей Живов:
Которых я в жизни не видел! У нас был хромированный кетгут. Потом я в циркумцизии так продвинулся, мне дали сделать даже пару раз радикальную простатэктомию, фаллопротезирование. То есть за 2 с половиной месяца я научился гораздо больше, чем за свои 3 года адъюнктуры, где меня к операционному столу практически не подпускали. Кроме всего прочего, там каждый день были занятия, journal clubs, и я с резидентами просто вошел в тему, понял, что существует совершенно другая урология.
Денис Мазуренко:
А резиденты тоже военные?
Алексей Живов:
Да. Существует совсем другая урология, совершенно другой объем знаний. Они мне unlimited разрешали копировать, и я перекопировал два тома из четырех Кэмпбелла. На ксероксе!
Денис Мазуренко:
Я помню, купил его за безумные деньги (500 долларов он стоил), это было такое счастье, потому что действительно он менял сознание (Кэмпбелл) полностью.
Алексей Живов:
У меня были 2 тома, которые мне были наиболее интересны. Там как раз была и генитальная хирургия, и онкология. С удовольствием это читал, и кучу статей, в общем, оттуда я привез багаж знаний в прямом и переносном смысле.
Денис Мазуренко:
Расскажи, пожалуйста, про стриктуры – что вообще за слово «стриктура», какое правильное определение?
Алексей Живов:
Стриктуры – это универсальное определение практически всех сужений мочеиспускательного канала, то есть словом стриктура можно называть сужение любого трубчатого органа, в частности, уретры. Хотя более правильно слово стриктура применимо только к передней уретре, там, где есть губчатое тело. Спонгиозное тело – это стриктура, потому что само понятие стриктура подразумевает наличие спонгиофиброза. Все, что проксимальное, то есть мембранозное, простатическое и шейка мочевого пузыря, это все называется стеноз, то есть стеноз простатической уретры, стеноз шейки мочевого пузыря.
Стриктуры – это универсальное определение практически всех сужений мочеиспускательного канала, то есть словом стриктура можно называть сужение любого трубчатого органа, в частности, уретры.
Еще были термины контрактуры, они тоже отошли согласно последней номенклатуре и гайдлайнам. Кстати, гайдлайны существуют только в Американской урологической ассоциации, Европейская ассоциация урологов клинических рекомендаций по лечению стриктуры уретры до сих пор не издала. Сейчас у нас есть такая мысль: принять участие в написании российских клинических рекомендаций по стриктурам уретры, потому что автоматически принять американские у нас нет возможности.
Денис Мазуренко:
Но, с другой стороны, может быть, и неплохо переписать те же европейские или американские. Там некоторые вещи тоже расписаны не самым идеальным образом, потому что это такие же люди пишут, как и мы.
Алексей Живов:
Нам же не принципиально, кто это написал, нам важно, чтобы содержание было правильное. А за основу мы берем существующие уже клинические рекомендации, мы сами их подчитываем, что-то добавляем.
Но слово стриктура применимо ко всем сужениям мочеиспускательного канала. Сегодня очень отчетливая тенденция в экономически развитых странах по этиологии, в основном, начинает преобладать гетерогенная стриктура. Почему? Потому что, во-первых, очень много катетеров вставляют людям (мужчинам). Кстати, средний возраст пациентов подходит примерно к 50 годам, то есть между 45 и 50 годами средний возраст пациентов. И на первое место в развитых странах выходит гетерогения.
Денис Мазуренко:
Я поясню для наших слушателей, что гетерогенные – это значит связанные с деятельностью врача или медицинской организации.
Алексей Живов:
Это непреднамеренные вещи, то есть это просто осложнения, как говорится, хорошо выполненных вмешательств.
Денис Мазуренко:
Я хочу привести пример, почему стало много? Например, лучше диагностика сердечно-сосудистых заболеваний, большее количество идет коронарографии и стентирований, а практически все стентирования сопровождаются установкой катетера. И катетерные стриктуры – одна из причин, а также травматичная постановка.
Алексей Живов:
Любое попадание больного в реанимацию – это может быть инсульт, какая-то травма, это большая операция, это может быть какая-то патология органов брюшной полости.
Денис Мазуренко:
Спинальная анестезия и наркоз очень часто.
Алексей Живов:
Это все сопровождается постановкой уретрального катетера. Уретральный катетер ставится далеко не всегда идеально. Во-первых, никто не утруждает себя хорошо его смазать. В России вообще с лубрикантами большая проблема, то есть их просто нет.
Денис Мазуренко:
Во-первых, смазать, во-вторых, дождаться экспозиции, а не сразу пихать.
Алексей Живов:
В России до сих пор пользуемся вазелиновым маслом.
Денис Мазуренко:
К сожалению, масло, которое стоит месяц на полке и в которое суют катетер.
Алексей Живов:
Тем не менее, лубрикантов нет. А если они есть, то один флакончик этого лубриканта используют у нескольких больных, то есть чуть-чуть помажут одному, потом другому из того же флакона. Но дело не в том, что это просто не соответствует правилам асептики, но дело в том, что очень мало его используют, экономят, потому что дефицит постоянный. И получается в итоге травматичная катетеризация, то есть уретра травмируется этим катетером при его постановке – это первый фактор. И второй фактор, когда он уже стоит, он контактирует со слизистой оболочкой. Чаще всего сценарий какой? Это когда операция аортокоронарного шунтирования, то есть у больного явно есть ишемическая болезнь сердца – и сосудистая ишемия, и поставленный катетер, то есть 2 фактора приводят к тому, что после его удаления развивается стриктура. Но, кстати говоря, у нас более 500 оригинальных пациентов проанализированы на предмет этиологии стриктур. По нашим данным получается, что катетерные стриктуры на втором месте, а вот на первом месте эндоурологические вмешательства. Из них чаще всего трансуретральная резекция простаты, на втором месте трансуретральная резекция мочевого пузыря, и на третьем месте контактная уретеролитотрипсия как процедура, после которой развились стриктуры.
Катетерные стриктуры на втором месте, а вот на первом месте эндоурологические вмешательства.
Денис Мазуренко:
Это на третьем месте по уретре, а по мочеточнику на первом месте.
Алексей Живов:
Да, по уретре. Если эти 3 процедуры сложить, то вот эти эндоурологические вмешательства чуть ли не половина этих гетерогенных стриктур.
Денис Мазуренко:
То есть эндоурологи помогают реконструкторам?
Алексей Живов:
Мы друг без друга не можем жить. Я раньше говорил, что много делают уретрэктомий, а сейчас как-то к этому стал спокойнее относиться, думаю: ну, делают и делают. В конце концов, делают что могут и как могут, а мы потом исправляем. В общем, у нас есть определенный синергизм.
Есть еще последствия лечения онкологических операций органов таза, то есть радикальной простатэктомии, проктэктомии (удаление прямой кишки), особенно в сочетании с лучевой терапией, приводят к стенозам либо анастомозам, когда удаляют простату между уретрой и мочевым пузырем.
Денис Мазуренко:
То есть неизбежно приходится хирургу удалять часть уретры по причине онкологии.
Алексей Живов:
После обычных аденомэктомий. Кстати, довольно часто у нас выполняются до сих пор чрезпузырные аденомэктомии, когда объем железы меньше 60 кубиков. Если они пальцем заходят в мочевой пузырь, то частично повреждается уретра. То есть трансуретральные резекции не делают, делают чрезпузырную аденомэктомию, она тоже довольно часто приводит к стриктурам. И очень важно, что нужно затронуть, из-за этиологических факторов, это гипоспадия. То есть мы сталкиваемся уже у взрослых пациентов с последствиями операции по поводу гипоспадии в детском возрасте.
Денис Мазуренко:
Обычно неоднократных.
Алексей Живов:
Обычно множественных операций.
Денис Мазуренко:
Поясни, что такое гипоспадия? У нас была передача про гипоспадии с профессором Файзулиным.
Алексей Живов:
Гипоспадия – это аномальное расположение наружного отверстия уретры, когда оно располагается не на головке полового члена, а ниже – на стволе, на мошонке, на промежности. Бывает стволовая гипоспадия, скротальная (мошоночная) и промежностная. Так вот, когда этих пациентов оперируют в детстве, хорошо, если используют правильные лоскуты, которые из кожи крайней плоти, или используют саму уретральную площадку, и тогда в уретре волосы не растут, но раньше очень часто использовали кожу мошонки.
Денис Мазуренко:
И не только кожу мошонки, но еще и другие части тела человека.
Алексей Живов:
Это более экзотичная история, но для пластики гипоспадии очень часто использовали кожу мошонки. И вот буквально на прошлой неделе мы прооперировали двух таких больных, причем у одного из них большущие камни и сочетание камней, стриктур, волос. Такую уретру приходится полностью удалять и создавать ее заново из слизистой оболочки полости рта. Причем одному из этих пациентов эндоурологи дробили камни в этой неоуретре, потому что там были стриктуры.
Денис Мазуренко:
Обычно, к сожалению, эффект очень плохой.
Алексей Живов:
Причем они сначала дробили, потом убирали осколки, потом там опять камни образовывались. Это, конечно, довольно сомнительное занятие, то есть не нужно делать.
Денис Мазуренко:
Вот недавно недельный цикл был, включающий много операций и большое количество лекций.
Алексей Живов:
Минимум пару часов лекций каждый день.
Денис Мазуренко:
Какие еще причины стриктур?
Алексей Живов:
На втором месте после гетерогении находятся травмы, и это в основном травмы, связанные с транспортом и производством. То есть это автомобильные аварии или другие транспортные инциденты, скажем, не только в автомобилях, но и на поездах. Или какие-то производственные травмы, когда люди падают с высоты, когда их прижимает к стене грузовик или еще что-нибудь такое.
Денис Мазуренко:
А электротравмы?
Алексей Живов:
Электро – меньше. Но, в основном, все эти травмы в итоге приводят к перелому костей таза. Если наступает определенный вид переломов костей таза, то это приводит к разрыву уретры как раз в области соединения уретры и предстательной железы, и получается либо полный разрыв, либо частичный. Во всяком случае образуется – это принято называть не стриктурой, а посттравматическим дистракционным дефектом. Это чаще всего облитерация, то есть полное закрытие просвета уретры и образование большого рубцового комплекса. Мы сегодня как раз оперировали такого пациента, которого очень сильно ударил бампер машины и сломал таз. Таких больных довольно много и примерно известно, что на 100 тысяч населения каждый год один человек не только ломает кости таза, но еще и получает частичный или полный разрыв уретры, сопровождающийся образованием такой вот неприятной стриктуры.
Если наступает определенный вид переломов костей таза, то это приводит к разрыву уретры как раз в области соединения уретры и предстательной железы.
Денис Мазуренко:
Там же гематомы, которые инфицируются, уреномы.
Алексей Живов:
Конечно, там бывают часто сопутствующие разрывы и мочевого пузыря, и выделяется большое количество мочи.
Денис Мазуренко:
Как говорил Олег Борисович Лоран, перелом костей таза – минимум литр крови в области таза.
Алексей Живов:
Тут огромное значение имеет, как его лечат сразу, потому что во многих местах, к сожалению, с переломами таза очень плохо обращаются, но в Москве сейчас это более-менее все налажено. В Москве примерно 100-120 каждый год таких пациентов, то есть довольно существенная проблема. На втором месте идут тупые травмы промежности – это удары в промежность, падения промежностью на заборы, перила.
Денис Мазуренко:
Я помню, очень много было футболистов. Понятно, что чаще всего происходит травма мошонки, но часто промахиваются мимо мошонки и попадают в промежность.
Алексей Живов:
То есть различные спортивные, производственные тупые травмы промежности. Реже бывают проникающие ранения промежности, то есть какой-нибудь гвоздь. У нас был пациент, который прыгал через козла или коня на уроке физкультуры, и из этого снаряда торчал гвоздь, он разорвал всю промежность, упал на него.
Денис Мазуренко:
Это ужасно! Я помню, был мальчик у нас в Боткинской больнице, профессиональный саночник, олимпийский спортсмен, и он врезался ногами в стенку, и у него фактически одна нога, практически уретру пришлось удалять. Делали реконструкцию.
Алексей Живов:
Ему сделали аппендикостому, она у него хорошо работала, а я ему потом поставил фаллопротез.
Денис Мазуренко:
Я помню, что прошло несколько лет, он уже подрос, стал взрослый мальчик, пришел на протезе ноги более-менее приличном, хорошо выглядел, красивый парень. И он пришел уже адаптированный, хорошо жил, и просто ему нужен был протез, потому что у него появилась девушка. Если не ошибаюсь, они поженились.
Алексей Живов:
Да, с ним было все хорошо. Травмы – это довольно частая причина, к сожалению, но она есть, она на втором месте. На третьем месте идут инфекции, раньше они были на первом. Раньше гонорея была основной причиной стриктуры уретры. Но потом, когда появились антибиотики, это ушло на третье место. Но в Африке есть страны, где до сих пор гонорея является основной причиной стриктуры уретры.
Денис Мазуренко:
А помнишь, раньше говорили: триппер у гимназиста – стриктура у статского советника.
Алексей Живов:
Ну, известный всем царь Петр I с собой серебряный буж носил. Но, тем не менее, умер он от острого пиелонефрита и уросепсиса, который случился, как говорят, после купания в Неве в довольно холодное время года.
Денис Мазуренко:
А на самом деле, все после секса с какой-то девушкой из Голландии.
Алексей Живов:
Скорее всего, да, это он любил, поэтому и гонореей болел. Но сейчас гонорея отошла, даже среди инфекционных факторов стриктур она отошла на второй план. На первом месте болезнь лихен склероз – это такое специфическое воспаление кожи и слизистой мочеполовой системы.
Денис Мазуренко:
Вот здесь я хочу, чтобы ты дал конкретный практический совет, как это проявляется. Просто многие не обращают внимания, многие стесняются.
Алексей Живов:
Это очень несложно. Во-первых, это пятна белого цвета на головке полового члена, вокруг наружного отверстия уретры, на коже крайней плоти. И вот эти белые пятна – это сразу повод обратиться к врачу. И второй симптом по частоте – это прогрессирующее сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Денис Мазуренко:
Это элемент усыхания кожи вокруг уретры, она начинает скукоживаться, уплотняться.
Алексей Живов:
И мочеиспускание становится хуже, струя ослабевает.
Денис Мазуренко:
В принципе, любые изменения на коже полового члена – повод обратиться к врачу, потому что, как минимум, это может быть онкология.
Алексей Живов:
Да, еще один симптом – это сужение крайней плоти. Когда развивается у взрослого мужчины фимоз, то одной из причин этого фимоза, то есть неоткрытия головки полового члена, является как раз склерозирующий лихен или лихен склероз. Раньше его называли balanitis xerotica obliterans (BXO) – это все одно и то же заболевание, к сожалению, неизвестной природы. Кто-то говорит об аутоиммунном характере, кто-то говорит о боррелиях. И относительно недавно один из американских профессоров мне говорил, что всегда надо назначать им доксициклин. Но, в принципе, это заболевание консервативно лечится только гормональными мазями (глюкокортикоидами). Но если крайняя плоть есть при этом у мужчин, обрезание надо точно сделать, потому что само по себе обрезание вроде как улучшает течение этой болезни.
Денис Мазуренко:
Диагностика.
Алексей Живов:
Про диагностику можно очень быстро рассказать, потому что, в принципе, она состоит из трех основных методов. То есть нужно оценить качество мочеиспускания, для этого есть урофлоуметрия – это определение скорости мочеиспускания.
Денис Мазуренко:
Человек мочится в специальный прибор, который определяет скорость потока мочи.
Алексей Живов:
Мочится в специальный прибор, если скорость потока мочи меньше 10, то можно подумать о стриктуре. И самый верный признак стриктуры – эта кривая имеет плоскую форму. Если скорость маленькая, но кривая овальная, то это, скорее всего, аденома, а если она плоская, то это, скорее всего, стриктура.
Денис Мазуренко:
Я заметил еще, как эндоуролог, который часто сталкивается со стенозами шейки, если она прямая, но еще и достаточно выраженная пилообразная (еще давление с помощью пресса) – это, скорее всего, именно стеноз шейки мочевого пузыря. Почему-то в уретре она более ровное дает, а в шейке она дает более тяжелую форму.
Алексей Живов:
Видимо, там связано с характером сужений. Но суть в том, что плоская кривая, маленькая скорость – это может быть стриктура, тогда мы переходим к следующему методу. Если наружное отверстие уретры проходимо, мы это видим визуально при осмотре, то лучше сначала сделать уретроскопию. Цистоскопия может не получится, потому что не пройти будет эту стриктуру. В последние годы я использую только гибкий эндоскоп, мы заходим в мочеиспускательный канал, видим в нем сужение, и преодолевать его не надо, то есть уперлись в это служение, увидели, что есть непреодолимое препятствие.
Если наружное отверстие уретры проходимо, мы это видим визуально при осмотре, то лучше сначала сделать уретроскопию.
Денис Мазуренко:
Либо иногда можно использовать миниатюрные инструменты – тот же, например, уретроскоп, но для детей.
Алексей Живов:
Если есть уретроскоп или детский цистоскоп, мы это делаем тоже. И тогда, если он есть, вам сразу удастся определить не только локализацию, но и протяженность. Но, тем не менее, если в обычных условиях, обычный инструмент, пройти не можем, значит мы этого пациента перемещаем в рентгеновский кабинет, определенным образом его укладываем и делаем рентгеновское исследование уретры с контрастом, которое называется уретрография. То есть вводим в мочеиспускательный канал контраст и видим его контур. И тогда мы видим, где находится стриктура, насколько сужен канал, какую длину это стриктура имеет.
Денис Мазуренко:
Тут же вопрос о ситуации, когда полностью заросла уретра по каким-то причинам, облитерация, как диагностировать протяженность?
Алексей Живов:
Если у человека полностью заросла уретра, то для того, чтобы как-то выводить мочу, мы ему накладываем эпицистостому – трубку в мочевой пузырь, практически всегда она есть. И когда мы ее наложили, когда она уже постояла примерно месяц, сформировался свищ, который не закрывается, тогда мы можем сделать 2 вида исследований. Можем сделать то, с чего я всегда начинаю, это с помощью гибкого цистоуретроскопа мы заходим в мочевой пузырь, идем в шейку и доходим до места сужения.
Денис Мазуренко:
То есть можно осмотреть и сверху, и снизу инструментом?
Алексей Живов:
Да, конечно, обязательно! И мы смотрим, где находится проксимальная часть этого сужения. Еще один очень полезный метод – это надо хорошо заполнить мочевой пузырь контрастом, желательно как можно меньше разведенным, чтобы он был, может быть, разведенным на четверть, не больше, и при появлении позыва на мочеиспускание пациента просят помочиться. Он начинает мочиться, и у него открывается шейка мочевого пузыря, контраст проникает туда, где уретра.
Денис Мазуренко:
Но не всегда получается.
Алексей Живов:
Не всегда, поэтому я начал как раз с эндоскопии, которая получается чаще.
Денис Мазуренко:
А метод, как раньше советовали, бужи – введение с двух сторон?
Алексей Живов:
Этот метод можно использовать.
Денис Мазуренко:
Или он опасный, травматичный?
Алексей Живов:
Если есть опыт, я, например, много раз это делаю во время операции, то есть попасть в шейку мочевого пузыря, но можно легко травмировать, попасть не туда, а сделать ложный ход, поэтому лучше эндоскопом все-таки.
Денис Мазуренко:
Алексей относится к новому поколению реконструкторов, который блистательного умеет пользоваться эндоскопом. Гибкая эндоскопия – это целый ряд степеней свободы, это управление и вправо-влево, и вперед-назад. Действительно отменный навык нужен?
Алексей Живов:
Ну, конечно!
Денис Мазуренко:
Переходя к лечению, я хочу вспомнить ситуацию, когда мы вместе работали в Боткинской больнице, оба были ассистенты кафедры под руководством профессора Олега Борисовича Лорана. И Алексей был руководителем операционной, заведующим оперблоком – как раз смешанным, в основном, эндоурологическим, и одну операционную у нас делили лапароскописты и реконструкторы. А я заведовал отделением эндоурологии. И был момент, когда я ввел первый раз, после этого, собственно, ты вскоре начал сам пользоваться прекрасно гибким эндоскопом. И с того момента у нас началось сотрудничество.
Алексей Живов:
Успешное лечение стриктуры уретры – это симбиоз, потому что все равно, как правило, короткие стриктуры мы начинаем лечить эндоурологически. Здесь очень важно сказать, что известная всем процедура рассечения стриктуры уретры под оптическим контролем (называется внутренняя оптическая уретротомия) должна выполняться правильно. И всем известный профессор Алексей Георгиевич Мартов об этом все время говорит.
Денис Мазуренко:
Он не только говорит, он нас научил, как это делать. Я просто повторяю за ним.
Алексей Живов:
Это правильно сделанный разрез, то есть это должна быть действительно томия (разрез), а не разрыв и не бужирование с помощью самого уретротома.
Денис Мазуренко:
Рассечение до тканей, которые кровят.
Алексей Живов:
Совершенно верно! Так вот, эта процедура используется, она очень важна при коротких структурах преимущественно луковичного, либо бульбарного, бульбозного отдела уретры. Таких процедур можно делать не больше двух, потому что первая уретротомия – у разных авторов успех, допустим, от 40 до 70-80 процентов.
Денис Мазуренко:
Есть такие, у кого 99.
Алексей Живов:
Ну, это крайности. Вторая уретротомия – это где-то 30-60 процентов, а третья уретротомия уже ближе к нулю, поэтому лучше больше 2-х уретротомий не делать. Но это основной существующий метод лечения. Вместо холодного ножа сегодня часто используют лазер.
Денис Мазуренко:
Я могу сказать, что я, как эндоуролог, сейчас больше использую лазер, и мне это нравится больше, как ни странно, потому что все-таки пошли новые лазеры. Если раньше лазер – это был неодим, который давал до 10 миллиметров проникновение…
Алексей Живов:
Кстати, по новым лазерам исследований еще нет, поэтому, может быть, это и создаст какую-то новую…
Денис Мазуренко:
По гольмиевым лазерам есть, в принципе, по тулиевым еще пока такого нет. Я думаю, что тулий, может быть, даже хуже, все-таки это температурный лазер. Гольмиевый лазер дает рассечение в первую очередь за счет кавитации и механического воздействия импульсной волны. Но здесь важно хорошо охлаждать эту зону, потому что термический эффект никто не отменял. Все-таки мне интересно послушать, эндоурологи начинают, но чем длиннее стриктура, тем в каких-то ситуациях можно не браться. Ко мне приходит много людей, которых я либо сразу беру на одну, или кого-то на 2 процедуры, потом направляю к Алексею, длинные стриктуры априори. Какой длины? От сантиметра, от полсантиметра? Раньше считалось, до сантиметра еще можно.
Алексей Живов:
Сейчас как раз наоборот. Раньше считалось стандарт – это до 2-х можно рассекать. А сейчас говорят, что сантиметр и все. Но важна даже не длина, а еще очень важно расположение, то есть стриктуры, расположенные в луковичном отделе, можно рассекать. А вот если они в висячем отделе, то лучше не надо. Но в руководстве, в клинических рекомендациях по стриктурам уретры Американской урологической ассоциации написано, что где бы ни было, в любом отделе уретры, если во время процедуры трансуретральной резекции вы встречаете короткую стриктуру, и вы видите, что она короткая, вы можете ее рассечь. Об этом написано. Хотя как метод лечения стриктур в пенильном отделе, в висячем отделе не рекомендуется. Это первое ограничение. Второе ограничение связано с этиологией, то есть если мы имеем дело с этими дистракционными дефектами, когда там просвета уретры как такового нет, а есть просто облитерация и грубый рубец, то здесь тоже эндоурология не работает, здесь эндоурологические методы не надо использовать.
Важна не длина, а очень важно расположение. Стриктуры, расположенные в луковичном отделе, можно рассекать. А вот если они в висячем отделе, то лучше не надо.
Денис Мазуренко:
Тут даже и открытые не все подходят.
Алексей Живов:
Здесь специфическая ситуация.
Денис Мазуренко:
Может, какие-то графты пересаживать?
Алексей Живов:
Нет. Там как раз анастомозы, но просто она немножечко специфическая операции, приходится работать достаточно глубоко, мы сегодня это делали. Но у нас за плечами сотни этих операций, по меньшей мере, многие десятки. Мы делаем это, немножечко отличаясь от других, но выходим всегда на здоровую слизистую. Как правило, это верхушка предстательной железы соединяется с уретрой, с проксимальной частью бульбарной уретры. Это такой специфический анастомоз. И раз уж мы перешли к пластической, реконструктивной хирургии, то хирургические методы лечения делятся на анастомотические, то есть когда мы вырезаем патологический участок и соединяем между собой здоровые концы мочеиспускательного канала.
Денис Мазуренко:
Я хочу на простом объяснить. Это как кишка: вот есть опухоль – вырезали, соединили кишку.
Алексей Живов:
Да, примерно то же самое. Если стриктура длиннее, чем 3,5-4,0 сантиметра, то уже анастомоз не натянуть. Или если она находится в висячем отделе уретры, там вообще нельзя делать эти истечения, потому что когда ты сделаешь анастомоз в пенильной уретре, половой член согнется существенно, поэтому там это делать нельзя.
Денис Мазуренко:
Во-первых, согнется, а во-вторых, при эрекции он начнет деформироваться.
Алексей Живов:
Да. Вот в этих ситуациях, когда она длинная и когда расположена в пенильном отделе, мы выполняем уже так называемые восполняющие пластики (аугментационные пластики) с помощью слизистой оболочки щеки или языка, если щеки не хватает.
Денис Мазуренко:
Губа, язык?
Алексей Живов:
Губу мы меньше берем сегодня. Сейчас щека или язык, в основном, или другие пластические материалы.
Денис Мазуренко:
Передача заканчивается, но все-таки мне интересно, почему именно щека, почему слизистая оттуда?
Алексей Живов:
Потому что она быстрее приживается. У нее в подслизистом слое больше всего сосудов, и ее можно прилепить к питающему ложу, и она лучше приживается.
Денис Мазуренко:
И она достаточно приспособлена к агрессивной среде. Все-таки рот у нас встречает и кипяток, и холодную водой, и острую пищу, и мы все это делаем вполне нормально. Я думаю, нужно будет теперь отдельную передачу сделать по конкретным методам, потому что передача, к сожалению, уже закончилась.
Алексей Живов:
Это если будут запросы слушателей, зрителей.
Денис Мазуренко:
Запросы есть, мне пишут, очень интересно, и проблем много. Приятно, что есть отклики. Недавно по одной из передач о варикоцеле написали, что место, где ему предлагали операцию по Иваниссевичу, благодаря нашей придаче он узнал об операции Мармара, эндоваскулярной эмболизации, о лапароскопии, был удивлен и сейчас ищет места. Мне нравится эта передача, что она несет позитивные моменты.
Алексей Живов:
Несет знания и полезную информацию.
Денис Мазуренко:
И никакого рекламного характера. Я хочу поблагодарить за интересный эфир, я думаю, мы еще неоднократно встретимся. И в организационном плане по поводу Ильинки мы договорились, да?
Алексей Живов:
Да, с удовольствием. Большое спасибо! Не болейте стриктурами уретры!
Денис Мазуренко:
Спасибо!