Денис Хохлов:
Здравствуйте, дорогие друзья! Как всегда в эфирной студии радио Mediametrics программа «Профилактика заболеваний» и ваши любимые ведущие: я, Денис Хохлов…
Илья Акинфиев:
И я, Илья Акинфиев. Сегодня мы поговорим про очень интересный орган, он такой длинный, но очень компактно спрятан в организме человека. Мы будем говорить про кишечник и про его заболевания. А поможет нам в этом разобраться Агапов Михаил Андреевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий хирургическим отделением университетской клиники МГУ Ломоносова. Здравствуйте!
Денис Хохлов:
Здравствуйте!
Михаил Агапов:
Здравствуйте, коллеги, здравствуйте, друзья, очень рад быть у вас в гостях. Я думаю, что это будет замечательно и полезно для наших слушателей.
Денис Хохлов:
Начнем, как всегда, с базовых понятий, вообще, для чего нужен кишечник человеку? Я думаю, что каждый знает, для чего нужен.
Илья Акинфиев:
Догадывается.
Денис Хохлов:
Но некоторые его функции для наших слушателей не вполне ясны.
Михаил Агапов:
Я думаю, что это будет самый простой вопрос сегодняшней повестки дня.
Денис Хохлов:
Начнем с базовых понятий.
Михаил Агапов:
Кишечник нужен человеку для пищеварения. Мы каждый день потребляем какое-то количество пищи, которое, минуя все эти физиологические процессы, преобразуется в энергию, которая нам нужна для жизнедеятельности. Все, что не пошло в энергию, все выходит в окружающую среду. Для этого и нужен наш желудочно-кишечный тракт.
Илья Акинфиев:
И вот этот желудочно-кишечный тракт, кишечник иногда болеет.
Денис Хохлов:
Как и любая часть организма.
Михаил Агапов:
К сожалению, чаще, чем другие части тела, да, такое бывает, заболевания кишечника, их очень много.
Илья Акинфиев:
Заболеваний кишечника и правда очень много, и в сегодняшней передаче мы решили поговорить о самых грозных.
Денис Хохлов:
Онкологических заболеваниях.
Илья Акинфиев:
Об онкологических. Так какие самые частые онкологические заболевания кишечника?
Михаил Агапов:
Тут нужно понимать, почему мы говорим сегодня именно об этом, потому что онкологические заболевания толстой кишки, заболевания прямой кишки, во-первых, это интенсивно растущая группа заболеваний. Сейчас они выходят на третье место в структуре общей онкологической заболеваемости. А во-вторых, на второе место в структуре летальности. То есть 50 % умирающих пациентов от онкологии – это пациенты, умирающие от онкологии толстой кишки.
Если распределять весь желудочно-кишечный тракт, то сначала это пищевод, желудок, про то, что мы сегодня не говорим, дальше начинается тонкая кишка, где происходят основные обменные процессы, всасывания. Онкология тонкой кишки встречается достаточно редко, и чаще всего это доброкачественное заболевание, это больше случайная находка во время каких-то исследований.
Онкология тонкой кишки встречается достаточно редко, и чаще всего это доброкачественное заболевание, это больше случайная находка во время каких-то исследований.
Что касается толстой кишки, здесь основное всасывание жидкости, это электролиты, микроэлементы, витамины, и здесь онкология достаточно частая. Толстая кишка имеет разные отделы: это слепая кишка, с чего все начинается, восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная, прямая кишка и анальный канал. Патологический процесс, если мы говорим об онкологии, может развиться в любом из этих отделов толстой кишки. Самые частые поражаемые отделы – это сигмовидная кишка и прямая кишка.
Денис Хохлов:
А почему тогда действительно такая опасность этих заболеваний? Почему смертность растет от них, с чем это связано? Может быть, с поздними факторами обнаружения, уже на довольно поздних стадиях?
Михаил Агапов:
Обнаружение – это один из моментов. Вы знаете, если бы мы говорили про желудок, там все просто, есть страны, в которых очень много людей страдает опухолью желудка, это Корея, Япония, Перу, там есть скрининговые программы, здесь нам нужно было вычленить те факторы, которые действительно влияют. В отношении толстой кишки очень сложно сказать, что действительно влияет. Предположений существует миллион: изменение характера питания, превалирование жирной пищи, изменение образа жизни. Но эти факторы доказать действительно невозможно. Поэтому есть даже работы, которые посвящены именно характеру питания, что нужно есть, чтобы не заболеть раком толстой кишки.
Считается, что употребление красного мяса, как описано в этих статьях, увеличивает вероятность развития рака толстой кишки на 17 %. 100 г мяса увеличивает вероятность на 17 %. 50 г колбасы – на 18 %. С другой стороны, как уменьшить эти вероятности? Правильное питание. Правильное питание – это такая общая фраза, которая ничего не откроет нашим слушателям. Базовые вещи – это употребление растительных волокон, это самое важное. Обязательно в рационе должны быть растительные волокна каждый день. Плюс молочные, кисломолочные продукты, яйца, все то, что должно быть свежее, я думаю, это и так понятно. Даже есть такие интересные работы, где говорится о том, что яркие овощи и фрукты лучше для нашей кишки, то есть фиолетовая картошка – это вообще огонь.
Денис Хохлов:
Но люди, которые не употребляют мясо, вегетарианцы или веганы, менее подвержены онкологическим заболеваниям толстого кишечника?
Михаил Агапов:
Они имеют меньше рисков, но мне кажется, у них других рисков становится больше, поэтому сложно так сказать. Такую здоровую грань соблюдать, не полный отказ, а правильное питание.
Илья Акинфиев:
Кроме красного мяса какие-нибудь еще опасные продукты есть или, может быть, какие-то диеты?
Михаил Агапов:
Таких исследований не существует. Знаете, если смотреть американские статьи, то у них всегда в конце, если они посвящены правильному питанию, обязательно напишут, что попкорн не вредно и орехи не вредно. Кем финансируются такие исследования, кому они выгодны, но попкорн не вредно.
Денис Хохлов:
Голливуду, я думаю, выгодны такие исследования.
Михаил Агапов:
Скорее всего.
Денис Хохлов:
На самом деле, в нашей стране как обстоит ситуация с онкологическими заболеваниями?
Илья Акинфиев:
И отличается она от мировой статистики?
Михаил Агапов:
Это очень неоднозначный и сложный вопрос. Количество заболеваний раком толстой кишки растет. Выявляемость на ранних стадиях, что является залогом успешного лечения, – это проблема. У нас нет скрининговых программ, доступность медицинской помощи населению в рамках этой передачи, я думаю, мы обсуждать не будем, это более серьезная проблема, на государственном уровне ее следует обсуждать. Поэтому ранняя выявляемость –это то, чего у нас нет. Пациенты зачастую даже не знают, к кому обратиться, с какими жалобами, на что они должны обратить внимание, к какому специалисту они должны идти, какое исследование им должны провести. С одной стороны, у нас есть растущая грамотность населения, когда можно в интернете прочитать что-то, они всегда приходят подготовленными. С другой стороны, интернет – это тоже катастрофа.
Мы постоянно анализируем частоту запросов. В отношении онкологии самый частый запрос был когда-то в Яндексе «лечение рака народными средствами». Это самый частый запрос на территории РФ. Если мы выявляем рак на ранних стадиях, то вероятность того, что получится вылечить пациента радикально, практически 100 %. Четвертая стадия – пятилетней выживаемости практически не существует. Поэтому чем раньше мы выявляем, тем лучше будет результат.
Если мы выявляем рак на ранних стадиях, то вероятность того, что получится вылечить пациента радикально, практически 100 %. Четвертая стадия – пятилетней выживаемости практически не существует.
Денис Хохлов:
А как может человек сам заподозрить наличие у себя такого заболевания?
Михаил Агапов:
Все люди, как правило, адаптированы к какому-то определенному распорядку жизни. Встает с утра, туалет и так далее, и когда человек начинает замечать какие-то изменения этого правильного распорядка, появляются запоры, поносы, нерегулярный стул, патологические примеси, кровь, слизь, гной – это то, на что в первую очередь стоит обращать внимание. Кровь – это грозный симптом. Если мы посмотрим в интернете, это может быть следствием геморроя, трещины, то есть относительно доброкачественные заболевания. И на этом очень многие успокаиваются. Даже бывают случаи, когда пациентов лечат от этих заболеваний.
Денис Хохлов:
Но может быть и то, и другое.
Михаил Агапов:
Может быть и то, и другое, безусловно. Но это грозные симптомы, здесь уже нужно какое-то обследование. Если говорить конкретно для наших слушателей, что нужно делать, когда нужно обращать внимание. Первое –мы сказали патологические примеси, изменение характера стула, если были родственники (первая линия), у которых была онкология кишечника, здесь обязательно нужен мониторинг. Если есть болевой синдром по ходу толстой кишки либо в нижних отделах живота, если ранее выявлялись какие-то воспалительные заболевания толстой кишки, если была колоноскопия в предшествующие пять лет, это все абсолютное показание к тому, что нужно будет делать колоноскопию.
Илья Акинфиев:
Колоноскопия как-то усугубляет?
Михаил Агапов:
Это значит, что она была неспроста, просто такая формулировка. Предшествующая колоноскопия в течение пяти лет – это показание к последующей колоноскопии. Для чего ее делали, мы не знаем, даже не разбираемся, видимо, были для этого причины.
Денис Хохлов:
Начал делать, значит раз в 5 лет давай, делай. Это является золотым стандартом для поиска и обнаружения ранних стадий заболевания.
Михаил Агапов:
Это то, без чего выявить их просто невозможно. Золотой стандарт здесь сложно сказать, потому что скрининговые программы у всех стран разные. Где-то это колоноскопия, где-то это анализ кала на скрытую кровь, по-разному. Но колоноскопия – это, безусловно, метод визуализации, который позволит увидеть патологически этот процесс.
Денис Хохлов:
И одновременно взять биопсию, без чего мы не можем доказать 100 %.
Михаил Агапов:
Пока патоморфолог не увидит клеточки, из которых состоит эта опухоль, мы не можем говорить о злокачественности либо доброкачественности.
Денис Хохлов:
Некоторые пациенты говорят, что МРТ им больше нравится, как вариант диагностики. Действительно так? Я не хочу страдать, колоноскоп все-таки неприятное устройство, и сама процедура довольно сложная для пациента, я пройду МРТ, и у меня все покажет.
Михаил Агапов:
Если говорить о персонифицированной медицине, мы должны всегда дать пациенту тот результат, которого он ожидает. Поэтому нужно поговорить, почему он боится колоноскопии, почему он не хочет этой колоноскопии. Если говорить об МРТ, это совершенно точно не даст нам ничего в отношении толстой кишки. Этот метод не для этого. Если уже есть диагноз «рак прямой кишки», МРТ – это обязательный момент диагностики, МРТ малого таза, потому что нам нужно определить распространенность процесса, поражение лимфатических узлов и так далее. То есть все это мы делаем для стадирования, но не для скрининга. Это дорогое исследование.
Если есть диагноз «рак прямой кишки», МРТ – это обязательный момент диагностики, потому что нам нужно определить распространенность процесса, поражение лимфатических узлов. Все это мы делаем для стадирования, но не для скрининга.
Денис Хохлов:
И ненужное в данном случае.
Михаил Агапов:
Другой вариант – это виртуальная колоноскопия. Пациент готовится к этому, он так же проходит процедуру очистки кишечника, но нет вот этого проникновения в организм. Безусловно, колоноскопа там нет. Во время КТ на специальном аппарате делается исследование, есть специальное программное обеспечение, которое потом составляет модель толстой кишки пациента, и доктор на экране оценивает ее. Метод хорош, потому что он действительно безболезнен, но если полипы менее 5 мм, компьютерная томография не увидит их, это во-первых.
Во-вторых, предположим, что мы увидели образование более 5 мм, мы не знаем ничего о природе, мы по-прежнему будем в сомнениях, что же это – доброкачественное, злокачественное, все равно нужно будет делать колоноскопию. Плюс облучение.
Илья Акинфиев:
Получается, больше красивая игрушка.
Михаил Агапов:
Сложно сказать, насколько дорогая.
Денис Хохлов:
А у Вас в клинике есть данный аппарат?
Михаил Агапов:
Да, конечно. У нас два компьютерных томографа.
Илья Акинфиев:
Я хотел еще спросить про кал на скрытую кровь как скрининг. Есть в этом эффективность? Ведь должна быть очень четкая подготовка в плане диеты, пациенты это не соблюдают, мы будем получать ложноположительные результаты.
Михаил Агапов:
Диета ладно, там нужно отказаться от грубой пищи, мясо не есть, даже зубы нельзя чистить.
Денис Хохлов:
Кстати, об этом часто люди забывают, автоматически чистят зубы.
Михаил Агапов:
Ложноположительных результатов действительно очень много. Это из серии онкомаркеры, то есть то, на что совершенно точно нельзя уповать.
Илья Акинфиев:
Получается, пустая трата денег была бы, если бы всем назначили в определенном возрасте.
Михаил Агапов:
Да, наверное. Когда-то мы задумывались с моими товарищами хирургами сделать такое широкомасштабное исследование, взять и разослать просто людям в конверте эти маленькие чеки, чтобы проверить кал на скрытую кровь. И для того, чтобы была обратная связь, они могли просто написать письмо о том, что вот я обнаружил, куда мне дальше обратиться, и мы бы рассказали логистику. Но подняв литературу, увидев, сколько ложноположительных результатов, мы представили себе, насколько будет паникующее население.
Денис Хохлов:
Вал просто начнется людей. Колоноскопия под наркозом – если человек боится, возможно такое исследование?
Михаил Агапов:
Конечно. Это просто рутинная практика, здесь вообще нет ничего сверхъестественного. Подготовка одна и та же, что к такой колоноскопии, что под наркозом. Отличие будет только в том, что человеку нужно будет ЭКГ еще снять для анестезиолога.
Илья Акинфиев:
Нам эндоскопист рассказывал, что под наркозом врачу гораздо тяжелее проводить, потому что нет связи с пациентом. При колоноскопии врачу есть какая-нибудь разница?
Михаил Агапов:
А зачем связь с пациентом?
Илья Акинфиев:
Дышите, не дышите. Глотайте, не глотайте.
Михаил Агапов:
Одно дело – это желание пациента, который хочет в комфорте. Хотя есть пациенты, которые под наркозом зубы лечат. Желание пациента – это важно, нужно создать для него максимально комфортные условия. Когда человек приходит в поликлинику, в стационар, для нас с вами белый халат – это нормальная обстановка, для него это сразу же стресс.
Денис Хохлов:
Ассоциации с чем-то плохим, с болью.
Михаил Агапов:
С какой-то катастрофой, совершенно точно. Если мы сделаем какие-то ходы, которые будут нивелировать вот эту первичную стрессовую реакцию, мы очень много сделаем для этого пациента сразу же. Рассказать про такую опцию, что возможно сделать это под седацией, вы будете спать, вы не будете чувствовать боли, это будет совершенно не страшно, 15 минут, потом вас разбудят, и вы пойдете домой. Это один момент. Кроме того, есть же еще медицинские показания к колоноскопии под седацией. Если пациент оперирован, у него в анамнезе были операции на брюшной полости, это неминуемо будет сопровождаться спаечным процессом, и эндоскописту нужно будет аккуратно проходить через эти спайки. Поэтому для пациента это будет дискомфортно, а под седацией ничего этого не будет. И я, как человек, который читает каждый день очень много таких эндоскопических заключений, часто вижу заключение, когда невозможно пройти дальше, потому что пациент отказывается от проведения исследования. Вот этого заключения просто не будет, если выполняется под седацией.
Денис Хохлов:
Если, допустим, неопытной эндоскопист, может ли он повредить тонкую стеночку кишки?
Михаил Агапов:
Тут даже дело не в опыте, я не могу говорить за всю страну, но наши эндоскописты очень опытные, у нас, к счастью, таких случаев не было. Если на данные литературы оперировать, то вероятность перфорации, то есть сделать вот эту дырку в толстой кишке, 1:100.000.
Денис Хохлов:
То есть достаточно редкое осложнение.
Михаил Агапов:
Да, к счастью, это редкое осложнение, которое можно сразу верифицировать, и там определенная стратегия должна быть для того, чтобы вылечить это. Да, это страшно, да, это опасно. Но посмотрите, когда вы покупаете любую таблетку, вы открываете аннотацию, там написаны побочные эффекты: тошнота, рвота, головокружение, до летального исхода все будет написано. То есть производители лекарственных препаратов страхуются от судебных преследований. Просто мы должны точно так же объяснить пациенту все риски.
Денис Хохлов:
Если использовать колоноскопию как скрининг, какие возрастные показатели для прохождения данного исследования, с какого возраста ее нужно делать регулярно?
Михаил Агапов:
Все меняется, это я могу сказать совершенно точно. Когда 10 лет назад это было 55 лет, 60 лет, в разных странах по-разному, сейчас это 45 лет.
Денис Хохлов:
То есть 45 лет исполнилось – надо пойти сделать?
Михаил Агапов:
Да, надо делать колоноскопию раз в год, раз в 2 года, в зависимости от того, что найдется. Это произошло в этом году, стандарты были пересмотрены до 45 лет, упал ценз в этом году, потому что колоректальный рак очень молодеет. Практически раз в месяц мы оперируем пациента 22-26 лет с колоректальным раком.
Денис Хохлов:
Это возраст очень юный.
Михаил Агапов:
Причем нужно понимать, что у молодых очень быстро прогрессируют онкопатологии, здесь нужно успеть схватить его на том этапе, когда все это начинается. Поэтому плюс момент про то, о чем мы сегодня уже говорили, это родственники первой линии, у которых была онкология. Правило очень простое: если у кого-то из родственников первой линии была онкология, нужно отсчитывать минус 10 лет от той даты, когда был верифицирован рак, и начинать мониторинг с этого возраста. Допустим, у бабушки в 55 обнаружили рак прямой кишки – нужно будет наблюдаться с 45, в 45 – с 35 и т.д.
Если у кого-то из родственников первой линии была онкология, нужно отсчитывать минус 10 лет от той даты, когда был верифицирован рак, и начинать мониторинг с этого возраста.
Илья Акинфиев:
А частота наблюдений?
Михаил Агапов:
Один раз в год.
Илья Акинфиев:
Кроме скрининга какие-нибудь четкие показания к колоноскопии есть?
Михаил Агапов:
Я еще раз их повторю для нашей аудитории. Патологические примеси в стуле: кровь, слизь, гной. Кровь – это чаще, чем один раз в 6 месяцев, это абсолютно стандарт в мировой практике. Если человек увидел кровь в стуле чаще, чем один раз в 6 месяцев, нужно делать колоноскопию. Боли в нижних отделах живота, которые не связаны с другими ситуациями. Родственники, про это мы тоже сказали.
Илья Акинфиев:
Дегтеобразный стул, или сначала ЭГДС будем делать?
Михаил Агапов:
Для людей отдифференцировать, понять – дегтеобразный, не дегтеобразный сложно Если стул изменился, допустим, начинаются постоянные подносы, или овечий кал, как написано еще в древних советских руководствах, все это показания к колоноскопии.
Денис Хохлов:
Вы сказали, онкомаркеры не очень показательны. На самом деле, нужно ли их сдавать, есть ли вообще онкомаркеры заболеваний кишечника?
Михаил Агапов:
Есть онкомаркеры заболеваний кишечника: CA 19-9, раковый эмбриональный антиген, но он больше на печень, но все же его тоже сдают. Мы на эти онкомаркеры ориентируемся только у пациентов уже оперированных, которые прошли, допустим, химиотерапию. Потом они сдают их раз в 3 месяца, раз в 6 месяцев.
Денис Хохлов:
С подтвержденным диагнозом, проведенным лечением.
Михаил Агапов:
Да, мы просто смотрим, насколько вероятен рецидив. Они будут свидетельствовать о вероятности рецидива. Рост онкомаркера будет говорить нам о том, что нужно посмотреть местный процесс, можно посмотреть отдаленные метастазы. Первично это огромное количество ложноположительных, ложноотрицательных результатов. То есть первично это тест, который не даст нам ничего, только при прицельном поиске.
Илья Акинфиев:
Еще такой вопрос есть, который многих пациентов волнует: полипы. Во время колоноскопии был обнаружен полип. Что это такое, что пациенту ждать в будущем?
Михаил Агапов:
Всегда просто отвечать на вопросы, по которым есть одно решение. Вот открываешь североамериканские стандарты, так и так написано. В отношении полипов четкого стандарта в мире не существует. Я могу рассказать о российских традициях и несколько приоткрыть завесу тайны в отношении полипов. Полипы – очень частая находка во время колоноскопии. Здесь нужно понимать, что размер – первое, на что мы должны обратить внимание. Если полип менее 5 мм, это клинически незначимый полип, не надо о нем думать, не надо впадать в панику. Если полип более 5 мм, биопсия и в дальнейшем определение тактики. То есть нам нужно понимать следующий вопрос, из чего этот полип состоит, из каких клеток. Если это аденоматозный полип, его нужно будет удалять. Если это гиперпластический полип, его вообще можно не трогать и ничего с ним не делать. Есть работы, в которых написано, что нужно полипы наблюдать. Есть работы, в которых говорится, что полипы неминуемо все нужно удалить обязательно. Но при этом до сих пор нет ни одной работы, которая бы сказала: из этого полипа вырастает рак. Нет такой работы, как и той, которая бы сказала: из этого полипа никогда рак не вырастет. Мы думаем, что это возможно.
Денис Хохлов:
Риск есть, но это не приговор.
Илья Акинфиев:
Когда во время колоноскопии впервые видят полип, то сразу идут на биопсию?
Михаил Агапов:
Да.
Илья Акинфиев:
А если там несколько полипов?
Михаил Агапов:
Это больше тонкости, современное эндоскопическое оборудование, которое существует, разные спектры, разные варианты осмотра позволяют опытному эндоскописту сразу же дифференцировать, гиперпластический полип это или аденоматозный, без взятия биопсии. Он просто может понять, срезать его, либо же ничего с ним не делать. Если такого оборудования нет, если нет такого опыта, любое патологическое образование нуждается в гистологической верификации. То есть всегда нужно посмотреть клетку, из которой она состоит.
Илья Акинфиев:
Хотелось бы поговорить о таком слове, которое пошло из угольной промышленности. Шлаки – что это такое? То ли оно новомодное, то ли из народной медицины, но оно везде в интернете.
Денис Хохлов:
Есть разные предложения на рынке: очистка от шлаков, очистка кишечника. Что это такое, помогает ли предотвратить такие страшные заболевания?
Михаил Агапов:
Я бы сначала процитировал одного из своих учителей, который когда-то мне сказал: я сколько оперировал человека, ни разу шлаков не видел. Организм человека устроен таким образом, что он удаляет все лишнее, элиминирует. Шлак – это продукт маркетинга для фармацевтических компаний. Нет ничего в кишке, что может оставаться на большой промежуток времени.
Шлак – это продукт маркетинга для фармацевтических компаний. Нет ничего в кишке, что может оставаться на большой промежуток времени.
Денис Хохлов:
Некие каловые камни фигурируют периодически в разумах наших пациентов. Связано ли это с зашлакованностью организма?
Михаил Агапов:
Нет, никаких шлаков нет. Я не знаю, клеточный, молекулярный уровень, может быть, где-то есть какие-то органеллы, в которых что-то откладывается. Я не берусь про это рассуждать. Но конкретно в этом органе, как и во всех остальных органах, которые существуют в брюшной полости, никаких шлаков не существует. Я даже не могу придумать субстрат, что бы я назвал этим словом. Каловые камни – это та группа пациентов, которые плохо двигаются, чаще всего обездвижены: пациенты после ишемических инсультов, геморрагических, у них нет нормальной дефекации, они не ходят в туалет вовремя.
Денис Хохлов:
Он теряет жидкость.
Михаил Агапов:
Он теряет жидкость, и все это превращается в такие камнеподобные субстанции. Но никаких шлаков не существует.
Илья Акинфиев:
Тогда новое выражение из народной медицины: про очистку кишечника что Вы нам расскажете?
Денис Хохлов:
Нужно ли часто клизмироваться?
Илья Акинфиев:
Очистка кишечника – это клизмирование?
Денис Хохлов:
Некоторые так чистят свой кишечник.
Илья Акинфиев:
А мне казалось, это молоко, селедка.
Денис Хохлов:
Это разные пути, кто-то сверху чистит.
Илья Акинфиев:
Я вчера читал: молоко, селедка и коньяк, все это смешиваешь и выпиваешь.
Денис Хохлов:
И огурчик сверху еще солененький.
Михаил Агапов:
Хороший вечер обеспечен.
Денис Хохлов:
Есть чем заняться человеку. Но смысл в этом есть вообще?
Михаил Агапов:
Есть нормальный пассаж по кишечнику, у человека стул раз в сутки, два раза в сутки, он привык к этому биоритму, там есть микрофлора, которая составляет 90-80 % калового комка, это погибшие микроорганизмы, их огромное количество в толстой кишке, больше, чем клеток в нашем организме. И вот эти все экзекуции – это удар по ним, в первую очередь, это удар по слизистой толстой кишки. Все, что Вы говорили, это будет сопровождаться поносом, грубо говоря. Физиологичная ли это реакция, человек привык к ней? Нет, это всегда нехорошо. Он пытается изгнать то, что его раздражает, тошнота, рвота, понос – это же все элиминация токсинов, их нужно вывести из организма, для этого он так делает. Это в отношении пероральных механизмов. В отношении другого способа очистки, это очень частый вопрос на приеме, пациенты приходят, спрашивают…
Денис Хохлов:
Старая школа народной медицины.
Михаил Агапов:
Мы всегда отвечаем одинаково: вы всегда должны помнить, что это выход, а не вход. Вот и все. Никаких клизм, ничего делать не нужно самостоятельно. Еще на заре я оперировал пациента с перитонитом. Перитонит – это воспаление брюшной полости. Жуткий перитонит, сожженная париетальная брюшина, то есть брюшина, которая покрывает брюшинную полость, была сожжена в том месте, где сигмовидная кишка. Я такого никогда не видел. Каловый перитонит – это понятно, перитонит, если вытекает желудочное содержимое, – тоже понятно, очень агрессивно. Но здесь явно было сожжено. Что это такое было? Пациент все время занимался чисткой. Он вводил себе разные виды кислот, янтарную кислоту в прямую кишку, вот она подействовала. Там были дивертикулы, видимо, стеночка была тоненькая и разъело кислотой.
Денис Хохлов:
Если пункция показала, что есть клетки рака. Какой следующий шаг у этого пациента?
Михаил Агапов:
Для того, чтобы нам определиться с тактикой лечения, нам нужно все знать про его организм и про эту опухоль, потому что сейчас арсенал лечения онкологии очень большой. Каждый день появляются какие-то маленькие открытия в онкологии, каждый день появляется какой-то новый препарат, он проходит долго этап регистрации, клинических испытаний, но, тем не менее, онкология – это самая бурно развивающаяся отрасль из медицинских, наверное, не считая иммунологии.
Нужно обследование для стадирования, для понимания того, какая стадия заболевания и место у конкретного пациента. Что здесь чаще всего рутина? Это компьютерная томография органов брюшной полости. Мы должны понять по результатам этого обследования, насколько глубоко опухоль растет в стенку кишки. Если она ограничена только слизистой, это один вариант, если она прорастает во всю стенку кишки, если она врастает в окружающие органы, это другой вариант. Если есть отдаленные метастазы – в легких, в печени, это уже другой вариант лечения. Здесь нужно, мне кажется, сразу рассказать, что метастазы – это то, что наши пациенты воспринимают, как удар, это означает финал. Нет, для колоректального рака, для рака толстой кишки метастатическое поражение печени – это не финал. Это лечится, и есть хорошие результаты. Есть разные подходы. Сначала оперируется кишка, потом печень, потом химиотерапия, но мы не будем загружать хирургической медицинской спецификой. Но у нас есть такие пациенты, которые живут и 5 лет после таких комбинированных тяжелых вмешательств, то есть это не приговор. Концепция поменялась. Сейчас уже проводятся исследования по трансплантации печени при метастазах колоректального рака. То есть убрали рак и пересадили еще печень. Но пока такой гайдлайн (рекомендации), не существует, пока это на уровне исследования.
Для колоректального рака, для рака толстой кишки метастатическое поражение печени – это не финал. Это лечится, и есть хорошие результаты.
Денис Хохлов:
Но наука двигается в этом направлении.
Михаил Агапов:
Да, мы не стоим на месте. И арсенал химиотерапевтических средств, конечно, очень большой. Это онкоиммунология, это воздействие, здесь всегда нужно понимать вот этот тонкий баланс. Раковой клетке для того, чтобы жить и развиваться, приходится обманывать наш собственный организм миллион раз. Нужно показать себя нормальной, хорошей клеткой, чтобы собственные клетки тебя не уничтожили. Нужно как-то расти, нужно как-то развиваться, нужно как-то метастазировать. Представьте, насколько это тяжелый процесс. И на каждое из этих звеньев можно повлиять. Сейчас мы понимаем эти звенья, мы хотим думать, что у нас получится на это повлиять.
Кстати, одно из исследований, которое мы проводим в нашей университетской клинике МГУ, касается как раз онкоиммунологии, в том числе туда входят пациенты с колоректальным раком. Мы смотрим некоторые молекулярные паттерны, белки и по ним можем определить, какая будет в последующем опухоль, будет ли она агрессивная, будет ли она метастазировать, если будет, то как.
Денис Хохлов:
То есть можно прогноз сделать?
Михаил Агапов:
Да, прогноз, это пилотное красивое исследование, я надеюсь, что оно какие-то результаты нам покажет.
Илья Акинфиев:
А как пациенту попасть именно в Вашу клинику?
Денис Хохлов:
И расскажите просто про Вашу клинику, что это за организация.
Михаил Агапов:
Это университетская клиника МГУ. МГУ – я думаю, что этот бренд широко известен в нашей стране, про него рассказывать не нужно. Когда-то в МГУ был медицинский факультет, потом он отпочковался и со временем стал Первым медицинским институтом имени Сеченова. Более 20 лет назад ректор Садовничий решил восстановить это университетское медицинское образование и вновь создал медицинский факультет на базе МГУ. Это факультет небольшой, там учатся порядка 50-60 студентов. Но химию преподают на химфаке МГУ, физику на физфаке. То есть это то классическое университетское образование, которого нам очень не хватает. Потому что когда вы приезжаете на заграничные конгрессы, разговариваете со своими коллегами, вы понимаете, что у нас есть все-таки уже пропасть в медицинском образовании, патогенез на молекулярном уровне, для них это норма, для нас это нечто уже оторванное. Поэтому это очень классный, верный шаг был.
Для медицинского факультета нужна клиника, в которой будут пациенты, потому что учиться на муляжах невозможно, всегда нужны пациенты. И для этого была построена университетская клиника МГУ, в первую очередь, изначально для образовательного процесса. Там мы и занимаемся лечебным процессом, у нас есть разные отделения: терапевтическая направленность, кардиология, терапия, есть хирургические отделения, онкология, колопроктология, урология, гинекология, ортопедия, микрохирургия, пластическая хирургия.
Денис Хохлов:
То есть и научно-исследовательской работой Вы занимаетесь на базе этой клиники?
Михаил Агапов:
В том числе, да. Иначе это была бы просто такая больничка, наука, студенты.
Илья Акинфиев:
Итак, возвращаясь к вопросу.
Михаил Агапов:
Как попасть? Механизм очень простой. Пациент приходит в регистратуру и записывается на прием к врачу, к которому он хочет, если у него есть направление к нам. Там должно быть написано НОЦ МГУ, форма отработанная. В том случае, если у пациента нет направления, он все равно, как гражданин Российской Федерации, имеет право получить бесплатную медицинскую помощь в полном объеме в нашем лечебном учреждении в рамках системы ОМС, либо в рамках госгарантий.
Денис Хохлов:
То есть с полисом можно прийти пациенту.
Михаил Агапов:
С паспортом и полисом, все просто, и дальше начнется лечение, обследование.
Денис Хохлов:
Вернемся к нашей теме. От чего зависит прогноз в большей степени онкологического заболевания – от возраста, от стадии?
Михаил Агапов:
От стадии совершенно точно, с этого можно начинать. Первая стадия, то, о чем мы говорили, раннее выявление рака, на что направлены все изыскания по всему миру, как придумать такой маркер, чтобы определять его дешево, быстро и качественно. Колоноскопию делать, даже экономика Японии, не последняя экономика мира, очень большие деньги тратит на то, чтобы делать гастроскопию своему населению, всем поголовно. Это дорого, такие скрининговые программы. Поэтому стадия – первое, от чего зависит, чем меньше, чем раньше выявляется рак, тем лучше прогноз. Вероятность того, что человека можно будет вылечить при колоректальном раке, близка к 100 %. Чем больше рак, чем больше пораженных лимфоузлов, наличие отдаленных метастазов, тем прогноз хуже.
Следующее – это агрессивность самой опухоли. Здесь мы знаем, к сожалению, пока что мало. Раньше мы всегда думали о том, что чем меньше дифференцировка опухоли, когда мы вообще не понимаем, из каких клеток она состоит, тем хуже, тем более она агрессивна. Сейчас появляются работы, говорящие о том, что никакой параллели нет. Все опухоли одинаково агрессивны, что низко дифференцируемые, что высоко дифференцируемые, никакой параллели здесь нет. В отношении возраста – это, знаете, личные наблюдения, которые в любом случае будут ограничены сотнями, тысячами пациентов. Считается, что чем моложе пациент, тем агрессивнее.
Денис Хохлов:
Быстрее развивается.
Михаил Агапов:
Быстрее это все протекает, я видел этих пациентов, которые буквально за две недели сгорали.
Илья Акинфиев:
По локализации.
Михаил Агапов:
Кишка вся одинаково хорошо лечится, если вовремя все это начать, будь то прямая кишка, будь то толстая кишка.
Илья Акинфиев:
А пол пациента?
Михаил Агапов:
Тоже не имеет значения. Не зависит никак.
Денис Хохлов:
Особой не нужно настороженности, женщина, мужчина – неважно. Главное, чтобы не было родственников, которые болели, и не было вот этих признаков, о которых Вы говорили.
Михаил Агапов:
И, конечно, следить за собой, это 100 %.
Илья Акинфиев:
Еще я бы хотел немножко отойти от темы онкологии, задать вопрос, который многих волнует: про червеобразный отросток. Для чего нужен аппендикс?
Михаил Агапов:
Нужен, я Вам скажу. В начале прошлого века бытовала такая практика – профилактическая аппендэктомия, и очень много детей в Соединенных Штатах Америки оказались без червеобразного отростка. На первый взгляд, маленький какой-то рудимент. Когда я учился в институте, нам говорили, что это орган лимфоидной системы. Помните, эта фраза в учебнике – лимфоидная система. Что значит лимфоидная система? Все время мы студентами думали, на какой он иммунный ответ будет влиять. Непонятно, вот так все и осталось. Сейчас концепция поменялась. Мы сегодня уже говорили о микрофлоре, которая живет в толстой кишке. Я, будучи хирургом, раньше относился к этим микробам так, ну микробы и микробы, что там принципиального. Оказывается, там столько всего у этих микроорганизмов. Их очень много. Сейчас есть работы, что они определяют наш ум, интеллектуальные способности, этот биогеоценоз микробов.
Денис Хохлов:
А Вы говорите только пищеварение, тут целый мозг работает на кишечнике.
Илья Акинфиев:
То есть очисткой кишечника можно вымыть?
Михаил Агапов:
Теоретически.
Денис Хохлов:
Получается, что в аппендиксе сохраняются бактерии?
Михаил Агапов:
Да, если случается с человеком какой-то дисбактериоз, хотя такого диагноза не существует, но, тем не менее, что-то съел, чем-то отравился, микробы погибли.
Денис Хохлов:
Прочистил кишечник.
Михаил Агапов:
Где взять тот микроорганизм, который был с ним изначально, от рождения? В аппендиксе.
Денис Хохлов:
Пробирочку такую сделал.
Михаил Агапов:
Да, это тот орган, который всегда сохранит какое-то количество микробов, и они опять выселяются в толстую кишку.
Илья Акинфиев:
И мы плавно переходим к нашей любимой традиционной рубрике. Пожелания нашим зрителям от нашего гостя.
Михаил Агапов:
Безусловно, здоровья, я думаю, что это такое рутинное пожелание в вашей студии. Мы говорили сегодня о толстой кишке, о конечном отделе, это очень интимная область для многих пациентов. Иногда они погружаются в себя, в свои проблемы, не хотят думать об этом, им очень сложно сделать этот первый шаг и прийти к врачу, к этому страшному врачу-проктологу. Что там его ждет на приеме, этого пациента? Не бойтесь. Если у вас возникает какая-то проблема, просто не бойтесь, наберите телефон, запишитесь на прием, нет ничего страшного, никто больно не сделает.
Денис Хохлов:
Замечательные слова. Дорогие друзья, сегодня мы говорили об онкологических заболеваниях толстого кишечника, и нам помогал в них разобраться наш сегодняшний гость, замечательный доктор Агапов Михаил Андреевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий хирургическим отделением университетской клиники при МГУ имени Ломоносова. Спасибо Вам огромное.
Михаил Агапов:
Спасибо Вам.
Денис Хохлов:
Спасибо и вам, что были с нами, всего доброго.
Илья Акинфиев:
До свидания.