Екатерина Осипенко:
В эфире «Оториноларингология с доктором Осипенко». Сегодня мы поговорим с вами о заболеваниях клиновидной пазухи, о способах разрешения ее патологии, в том числе об эндоскопических, хирургических способах. В гостях у меня Роман Александрович Ларин, который является главным внештатным оториноларингологом Министерства здравоохранения Нижегородской области и возглавляет оториноларингологическое отделение клинической больницы Нижегородской области имени Семашко.
Роман Александрович, Вы очень давно специализируетесь на эндоскопии в оториноларингологии.
Роман Ларин:
Да, история нашей больницы эндохирургического направления насчитывает уже более 10 лет. Мы впервые начинали это направление у нас в регионе, обучались и брали методики в повседневную практику.
Екатерина Осипенко:
У вас за прошедшее время накоплен большой опыт эндоскопии, эндоскопической хирургии околоносовых пазух. Это сколько пациентов, для понимания?
Роман Ларин:
Действительно, уже достаточно большой опыт, более 10 лет. Операции мы начинали самые простые. Со временем сложность методик возрастала, пока мы осваивали, внедряли методику. Сейчас в нашей клинике выполнено, наверное, около 6-7 тысяч вмешательств различной сложности и степени сложности. Но мы на этом не останавливаемся, идем дальше и включаем новые методики.
Екатерина Осипенко:
Самые простые – какие Вы имели в виду?
Роман Ларин:
Начинали мы с простейших операций, если говорить о хирургии, где не всегда можно говорить о простоте хирургического вмешательства, каждая операция по-своему сложна. Но начинали мы с базовых эндохирургических вмешательств при патологии верхнечелюстной пазухи доступом через переднюю стенку, средний носовой вход. Постепенно продвигались в направлении более сложных вмешательств других околоносовых пазух, в том числе и клиновидной, о которой мы будем говорить.
Екатерина Осипенко:
Теперь про клиновидную пазуху. Неспроста мы выбрали эту тему, потому что Вы имеете большой опыт в лечении клиновидной пазухи. Как часто приходится применять эндоскопическую хирургию? Прежде всего ― насколько часто люди страдают патологией клиновидной пазухи?
Роман Ларин:
Действительно, этот вопрос мы достаточно подробно изучаем в течение последних нескольких лет. У нас есть и биологические данные о распространенности заболевания, и критерии подхода к диагностике и лечению. Действительно, патология клиновидной пазухи до определенного времени считалась скрытой, молчащей патологией. Далеко не всегда она диагностировалась, или диагностировалась уже на поздних этапах, когда у пациента развивались осложнения. В основном, это было связано с методами визуальной диагностики как эндоскопия, или с наличием рентгенологических методов исследования, как компьютерная томография или МРТ. До тех пор, пока данные исследования не стали повседневной рутинной практикой, выявляемость и уровень диагностики такого патологического состояния как сфеноидит был достаточно низок. Теперь, имея в арсенале и возможности для визуализации клиновидной пазухи и возможности для рентгенодиагностики, мы, конечно, продвинулись в направлении ранней диагностики патологических состояний клиновидной пазухи.
Екатерина Осипенко:
Хорошие рентгенологи могли клиновидную пазуху вывести и раньше, но должны были быть рентгенологи, которые работают в крупных учреждениях, или в учреждениях, специализирующихся на ЛОР-патологии.
Роман Ларин:
Соглашусь, да, действительно, в определенных укладках на классической рентгенограмме можно было вывести клиновидную пазуху, но провести дифференциальную диагностику или морфологическую диагностику самого патологического состояния синуса на основании пленочной рентгенографии было, к сожалению, невозможно. Сейчас мы видим необходимость именно дифференциальной диагностики, поскольку многоликость патологий клиновидной пазухи достаточно высока. Здесь как раз таки компьютерная томография и МРТ позволяют провести еще на догоспитальном этапе дифференциальную диагностику поражений клиновидной пазухи, поскольку от этого зависит лечебная стратегия в отношении конкретного пациента.
Екатерина Осипенко:
Насколько эта многоликость многолика?
Роман Ларин:
В структуре общей заболеваемости околоносовых пазух такая патология как сфеноидит, изолированный сфеноидит, составляет по данным исследований больше 6 %. Но, с другой стороны, это относительный показатель, абсолютные показатели достаточно большие. Почему? Потому что вообще количество воспалительных патологий околоносовых пазух достаточно большое, это огромные цифры, синуситы и острые, и хронические. В этом большом количестве воспалительных патологий околоносовых пазух абсолютные показатели по поражению клиновидной получаются не такие уж и низкие, с одной стороны. С другой стороны, на данный момент такая нозология как изолированный сфеноидит, в структуре отчетности, в статистике стационаров и поликлиник, отдельная строчка «изолированный сфеноидит» далеко не всегда отражается, поэтому судить о реальной распространенности этого патологического процесса можно по косвенным признакам того объема, который мы выявляем. Мы сейчас говорим об изолированном поражении клиновидной пазухи без вовлечения в патологический воспалительный процесс других пазух ― лобной, верхнечелюстной, носоглотки и чего-то еще.
Екатерина Осипенко:
Именно по данным обращаемости именно в ваше учреждение, тем более, к вам идет принципиальная обращаемость, поскольку люди знают, что вы этим занимаетесь. Поэтому статистика у вас наверняка будет более высокая, нежели у ваших коллег?
Роман Ларин:
Да, конечно, это статистика, которой располагаем мы. Далеко не все пациенты попадают к нам. На хирургическое лечение ― да, в основном, пациенты приходят к нам. Но надо понимать, что изолированный сфеноидит – это далеко не всегда хирургическое состояние, и у определенных категорий пациентов возможно проведение консервативного медикаментозного лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Екатерина Осипенко:
Скажите, пожалуйста, насколько коррелирует синдром постназального затекания с изолированным сфеноидитом?
Роман Ларин:
Спасибо! Это, действительно, очень актуальный вопрос, поскольку зачастую пациенты обращаются к нам, оториноларингологам, с таким состоянием как постназальный затёк. Достаточно мучительное состояние. При этом пациенты, как правило, ходят от специалиста к специалисту, им проводят разнообразную диагностику и даже лечение, но далеко не всегда с этим состоянием удается справиться. Мы, действительно, в своих наблюдениях смотрели симптоматические проявления у пациентов с изолированным поражением клиновидной пазухи. Здесь надо сказать, что именно постназальный затёк –далеко не ведущий симптом у этих пациентов, но он у них присутствует. На мой взгляд, выраженность симптома постназального затёка у пациентов с поражением клиновидной пазухи, по сути, не сильно отличается от поражений других околоносовых пазух, или при обычном вазомоторном или другом рините. То есть синдром постназального затека не является, как мы говорим, патогномоничным, специфическим именно для поражений клиновидной пазухи.
Екатерина Осипенко:
Какой еще симптом должен насторожить уже и самого пациента? Наверное, пациент вряд ли будет дифференцировать у себя что-либо, он лишь понимает, что что-то нехорошо с носом. С носом ведь, в основном? Что должно насторожить пациента и что должно насторожить отоларинголога или терапевта?
Роман Ларин:
Действительно, что касается изолированных поражений клиновидной пазухи, симптоматика далеко не всегда проявляется изначально ринологическим симптомом. Проще говоря, пациент, как правило, приходит к специалисту с симптомами, далекими от носа. Это головная боль затылочной локализации, либо в височной области, либо головокружение, возможны глазничные симптомы, есть пациенты даже с ипохондрическими, психосоматическими состояниями. То есть симптоматика проявлений изолированности изначально лежит не в плоскости интересов видимости ЛОР-врача. По сути, пациент начинает лечение с диагностики у невропатолога или терапевта.
Екатерина Осипенко:
И невропатологи или терапевты должны ориентироваться в этом вопросе, чтобы вовремя успеть направить?
Роман Ларин:
Здесь логистика достаточно выстроена. Если пациент обращается с жалобами, с энцефалогическими проявлениями, то есть жалобами на сильные головные боли такой специфической локализации, то, как правило, пациент сразу направляется на МРТ-исследование. На МРТ-исследовании выявляется, либо не выявляется очаг клиновидной пазухи. С этого момента начинается уже следующий вопрос, связанный с трактовкой изменений клиновидной пазухи на основании МРТ-исследования. Здесь можно увидеть как гипердиагностику, так и гиподиагностику.
Екатерина Осипенко:
Сейчас уже, поскольку этот метод исследования достаточно длительно используется, применяется, то и опыт накоплен у врачей-рентгенологов, и они стали в меньшей степени, наверное, гипердиагностировать?
Роман Ларин:
Да, конечно, гипердиагностики в этом направлении становится меньше. На мой взгляд, здесь еще задача для нас, специалистов ЛОР-профиля, в организации междисциплинарного диалога с рентгенологами, для того чтобы совместно обсуждать особенности диагностики именно поражений клиновидной пазухи. То есть кооперация между специалистами налажена, она присутствует и у нас в регионе, мы этим занимаемся, когда у рентгенологов есть понимание относительно трактовки патологического процесса именно в самой пазухе. Поскольку не совсем корректное или адекватное описание МРТ-снимка на первоначальном этапе, скажем, заставляет пациента понервничать, и он приходит к специалисту уже с такими серьезными диагнозами, как новообразование, опухоль или что-то еще – диагнозы, которые в последующем при более детальном обследовании снимаются.
Екатерина Осипенко:
Сейчас мы подходим к тому, что после проведения дифференциальной диагностики решается вопрос о выборе хирургической тактики, если речь идет об оперативном подходе.
Роман Ларин:
Конечно, Екатерина Владимировна! Но, немножко возвращаясь к тезису лучевой диагностики именно в разрезе патологий клиновидной пазухи, немаловажным является наличие не только МРТ-исследования, но и компьютерной томографии, поскольку именно компьютерная томография позволяет оценить состояние костных стенок, уточнить наличие дегисценции и вовлечения в процесс мозговых оболочек, когда есть подозрение на менингоцеле или энцефалоцеле. То есть отсутствие на первоначальном, догоспитальном этапе комплекса КТ/МРТ исследований не позволяет специалисту своевременно и грамотно выстроить именно хирургическую стратегию. Поэтому стандартом диагностики поражений клиновидной пазухи в настоящее время ― особенно, прицельно на хирургическое вмешательство ― является проведение и КТ, и МРТ-исследований. Тогда уже, имея на руках всю информацию, доктор может провести дифференциальную диагностику патологического состояния и выбрать хирургическую или нехирургическую тактику.
Екатерина Осипенко:
Если костные структуры не изменены, если нет вовлеченности мозговой оболочки, то есть момент прогностически благоприятный на первый взгляд, может идти речь о консервативной терапии?
Роман Ларин:
Да, конечно, и немалая часть. Во-первых, часть поражений клиновидной пазухи является латентной. Есть такое понятие как латентный синусит, то есть синусит, который не проявляется симпатически, а выявляется при рентгенологическом либо МРТ исследовании. У таких пациентов с хроническим вялотекущим состоянием клиновидной пазухи, безусловно, первоначально лечение стоит начинать именно с консервативной терапии. Если есть какая-либо угроза в плане осложнений, либо уже сама симптоматика достаточно яркая, с вовлечением различных симптомов или внутримозговых процессов, тогда, безусловно, необходимо срочное, либо отсроченное оперативное вмешательство. Речь может идти о грибковом поражении клиновидной пазухи, которое при патологии клиновидной пазухи в изолированном формате встречается до 30 % наблюдений; то есть примерно треть всех наблюдений ― это грибковые поражения. Естественно, при грибковом поражении наиболее оптимальное лечение – плановое хирургическое вмешательство. Если это острый сфеноидит, связанный с острым воспалением, как осложнение ОРВИ, или банального насморка, здесь, конечно, при отсутствии осложненной симптоматики лечение начинается с консервативного подхода. Здесь принципы консервативного лечения не отличаются от принципов лечения всех других форм синусита, строятся на тех же принципах.
Екатерина Осипенко:
Когда мы принимаем решение, что мы будем оперировать с помощью эндоскопа?
Роман Ларин:
Абсолютным показанием к хирургическому вмешательству на первом этапе, как только мы видим пациента с анализами, является то, о чем я говорил уже ― грибковое поражение, подозрение на новообразования (с целью проведения прицельной биопсии), либо наличие по данным КТ/МРТ менинго- либо энцефалоцеле (тогда мы проводим хирургическое вмешательство совместно с нейрохирургами). Либо при наличии осложненной симптоматики, то есть различных симптомов либо синдромов раздражения мозговых оболочек. В такой ситуации операция проводится в срочном порядке.
Екатерина Осипенко:
Насколько велик масштаб такого оперативного вмешательства? Принято считать, что все то, что происходит с помощью эндоскопии – это щадящая хирургия?
Роман Ларин:
Да, конечно. Но любая хирургия, даже самая щадящая ― все-таки это хирургия. Мы должны понимать, что это вмешательство и разрушение тех или иных структур, даже в самом минимальном объеме. Поэтому, как и в отношении верхнечелюстной пазухи, либо другой, в отношении клиновидной принцип обдуманности вмешательства и щадящий подход очень важны. Если хирургический вариант неизбежен, то мы принимаем решение об операции через трансназальный доступ.
Екатерина Осипенко:
Внутриносовой?
Роман Ларин:
Да. Здесь чуть забегаю вперед: существуют различные методики, мы занимаемся изучением и сравнением их эффективность. Здесь, конечно, нужен некоторый дифференцированный подход в зависимости от целей, которые ставит перед собой хирург, целей, которые необходимо достичь для купирования конкретного воспалительного процесса. То есть подход при этой патологии должен быть сугубо индивидуальный.
Екатерина Осипенко:
Каждый раз вы принимаете решение, исходя из исходной ситуации того или иного пациента?
Роман Ларин:
Да, индивидуализированный подход в плане хирургического лечения изолированного сфеноидита, на мой взгляд, очень важен. Тем более, что прописанных клинических алгоритмов выбора хирургического доступа к той или иной ситуации нет. Поэтому опираемся на данные исследований, литературу, собственный опыт, на данные исследований хирургии клиновидной пазухи, которые проводились и у нас в стране, и за рубежом.
Екатерина Осипенко:
Скажите, пожалуйста, в принципе, как часто вы вмешиваетесь в клиновидную пазуху?
Роман Ларин:
У нас в стационаре мы делаем это довольно часто по той простой причине, что пациенты с данным видом патологии попадают к нам, в основном, из ближайших регионов. Но, в любом случае, в структуре общей эндохирургической работы, в отделении, конечно, это небольшая часть. Я не могу сказать, что мы оперируем каждый день, но такие пациенты периодически появляются. По определению их не может быть много, поскольку патология изолированного поражения, к счастью, не насколько распространена.
Екатерина Осипенко:
В большей степени это неизолированные процессы с затрагиванием, в основном, верхнечелюстной пазухи?
Роман Ларин:
Да. Мы смотрели, исследовали данные рентгенографии, когда мы брали компьютерную томограмму пациентов с различной патологией околоносовых пазух, перегородки и патологией других синусов. Изменение клиновидной пазухи при затрагивании смежных структур мы наблюдали не больше, чем в 20 % наблюдений.
Екатерина Осипенко:
Что было раньше, до изобретения эндоскопов и эндоскопических техник?
Роман Ларин:
Как говорят и пишут, до изобретения эндоскопической визуализации, рентгенодиагностики такого состояния как изолированный сфеноидит практически не существовало. Да, эти пациенты, так или иначе, попадали в поле зрения отоларинголога, невролога, нейрохирурга, но их либо лечили как неврологических больных, либо оперировали уже на фоне осложнений в объеме радикальных операций. Есть методики трансназального вскрытия и даже наружного доступа в клиновидную пазуху, которые использовались достаточно широко в середине прошлого века. Конечно, эти методики ни в коем случае не щадящие, не отвечают принципам восстановления функциональности. Сейчас, к счастью, от наружных методик дренирования и лечения патологий клиновидной пазухи мы отошли. Конечно, таких пациентов, наверное, было больше в плане наличия осложненных форм, поскольку в наших наблюдениях мы видим пациентов, которые в течение нескольких месяцев проходят лечение у невролога, терапевта. При этом, зачастую, мы говорили о гипердиагностике, но есть и зеркальные ситуации гиподиагностики, когда явные изменения клиновидной пазухи на МРТ игнорируются специалистом ― или ЛОР-врачом, или терапевтом, или неврологом, и пациент лечится как общий, неврологический пациент с цефалгическим синдромом, или с офтальмоплегией, или с парезом отводящего нерва. Такая гиподиагностика при наличии явных уже изменений на МРТ приводит таких пациентов в группу осложненных, запущенных. Но, к счастью, это случается не так часто.
Екатерина Осипенко:
Тогда, может быть, имеет смысл отдельное внимание уделять в процессе обучения разных специалистов именно в междисциплинарном контексте? Уделять внимание лучевой диагностике, чтению компьютерных томограмм, МРТ?
Роман Ларин:
Да, совершенно верно! Сегодня уже прозвучал тезис о необходимости выстраивания междисциплинарного взаимодействия. Но это очень важный момент в любой патологии. Сейчас особенно, идёт тренд в отношении междисциплинарного подхода. Мы стараемся на нашей конференции, когда есть возможность, взаимодействовать со специалистами – с неврологами, с нейрохирургами, но, в основном, со специалистами по лучевой диагностике, для того чтобы было понимание, некий консенсус специалистов в отношении дифференциации патологического состояния клиновидной пазухи. С одной стороны, чтобы не было гипердиагностики, когда пациент получает диагноз, которого у него нет. С другой стороны, чтобы не возникало явления гиподиагностики состояния клиновидной пазухи, когда игнорируются изменения в ней. Здесь, на мой взгляд, только организационные вопросы и желание специалистов разного профиля идти навстречу друг другу, понимать друг друга, слышать и делать на благо пациента.
Екатерина Осипенко:
Мой следующий вопрос касается того, что для современного пациента значит оперативное вмешательство на клиновидной пазухе? Мы уже поняли, что оно проводится через внутриносовой доступ. Но сколько по длительности? Понятно, что применяется общая анестезия. Но сколько времени пациент потом находится? Находится ли он в реанимации, должен ли он там находиться и так далее? Об этих всех нюансах расскажите, пожалуйста.
Роман Ларин:
Да, Екатерина Владимировна, я понял Ваш вопрос. Действительно, эндохирургическое вмешательство на клиновидной пазухе осуществляется в условиях общей анестезии, поскольку доступность предполагает достаточно активные манипуляции в полости носа. Надо сказать, что по опыту (наверное, не только по моему, коллеги, я думаю, меня поддержат) чаще всего небольшая трансназальная операция клиновидной пазухи переносится пациентом достаточно легко. Более того, аналогичная операция на верхнечелюстной пазухе с расширением соустья может дать пациенту гораздо больший дискомфорт. Так устроена хирургия клиновидной пазухи.
Здесь самым главным, помимо особенностей хирургического вмешательства, является знание и точная ориентировка доктора, хирурга в трехмерной анатомии клиновидной пазухи, окружающих ее структур и полости носа. Если хирург в этих вопросах ориентируется очень хорошо, то, зная расположение всех анатомических структур, провести трансназальное хирургическое вмешательство не составляет большого труда. Говорю по опыту: я вижу этих пациентов, они достаточно легко переносят эти операции. Если речь идет о новообразованиях или, допустим, о повреждении мозговых оболочек ― это уже другая ситуация. Но, если банальный воспалительный процесс или грибковый сфеноидит – пазуха не требует дренирования, не требует тампонирования в постоперационном периоде. В общем-то, буквально через несколько дней пациент может быть выписан под амбулаторное наблюдение. То есть тщательно, функционально и бережно проведенная операция позволяет, реабилитировать пациента в достаточно короткий срок. Но, опять же, при условии владения хирургом точной техникой и знания прецизионной трехмерной анатомии.
Екатерина Осипенко:
Вообще, что такое навигация? Мы привыкли, что теперь мы ездим по навигатору. Но существуют еще некоторые аппараты, которые позволяют ориентироваться нейрохирургам ― прежде всего, для них всё было придумано. Но теперь и отоларингологи подключились к работе с навигацией. Что это?
Роман Ларин:
Принцип работы навигатора примерно такой же, как и у любого другого навигатора. Его задача помочь хирургу пройти в тех анатомических областях, где он оперирует. Безусловно, это не исключает активных действий самого хирурга. В основе всегда лежит знание трехмерной и графической анатомии, но наличие навигационного оборудования позволяет во время операции, в режиме реального времени на основании данных компьютерной томографии, которая уже закачана в компьютер, визуализировать ту область, в которой находится инструмент ― инструмент или эндоскоп, рабочая его часть. Когда хирург помимо эндоскопического изображения на экране (с операционной рамки) видит еще расположение своего инструмента на мониторе, где есть изображение КТ, это позволяет ему более точно оперировать в значимых областях. Для клиновидной пазухи это особенно актуально, поскольку рядом с ней располагаются черепно-мозговые нервы, канал внутренней сонной артерии, зрительного нерва. В такой ситуации прецизионность, точность позиционирования хирургического инструмента незаменима для хирурга. Но, опять же, мы говорим о том, что никакое, даже самое современное навигационное оборудование ни в коем случае не должно подменять базовых, фундаментальных и прикладных знаний анатомии и прикладной анатомии именно оперируемой области.
Екатерина Осипенко:
Такие знания где, каким образом получаются? Для это надо же не только закончить институт и в дальнейшем обучиться отоларингологии. Все-таки, эндоскопическая хирургия требует дальнейшего развития и специализации в своей области?
Роман Ларин:
Да, совершенно верно. Анатомические знания, которые дают во время обучения в институте, в ординатуре – это классическая анатомия, классическая плоскостная анатомия полости носа, уха, которую мы все изучали по учебникам обычной анатомии. В эндохирургии нам важна прикладная трехмерная анатомия, которая привязана именно к конкретным хирургическим операциям в полости носа с применением эндоскопа. На данный момент для обучения конкретных специалистов в последипломном формате достаточно широкое поле. Есть Интернет, есть масса ресурсов, где любой специалист может почерпнуть для себя знания. Конечно, немаловажно посещение конференций, обучающих семинаров и, если есть возможность, так называемых, кадаверных курсов, где специалистов учат работе с эндоскопом именно на кадаверном материале. Возможность посещения таких курсов и таких мероприятий сейчас в России доступна. Когда мы начинали, достаточно много лет назад это было вряд ли возможно в нашей стране, мы выезжали за рубеж в разные клиники Европы и США. Сейчас, на мой взгляд, возможности для обучения в этом направлении в России очень неплохие.
Екатерина Осипенко:
Но я знаю, что не так давно и в Нижнем Новгороде проходили подобные курсы на трупном материале, и собиралось значительное число специалистов не только из Нижнего Новгорода и области, но также из других регионов нашей страны. Это первый курс, который Вы проводили?
Роман Ларин:
Мне как главному специалисту очень приятно отметить недавно прошедшее мероприятие. Его застрельщиком был Приволжский окружной медицинский центр и ЛОР-отделение, которое там развивается.
Екатерина Осипенко:
Федерального медико-биологического агентства.
Роман Ларин:
Да, ФМБА. Мы провели это мероприятие совместно с коллегами из Федерального научно-клинического Центра оториноларингологии. В таком формате оно проводилось в нашем регионе впервые. Помимо лекций в исполнении ведущих специалистов нашей страны были проведены показательные операции в прямой трансляции из операционной. Также были проведены кадаверные курсы, то есть на трупном материале была отработка анатомических знаний, прикладных в плане оперативного вмешательства непосредственно в лаборатории. До сей поры именно такого формата, и даже кадаверные диссекции у нас не проводились. На мой взгляд, для всей специальности в нашем регионе, для оториноларингологии, это достаточно большой шаг вперед. Я как главный специалист очень благодарен всем, кто участвовал в организации и проведении. Знаю, что это очень непросто и достаточно тяжело, но всё получилось. У нас были коллеги не только из нашего региона, но и из других смежных областей. Мы стараемся работать открыто в плане диалога, мы всегда открыты для взаимодействия со специалистами из других регионов, без ограничений.
Екатерина Осипенко:
Курсы подобного плана не только энергозатратны, они еще, в том числе, финансовозатратны. Стоимость материала, на котором обучаются курсанты, ― это достаточно серьезные деньги. Необходимы достаточно большие вложения, чтобы врача сделать специалистам серьезного уровня, мирового уровня. Не всегда, к сожалению, есть возможность. Как было у Вас? Вы ведь учились не в России?
Роман Ларин:
Когда я начинал осваивать это направление в своем регионе, в нашем городе много лет назад, действительно, тогда не было таких курсов и возможностей. В России были мероприятия, которые проводились в формате конференций, но для кадаверной диссекции выезжали за рубеж ― в Европу, в Восточную Азию, в Америку. Но я могу сказать, что сейчас, когда есть возможность посещать подобные курсы в России, затраты на участие в этих мероприятиях могут отличаться на порядок (я, наверное, не ошибусь) по сравнению с подобными аналогичными курсами, которые проводятся в Северной Америке или в Австралии. На мой взгляд, сейчас у специалистов появилась достаточно уникальная возможность. Да, это затратно, но это гораздо дешевле, чем за рубежом. Поверьте моему опыту, я был в разных клиниках Европы и Северной Америки: наш уровень сейчас, уровень специалистов, которые проводят у нас эти курсы и мероприятия, ничуть не ниже. Качество кадаверного материала ― то, что я увидел, ― было очень высокое.
Екатерина Осипенко:
Не говоря уже о том, что все обучение ведется на родном языке, что значительно облегчает задачу понимания, быстрого реагирования.
Роман Ларин:
С другой стороны, я вижу и понимание руководителей, и государственных учреждений здравоохранения нашего региона, и частных медицинских организаций, которые идут навстречу своим специалистам и помогают оплачивать в какой-то мере обучение на подобных мероприятиях. Такой диалог, может быть, есть не везде, не везде есть возможность, это понятно, но там, где возможность есть, очевидно, что администрация учреждения идет навстречу и молодым специалистам, и специалистам более высокого уровня для продвижения в этом направлении.
Екатерина Осипенко:
Но Вы как главный специалист-оториноларинголог минздрава Нижегородской области, Вы нашли, я так понимаю, или находите то самое взаимодействие и понимание у руководства Министерства здравоохранения, для того чтобы развивать?
Роман Ларин:
Да, конечно, одна из наших основных задач – не только поддержание на уровне нашей специальности, но и развитие в соответствии с общероссийскими трендами. Конечно, диалог идет небыстро, но понимание и обратная связь в этом направлении есть. Я уверен, что совместными усилиями мы будем двигаться вперед небольшими шагами.
Екатерина Осипенко:
Сколько времени необходимо для того, чтобы вырастить грамотного хирурга-отоларинголога, владеющего эндоскопической техникой?
Роман Ларин:
Здесь принципы обучения отличаются от принципов в любом другом виде хирургии. Полноценного, эндоскопического хирурга, владеющего всеми основными видами вмешательства, можно вырастить не меньше, чем за 5 лет. Имеется в виду достаточно средний уровень. Если более высокого, конечно, нужно учиться всю жизнь. Никогда нет предела совершенству, и всегда будешь двигаться вперед.
Екатерина Осипенко:
Нет такого, что сначала нужно пройти все традиционные способы хирургического лечения, их изучить сначала, и только потом прибегать к эндоскопии?
Роман Ларин:
Естественно, эндоскопическая хирургия, может быть, в этом плане даже отличается тем, что здесь есть некая этапность. Вы совершенно верно отметили: начинать нужно с элементарных методик. Есть не эндохирургические методики, которые мы, к сожалению или к счастью, уже не используем. Поэтому учиться на них у современных специалистов, наверное, возможности нет, потому что они сейчас начинают учиться непосредственно с эндоскопических методик. Но осваивать их нужно постепенно, и здесь я занимаюсь с клиническими ординаторами, со студентами. На мой взгляд, здесь основной момент – это мотивация самого специалиста. Если он готов учиться, если он готов вкладывать в это ресурсы, время, свои знания, свои силы, то задача наставника достаточно облегчается: только направить в нужное русло. Если у ординатора такого желания нет, то тратить на это время бессмысленно, потому что он этим заниматься не будет. Если специалист мотивирован, если он настроен на обучение, то никаких препятствий для его саморазвития, самообразования нет, и мы всегда ему помогаем. А период развития, 5-10 лет – это уже достаточно индивидуально. Кто-то быстро схватывает, кому-то нужны годы, а кто-то за всю жизнь не успевает.
Екатерина Осипенко:
Скажите, а в Нижнем Новгороде и в области достаточное число специалистов-отоларингологов?
Роман Ларин:
Некоторый дефицит кадров есть. Но, в принципе, здесь ситуация не отличается от других специальностей, то есть в специализированных учреждениях третьего уровня есть полная комплектация кадров. Конечно, в районах области, в первичном звене есть некоторый дефицит специалистов, но, на мой взгляд, он не настолько критичен и позволяет специальности работать в регионе на должном уровне. Хотя, конечно, хотелось бы видеть и молодых специалистов, и талантливых людей, которые пришли бы в специальность и могли бы развивать ее на современном уровне. Это нам тоже необходимо.
Екатерина Осипенко:
Но, в Нижнем Новгороде есть мединститут, университет?
Роман Ларин:
Да, Приволжский исследовательский медицинский университет, сейчас так называется.
Екатерина Осипенко:
И там как раз кузница кадров. Потом они приходят на обучение в отоларингологию к вам в ординатуру?
Роман Ларин:
Подходы к обучению меняются, и студенты приходят уже достаточно хорошо подготовленными, мотивированными к работе в специальности, с пониманием той специфики, которую они будут изучать в своей специальности. Конечно, с такими молодыми людьми, будущими специалистами гораздо интереснее и проще работать.
Екатерина Осипенко:
В конце ещё немного о клиновидной пазухе. Скажите, пожалуйста, если я правильно понимаю, просто так клиновидная пазуха, в виду ее анатомического расположения, не вовлекается в воспалительный процесс?
Роман Ларин:
Да, действительно, для развития должны быть предпосылки, если мы говорим об изолированном поражении. Но зачастую мы видим развитие патологического процесса без каких-либо видимых причин, то есть на первый взгляд их нет. Здесь задача клинициста ― всесторонне и достаточного вдумчиво подойти к диагностике и посмотреть, а в чем же причина? Поскольку, с одной стороны, это может быть и локальный процесс, когда соустье пазухи закрыто, блокировано и вызывает воспалительный процесс. Могут быть проявления общего аллергического фона ― атопия, наличие бронхиальной астмы и прочего, когда возникают такие процессы как аллергический полисинусит клиновидной пазухи.
Екатерина Осипенко:
Связанный с использованием гормональных препаратов при бронхиальной астме?
Роман Ларин:
Да, на фоне бронхиальной астмы воспалительный процесс даже в изолированном виде не исключен. Тут задача специалиста подойти всесторонне к выявлению причин. Хотя, что касается именно изолированного поражения, явные причины далеко не всегда лежат на поверхности, а нередко их можно просто не найти. Проводится лечение, и пациент поправляется.
Екатерина Осипенко:
Получается, что пациенты с бронхиальной астмой должны быть в группе риска, фактически, по развитию грибкового синусита.
Роман Ларин:
Как и при любом патологическом состоянии околоносовых пазух, поскольку это абсолютно ассоциированное заболевание. И прямая, и обратная причинно-следственные связи тут прослеживаются достаточно четко.
Екатерина Осипенко:
То есть мы все, опять-таки, должны еще общаться междисциплинарно с аллергологами?
Роман Ларин:
Да, когда пациент ко мне приходит с синуситом, один из первых вопросов, которым я задаюсь, это изучение аллергического фона, наличие сопутствующих заболеваний, поскольку невнимание к этим моментам может завести в итоге процесс лечения в тупик.
Екатерина Осипенко:
В самом окончании, на выходе из вашего отделения, когда начался послегоспитальный период, после операции как должен себя вести пациент? Если пациента прооперировали по поводу воспалительного процесса или грибкового синусита. Что дальше делать пациенту? Насколько возможен рецидив процесса?
Роман Ларин:
Принципы послеоперационного амбулаторного ведения пациента с поражением клиновидной пазухи не сильно отличаются от принципов последующего наблюдения пациентов с другими формами синусита. Это наблюдение врача по месту жительства, осмотр, обязательная медикаментозная терапия, поскольку без лекарственного сопровождения вылечить патологический процесс клиновидной пазухи или любой другой, даже с применением современной хирургии не представляется возможным. Необходим комбинированный подход с сочетанием также максимально медикаментозной терапии. Конечно, очень важно наличие обратной связи. Необходимо пройти хотя бы 1 или 2 раза эндоскопический осмотр. Не всегда это возможно организационно и логистически, и маршрутизация пациентов не всегда позволяет это сделать, но мы стараемся организовывать этот процесс, чтобы пациент через какое-то время прошел контроль компьютерной томографией и полностью осмотр носа и пазухи с помощью эндоскопа. Потому что сама операция выпиской из больницы, из стационара лечение, как правило, не заканчивается. Как раз невнимание пациента или специалистов к послеоперационному амбулаторному наблюдению, как Вы правильно говорите, может привести пациента к рецидиву.
Вообще, в отношении клиновидной пазухи, на мой взгляд, уровень рецидивов не настолько высок, как, допустим, у фронтальной верхнечелюстной пазухи. Тем более, если это грибковый процесс, устраняется сам субстрат пазухи, и риск рецидива здесь невысок. Если хроническое воспаление, тем более, на фоне аллергии или какой-то предрасположенности ― тогда да, действительно возможны рецидивы. Здесь задача амбулаторного и стационарного специалиста вовремя диагностировать рецидив и провести консервативную терапию либо осмотр при помощи эндоскопии.
Екатерина Осипенко:
Спасибо огромное за столь всесторонне поданный материал! Я думаю, что он будет интересен не только нашим слушателям и зрителям, но также нашим коллегам – и отоларингологам, и терапевтам, и аллергологам. Нам, к сожалению, приходится заканчивать передачу. Я благодарю нашего гостя Романа Александровича Ларина, отоларинголога, врача-хирурга из Нижнего Новгорода. Спасибо Вам огромное!
Роман Ларин:
Спасибо вам!