Мария Рулик:
Добрый день, дорогие слушатели! С вами канал Медиадоктор и программа «Здоровое детство». Ведущая я, Мария Рулик, и врач-неонатолог Татьяна Моисеева. Здравствуйте, Татьяна!
Татьяна Моисеева:
Здравствуйте!
Мария Рулик:
Сегодня у нас в студии гость – Павлюк Екатерина Юрьевна, врач-офтальмолог высшей категории детской инфекционной клинической больницы N6. Добрый вечер, Екатерина Юрьевна!
Екатерина Павлюк:
Добрый вечер!
Мария Рулик:
Тема нашего выпуска «Зрение ребенка до года». Зрение, как мы понимаем, это один из самых информативных, в то же время самых хрупких внешних анализаторов. Именно при помощи глаз человек получает большую часть информации об окружающем мире. И, конечно, мы понимаем, что если вдруг что-то в первый год произошло не так, или обнаружены какие-то патологии, развитие ребенка может пойти не совсем правильным путем, и все остальные анализаторы не смогут догнать и помочь освоить всю информацию, окружающую ребенка, ребенок может развиваться с неким отставанием. На самом деле, когда ребенок появляется на свет, его зрение во многом отличается от того, к чему привыкли мы, взрослые люди. Поэтому мне кажется, что для родителя особенно важно знать и понимать, как развивается зрение у детей первого года, как не пропустить тех признаков, которые могут говорить о том, что существуют некоторые проблемы или, не дай Бог, патологии и когда вовремя обратиться к врачу. И первый наш вопрос: есть ли профосмотры у детей у офтальмолога, есть ли какие-то сроки обязательные до года?
Екатерина Павлюк:
Да, безусловно, сроки есть. Они регулируются приказами Министерства здравоохранения. Последний приказ, который вышел в 2017-м году с поправками от 2018 г., регулирует два основных профилактических осмотра у детей до года: это первичный осмотр в месяц жизни и осмотр в годовалом возрасте. Это основные осмотры, которые положены деткам грудного возраста по системе ОМС. Но мое личное убеждение, основанное на том багаже знаний, который нам привили во время обучения в институте и в ординатуре, что детки между этими возрастами, между месяцем и годом, к сожалению, тоже могут потребовать осмотра окулиста. Существует целый ряд патологий, которые на первый взгляд в глаза не бросаются. Их невозможно увидеть в маленьком возрасте, их может увидеть только специалист. Но, тем не менее, эти патологии очень опасны для зрения, можно их выявить в промежуток между месяцем и годом. Иногда в месячном возрасте эти патологии еще не появляются, они возникают несколько позже, в трехмесячным возрасте, в четырехмесячном, в шестимесячном. Поэтому мое большое убеждение, что все-таки профилактический осмотр для грудного ребенка в шестимесячном возрасте необходим.
Мария Рулик:
Первый раз, получается, ребенок знакомится с офтальмологом в месяц. Что в месяц проводится, что выявляется в этом возрасте?
Екатерина Павлюк:
Это первичный осмотр, который направлен, прежде всего, на выявление врожденных патологий или различных пороков развития, которые могли сформироваться во внутриутробном периоде ребенка. И наиболее частые выявляемые патологии в этом возрасте – это различные пороки развития переднего отрезка глаза, роговицы, помутнение роговицы, помутнение хрусталика, или так называемая врожденная катаракта, и врожденные пороки сетчатки глаза, которые внешне родитель может не увидеть.
Осмотры новорожденных детей, как правило, проводятся с помощью специальных приборов, и в обязательном порядке деткам закапываются капли, расширяющие зрачок, или мидриатики. Для чего это необходимо? Попробуйте себе представить, что Вы пытаетесь заглянуть через маленькую замочную скважину в большую комнату. Что Вы там можете увидеть? Только центральную часть, в которой, может быть, располагается какой-то большой объект. Все остальные участки комнаты – стены, картины, которые на них висят, – Вы не увидите в любом случае, потому что слишком маленькая дырочка. Чем больше дырочка, тем больше мы сможем увидеть в этой комнате. То же самое происходит с глазом.
Зрачок ребенка – это маленькая дырочка размером не больше 2 мм. Даже с помощью специальной аппаратуры, специальных луп невозможно разглядеть все отделы глазного дна, в которых может прятаться врожденная патология, через такую маленькую дырочку. Поэтому в обязательном порядке приходится деткам закапывать капли. Это не опасная процедура. По какой-то причине многие родители боятся этой процедуры. На мой взгляд, это происходит потому, что любая мама во время беременности получает осмотр окулиста в обязательном порядке, и во время этого осмотра закапываются капли. И мама, как взрослый человек, ощущает себя некомфортно, зрение расплывается, плохо видно, поэтому мама свои ощущения переносит на своего новорожденного ребенка, боится, что ему будет плохо. На самом деле это не так. У новорожденного ребенка зрение значительно отличается от зрения взрослого человека. Благодаря некоторым особенностям строения глаза ребенок видит значительно меньше, чем взрослый в окружающих себя предметах, поэтому он не ощущает вот этой расплывчатости, которую видит взрослый.
Мария Рулик:
А болевое какое-то ощущение, печет?
Екатерина Павлюк:
Практически любые капли обладают местным раздражающим действием на слизистую, естественно, какие-то неприятные ощущения в виде нескольких секунд жжения возможны. Но здесь еще один есть момент, тоже очень важный, у маленьких деток до трехмесячного возраста чувствительность поверхности глаза, роговицы существенно ниже, чем чувствительность поверхности глаза взрослого человека. Поэтому любые предметы, попадающие на поверхность глаза (ворсинки, соринки, реснички), и любые капли ощущаются значительно меньше, чем это ощущает взрослый человек.
В этом есть, кстати, тоже очень большая опасность для детей. Если родитель видит на поверхности глаза какую-то соринку или ресничку, ее обязательно нужно смыть большим количеством воды, потому что ребенок ее не чувствует, мигательные движения век у ребенка тоже очень редкие, новорожденный ребенок моргает в 7 раз реже, чем взрослый человек. Поэтому слезы тоже выделяется очень мало у новорожденного ребенка, и все эти инородные тела, которые могут попасть на поверхность глаза, просто не могут оттуда удалиться самостоятельно, с помощью собственных сил ребенка. Обязательно необходим уход для того, чтобы эти соринки, пылинки и инородные тела можно было удалить.
Мария Рулик:
Это до трех месяцев?
Екатерина Павлюк:
Чувствительность после трехмесячного возраста уже начинает возрастать. Она не такая, как у взрослого человека, она все равно ниже, но, тем не менее, она потихонечку начинает увеличиваться. У маленьких деток это необходимо. Кроме того, особенностью развития вспомогательного аппарата глаза ребенка является то, что слезные железы у ребенка тоже начинают функционировать не с самого рождения. Их основное развитие происходит в первые два месяца жизни, и только к двум месяцам количество слезы начинает выделяться достаточно для того, чтобы эвакуировать все инородные тела с поверхности глаза при их попадания.
Мария Рулик:
То есть это забота родителей до определенного возраста.
Екатерина Павлюк:
Безусловно, это забота родителей, чтобы контролировать глазки своего ребенка.
Татьяна Моисеева:
Пока мы не ушли в патологию глаза, хотелось бы узнать: профосмотры, именно сроки отличаются для других детей, например, недоношенных новорожденных или детей, перенесших гипоксию в родах? В наших перинатальных центрах их осматривают, если ребенок попадает вдруг в больницу по каким-то своим уже причинам, лечат совершенно другую патологию, и там существует офтальмолог, их осматривают. А если, допустим, родители выписались в 2 недели жизни, но при этом они побывали в реанимации, еще где-то, здесь же речь идет не только о Москве. Или просто выписались, но при этом в родах были какие-то проблемы, первые две недели все-таки им пришлось провести на втором этапе в патологии новорожденных. Нужно ли знать родителям, что офтальмолог им нужен до месяца?
Екатерина Павлюк:
Такой срочной необходимости в осмотре офтальмолога до месяца, как правило, нет. Определяются основные показания для осмотра новорожденных детей до месяца, прежде всего, той патологией, с которой столкнулся ребенок. Если все-таки ребенок попал на второй этап выхаживания в больничные условия, чаще всего он осматривается окулистом, потому что попал не просто так. Как правило, это какие-то тяжелые родовые повреждения, которые подразумевают под собой возможные изменения внутри глаза. В том числе какие-то кровоизлияния, повреждения сосудов сетчатки, ишемические повреждения. Это требует осмотра окулистов в любом случае.
Детки, выпускавшиеся сразу из роддома, не требуют срочных осмотров. В редких случаях окулисты могут в месяц жизни выявить какие-то послеродовые изменения на глазном дне, например, если во время родов была нетяжелая гипоксия. Ребенок пострадал в процессе рождения, но не очень сильно, могут быть небольшие кровоизлияния, которые, как правило, рассасываются самостоятельно и не приносят никакого вреда зрению ребенка. Даже если офтальмолог обнаружит их в месяц жизни, ничего страшного не произойдет, они не потребуют лечебных мероприятий.
Татьяна Моисеева:
Когда родители видят новорожденного малыша, в первую очередь им кажется, что он немножечко косит. И всегда спрашивают педиатра: «У меня что, косой ребенок?» Довольно часто это встречается. Что нужно считать косоглазием, до каких сроков это норма, и когда нужно обратить на это особое внимание и посетить офтальмолога?
Екатерина Павлюк:
Новорожденный ребенок не умеет смотреть одновременно двумя глазками, эта особенность формируется в процессе жизни. Способность формировать единое изображение предмета, получаемое от двух разных глаз, начинает закладываться у ребенка приблизительно с возраста двух месяцев жизни, и процесс этот идет вплоть до шестилетнего возраста. Основные вехи закладываются приблизительно до шести месяцев. До двухмесячного возраста зрительные функции ребенка тоже развиваются постепенно. Новорожденный ребенок не умеет даже фиксировать предметы. Его мозг еще не созрел для того, чтобы понять, что видит глаз. Этот процесс начинается с двух-трех недель жизни. Ребенок начинает пытаться фиксировать предметы глазками, и через некоторое время, через неделю, начинает пытаться прослеживать эти предметы с помощью двух глаз. До этого момента глазки ребенка работают не синхронно, поэтому они как разъезжаются в разные стороны, так и съезжаются к носику, ничего страшного в этом нет. Это процесс развития ребенка.
Так же, как наш маленький ребенок не умеет при рождении ни сидеть, ни ходить, ни ползать, а учится этому постепенно, так же и глаза, и мозг ребенка постепенно учатся и привыкают к тому, что они должны что-то видеть, передавать эту информацию в мозг, а мозг начинает ее обрабатывать.
Что такое косоглазие? Это отклонение одного из глаз от совместной точки фиксации. Если в возрасте месяца ребенок еще не четко фиксирует предметы двумя глазами, значит об отклонении говорить не приходится. К возрасту шести месяцев детки уже достаточно четко синхронизируют деятельность обоих глаз, с этого момента можно начинать говорить о том, что у ребенка есть косоглазие или склонность к этому, если глаза не работают синхронно.
Эта патология может носить разный характер. Несинхронность работы глаз может быть обусловлена, с одной стороны, какими-то нарушениями, произошедшими во внутриутробном периоде или в процессе рождения ребенка и связаны с работой мышечного аппарата глаза. А также косоглазие может развиться в связи с тем, что зрение одного из глаз по каким-то причинам снижено. Причины могут быть самые разнообразные. Это может быть и врожденная патология, пороки развития глаза, когда один глаз ничего не видит или видит очень плохо, другой работает за двоих. Это могут быть нарушения преломляющей силы глаза, то есть развитие близорукости, дальнозоркости, астигматизма, которые могут нарушать зрение, снижать зрительные функции, таким образом, острота зрения одного из глаз становится низкой, и в работу включается только один глаз. Если один глаз видит не очень хорошо, а другой глаз видит хорошо, картинки, изображающие предмет от каждого из глаз, получаются разными. Одна картиночка размытая, другая четкая. Поэтому когда мозг пытается соединить эти две картинки в единое объемное изображение, у него это не получается. И он выбирает наилучшее изображение, тот глаз, которым он видит хорошо, а про второй глаз потихонечку начинает забывать. Такая патология носит название «амблиопия», снижение зрения от того, что ребенок не работает этим глазом.
Мария Рулик:
Это как-то поддается коррекции или только хирургическим путем решается?
Екатерина Павлюк:
Все зависит от причин, по которым все это происходит. Косоглазие как таковое, безусловно, лечится, и достаточно успешно. В зависимости от причин, по которым оно возникло, это могут быть и терапевтические методы, и хирургические. В частности, к терапевтическим методам при развитии косоглазия, связанного с нарушениями оптической системы глаза, относится назначение очковой коррекции. Деткам назначаются очки для того, чтобы скомпенсировать вот эти нарушения преломляющей силы глаза и таким образом улучшить изображение, которое попадает в головной мозг от каждого из глаз. Очки могут назначаться деткам в самом разнообразном возрасте. Если такая патология выявляется в раннем возрасте, до года, даже в таких ситуациях очки уже назначают.
Мария Рулик:
Это как раз был один из моих вопросов, с какого возраста могут быть назначены очки ребенку, как на это реагируют сами родители, как их успокоить и научить правильно использовать этот новый девайс в жизни ребенка, чтобы снять и их стресс, и стресс ребенка от того, что в его жизни что-то поменялось. Хотя, мне кажется, больше паникуют родители, нежели дети.
Татьяна Моисеева:
Что подумают...
Мария Рулик:
Не что подумают, а то, что он совсем маленький, вдруг упадет, осколки, а это стекло, не стекло, пластик, не пластик, съест он их, не съест, куда он их затолкает. А малыш, которому шесть месяцев, привык, научился пользоваться зрением, научился ходить, сидеть, я думаю, что и с очками он тоже вполне может научиться ладить.
Екатерина Павлюк:
Совершенно верно. Даже деткам до года значительно проще надеть очки, чем двухлетним, потому что ребенок до года не воспринимает это инородное тело, как что-то чужеродное. Если ему становится хорошо видно в очках, он воспринимает это, как должное. Так же, как помощь мамы в принятии пищи, то есть это его костыль, скажем так, который помогает ему опереться и жить лучше. Ребенок двухлетний уже воспринимает любые поползновения на собственную неприкосновенность, как нечто экстраординарное, ему достаточно сложно в такой ситуации воспринять.
Мария Рулик:
Да, в 2 года они уже начинают ассоциировать себя друг с другом, почему я ношу, ты не носишь, Вася не носит.
Екатерина Павлюк:
На самом деле, в 2 года еще нет.
Мария Рулик:
Ну, в 3, может быть.
Екатерина Павлюк:
Вот уже ближе к четырем они воспринимают это, что у меня есть, а у тебя нет. На этом, кстати, основана одна из методик, по которой можно приучить подрастающего ребенка к очкам. В возрасте года, полутора обычно детки очень любят подражать. Если в такой ситуации, когда ребенку необходимо ношение очков, ему купить несколько игрушек в очках, да еще купить родителям, бабушкам, дедушкам какие-нибудь очки, даже без диоптрий, ребенку будет проще привыкнуть к своим очкам, потому что он будет видеть, что вокруг него очень много людей и игрушек, носящих очки. Это будет восприниматься, как нечто само собой разумеющееся.
Мария Рулик:
А вот эти опасения родителей о травматичности, связанной с очками?
Екатерина Павлюк:
На самом деле, эти опасения, по крайней мере раньше, имели под собой очень большую почву. В настоящий момент очень многие из этих опасений уходят в прошлое, потому что современные возможности оптики значительно расширились. Сейчас придумано огромное разнообразие очков, оправ очковых, в том числе бывают даже оправы для грудничков, которые представляют собой нечто совершенно гнущееся, мнущееся, никоим образом не травмирующее ребенка, которые можно грызть, обсасывать, облизывать, и ничего с ними не будет. Стекла деткам в современных очках делаются только пластиковые. Стеклянные стекла не разрешены для изготовления в детских очках. Пластик может разбиться, но он менее травматичен, она не дает таких осколков, которые может дать стекло. Поэтому прямой опасности для глаза, конечно же, значительно меньше.
Мария Рулик:
Но и в то же время надо объяснить родителям, что гораздо больше будет опасности, если не следовать рекомендациям врача в ношении очков.
Екатерина Павлюк:
Это безусловно, и прежде всего это забота родителей – помочь ребенку понять, что очки ему необходимы. Это очень большой труд для родителей. Они должны постепенно, потихонечку ребенка приучать к ношению очков, буквально по 5-10 минут в течение дня, постоянно отвлекая его от мысли о том, что на нем очки, различными играми, игрушками. Я рекомендую родителям своих пациентов не ограничиваться игрушками, пожалуйста, вы может включать телевизор, мультфильмы, вы можете давать запретные телефоны, все, что угодно, только чтобы ребенок на какое-то время, хотя бы на 10 минут, забыл о том, что ему натянули на глаза очки.
Мария Рулик:
В то же время чтобы он понял, что с очками тот же мультик заиграл новыми красками.
Екатерина Павлюк:
Безусловно. Как только он начнет это понимать, как только его мозг начнет понимать, что ему видно лучше, он тут же начнет носить очки и перестанет их снимать.
Татьяна Моисеева:
Еще одна проблема – это то, что часто родители жалуются: слеза стоит в углу глаза, то, что считается непроходимостью носослезного канала.
Мария Рулик:
Ты сразу сказала – стоит, потому что большинство родителей формулируют это по-другому.
Татьяна Моисеева:
Или, наоборот, нет слезы, вообще не плачет.
Мария Рулик:
Как заметить, что есть такая проблема и что нужно обратиться? Потому что, честно говоря, это такая вещь, она у всех по-разному. У кого-то гноиться сразу начинает.
Татьяна Моисеева:
И вообще, это довольно часто встречается.
Екатерина Павлюк:
Это довольно часто встречается, это очень распространенная патология в детском возрасте. Как правило, эти изменения могут появляться уже на первом месяце жизни. Иногда ребенок даже рождается с этими явно видимыми изменениями. Ничего страшного для зрения в этой ситуации нет. Я могу успокоить родителей, они всегда боятся, что будет что-то ужасное, ребенок от этого зрение потеряет. Проблема связана с вспомогательным аппаратом глаза, со слезоотводящими путями.
Ребеночек во внутриутробном периоде имеет в просвете слезного канальчика тоненькую желатинозную пленочку, которая к моменту рождения должна рассосаться. У некоторых она остается. Поэтому слезка, которая начинает сразу после рождения вырабатываться в слезной железе, потихонечку начинает течь в сторону носа, туда, куда ей положено, попадает в слезный мешочек, а дальше она попасть уже не может. Там пленочка, которая не дает ей выйти в нос. По этой причине слеза начинает застаиваться внутри слезного мешочка и через какое-то время начинает загнаиваться. Обычно я привожу родителям таких деток следующий пример. Представьте, что вы сварили куриный бульончик, поставили кастрюльку на подоконник и забыли про нее на неделю. Представьте себе, что получится в этой кастрюльке, если вы забыли на 2 недели.
Мария Рулик:
Я думаю, что через неделю родитель заметит, что он забыл по запаху.
Екатерина Павлюк:
Слеза – это точно такой же бульончик. Это высокоактивная биологическая среда с большим содержанием белка, который является питательным для разного рода бактерий. Поэтому если она длительное время находится в замкнутом пространстве, туда попадают бактерии, начинают активно размножаться, и появляется гной. Родители в такой ситуации обращаются к офтальмологу с жалобой, что глазик закисает. Это наиболее распространенная жалоба.
Что делать в такой ситуации? Если это состояние появилось до месяца жизни, доктора обычно рекомендуют проводить специальный массаж слезного мешочка. Эта процедура достаточно эффективная, которая помогает приблизительно процентах в 60 справиться с патологией и избежать каких-либо дальнейших манипуляций. Но эта процедура требует от родителей определенной сосредоточенности и некоторой самоотверженности, скажем так, потому что правильно проводимый массаж слезного мешочка – это неприятная для ребенка процедура. Если родитель правильно делает массаж, ребенок будет плакать. Не потому, что ему очень больно, а потому, что ребенок по-другому просто не умеет реагировать на любые неприятные ощущения.
Если вы будете ребеночку мыть попку, переодевать памперс, стричь ногти, ребенок тоже будет плакать, но это не значит, что ему больно. То же самое и с массажем слезного мешка. Эти действия должны быть достаточно интенсивными для того, чтобы попытаться той слезой, которая в слезном мешочке накопилась, продавить пленочку в носу. Поэтому это будет не очень приятно для ребенка, он будет плакать. Если родитель сосредоточится и будет действовать так, как ему показал офтальмолог, эффект будет в большом проценте случаев адекватный.
Помимо этого, деткам при наличии гнойного отделяемого из глаз в обязательном порядке назначаются какие-либо препараты, уменьшающие гниение. Это могут быть либо антисептические препараты, например, такое лекарство, как Витабакт, либо антибактериальные препараты, антибиотики. Это антибиотики местного действия. Их не нужно бояться, они не влияют на общее состояние организма, они не вызывают каких-то нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта ребенка или каких-то других побочных эффектов. Они оказывают единственное действие в данной ситуации – очищение слезы от бактерий. Если вы перестаете капать эти капли, глазик опять начинает гноиться. Это не основное лечение, это просто вспомогательный метод для того, чтобы у ребенка не формировался стойкий очаг гнойной инфекции. Для грудного ребенка это не очень хорошо, безусловно. Поэтому для очищения слезы необходимо использовать вот эти препараты. Основным методом лечения в данном случае будет являться именно массаж.
Мария Рулик:
Если не помог?
Екатерина Павлюк:
Эффект от массажа может проявиться в течение нескольких недель усердной работы родителей. Если все-таки этого не произошло, то после полутора месяцев жизни ребенку рекомендовано проведение такой манипуляции, которая называется зондирование слезного канальчика.
Мария Рулик:
Звучит страшненького.
Екатерина Павлюк:
Это не операция, это медицинская манипуляция, которая проводится под местной анестезией. То есть деткам закапываются обезболивающие капельки, но это неприятная для ребенка процедура, он будет плакать во время нее.
Мария Рулик:
Я думаю, что даже чтобы он не двигался, его будут удерживать, он уже будет плакать.
Екатерина Павлюк:
Естественно. Обычно плач начинается еще на этапе, когда медсестра пеленает ребенка.
Татьяна Моисеева:
Он уже чувствует, что что-то здесь не то.
Екатерина Павлюк:
Предвкушает. Процедура эта не длительная, она занимает в среднем от 5 до 15 минут.
Мария Рулик:
Это в стационаре проводится?
Екатерина Павлюк:
В маленьком возрасте эта процедура может проводиться в амбулаторных условиях, в условиях процедурного кабинета поликлиники или консультативно-диагностического центра.
Мария Рулик:
То есть это не требует лежания в больнице?
Екатерина Павлюк:
Эта манипуляция не требует стационарного лечения, безусловно. Но только в том случае, если все сделано вовремя. Чем старше становится ребенок, тем технически сложнее проводить эту манипуляцию, тем тяжелее ассистентам держать этого ребенка, фиксировать. В более старшем возрасте, после шести месяцев, эта процедура становится более болезненная, потому что мы помним, что чувствительность поверхности глаза уже к этому возрасту повышается. Поэтому деткам после шести месяцев рекомендуется при наличии такой проблемы госпитализироваться и проводить эту манипуляцию в стационаре, иногда даже под общим наркозом.
Мария Рулик:
Скажите, пожалуйста, почему до шести месяцев не было видно? То есть обращаются в таком позднем сроке, потому что не было видно, что возникла такая проблема?
Екатерина Павлюк:
Как правило, боятся.
Мария Рулик:
То есть это не потому, что это не было замечено раньше.
Екатерина Павлюк:
Да, безусловно. Это замечается раньше, но родители панически иногда бояться самого слова «зондирование» и считают, что любое медицинское вмешательство по отношению к их ребенку опасно.
Мария Рулик:
Но все это время, получается, не работает правильно, как надо не выводится слезка. То есть все эти шесть месяцев ребенок постоянно с какой-то инфекцией в глазу.
Екатерина Павлюк:
Да, безусловно.
Мария Рулик:
Этот процесс никуда не денется. Хоть Вы будете капать, оно будет все равно.
Екатерина Павлюк:
Это хронический очаг инфекции, который опасен для ребенка грудного возраста.
Мария Рулик:
Я думаю, что самый основной момент – не надо ничего бояться. И если все-таки врач настоятельно рекомендует данную процедуру в раннем возрасте, то не стоит мучать малыша, надо помочь ему решить этот вопрос. Потерпеть, переждать 15 минут крика и нервного расстройства и дальше жить прекрасно и спокойно.
Екатерина Павлюк:
Конечно.
Мария Рулик:
Мы говорили в большей части о здоровых детках, без каких-либо патологий, без каких-либо осложнений. Но есть другая категория детей – недоношенных или, может быть, еще какие-то проблемы. Есть ли офтальмологические заболевания, которые с самого рождения появляются у малыша?
Татьяна Моисеева:
Основное слово, которое ассоциируется с глазами и недоношенными, это ретинопатия недоношенных. Это только у недоношенных бывает, или все-таки может быть просто ретинопатия?
Мария Рулик:
Давайте сначала скажем что это, потому что слово красивое, но мне, например, совершенно не знакомое.
Екатерина Павлюк:
Если его перевести, то ретино – это сетчатка, патия – это патология, то есть это патология сетчатки в буквальном переводе. У деток недоношенных, родившихся до 34-й недели беременности с весом 2,250 кг и меньше, может возникнуть такое заболевание, которое называется ретинопатия недоношенных. Это заболевание связано с тем, что формирование глаза во внутриутробном периоде происходит постепенно, не так сразу – бац, и глазик появился. Это процесс, который начинает формироваться приблизительно с третьей недели беременности и вплоть до самого момента рождения ребенка, до 40-й недели беременности этот процесс происходит. Рост сосудов внутри глаза по сетчатке тоже идет постепенно.
На начальных этапах беременности внутри глаза нет никаких сосудов, они туда начинают врастать, постепенно растут по стеночкам глаза, изнутри выстилая их и информируя ту сетчатку, которую мы видим уже после рождения человека. Если ребенок родился раньше времени, то очень многие его органы полностью не сформированы. В том числе, полностью не сформированы глазки, сосуды на сетчатке не выросли к моменту преждевременного рождения до того места, до которого они должны были вырасти. В связи с этим на большом пространстве сетчатки остается так называемая аваскулярная зона или бессосудистая зона, которая является пусковым моментом для развития вот этой тяжелой болезни.
Что происходит с ребенком после рождения? Болезнь развивается не мгновенно, не сразу с рождения ребенка, приблизительно начиная с месяца жизни. Сосуды, которые не выросли до конца сетчатки, в какой-то момент начинают вдруг расти неправильно. В норме у человека сосудики растут так же, как веточки у дерева, от одного сосудика растет две веточки, от двух веточек еще по две веточки от каждой. При болезни, которая называется ретинопатия недоношенных, сосуды начинают ветвиться неправильно, начинают расти, как веник или как пальчики на руках: от одной получается 10-20 веточек. И эти 20 веточек начинают расти не просто по стеночкам глаза, а начинают через какое-то время расти перпендикулярно стенкам глаза и начинают вырастать внутрь глаза. Внутри глаза у каждого человека есть прозрачное вещество, которое называется стекловидное тело, это что-то типа абсолютно прозрачного киселя. Если в него начинают врастать сосуды, этот кисель начинает сгущаться, появляются грубые сгустки. Чем больше сосудов, тем больше этих сгустков. Эти сгустки начинают натягивать сетчатку, и в какой-то момент сетчатка может отслоиться. То есть эта болезнь являет собой очень тяжелое заболевание, которое может привести к развитию слепоты, полной потере зрения у ребенка без возможности его восстановления.
Татьяна Моисеева:
И что же делать?
Екатерина Павлюк:
Для того, чтобы следить за недоношенными детками, по различным приказам Министерства здравоохранения были определены сроки осмотров недоношенных детей, входящих в группу риска по развитию этой болезни. Впервые ребенок должен быть осмотрен в 4 недели жизни. Либо если ребенок родился на очень ранних сроках беременности, до 27-й недели беременности, то он должен осматриваться, начиная с 31-й недели так называемого постконцептуального возраста или с 31-й недели той беременности, которая должна была у мамы протекать. Начиная именно с этого возраста у ребенка может начаться неправильный рост сосудов.
Если болезнь появляется, то ребенок начинает наблюдаться регулярно, раз в неделю в обязательном порядке для того, чтобы не пропустить развитие тяжелых форм болезни. Такая болезнь может протекать в разных формах. Может быть более легкая форма, которая заканчивается самостоятельно без каких-либо вмешательств. Может быть форма быстро прогрессирующая, тяжелая, которая, к сожалению, не лечится никакими медикаментозными препаратами. Есть единственный способ лечения этой болезни – лазеркоагуляция сетчатки. Это операция, при которой хирург с помощью лазерного луча, без каких-либо разрезов внутри глаза проводит выжигание части сетчатки, бессосудистой части, которая провоцирует неправильный рост сосудов. Если операция проведена полностью, вся сетчатка выжжена с помощью лазера, рост неправильных сосудов прекращается, и болезнь заканчивается.
Мария Рулик:
А зрение сохраняется у ребенка?
Екатерина Павлюк:
В данной ситуации зрение сохраняется. У недоношенных детей, безусловно, может быть очень много проблем, связанных, прежде всего, с тем, что они родились сильно незрелыми и пострадали от недостатка кислорода, либо внутриутробного, либо в процессе родов, в процессе выхаживания. И таким образом функции мозга, отвечающие за зрение, тоже могут быть нарушенными. Мы, к сожалению, не сможем гарантировать родителям, что у ребенка будет стопроцентное зрение после проведенной операции. Мы не знаем, каким оно будет. Но, по крайней мере, если операция была проведена, заболевание остановилось, мы можем обеспечить ребенку возможность для зрения. Потому что если мы не обеспечим, сетчатка отслоится, ребенок точно не будет видеть.
Татьяна Моисеева:
А повторные операции бывают?
Екатерина Павлюк:
Повторные операции бывают, безусловно. Да, не всегда удается справиться с болезнью, бывают и рецидивы болезни, которые требуют повторных операций, это возможно. На моей практике было несколько детей, которым делались трижды лазеркоагуляции.
Татьяна Моисеева:
Почему так, не убрали всю сетчатку, с чем это связано?
Екатерина Павлюк:
Это связано, прежде всего, с особенностями такого бурного течения болезни. Как правило, многократные операции проводятся в том случае, если это тяжелые, быстро прогрессирующие формы, и эффект от лазера просто не успевает за один раз справиться с этой болезнью.
Татьяна Моисеева:
А как понять, что наступил момент, легкая форма, и все, уже дальше наступил тот возраст или срок, когда дальше не будет прогрессировать?
Екатерина Павлюк:
Это родителям в любом случае невозможно понять, это может понять только офтальмолог, который наблюдает за такими детками. Есть определенные показатели состояния сосудов, при которых мы можем сказать, что болезнь заканчивается, и наблюдение можно уменьшить или закончить.
Мария Рулик:
К сожалению, время нашего эфира подходит к концу. Хочу сказать Вам еще раз огромное спасибо за то, что пришли и так интересно нам рассказали. А для родителей напутственное пожелание, что надо ходить к врачу, надо наблюдаться. И желательно все-таки слушать рекомендации доктора для того, чтобы сохранить ребенку зрение, сделать его здоровым, счастливым, полноценным взрослым человечком.
Екатерина Павлюк:
Спасибо.
Мария Рулик:
Спасибо Вам.