Муслим Муслимов:
Вечер добрый, дорогие друзья! С вами Муслим Муслимов на канале Mediametrics в программе «Медицинский менеджмент». И в гостях у меня сегодня Павлова Юлия Владимировна. Здравствуйте, Юлия Владимировна!
Юлия Павлова:
Добрый вечер!
Муслим Муслимов:
Генеральный директор Национального института медицинского права, кандидат юридических наук. Тема нашего сегодняшнего эфира «Право на справедливость, когда клиент прав». Мы сегодня поговорим о медицинском праве. И первый традиционный мой вопрос – это вопрос, который заключается в формате трендов, которые Вы наблюдаете (тренды здравоохранения). Как, на Ваш взгляд, здравоохранение будет развиваться в ближайшие 3-5 лет? Что мы возьмем, может быть, от европейской, от американской, международных систем здравоохранения, которые мы можем применить в своей ежедневной практике? В чем же тренды здравоохранения?
Юлия Павлова:
Я могу, опираясь на свою практику, говорить только о проблемах правового регулирования, которые сейчас есть. Они, может быть, и есть тренды? Но есть несколько таких, на мой взгляд, рисковых моментов, которые создают дополнительные правовые риски для медицинских работников, потому что это наша сфера деятельности – защита интересов медицинских работников, медицинских организаций, несмотря на единое правовое поле.
И основная проблема, которая будет нарастать, к этому нужно быть готовыми – это, конечно, нарастание сумм исков компенсации морального вреда, потребительский экстремизм, в том числе с точки зрения неравнозначные позиции и потребителя как пациента, и, соответственно, медицинских работников и медицинских организаций.
Появление новых технологий – это всегда дополнительные риски, потому что пока будет нарастать судебная практика, когда будет складываться правоприменение, будет и соответствующий вывод, сейчас пока сложно сделать. Ну, и, конечно, нарастание административной ответственности из-за огромного количества внеплановых проверок по жалобам. Это не только тренд, это просто болевая точка всех медицинских организаций.
Муслим Муслимов:
Но если говорить о тех законах, которые недавно вышли (мы говорим о законе о телемедицине), если говорить о формате нарастания количества медицинских услуг в частном секторе, это суммарно все создает некое дополнительное поле для юридической деятельности. Не является ли это трендом медицинского права, как Вы считаете?
Юлия Павлова:
Это объективная реальность. И надо сказать, что подготовка медицинских юристов в этой сфере – это большая сложность из-за отсутствия специальности. Потому что чтобы защищать интересы и медицинских работников, и пациентов, это должен быть юрист соответствующей специализации с достаточно большой практикой, потому что большая специфика. Мы сейчас работаем со следственными органами, и они правильно говорят: вот они получили судебно-медицинскую экспертизу, они сначала 3 раза по слогам читают диагноз, который там есть (сами понимаете, из-за отсутствия соответствующих познаний). Поэтому, конечно, это большая сложность. Нехватка колоссальная. И пока медицинская организация вырастит своего юриста, пройдет 5 лет как минимум. А судебные иски нарастают, поэтому получается такая вот неравнозначная ситуация.
Муслим Муслимов:
Так, может быть, нам пора уже внедрять специальность «Медицинское право»?
Юлия Павлова:
Вы знаете, я хочу как раз поделиться, что у нас все-таки специализированная кафедра медицинского права, она достаточно молодая для кафедры большого ВУЗа, но ей 20 лет. И буквально недавно было рабочее совещание в Минздраве, потому что мы неоднократно выступали с инициативой о введении такой юридической специальности, но юридическое сообщество нас не поддерживало ни в коем разе, потому что появление новой специальности – это колоссальная сложность. Но сейчас это настолько объективная реальность, настолько это нужно для отрасли, что Минздрав выступил инициатором для создания этой специальности, и мы будем делать поступательные шаги, но это как минимум 3-5 лет.
Муслим Муслимов:
А какие основные шаги нужно сделать? Вот Вы сказали о том, что нарастает внимание к медицинскому праву. Юристов очень сложно вырастить, и, по большому счету, медицинские организации изначально самостоятельно обучают даже, на мой взгляд, юристов, которые так или иначе уже в своей специальности пользуются моделями даже международного права или той системы, которая вне нашей страны реализована, применяя здесь уже какие-то модели. Какие шаги нужно сделать для того, чтобы все-таки специальность у нас появилась?
Юлия Павлова:
Когда врач заканчивает медицинский ВУЗ по специальности «Лечебное дело», он поступает в ординатуру и получает специализацию. Но у юристов это такая же система должна быть подготовки. Смотрите, крупнейший ВУЗ страны (Кутафина, юридический), открыта магистратура…
Муслим Муслимов:
Академия…
Юлия Павлова:
Академия Кутафина. Открыта магистратура. ВУЗу юридическому невыгодно открывать магистратуры, юристы не понимают, что это такое, они боятся этой специальности, не имея соответствующей подготовки, поэтому магистратура мало набирает абитуриентов, и она сейчас, например, закрывается. И вот поэтому пока именно юридические ВУЗы не будут заинтересованы в развитии этой специальности, подготовка будет путем «научного тыка».
Муслим Муслимов:
Здесь, мне кажется, есть некая правовая, юридическая или, может быть, даже организационная лакуна, которую стоит запомнить. И, по большому счету, мы с Вами понимаем, что есть огромное количество исков, есть часть даже нашумевших судебных процессов. И общество, так или иначе, обращает внимание эту проблему, и сообщество юридическое об этой проблеме знает хорошо. И в конечном итоге это не отражается на учебном процессе. В нашей стране это напоминает мне пословицу по поводу того, как мужик не крестится (на третий раз только, по сути). Но мы можем говорить о том, что должен какой-то нашумевший случай произойти в СМИ, когда поднимут всенародно ту или иную проблему, и тогда уже, наверное, у нас появится медицинское право. Что должно произойти, чтобы все-таки магистратуры у нас в таком именитом заведении, как академия Кутафина не закрывались?
Юлия Павлова:
А Вы знаете, эти случаи уже произошли. Почему, собственно, внедряются вот эти все программы для следственных органов, когда произошел случай с врачом Мисюриной, и все поняли, что это, в том числе, неправильная квалификация этих дел, следственные органы почувствовали свою беспомощность, в том числе при определении специфики ведения таких дел.
Но для того, чтобы открывалась магистратура, нужен государственный интерес, потому что магистратура для ВУЗа – это приносящая доход деятельность. И если она на сегодняшний момент не приносит соответственного дохода из-за маленького количества абитуриентов, то без государственной поддержки для выживания ВУЗа это будет никогда не интересно. А юристы будут говорить о том (особенно, которые защищают пациента), что вот я юрист, у меня гражданско-правовая специализация, а в чем специфика? А специфика колоссальная!
Муслим Муслимов:
Скажите, пожалуйста, а что Вы подразумеваете под форматом поддержки со стороны государства? Что должно сделать государство для того, чтобы поддержать специальность?
Юлия Павлова:
Может быть, это даже отдельные какие-то гранты или финансирование ВУЗов. Магистратура пока была бы убыточной, откровенно говоря, для ВУЗа. Но для ВУЗа это дополнительные деньги, это соответствующие специалисты, работники, помещения и все остальное, как обычная инфраструктура. Поэтому, если нет дополнительного бюджетного финансирования в этой сфере (юридических ВУЗов по этой специальности), то это будет просто невозможно.
Муслим Муслимов:
Но Вы сказали, что Минздрав поддержал, и та идеология, которая сейчас витает в воздухе, направлена на скорейшее внедрение специальности «Медицинское право», значит, и в процесс учебный ВУЗовский, и в процесс, который, так или иначе, отразится потом уже в процессуальных делах. Скажите, пожалуйста, что касается конкретных поступательных движений Минздрава, какие они сейчас? Что делает Минздрав для того, чтобы это внедрить?
Юлия Павлова:
Откровенно говоря, это не компетенция Минздрава, а все-таки Минобра. Минздрав как инициатор, потому что были представители Минобра, которые принимают решения о дополнении номенклатуры специальностей, и они говорят о том, что Минздрав выступил с инициативой, значит, отрасли нужны такие специалисты, потому что без практической нужности это и невозможно.
Муслим Муслимов:
А в чем инициатива заключалась?
Юлия Павлова:
Это была инициатива, мы составили письмо на имя Скворцовой Вероники Игоревны, она хорошо знает нашу кафедру и нашего заведующего, который является основателем этого направления. И было рабочее совещание, проект специальности мы сделали как специализированная кафедра, мы сделали паспорт специальности. У нас есть предложения по тем специалистам, которые будут входить в Совет. У нас есть аспиранты и докторанты, которые могли бы защищаться по этим направлениям.
Мы все сталкиваемся с какой сложностью? Мы хотим, чтобы развивалось это направление. В частности, я сейчас защищаю докторскую диссертацию, и мне честно говорят в Совете: «Пиши по договору аренды, ты быстрее защитишься, не надо писать по правому регулированию охраны репродуктивного здоровья, потому что Советы не любят такие тематики по понятным причинам». Поэтому мы сейчас, конечно, знаем алгоритм действий, у нас есть поддержка федерального органа исполнительной власти в лице Минздрава, и мы будем делать все возможное.
Муслим Муслимов:
Если говорить о совместной работе и Минздрава, и Минобра, и грантовой поддержки, то можем ли мы взять на вооружение какую-то систему, которая уже реализована в других странах? Есть ли у Вас анализ международного опыта, или, может быть, ненароком страны СНГ успели уже что-то реализовать? Я тоже слышал, что ряд наших республик делают, как Вы говорите, поступательное движение в этом направлении.
Юлия Павлова:
Вот это и удивительно! Но я хочу сказать, что мы всегда входили в Совет директоров Всемирной ассоциации медицинского права, это организация крупнейшая, она давно существует. И сейчас вице-президент Ассоциации – это сотрудник нашей кафедры. И мы перенимаем, конечно, международный опыт, потому что такая специализация есть во всех странах для юристов. Но надо сказать про страны СНГ. Например, в Баку у нас очень хорошее взаимодействие, и там есть специальность «Медицинское право».
Муслим Муслимов:
Я как раз вернулся из Баку на прошлой неделе и именно Азербайджан имел в виду, в этом плане там сильные юристы.
Юлия Павлова:
Да, мы с ними сотрудничаем.
Муслим Муслимов:
И сообщество, которое брало на себя задачу внедрить специальность, мне кажется, добилось большего успеха, чем наше сообщество. Но, тем не менее, и мы в ближайшие, как Вы говорите, 3-5 лет догоним в этом направлении. Но не могу не задать вопрос, коли затронули Мисюрину, по поводу работы в целом Леонида Михайловича Рошаля, следственного комитета и тех проблем, которые они поднимали и решали, исходя из квалификации той или иной статьи по деятельности медицинского работника. Вообще, как в целом к этому относитесь? Насколько интегрированы в этот процесс были Ваши коллеги, если это было сделано? И, в конечном итоге, к чему эта работа должна, на Ваш взгляд, привести?
Юлия Павлова:
Интеграция, конечно, взаимодействие постоянно происходит. Мы много сотрудничаем и с Комитетом по охране здоровья по формированию законодательных инициатив, и многие из них приняты и успешно реализованы. Я сама 8 лет была в Комитете помощником депутата. Что-то сделано, но сейчас какая происходит ситуация? Когда формируется такая рабочая группа, надо обязательно привлекать специалистов с большим опытом именно в сфере медицинского права, потому что когда медицинский работник вносит соответствующие инициативы, это не совсем согласовано с нашим российским законодательством, и это тогда не будет внедрено. Не нужно мертворожденных детей, понимаете? Не все законодательные инициативы могут быть реализованы, даже по процессу внедрения законодательного процесса. И, на самом деле, вот эта вся попытка на деле Мисюриной декриминализировать полностью эти преступления неудачная. Хотя я, конечно, полностью за.
Представьте себе, что такое умышленное преступление по 238-й статье – врач это делал, понимал, что неправильно делает процедуру, и хотел, чтобы пациент умер. Но это нонсенс! Нет умышленных преступлений в сфере медицинской деятельности. Поэтому соответствующая статья нужна, но как бы не была хуже, потому что сейчас те статьи, которые применяются, они не тяжкие. В частности, «хит всех сезонов», как мы называем, 109-я часть 2-я – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей. Она, по сути, и отражает тот состав преступления, который применяется к медицинским работникам. Сейчас вот этот хаос, который под собой не имеет никакой перспективы по принятию нормативных актов, и попытка перевести это в административную ответственность – это не получится, не нужно себя обманывать и медицинское сообщество.
Муслим Муслимов:
В любом случае, 109-я часть 2-я остается основной статьей?
Юлия Павлова:
Сейчас да. Те составы, которые предлагаются, неудачны с точки зрения юридической техники, прежде всего.
Муслим Муслимов:
Но если брать формат подхода, который был непосредственно по делу Мисюриной, как Вы считаете, дальнейшие действия, дальнейшие подобные дела должны разворачиваться по этой же технологии?
Юлия Павлова:
Да ни в коем случае! Ведь почему это произошло? А произошло это только лишь потому, что по части 2-й 109-й, по которой изначально было возбуждено это дело, допустим, правильно по этому составу, там небольшой срок исковой давности, давности привлечения к уголовной ответственности. Этот срок истек, дело закрылось, потому что судебно-медицинские экспертизы очень долго длятся. Тут больше проблема, конечно, огромного количества судмедэкспертиз. И если раньше в федеральном бюро мы говорили: «Выделите, какое у вас количество судмедэкспертиз по врачебным делам?» Они говорили: «Не стоит, это мелочи, это единицы». А сейчас они показали нам статистику: из всего количества судмедэкспертиз это 22 процента, это очень много по врачебным делам!
Муслим Муслимов:
А в количественном показателе это сколько?
Юлия Павлова:
В количественном показателе это зависит от специальности. Они еще делят, конечно, на специализацию. Акушерство-гинекология – там больше. Из 10000 экспертиз 6000 – это по врачебным делам, по врачебной ошибке в сфере акушерства и гинекологии, и так далее. То есть еще тут очень важна градация по специальностям.
Муслим Муслимов:
Но чаще всего, как мы понимаем, это акушерство и гинекология?
Юлия Павлова:
Сейчас, что удивительно, это стандартно: хирургия, акушерство и гинекология. Но сейчас очень много дел в сфере онкологии и педиатрии.
Муслим Муслимов:
Вы изначально говорили о том, что работа, которая ведется на данный момент, в течение 3-5 лет должна лечь в плоскость того, что специальной сформируется. В конечном итоге формирование специальности как повлияет на статистику, на Ваш взгляд?
Юлия Павлова:
А это процесс очень долгий, потому что статистика здесь настолько необъективна. На самом деле, очень много сейчас вот этих телодвижений, которые напугали медицинское сообщество. А если мы говорим о статистике, которая не является официальной, к сожалению, и представляется по каким-то определенным случаям, то мы видим: возбужденных дел 100, доведенных до суда 90.
Мы проводили исследование, в том числе заведующий кафедрой, это была тема его докторской диссертации. Когда были времена СССР, то уголовных дел было больше, доведенных до реального осуждения. Сейчас нарастает гражданско-правовая ответственность. Не нужно преувеличивать то, что сейчас происходит. Просто это раньше никак не афишировалось и не было известно медицинскому сообществу.
Муслим Муслимов:
А сейчас статистику мы видим?
Юлия Павлова:
Мы видим даже не статистику, если говорить о том, что это все-таки точная наука, а видим очень громкое обсуждение конкретного дела с искажением фактов.
Муслим Муслимов:
Сегодня в приоритете медицинский туризм (если мы говорим про Россию), телемедицина. Завтра, может быть, космическая медицина. Как эти изменения сказываются на Вашей сфере деятельности?
Юлия Павлова:
Сейчас очень много запросов по документообороту, по защите. Телемедицина – это, прежде всего, огромный объем информации, которая является персональными данными врачебной тайны. И так как такие дела нарастают, то тут возникает вопрос документооборота, защиты, и, конечно, вопрос, который всех интересует в итоге: все, кто по ту сторону экрана при оказании телемедицинских услуг, вот ответственность какая у них? Ведь, например, это консилиум, который выносит решение. В целом, это в законодательстве сейчас решено, что кто выносит решение, тот и отвечает. Но на практике как это будет происходить? Пока мы не увидим правоприменительную практику, выводы делать сложно.
Муслим Муслимов:
Вы еще сказали о потребительском экстремизме. Вот как, на Ваш взгляд, он проявляется? Почему все-таки термин «экстремизм» здесь подходит? Как с этим бороться медицинскому сообществу, медицинским организациям? И как сделать так, чтобы такого рода экстремизма становилось все меньше, потому что это влияет и на имиджевую составляющую организации, которая, как мы понимаем, оказала качественную услугу, но получает вот такого рода жалобы или иск?
Юлия Павлова:
Я бы тут употребляла термин «злоупотребление правом», потому что у каждого человека есть возможность обратиться в суд. У нас очень развивалось это направление, но мы, честно говоря, его оставили, потому что медиация в нашей стране – это бесперспективная вещь в сфере медицинской деятельности, потому что конфликтует, в том числе, и страна в лице медицинского работника.
Мы много раз пытались в досудебном порядке урегулировать спор, но медицинское сообщество занимает агрессивную позицию, не думая, в отличие, кстати, от других, что за этим стоит их юридическая ответственность, прежде всего. И конфликтная ситуация создается на пустом месте. И посмотрите, что происходит? Почему человек сразу бежит в суд? Только лишь потому, что когда возникает конфликтная ситуация, то от него все отмахиваются в медицинской организации. А медицинская организация должна не выпустить этого пациента из стен и пытаться уладить, пользуясь нашим менталитетом.
К нам приезжали коллеги из Германии, они видели мастер-класс по медиации, по досудебному урегулированию спора, они говорят: «Вам просто повезло, что люди у вас очень добрые». Ты начинаешь с ним разговаривать, говорить о том, как врач много работает, какие сложности и так далее, и вопрос решен. Но что происходит на практике? У человека создана какая-то конфликтная ситуация. Вот мы сделали такой простой эксперимент, мы повесили образец жалобы на стенд медицинской организации, хотя встретили огромное противодействие медицинского персонала: «Не надо, это будет их побуждать!» Да пусть он лучше напишет жалобу, с которой можно разобраться в стенах медицинской организации, и не побежит ни в прокуратуру, ни в Росздравнадзор.
У нас не создана система работы с жалобами пациентов. Она создана на бумаге де-юре, а де-факто с жалобами пациентов нет возможности и ресурсов человеческих работать так, чтобы это было локализовано в стенах медицинской организации.
Муслим Муслимов:
Чем увенчался этот опыт Ваш?
Юлия Павлова:
Я опишу случай, чтобы было понятно, почему я эту затею оставила, и теперь все перешло в судебную плоскость.
Муслим Муслимов:
Я извиняюсь, но я громко смеюсь внутри, не показывая снаружи. Рассказывайте!
Юлия Павлова:
Вот я урегулирую спор с пациентом. Мы сели, есть психологические техники, мы не должны сидеть, как врач с пациентом, мы должны сесть на угол с ним и пытаться беседовать, выяснять, в чем был конфликт, как его можно разрешить, что можно для него сделать. Я использую все возможности, в том числе в рамках нашего правого поля, чтобы пациент не побежал за стены медицинской организации. В итоге я выхожу, мимо идет конфликтующая сторона в виде отличного врача Марьи Ивановны. Очень серьезная женщина, уверенная в себе, хороший специалист. Но она видит этого пациента, который говорит: «Марья Ивановна, извините, я погорячился…» На что Марья Ивановна говорит (после всех моих усилий): «А Вы что, собираетесь ко мне ходить, а Вы не боитесь?» И все, медиация умирает. То есть нужно по-другому относиться со стороны медицинских работников. Не нужно так агрессировать, потому что это создает дополнительную угрозу. Здесь выдержка колоссальная должна быть.
Муслим Муслимов:
Не до конца, мне кажется, я понял (и наши слушатели и зрители), а что имелось в виду со стороны Марьи Ивановны? То есть она сказала это в рамках того, что может сделать что-то?
Юлия Павлова:
Это звучало, как угроза.
Муслим Муслимов:
Как угроза?
Юлия Павлова:
Да: «А Вы что, собираетесь ко мне приходить на прием, а Вы не боитесь?» Это было сказано, конечно, не таким тоном, как я сейчас говорю, это было сказано агрессивно и грубо. И я не понимаю, что в этот момент движет медицинским работником, хотя приложено столько усилий.
Муслим Муслимов:
Я представитель медицины и являюсь врачом, я могу сказать о том, что вот такого рода примеры заставляют задуматься. Следственный же комитет как думает? Что есть врачи-злодеи, которые преднамеренно оказывают вред здоровью. Вот Вы тоже в начале нашей передачи сказали о том, что таких примеров не существует. Но вот пример Марьи Ивановны как раз говорит о том, что врач не всегда думает. Что, на Ваш взгляд, должно побудить его задумываться? Мне кажется, этот формат биоэтики и деонтологии такой глубокий, и люди, которые понимают о том, что врач – это та деятельность, которая однозначно лежит в рамках призвания, а не профессии. И вот это решение принимается каждым в начальном периоде входа в специальность, входа в профессию. Как Вы считаете, а что должно измениться со стороны медицинского сообщества или конкретного врача, чтобы реально этот ком рассыпался?
Юлия Павлова:
Менталитет должен поменяться. С одной стороны, нарастание юридической ответственности – это плохо, это мешает осуществлению профессиональной деятельности. Но дело в том, что это нарастание заставляет задуматься медицинского работника. Ведь во всем мире как думает медицинский работник? Думаете, для чего он ведет себя максимально сдержанно? В этот момент он может все что угодно думать про пациента. Он думает о себе, как бы не лишиться лицензии, как бы не быть привлеченным к юридической ответственности. То есть здесь своя правовая защита, преодоление своего правового нигилизма. Ведь как воспринимается, когда мы учим медицинских работников праву? Как будто мы мешаем работать. Вот сейчас изменилось. А представьте, как это было 20 лет назад? Мы изначально были, как враги.
Муслим Муслимов:
Юлия Владимировна, я со своей стороны, как управленец системы здравоохранения, как управленец сетью клиник, могу сказать следующим образом, что в наших управленческих кругах юристы делятся на ряд категорий. Первая категория, которая говорит: нет, это невозможно, остановитесь, и те действия или та задача, которую планирует выполнить руководство или медицинское сообщество, невозможна для реализации. Второй тип юристов говорит о том, что это возможно, но нам надо подумать, и мы можем императивным путем выбрать некую тактику и потенциально добиться результата. И третья часть, самая перспективная, на мой взгляд, говорит: не переживайте, мы подготовим правильные документы, которые однозначно приведут к результату.
То есть, с одной стороны, этот профессионализм и этот опыт, безусловно, у тех людей, которые прошли многократно подобного рода судебные процессы, которые в практике реализовали себя. И мне кажется, за последние буквально 5-10 лет реально есть юристы, которые просто созрели исходя из того, что постоянно занимаются делами медицинских работников или пациентов, которые пострадали от действий медицинских сотрудников.
И я еще делю на 2 категории. Есть те юристы, которые занимаются защитой пациентов и работают только с этим. И есть те юристы, которые занимаются защитой медицинских организаций. И в нашей врачебной практике мы наблюдаем то, что они не всегда могут договориться, не всегда договариваются между собой. И их задача – отработать этот некий материал, и это превращается в долгие периоды судебных процессов. Хотя, мне кажется, Вы были правы в том, что всегда можно решить досудебно. У нас, к сожалению, в нашей организации практика скудна, не такая большая. А в общественной организации (в «Деловой России») у нас целый подкомитет открыт по медицинскому праву, и мы видим большое количество исков и судебных дел, которые на это завязаны.
Тема нашего сегодняшнего эфира «Право на справедливость, когда клиент прав». И я хотел бы оттолкнуться от слов «клиент прав». По большому счету, мы говорим, конечно же, о пациенте. Но я хотел бы поговорить о коммерческих услугах. И на Ваш профессиональный взгляд, жалобы, исковые требования к организациям, которые в своей основе носят частную форму собственности (это коммерческие клиники) и государственную, как отличаются, и какова практика на данный момент?
Юлия Павлова:
А Вы знаете, удивителен тот факт, что на протяжении многих лет у нас еще такая стояла задача, которую мы реализуем, для чего мы проводим различного рода мероприятия, создали такое профессиональное сообщество для того, чтобы анализировать практику, в том числе по всем субъектам. И практика показывает, что всегда это большое заблуждение: к государственным клиникам всегда больше претензий. А судебная практика сейчас нарастает исключительно к государственным клиникам. Почему? Потому что частная клиника дорожит своей репутацией. Вы правильно сказали, она делает какие-то хотя бы шаги по локализации конфликта. И, наверное, это с этим связано. Более того, все-таки пациент агрессивно воспринимает платные услуги в государственном секторе, и все споры оттуда, что ему навязали платную услугу, содрали деньги, не предупредили, что можно получить в рамках программы государственных гарантий. Поэтому, как это ни странно, к государственным клинкам исков больше.
Муслим Муслимов:
Если говорить о врачебной тайне, с юридической стороны она защищена со всех сторон, а практика по связанным с ней делам устоялась. Но, так или иначе, мы видим исковые требования в рамках врачебной тайны. Как обстоят дела здесь? И, на Ваш взгляд, как снизить такого рода процессы?
Юлия Павлова:
У меня сейчас у самой огромная судебная практика по врачебной тайне. Я скажу, с чем это связано. Дело в том, что у нас была такая программа, это были руководители медицинских организаций, мы тестировали по простейшим вопросам. Вот, например, исключение, когда можно разглашать врачебную тайну? Из двух тысяч протестированных руководителей никто не знал (на тот момент их было 6 исключений), в 100 процентах случаев были ошибки. Это говорит о том, что медицинское сообщество просто не знает, что такое врачебная тайна. Там же очень много специфики. И по несовершеннолетним сейчас очень много передается сведений, куда только не передается. Мамы бегут жаловаться.
И вот у меня сейчас очень интересное было дело по врачебной тайне. Вы знаете, это очень перспективные дела по гражданским искам для юристов, которые защищают интересы пациентов. Вот те, кто у нас учатся, Вы думаете, они остаются защищать интересы медицинской организации? Нет, конечно! Они уходят защищать пациентов, потому что это более выигрышные иски.
Взять врачебную тайну, компенсация морального вреда. Приходит человек в клинику, которая проводит освидетельствование, выдача справки управления транспортным средством. Сами понимаете, с документооборотом беда, что является доказательной базой. Для меня это всегда беда: не с чем идти в суд. Вот Вы нас защищайте! А с чем я пойду в суд, если документооборот просто на нуле? Он приходит с мамой, его освидетельствуют. Никто не стал протестовать, не подписали никакого согласия на разглашение врачебной тайны, ни согласия на обработку персональных данных. И через некоторое время клиника получает иск на полтора миллиона рублей очень грамотно, что у меня обострился псориаз. А человеку 42 года, я не учусь с приложением справок соответствующих. Вы разгласили сведения, составляющие врачебную тайну (о, святое – конституционное право, в общем-то!), и разгласили постороннему мне человеку, из-за этого у меня вот то-то, то-то, то-то.
Как мы этот иск выиграли? И то это спасибо судье, которая была вменяема. Это была Москва, поэтому тут разная есть практика. Там была осуществлена видеозапись в рамках режима контртеррористической операции, и эта видеозапись без всякого документооборота легла в основу. Я ходатайствовала, чтобы это было учтено судом, потому что суды отклоняют иногда очень много видеозаписей. И тогда это не было разглашение врачебной тайны. Но миллион таких дел, с которыми уже какая-то сложилось сумма (750 тысяч, полтора миллиона рублей), потому что это конституционное право.
Муслим Муслимов:
И получается, если даже суд частично удовлетворяет, то это сильный вред наносит?
Юлия Павлова:
Плюс судебные издержки.
Муслим Муслимов:
По большому счету, я Вам скажу, что Вы приоткрыли ящик Пандоры в нашей передаче, потому что количество людей, которые сейчас и в дальнейшем посмотрят…
Юлия Павлова:
Мы это вырежем…
Муслим Муслимов:
Нет. Мне кажется, найдутся такие товарищи, которые просто могут побегать по медицинским организациям и собрать подобного рода практику для того, чтобы медицинскому сообществу и медицинским организациям показать то, что работать все-таки нужно по определенным правилам. Я с Вами солидарен абсолютно в том плане, что документооборот не всегда поспевает. И следующий мой вопрос касается электронного документооборота (идентификация пациента, идентификация врача онлайн). Как с юридической точки зрения обеспечить безопасность передачи и хранения персональных данных?
Юлия Павлова:
В целом эти информационные технологии даже не правовые. Они сейчас четко определены законодательством. Телемедицинские услуги и электронный документооборот – это не пересылка чего-то по электронной почте, это квалифицированная подпись. Но сейчас все клинки зарыдали (особенно, государственные), потому что врачу усиленная квалифицированная подпись – это, прежде всего, деньги.
Муслим Муслимов:
2000 рублей, если я не ошибаюсь, в год.
Юлия Павлова:
Это раз. Во-вторых, ее получить стоит определенных и организационных, и финансовых затрат. Вроде бы сами клиники должны на это найти средства. Информационные технологии, которые внедряются в этих базах, должны быть защищены, лицензированы. Это, кстати, элемент внутреннего контроля качества. Вот Росздравнадзор разработал неплохие практические рекомендации по внутреннему контролю качества, и там, например, по обеспечению информационной безопасности они достаточно давно действуют, эти практические рекомендации неплохие. И один из элементов внутреннего контроля качества (это же лицензионное требование для медицинской деятельности) – это обеспечение информационной безопасности. И там конкретные критерии.
Первое – ежемесячный анализ. Весь документооборот. Положение, кто имеет доступ к этим данным. Это только люди, которые обладают вот этой усиленной квалифицированной подписью. Более того, регулярный аудит и внедрение системы обучения персонала по информационной безопасности. В том числе, что такое персональные данные, врачебная тайна и так далее. То есть семинары, которые руководитель должен для всех сотрудников вводить, и знакомить с нововведениями. И, конечно, источники. Тот человек, который получает доступ, у него должен быть личный кабинет, который он создает в момент прихода в медицинскую организацию. У него свой пароль, и тогда клиника ну никак не виновата, если вдруг произошло: он отдал свой пароль кому-то и так далее. То есть это легко, на самом деле, обеспечить, это не так сложно.
Муслим Муслимов:
Скажите, а если переходить к личным вопросам, все-таки какую тему диссертации Вы выбрали для себя и почему?
Юлия Павлова:
Вы знаете, так изначально сложилось, что у меня первое медицинское образование, и поэтому у меня был культурный шок, когда я увидела журнал «Медицинское право», что есть кафедра медицинского права. Я не хотела быть, конечно, по понятным причинам, юристом гражданско-правовой специализации. Поэтому у меня была тематика, и сейчас я ее развиваю в докторской диссертации, это охрана репродуктивных прав человека. Я защищаюсь и защищалась по конституционному праву. Это все, что касается урегулирования вспомогательных репродуктивных технологий, суррогатного материнства, искусственного прерывания беременности, медицинской стерилизации. Но я встречаю колоссальный отпор от юридического сообщества и переделку моей диссертации ближе к конституционному праву.
Муслим Муслимов:
Я понимаю, о чем Вы говорите. С учетом того, что мне самому предстоит в ближайшее время защищаться (докторская), и я очень хорошо понимаю, каким образом это все происходит. Скажите, пожалуйста, вот самые интересные случаи все-таки из практики. Вы об одном обмолвились, вторую идею дали нашим слушателям. Но, так или иначе, есть те вопросы, которые реально решаются положительно? Как-то стороны договариваются, может быть, договариваются не досудебно, но в процессе урегулирования? Я понимаю, что это нечасто бывает, но есть ли примеры подобного рода?
Юлия Павлова:
Да. И, на самом деле, большой результат, когда наконец-то документооборот внедрен так, как нужно. Я иду в одно судебное заседание и выигрываю. Понимаете, обидно то, что мы (например, юристы) разрабатываем формы документов, но врач забыл подписать у пациента. Или, например, какие-то элементарные вещи, они связаны с правовым нигилизмом, то есть никто не понимает, кто такой законный представитель. Ребенку 15 лет, но подписался кто угодно. Хотя он должен подписать документ. И законный представитель – это не няня с доверенностью, это только родители, установители, опекуны и попечители. И мы получаем документы, которые не являются доказательством в суде.
У нас сейчас был очень неблагоприятный исход по эпидуральной анестезии, хотя судебно-медицинская экспертиза сделала вывод, что никакой вины медицинской организации нет, все равно гражданский иск был проигран (там сумма была небольшая). Почему? Потому что согласия на эпидуральную анестезию пациентка не подписала, то есть нет документа, врач забыл. Вы поймите, не сидит же юрист с практикующим врачом в тот момент, когда подписываются документы. Какой бы документ не был хороший, есть реквизиты, которые придают ему юридическую силу, составляют доказательную базу. И когда мы сделали несколько поступательных движений, мы увидели через 2 года практически нулевые судебные иски с неблагоприятным исходом.
Муслим Муслимов:
Но я Вам скажу, что в мою бытность, когда я работал в большой медицинской организации, и зачастую молодые врачи, забывая взять в кабинете, в палате согласие на операцию, брали это согласие прямо на операционном столе. То есть случаи всплывают в памяти. Но если говорить непосредственно о воссоединении, может быть, ради этой проблемы стороны медицинского сообщества и юридической стороны. Есть ли мероприятия в виде конгрессов, форумов, круглых столов, которые соединяют подобного рода проблему воедино и поднимают ее на нужный уровень?
Юлия Павлова:
Мы не сдаемся, мы с 2003 года проводим ежегодно 2 огромные конференции, конгресс с международным участием. Приезжает очень много специалистов из Всемирной ассоциации медицинского права. И мы соединяем несоединимое. У нас всегда юристы, представители Росздравнадзора, комитет нас очень поддерживает, Минздрав, пациентское сообщество. И таким образом, постепенно, с 2003 года у нас создалось профессиональное сообщество. Жалко, что у нас эти мероприятия входят всегда в план наиболее значимых социальных мероприятий по приказу Минздрава, все это понимают. У всех культурный шок: как это так, с 2003 года вы проводите огромные конференции, очень большие, которые касаются актуальных проблем медицинского права. Мы же объехали все субъекты с 2003 года, у нас вторая конференция всегда в субъекте (Санкт-Петербург, Самара, Суздаль, Сергиев Посад). Мы в Лавре даже проводили конференцию с поддержкой руководителя академии. Изо всех сил стараемся это направление развивать, но все-таки это локальное дело, в том числе руководителя медицинской организации.
Муслим Муслимов:
Скажите, в какие даты проводится конференция?
Юлия Павлова:
У нас уже это устоялось, у нас всегда проводится в конце ноября (22-23 ноября). Есть «Школа молодых ученых», во-первых. Начиная с 21-го по 23-24 ноября всегда в Москве, всегда на базе Первого МГМУ имени Сеченова. Там хороший зал. Всегда представители и Минздрава, и Росздравнадзора, и следственный комитет, и юристы, и адвокаты, которые ведут эти дела. Мы проводим конференции не научные, а практические. У нас всегда второй день – это мастер-классы очень видных специалистов с представлением всех материалов. Два специализированных журнала – «Медицинское право» и «Медицинское право: теория и практика». Они в свободном доступе, их можно прочитать. А вторая конференция всегда проводится в июне (1-3 июня). Это форумы. Мы сейчас открыли такое направление, как форум «Белые ночи», мы будем несколько лет проводить в Санкт-Петербурге на базе крупнейшего центра (мы заключили такое соглашение) Никифорова. И приезжают буквально из всех субъектов Российской Федерации.
Муслим Муслимов:
Юлия Владимировна, хотел поблагодарить Вас за Вашу экспертизу, за Вашу экспертную оценку той ситуации, которая у нас происходит сейчас, пожелать успехов в реализации, обязательного внедрения медицинского права как специальности, чтобы она у нас была внедрена в систему здравоохранения и юриспруденции. И чтобы, так или иначе, наше медицинское сообщество, врачи понимали важность правильного ведения документооборота и правильной формы взаимодействия как в деонтологической, так и в юридической плоскости, так и пациенты понимали о том, что они могут положиться на этот формат взаимодействия и довериться врачу для положительного эффекта. Успеха Вам!
Юлия Павлова:
Спасибо!