Андрей Реутов:
Здравствуйте, дорогие друзья! Снова в эфире «Нейрохирургия с доктором Реутовым». Сегодня эфир не совсем обычный, я уверен, что он будет интересным, но он не нейрохирургический, посвящен немножко другой неврологической проблеме. Связано это с тем, что в последнее время значительно увеличилось количество обращений от родителей, которые обеспокоены, на их взгляд, какими-то тревожными симптомами у своих деток, изменением их проведения. Первая моя мысль было о том, что это связано с количеством эфиров, количеством информации, которые мы выдаем родителям, которые смотрят и пытаются найти эти симптомы у своих деток. Потом я сообразил, что это связано с тем, что начался учебный год, и для многих первоклашек, для многих деток это стало неким стрессом, и вполне возможно, это повлияло на те изменения, которые родители наблюдают у своих деток. Сегодня мы постараемся разобраться в одном, на мой взгляд, очень интересном неврологическом заболевании. Гость нашей студии, мой любимый невролог, как бы это странно не звучало по отношению к неврологу со стороны нейрохирурга, потому что мало кто верит в истинную, искреннюю дружбу между неврологами и нейрохирургами. Сегодняшний наш гость – Лолита Алиевна Пак, ведущий невролог, ведущий специалист, который любит деток, посвятила свою жизнь лечению деток. Если, не приведи Бог, что-то случится с моими детками, я обязательно отведу их именно к этому доктору. Лолита Алиевна, я очень рад Вас видеть в нашей студии, надеюсь на сегодняшний интересный эфир. Расскажите, пожалуйста, о чем сегодня пойдет речь? Что за синдром, который будем обсуждать, чем он проявляется? На самом ли деле он существует, либо это миф, который придумали обеспокоенные и встревоженные родители, учителя?
Лолита Пак:
Добрый вечер, Андрей Александрович! Спасибо, за то, что пригласили, очень рада Вас видеть. Это не миф, синдром дефицита внимания с гиперактивностью – это наиболее частая, наиболее распространенная патология нервной системы, психоневрологическое расстройство, которое чаще всего приводит к нарушениям поведения, эмоций, учебных навыков у детей, к трудностям социальных контактов и взаимодействий. Встречается часто, по данным разных авторов, от 3 до 10% детской популяции, мальчики болеют чаще, соотношение мальчиков к девочкам 2:1. Если обратиться к истории, короткий исторический экскурс, заболевание известно достаточно давно, еще в середине XIX века немецкий невролог Генрих Гофман описал мальчика с моторной гиперактивностью, двигательной расторможенностью и назвал его Непоседа Фил.
Андрей Реутов:
Поэтому наш эфир называется «Как помочь ребенку непоседе».
Лолита Пак:
Непоседа Фил, которому посвятил стихотворение. Уже к 30-40 годам XX столетия данное состояние стало рассматриваться, как патологическое и стало именоваться, как минимальная мозговая дисфункция. Уже в 1980 году американская ассоциация психиатров выделила отдельную нозологическую самостоятельную форму, которая по настоящее время известна всем нам, как синдром дефицита внимания с гиперактивностью.
Андрей Реутов:
Скажите, пожалуйста, где грань между здоровым непоседой, как кажется родителям, и больным ребенком, который требует обследования и лечения у специалистов соответствующего профиля?
Лолита Пак:
На самом деле, это очень важный вопрос, я думаю, говоря о диагностике, мы будем еще раз к нему возвращаться. Один из диагностических критериев, который позволяет нам исключить либо подтвердить диагноз СДВГ, это тот момент, чтобы определить особенности темперамента ребенка. Потому что очень часто происходит подмена понятий: темперамент, избалованность, хулиганство, педагогическая запущенность, либо это клинические синдромы, симптомы-синдромы дефицита внимания с гиперактивностью. Для того, чтобы определить, что это, существуют диагностические критерии, о которых мы чуть позднее с Вами поговорим.
Андрей Реутов:
Хорошо, тогда если можно о причинах.
Лолита Пак:
Синдрома дефицита внимания с гиперактивностью причин много, это многофакторное заболевание, и, наверное, не совсем правильно и сложно выделить наиболее значимую причину при развитии СДВГ.
Андрей Реутов:
Это невоспитанный ребенок либо это болезнь? Вы говорите, причин много.
Лолита Пак:
Это заболевание, которое существует в Международной классификации болезней – МКБ-10, это не имеет отношения ни к педагогической запущенности, ни к хулиганству, избалованности, это совершенно другие вещи. Я думаю, в течение нашего эфира многие вещи будут понятными, мы с Вами правильно расставим акценты.
Что касается причин, в первую очередь это наследственность, в настоящее время уже определены гены, которые детерминируют предрасположенность синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, эти гены регулируют обмен нейромедиаторов. Поясню для наших зрителей, которые не имеют отношения к медицине. Нейромедиаторы – это биологически активные вещества, благодаря которым и при непосредственном участии которых в мозге происходит передача информации от одной нервной клеточки к другой. Выделены гены, которые детерминируют эту предрасположенность и регулируют нейромедиаторный обмен. Преимущественно это обмен адреналина, дофамина и серотонина. К сожалению, эти же самые гены ассоциированы с предрасположенностью к азартным играм, курению, к криминальным наклонностям, к наркомании и алкоголизму. Это одна из тех причин, которая делает проблему СДВГ не только проблемой родителей и педагогов, проблемой медицинской, педагогической, но и социальной, что подтверждает актуальность этой проблемы.
Вторая причина, наверное, тоже очень значимая – это перинатальные факторы: это неблагоприятное течение беременности и родов, употребление алкоголя, курение мамы во время беременности, наркотиков, тяжелые гестозы, это обострение хронических заболеваний мамы во время беременности и прием некоторых лекарственных средств, это возраст мамы – младше 20 лет или старше 40 лет, это недоношенность или, наоборот, переношенность, это неблагоприятные события, которые могут произойти в течение родового периода, самих родов, интранатальные факторы, которые могут также привести к гипоксически-ишемическим повреждениям головного мозга. Это что касается перинатальных факторов.
Андрей Реутов:
Асоциальные аспект все равно присутствует? Вы говорите, если будущая мать во время беременности злоупотребляет курением, алкоголем, наркотиками, мы можем это отнести не столько к генетической предрасположенности, сколько к социальному аспекту. Пусть это будет не непосредственно в плане воспитания ребенка, но социальный аспект, наверное, тоже присутствует?
Лолита Пак:
Социальный аспект еще по двум параметрам присутствует, когда мы будет говорить о том поведении и о той душевной организации этих деток, мы поймем, почему они чаще уходят на улицу – это первое. Второе – Вы совершенно справедливо заметили, что социальный фактор – это как раз третья причина, которая приводит к СДВГ, это неблагополучная семья, семья, в которой есть алкоголизм, наркомания, сложные конфликтные отношения между родителями, криминальное окружение. Другой фактор, который может приводить к возникновению СДВГ, – это экологический фактор. Считается, что тяжелые металлы нейротоксичны, это мышьяк, ртуть, свинец. Считается, что самым значимым токсичным тяжелым металлом для мозга является свинец.
Андрей Реутов:
Получаются экзогенные воздействия?
Лолита Пак:
Да. Источником свинца являются крупные промышленные предприятия, выбросы автотранспорта. Были проведены исследования, которые показали, что содержание свинца в волосах деток с СДВГ несколько раз превышает таковое у здоровых детей, у группы контроля. Другой фактор, который может приводить к возникновению этого синдрома, – алиментарный. Считается, что несбалансированное питание, нерациональное питание, в котором недостаточно белковых компонентов и преобладают легко усваиваемые углеводы, недостаточно различных нутриентов: микро-, макроэлементов, витаминов, омега 3 полиненасыщенных жирных кислот, все это тоже приводит к СДВГ.
Были проведены исследования, которые показали, что содержание свинца в волосах деток с СДВГ несколько раз превышает таковое у здоровых детей.
Если рассматривать этот фактор, то больше всего уделяется внимания роли магния. Вообще считается, что магний призван приводить в баланс соотношение возбуждающих и тормозных процессов в головном мозге, кроме того, он является кофактором многих ферментов, который учувствует в метаболизме нейромедиаторов. Медиаторы, как мы с Вами знаем, их обмен и страдает при этом заболевании. Это основные причины.
Что происходит и почему развивается симптоматика синдрома дефицита внимания с гиперактивностью? Несмотря на то, что мы очень давно знаем об этом заболевании, интерес научный, исследовательский не угасает, и многие ученые продолжают изучать патогенез этого заболевания. В исследования они включают современнейшие диагностические методики – это и однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позитронная эмиссионная томография, функциональные МРТ. Все исследования, которые проводились, показывают, что в зоне префронтальной области, в подкорковых образованиях и особенно в областях хвостатого ядра происходит снижение кровотока, нарушение метаболизма и даже уменьшается толщина коры.
Что такое префронтальная область? За что она отвечает? Базовыми функциями префронтальной области является контроль за мыслительными процессами, контроль за двигательными актами, волевой контроль – это управляющий функцией мозга. Это собирательный, многокомпонентный термин. Из чего складывается управляющий контроль функцией мозга? Это внутренняя речь, это способность привлечь и удержать целенаправленное внимание, это оперативная память, это способность к планированию, способность к прогнозированию, это способность предвидеть и не только предвидеть, что последует за определенной фразой, за определенным действием и поступком, но и способность внести вовремя коррективы, для того чтобы получить желаемый результат. Кроме того, эта область отвечает за ретроспективный анализ уже прожитого опыта, когда человек имеет возможность, проанализировав прошлые ошибки, сделать какие-то выводы, вынести уроки для того, чтобы впредь эти ошибки не повторять. Волевой контроль – это контроль за эмоциями, умение отделить эмоции и какие-то реальные факты. Это способность к дифференциации – дифференциации мотивов, действий, выбрать наиболее верное, правильное и безопасное действие здесь и сейчас.
Андрей Реутов:
Я сейчас все эти симптомы у себя нахожу.
Лолита Пак:
Как я Вас понимаю, Андрей Александрович, очень многие взрослые находят эти симптомы у себя, но это просто у Вас сейчас астения от переутомления, Вы очень много работаете. Что касается хвостатого ядра. Хвостатое ядро имеет обилие связей с таламусом, со зрительным бугром и объясняет модулирующее, преимущественно тормозящее влияние на наличие огромного количества стимулов, полисенсорную стимуляцию. У наших деток, страдающих синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, нарушаются, страдают именно эти глобальные функции, управляющие функции. То есть этот ребенок не способен реализовать все то, что я сейчас перечислила.
Андрей Реутов:
Лолита Алиевна, в каком возрасте все это начинает проявляться, то есть в каком возрасте родители должны насторожиться, что что-то идет не так? Школьный возраст, когда ребенок пошел в школу, когда на него нужно обращать внимание, когда еще можно упрощать и говорить, что просто непоседа? Есть ли какие-то возрастные критерии?
Лолита Пак:
Первые явные симптомы, которые вызывают тревогу, приходятся на дошкольный возраст 3-4 года, и чаще всего не родители бьют тревогу, а воспитатели в детском саду. Они предъявляют родителям много жалоб, что ребенок неуправляемый, задира, не слушается, очень беспокойный, суетливый – это проявления гиперактивности. До наступления возраста, когда ребенок начинает овладевать учебными навыками, то есть это 5-6 лет, клинически мы видим только синдромы гиперактивности. Только тогда, когда ребенок становится школьником – это 6-7 лет, он идет в 1-ый класс, и когда требования к нему, как к ученику, становятся очевидны и другие проблемы, сложности в обучении.
Первые явные симптомы, которые вызывают тревогу, приходятся на дошкольный возраст 3-4 года, и чаще всего не родители бьют тревогу, а воспитатели в детском саду.
Андрей Реутов:
Лолита Алиевна, если сравнивать современную нашу эру и то, что было раньше, можно ли сейчас говорить об эпидемии этого заболевания? Мне важно понять, так ли это на самом деле, все-таки внешние факторы меняются, возможно, школы становятся более требовательными к детям, или это с момента выявления в XIX веке по сейчас, условно, прямая линия. На Ваш взгляд, из Вашей практики, есть сейчас шквал звонков, обращений, либо это размазано по годам?
Лолита Пак:
Все дело в том, что даже не сравнивая середину XIX века, количество таких деток увеличивается, на то существует много предпосылок и оснований. Экологические факторы, о которых мы говорили, к сожалению, ухудшаются. Ухудшается обстановка в плане информационного пространства у наших детей, все мы хорошо знаем, мы, взрослые, этим страдаем и наши дети, обилие гаджетов, обилие информационного потока, полисенсорная стимуляция, которая пагубно влияет на формирующийся мозг. Все дело в том, что имеет место и гипердиагностика, поэтому об истинном росте…
Андрей Реутов:
Эта гипердиагностика, к сожалению, присутствует. Я уверен, что есть определенная классификация этого заболевания, потому что объединить все в одну группу не совсем правильно, должно быть какое-то разделение. Есть ли такая классификация?
Лолита Пак:
Да, такая классификация существует. Данное заболевание бывает 3-х видов по варианту лечения, наиболее распространенное – это комбинированная или сочетанная форма, это синдром дефицита внимания с гиперактивностью, когда у ребенка есть и синдром дефицита внимания, и гиперактивность, она составляет порядка 50-75% от общего числа деток с СДВГ. Вторая, менее распространенная форма – это изолированный синдром дефицита внимания, он встречается порядка 20-30%. Реже всего встречается изолированная – изолированный синдром гиперактивности, до 15%. В плане гипердиагностики имеет значение не столько классификация, сколько диагностические критерии, которым хотелось бы, чтобы придерживались. Хотелось бы еще, чтобы мамы, папы, бабушки и дедушки, все те, кто принимает участие в воспитании детей, обращались к врачу-неврологу и психиатру, а не ставили диагноз на форумах, в интернет-пространстве.
Андрей Реутов:
Часто мы это с Вами видим в группах и Фейсбуке, без этого никак, воевать с этим бесполезно. Вы уже рассказали про нейровизуализацию.
Лолита Пак:
Это исключительно научный интерес – нейровизуализация.
Андрей Реутов:
В первую очередь, диагноз должен быть поставлен клиническим специалистом соответствующего профиля, и только он может и должен это делать. На мой нейрохирургический взгляд, нужно ли выполнять пациенту МРТ-исследование, если да, то в каких режимах, и какой объем исследований нужно выполнить пациенту? Давайте вернемся к диагностическим критериям.
Лолита Пак:
Все, что я упоминала, имеет исключительно исследовательский и научный интерес для более углубленного изучения данного заболевания. Конечно же, существуют диагностические критерии, которые разработаны, той же упомянутой американской ассоциацией психиатров, которые позволяют врачу поставить этот диагноз. Почему важно, что врачу? Потому что один из критериев постановки этого диагноза – исключение другой патологии, которая может протекать, имитируя клинические симптомы СДВГ. То есть под маской СДВГ может протекать ряд самых разнообразных болезней, это и наследственные болезни, генетически детерминированные и достаточно тяжелые, которые могут дебютировать с клиникой СДВГ. Это различные психические расстройства, поэтому это должен определять врач.
Если у доктора на приеме возникает какое-то сомнение, а не дебют ли это какого-то другого заболевания, после оценки неврологического статуса, после беседы с родителями ребенка, то тогда врач рекомендует родителям перечень тех дообследованний, которые целесообразны и которые будут информативны. Потому что зачастую бывает так, что родители звонят и спрашиваю: «Перед тем, как к Вам прийти, какие обследования сделать?» Все-таки последовательность должна быть другой – сначала врач, который и определит план обследований в случае необходимости, потому что, по сути, диагноз СДВГ – это диагноз больше клинический и основан на осмотре и анкетировании родителей, в идеале еще и педагогов. Это важно для того, чтобы оценить поведение, эмоции, социальные контакты ребенка как минимум в двух сферах деятельности.
Возвращаясь к диагностическим критериям. Основные диагностические критерии – это 3 симптома, которые характерны для СДВГ, – это невнимательность, гиперактивность и импульсивность. В каждом из этих трех разделов существуют свои определенные характеристики. Например, что нам говорит о том, что ребенок невнимателен? Это трудности привлечения, удержания целенаправленного внимания, этот ребенок делает много ошибок по невнимательности, из-за небрежности, он очень отвлекаем. Если ребенок, страдающий СДВГ, сидит на контрольной работе, усиленно решает задачу, а в этот момент пролетела муха, или у соседа по парте упал на пол фломастер, то о контрольной работе мы забываем, мы переключаемся и дальше интересуемся судьбой пролетающей мухи и упавшего фломастера.
Андрей Реутов:
Это интересно.
Лолита Пак:
Согласна, гораздо интереснее, увлекательнее контрольной работы.
Андрей Реутов:
Поэтому вопрос, есть ли какие-то объективные анкеты, тестирование, как это все решается, либо пролетела муха и диагноз?
Лолита Пак:
Достаточно того, чтобы проанкетировать родителей и учителей и посмотреть ребенка. Есть, конечно, тестовые компьютерные системы, которые могут объективизировать нарушение внимания, памяти, но, по большому счету, для постановки диагноза нет в этом никакой необходимости. Объясню почему.
Мы никак с Вами с диагностическими критериями не закончим. Я понимаю, это живая тема для всех, потому что мы очень часто в повседневной деятельности сталкиваемся. Родители очень часто большую часть родительского собрания слушают про одного хулигана, забияку, который обижает всех детей в классе, то есть это нам всем знакомо.
Что касается диагностических критериев. Ребенок с трудом привлекает и удерживает целенаправленное внимание, он легко отвлекается, он забывчив, он рассеян, часто забывает предметы, сменную обувь, учебники или сменную обувь в школе или дома. Ребенок сознательно избегает, сопротивляется и выражает бурные и негативные протестные реакции в том случае, если Вы ему предложите заняться какой-то деятельностью, требующей длительного удержания, привлеченного внимания, и неважно, будет это выполнение уроков, каких-то дел по дому, и даже игра, требующая длительного удержания внимания, неприемлема для такого ребенка. Он забывчивый, он рассеянный, родители отмечают, что иногда кажется, что он слушает, но не слышит, просьбы, инструкции требуют многократных повторений, мы ему говорим, а ребенок в этот момент думает о чем-то своем. Такой ребенок не в состоянии удержать рабочую позу, конечно, сидеть 45 минут тихо и смирно на уроке – это непосильное, тяжелое испытание для такого ребенка. Поэтому очень часто во время уроков ребенок встает, ходит, бегает по классу. Они очень суетливые, очень болтливые, у них избыточные, беспорядочные, немотивированные движения в кистях и стопах. Такие живчики, что родители говорят: «Ощущение, что моторчик к ребенку приделали». Неутомимые, они всегда нацелены на движение, «шило в попе» – тоже любят говорить родители.
Андрей Реутов:
Объективные какие-нибудь неврологические признаки есть, при осмотре Вы на что-нибудь обращаете внимание?
Лолита Пак:
Если мы говорим об изолированном СДВГ, то неврологический статус без неврологического дефицита, без очаговой неврологической симптоматики. Поэтому это выделение этих симптомов, еще импульсивность, кроме гиперактивности, и анализ поведения в других сферах деятельности. Опять же, главный момент про диагностические критерии – они должны быть постоянные, они должны возникать не менее 6 месяцев, они должны быть выражены и негативно сказываться не только на поведении учебных навыков, но и на социализации ребенка.
Третий симптом – это импульсивность. Как проявляется импульсивность? Такой ребенок не может дождаться своей очереди, он никогда не будет ждать. Например, мама разговаривает по телефону, он не будет ждать, когда мама закончит беседу, он будет постоянно ее дергать, пока мама не отвлечется и не удовлетворит текущие, насущные потребности ребенка. Этот ребенок никогда не дослушивает заданный вопрос, он начинает отвечать, еще не услышав вопроса. Очень часто он заканчивает фразы за собеседниками. В принципе, живой, активный, гиперактивный непоседливый ребенок. Это что касается клиники. Еще очень важный момент, что и объясняет наши терапевтические подходы. Это очень тонкая душевная организация таких детей: они очень нежные, очень ласковые, они очень любят тактильные ощущения, для них очень важно чувствовать себя любимыми, они очень обидчивые, их можно ранить словом и словом очень сильно занизить самооценку, вплоть до выраженного самоуничижения. Что немаловажно из клиники, что для СДВГ характерно наличие очень многих коморбидных состояний, то есть сопутствующих состояний, и в первую очередь, это тревожные расстройства, они составляют около 43%, почти у половины детей фактически невротизация, то есть дети в тревоге.
Андрей Реутов:
Это необоснованная тревога, то есть тревога без повода?
Лолита Пак:
Тревожные расстройства детского возраста – это страхи, это сниженный фон настроения, это могут быть проявления в виде того, что ребенок обкусывает кожу губ, грызет ногти, ему снятся страшные сны, он боится темноты, боится оставаться один. Кроме этого могут быть и тики, тикозные гиперкинезы, энурез, энкопрез, головные боли, нарушение сна у порядка 10-15% детей с СДВГ, потому что это не то, что необоснованные проявления, на то есть причины, такому ребенку, конечно, тяжело. Трудности социальных контактов, им трудно со сверстниками, эти детки, в принципе, по натуре лидеры, они хотят ими быть, но у них не получается, потому что они в игре со сверстниками стараются навязать свои правила игры, они не могут контролировать свои эмоции, иногда они их выражают бурно и с элементами агрессии, поэтому сверстники их сторонятся.
Детки с СДВГ предпочитают общение либо с более младшими детками, где они чувствуют себя лидерами, либо с более старшими, когда ощущают снисхождение к себе. Так что со сверстниками трудно организовывать социальные контакты и взаимодействия. Учителя в школе не понимают, не любят, ругают, сажают на дальнюю парту, понятно, детей много, ребенок с СДВГ не только отвлекается сам, он может значительно затруднять работу во всем классе, отвлекая всех остальных учеников и мешая учителю. Кроме того, дома родители, которые приезжают уставшие, замученные, а тут еще ребенок, прямо скажем, проблемный. Труд родителей, в принципе, тяжелый труд, но труд родителей ребенка с СДВГ разительно отличается и гораздо более тяжелый труд, чем родителей ребенка без СДВГ.
Детки с СДВГ предпочитают общение либо с более младшими детками, где они чувствуют себя лидерами, либо с более старшими, когда ощущают снисхождение к себе.
Андрей Реутов:
Вопрос, может, покажется глупым, но стало интересно. Вы описали ребенка нежного, ранимого, возможно, с шилом в одном месте. В плане физического развития они отличаются от сверстников, может быть компенсаторно? Я себе представил худенького ребеночка, с отеками под глазами, или это внешне здоровый ребенок, или наоборот, пытается компенсировать, занимается спортом, забияки, драчуны, или такой связи нет? В плане фенотипа, вот к Вам пришел ребенок, Вы можете по внешнему виду, помимо того, что он кусает губы и ногти обкусывает, можно ли как-то заподозрить наличие коморбидновых состояний или это внешне абсолютно здоровый ребенок?
Лолита Пак:
Какого-то характерного фенотипа для ребенка с СДВГ не существует. Это могут дети совершенно разные по своему физическому развитию, по своим конституциональным особенностям, четкой связи нет. Что касается занятий спортом, это один из методов коррекции имеющихся нарушений, потому что понятно, что ребенку, у которого так кипит энергия, обязательно нужно выбрать нравящийся вид спорта для того, чтобы был выброс этой энергии, направлять его в позитивное русло. Визуально они не отличаются от других детей.
Андрей Реутов:
Мы с Вами сейчас плавно перешли к вариантам лечения. Вы уже упомянули в плане спорта, с учетом того, что многофакторных причин заболевания очень много, и лечение должно быть многокомпонентным. Скажите, пожалуйста, в чем заключается лечение? Оставить ребеночка в покое, с мыслями, что перерастет, как говорят некоторые родители, либо наоборот, ему ремня по одному месту? Расскажите, как вести себя с такими детками?
Лолита Пак:
Что касается лечения и ремня по одному месту, я противница рукоприкладства и проявления агрессии и силы.
Андрей Реутов:
Я образно.
Лолита Пак:
К сожалению, Андрей Александрович, Вы попали в точку, потому что приходят родители и рассказывают о методах воспитания, это неприемлемо. Во-первых, демонстрировать ребенку, что прав тот, у кого больше силы, и кто проявляет агрессию – это непедагогично, а уж тем более поднимать руку на слабого и безответного. Даже комментировать это не хочется.
Что касается методов лечения, тут очень важен комплексный подход. Конечно, всем родителям хочется пойти по пути наименьшего сопротивления, и всегда все с надеждой в голосе просят какую-нибудь волшебную таблеточку, чтобы выпил, и все прошло. Медикаментозная терапия тоже существует, и есть препарат – это эмоксетинагидрохлорид под торговым наименованием Страттера, он был специально синтезирован для лечения синдрома дефицита внимания в гиперактивностью.
Андрей Реутов:
Это рецептурный препарат?
Лолита Пак:
Он рецептурный препарат. Он действует на метаболизм нейромедиаторов, блокирует обратный захват на уровне синоптической щели норадреналина, он повышает содержание дофамина в префронтальной области, то есть воздействует патогенетически. На самом деле, мы видим хороший эффект, но это не панацея, мы должны понимать, что лечение должно быть комплексным. Надеяться и рассчитывать, что перерастет, не приходится. Не перерастает. Да, действительно, к периоду подросткового возраста происходит некая трансформация симптомов. Моторная гиперактивность отступает, но нарастают тревожные расстройства, и нарастает социальная неприспособленность, нарастает асоциальное поведение.
К периоду подросткового возраста происходит трансформация симптомов. Моторная гиперактивность отступает, но нарастают тревожные расстройства, и нарастает социальная неприспособленность, асоциальное поведение.
Что касается взрослых, статистика тоже неутешительная, по разным авторам от 20% до 50 % симптомов СДВГ переходят во взрослый возраст, если не заниматься этой проблемой так, как надо в детстве. Как надо? Надо комплексно, надо чтобы была сплоченная команда единомышленников, которая в одной упряжке занималась бы этим ребеночком. Это врач-невролог или психиатр, это психолог, это учитель в школе, это воспитатель в детском саду.
Андрей Реутов:
Детки могут и должны учиться в обычной средней школе?
Лолита Пак:
Детки должны учиться в обычной школе. Единственное пожелание, в идеале, что в наших современных реалиях не всегда реально воплотить в жизнь, это количество учеников в классе – 15 человек. Учитель тоже должен включаться в процесс, это очень важно, потому что вся симптоматика реализуется не только дома, но и в школе. Учитель должен понимать, что это не избалованность, не хулиганство. Мы же не обижаемся на ребенка с пневмонией, не наказываем его, мы лечим, мы помогаем. Педагоги тоже должны включаться в этот процесс, для того чтобы помочь ребенку, не нужно отсаживать ребенка на задние парты, такие детки должны сидеть напротив доски, это 2-ой ряд, и первые 3 парты должны занимать. Должен быть зрительный контакт с педагогом, это позволяет значительно улучшить способность к привлечению и удержанию внимания, должен быть быстрый доступ к учителю, чтобы обратиться за помощью. Такие детки очень отвлекаются и не всегда понимают, что от них хотят. Задания должны быть разделены на части, не одно большое задание дать ребенку с СДВГ, а дозировать, сделал небольшой кусочек – поощрить его, перейти к другому. Вообще с такими детьми должна быть система так называемого оперантного управления. Это система поощрения и наказания, но сразу оговорюсь.
Андрей Реутов:
Кнут и пряник?
Лолита Пак:
Не совсем кнут и пряник. Поощрять нужно даже за мелкие, на взгляд взрослого, может быть и незначительные события, но которые являются достижением для такого ребенка. Завершил какое-то дело до конца – поощряем, провинился – значит, будешь наказан. Наказывать таких детей нужно тоже правильно, это очень важно, для того чтобы не травмировать, не вызывать у ребенка самоуничижения, не занижать его самооценку и тем самым не подталкивать его к уходу на улицу, где такие же, как он, как волчата, собираются там, где их принимают.
Андрей Реутов:
Становится страшно потом.
Лолита Пак:
Это очень важно, родители должны быть рядом, родители должны быть другом и опорой и поэтому должны правильно наказывать. Как правильно наказывать ребенка? Во-первых, к примеру, если 3 дня назад ребенок совершил какой-то проступок, а Вам было некогда по каким-то причинам его поругать, сейчас вдруг свободный вечер, и Вы решили припомнить этот момент, не стоит это делать ни в коем случае. Ребенок не поймет, он не воспримет эту информацию, и кроме бурной негативной реакции мама с папой не получат ничего. Наказание должно следовать непосредственно за проступком. Причем как мы наказываем? Мы не ругаем, мы критикуем, это разные вещи. Сначала мы должны дать положительную окраску ребенка как личности: «Ты такой хороший, умный, замечательный у меня сынок, почему же ты сделал так плохо?» Надо ребенку дать понять, что он хороший, плохой – поступок, который он совершил. Надо всегда давать понять ребенку, что его любят, для него это очень важно. Иначе в один прекрасный день такие дети говорят родителям: «Ты меня не любишь, я не нужен, я плохой».
Андрей Реутов:
Это страшно.
Лолита Пак:
Это страшно, такие детки очень часто чувствуют себя одиночками, когда никто не любит, сверстники не принимают, учителя относятся плохо.
Андрей Реутов:
Лолита Алиевна, как у них складываются отношения с братиками и сестричками, к примеру? Это же должны быть другие отношения, не такие, как с родителями, как со сверстниками. Если в семье несколько деток, получается ли у них контачить с братиками, сестренками, или там тоже возникают конфликты?
Лолита Пак:
Таким деткам контачить с небольшим количеством детей несложно. Родители должны знать, если Вы приглашаете в гости детей, то одного, максимум 2-х. Что касается братьев и сестер, не совсем просто складываются эти отношения, что касается младших, то детки с СДВГ испытывают ревность, им постоянно не хватает внимания, тепла, заботы, любви, они чаще наказаны, и возникает ревность по отношению к младшим. Со старшими тоже не все так просто, потому что взрослые делают ошибки, они начинают сравнивать непоседу с образцово-показательным старшим сыном: «Вот с Колей мы таких проблем не знали, горя не знала, в кого ты у меня уродился вот такой», – этого делать ни в коем случае нельзя.
Андрей Реутов:
Давайте вернемся к лечению. Мы решили, что ремень мы убрали далеко и никогда им не пользуемся. Решили, что коллективная работа психологов, психиатров, неврологов, плюс консервативная терапия. Есть ли еще что-то? Волшебной таблеточки нет, я бы тоже с удовольствием ее выпил.
Лолита Пак:
Психолого-педагогическая коррекция – это основное. Есть метод биологической обратной связи, который тоже эффективен и способствует развитию самоконтроля, воли у ребенка. Основное, конечно, психолого-педагогическое, основная нагрузка на плечи родителей. Родители должны помнить 3 постулата: терпение, последовательность и настойчивость. Нужно соблюсти баланс, должна быть золотая середина, с этими детками нельзя быть излишне мягкими и нельзя быть деспотичными родителями. Нужно помочь ребенку организовать свой режим дня, вплоть до того, что на холодильник мы вывешиваем распорядок. Нужно избегать сложных грамматических конструкций в речи, фразы должны быть лаконичными, короткими и содержать одну просьбу или одну инструкцию, больше ребенок не в состоянии принять, проанализировать, усвоить и выполнить. Конечно же, поддержка, любовь со стороны родителей, забота.
Андрей Реутов:
В семье должна быть гармония.
Лолита Пак:
Зона психоэмоционального комфорта обязательно.
Андрей Реутов:
Все это получается соблюдать. В плане прогнозов, как сделать так, чтобы ребенок не перерос и не стал игроманом, наркоманом и тому подобное? Как часто получается добиться положительных результатов? Примерная статистика из Вашей практики.
Лолита Пак:
Прогноз-то в целом благоприятный. Заболевание поддается контролю, успех зависит от того, насколько собрались единомышленники в виде учителя, родителей, психологов, педагогов. Эта команда должна быть сплоченной и делать одно дело. Если родители будут справляться со своими функциями, то прогноз хороший.
Андрей Реутов:
Лолита Алиевна, есть пожелание, напутственное слово, the home message для родителей, в плане Вас, как специалиста, к таким деткам?
Лолита Пак:
Родителям и всем взрослым что хочется сказать: счастливых детей могут воспитать только счастливые родители, поэтому такое пожелание к родителям – будьте счастливы, будьте здоровы. Постарайтесь сделать так, чтобы Ваши дети росли в зоне психоэмоционального комфорта.
Андрей Реутов:
Я думаю, это прекрасное завершение нашего интереснейшего эфира. Спасибо Вам огромное! Лично я для себя подчеркнул очень много интересного и сделал для себя заметки в плане воспитания. Я надеюсь, что мы с Вами еще увидимся, несмотря на то, что это нейрохирургия, но то, что услышал сегодня, это интересно, это важно знать, и я уверен, что есть еще много тем для обсуждения. Спасибо Вам большое, Лолита Алиевна!
Лолита Пак:
Спасибо, Андрей Александрович!