Екатерина Осипенко:

В эфире «Оториноларингология с доктором Осипенко». У меня в гостях доктор медицинских наук, профессор Алексей Николаевич Наседкин. Мы будем сегодня говорить о вазомоторном рините. Алексей Николаевич является профессором кафедры отоларингологии ФУВ Московского областного научно-исследовательского института имени Владимирского.

Собственно говоря, вазомоторный ринит. Не все это название знают, многие знают ринит или говорят «насморк». Когда начинаешь задавать прицельно вопросы, многие говорят о том, что у них вообще что-то с носом всегда, или носовое дыхание страдает с детства, но не гайморит, что-то непонятное. Мы понимаем, что может быть вазомоторный ринит, но может и не быть, что-то странное с носом происходит. Тут встают разные вопросы. Во-первых, конечно же, даже вопрос, куда идти, – понятно, что к отоларингологу. Понятно, что надо что-то делать в плане дообследованиям. В принципе, сейчас опытный отоларинголог, конечно же, поставит диагноз сразу, во всяком случае, мысль стратегически будет правильно выстроена, но не всегда, подчас, можно однозначно расставить все точки над i на первой встрече.

Алексей Наседкин:

Прежде всего, надо сказать, что вазомоторный ринит – наиболее часто встречающаяся форма ринита. Как правило, он сопровождает респираторные заболевания, которыми мы все, практически, болеем, и не однократно. Особенно у детей пубертатного, постпубертатного периода ОРЗ, как правило, сопровождается вазомоторным ринитом. Он может быть краткосрочным, может хронизироваться в своем процессе, а здесь уже много тонкостей. Название «вазомоторный», вазус – это сосуд, моторика – движение, жизнь сосудов. Функция носа многогранна. Представьте себе: каждая вдыхаемая носом порция воздуха должна быть проанализирована его рецепцией, то есть нервными окончаниями на температурный режим, влажностное состояние - сухой, влажный, на запахи, на механическую составляющую – пыль, микробы и прочее. На все это нос должен адекватно, быстро ответить.

Екатерина Осипенко:

Успеть и проанализировать, и ответить. Все это происходит значительно быстрее, нежели мы сейчас говорим.

Алексей Наседкин:

Да, это и есть адаптация к внешней среде. Меняется обстановка, справа, слева, зашли в помещение, там сухо, вышли на улицу, там влажно, холодно. На все нос должен прореагировать. Каким образом? Работой сосудов, капилляров, прежде всего, слизистой полости носа. Вазус-сосуды, моторика - их работа. Нарушается работа, происходит какой-то сбой; вирусная ли атака, аллергический ли компонент, другие факторы, влияющие на работу слизистой, вызывают вазомоторный ринит. То есть это функциональное расстройство сосудов слизистой оболочки полости рта.

Екатерина Осипенко:

Но с которым, в принципе, при определенных условиях работать можно?

Алексей Наседкин:

Острые стадии, острая фаза проходит на фоне лечения, без лечения. У нас в отоларингологии есть притча: леченый насморк проходит за 7 суток, а нелеченый через неделю. Иногда носу нужно дать самому справиться с теми или иными проявлениями вазомоторики, но, если сроки более 7-10-14 суток, то уже, конечно, надо помогать. На первых этапах терапия помогает. Терапия бывает совершенно разная; сосудосуживающие средства можно применять, но оговаривая, как часто и сколько во времени, врач это должен знать.

Екатерина Осипенко:

Как врач будет оговаривать, если пациент в это время никогда к врачу, практически, не приходит? Он приходит в аптеку.

Алексей Наседкин:

Здесь есть некая ловушка, особенно агрессивно работает видеореклама, когда по телевизору Вы видите, как кто-то теряет пузырек, например, с нафтизином или тизином, кто-то другой находит, начинает брызгать в нос, и наступает счастье. Реклама не дает способ применения данного вида лечения, и здесь можно попасть в состояние, которое называется зависимость.

Существует медикаментозно-зависимая форма вазомоторного ринита, например, когда человек не может оторваться от сосудосуживающих капель. Там разыгрывается целая драма. Когда мы применяем капли, они вызывают спазм гладкой мускулатуры стенок сосудов, сосуды сужаются и слизистая истончается, естественно, носовые ходы становятся шире, дыхание хорошее. Но это своеобразный химический прессинг над гладкой мускулатурой. В зависимости от капель, которые Вы используете, гладкая мускулатура 2 часа и больше находится в состоянии прессинга; это насилие над гладкой мускулатурой. Что происходит? Благодаря нашей биохимии происходит утилизация лекарственного начала, в конечном итоге лекарство перестает работать, и гладкая мускулатура расслабляется. Расслабление гладкой мускулатуры стенок сосудов приводит к чему? К их расширению, и снова возникает затруднение дыхания носом, потому что слизистая набухает. Что делает человек? Он знает, что есть капли, надо капнуть. Вот так из раза в раз, улучшая свое физическое состояние в плане объема дыхания носом, мы попадаем в зависимость от капель, начинает развиваться соответствующая форма. Я обычно пациентам говорю: «У Вас все нормально, у Вас расстроилась функция. Постарайтесь взять себя в руки, потерпите, не капайте сразу. Нос – саморегулируемая система в плане работы слизистой, если других факторов патологического воздействия нет, он сам себя настроит». Но, людям ведь надо быстро, давай сейчас, мне нужно сейчас. Получил хороший эффект, побежал куда-то, что-то сделал. Берутся опять за капли. Кстати, эта беготня иногда выручает: если человек с вазомоторным ринитом в начальных стадиях выполняет физическую нагрузку, он, хочет – не хочет, выбрасывает в кровь адреналин, а это то самое начало сосудосуживающей терапии. Собственный адреналин приводит состояние гладкой мускулатуры в состояние спазма, сосуды сужаются и нос задышал. Вы, наверняка, по жизни встречались с такой ситуацией?

Екатерина Осипенко:

Да, только если симпато-адреналиновая система не истощилась.

Алексей Наседкин:

Тогда начинается хронизация процесса. Какая здесь еще получается система? Есть пациенты, которые длительно капают капли в нос, годы, уже выстраивается патологическая цепочка на уровне рефлекса. Как правило, капли на рабочем месте в тумбочке, в сумочке, в кармане, где угодно, у него везде разбросаны капли. Вдруг, если человек обнаруживает, что капель нет, начинается истерика, буквально истерика – бежать, скорей, добыть, иначе всё, финиш, не могу дальше жить. То же самое мы наблюдаем в табакокурении: вдруг кончаются сигареты – истерика. То же самое у алкоголиков: кончается алкоголь – истерика. Так что медикаментозно-зависимая форма вазомоторного ринита - это форма наркомании, получается.

Екатерина Осипенко:

Слово «зависимая» ключевое и имеет психологический подтекст. То, о чем Вы рассказывали по поводу побежать и выделения адреналина – знаю об этом эффекте, но на себе не испытывала. Однажды я поняла, что это прекрасно работает и действительно используется пациентами. Однажды я ехала с заложенным носом за рулем, и что-то в этот момент произошло –резкое торможение, стресс. Я после этого поехала, все было нормально, но вдруг я обнаружила, что мой нос задышал, совершенно спокойно задышал. Я подумала: о, мой же адреналин, я смогла сама себя излечить! Только я могла не доводить себя до стресса, я могла упасть, отжаться, к примеру, или сделать что-то более щадящее.

Алексей Наседкин:

Для девочек – скакалка.

Екатерина Осипенко:

Вы даже не представляете, те, кто хорошо знаком со мной и слушают нашу передачу, знают, что у меня в кабинете скалочка. Я периодически, между приёмами пациентов делаю это.

Алексей Наседкин:

Я называю её «самый маленький тренажёр». Её можно сунуть в карман и пользоваться очень часто. Скакалка – это хорошо, это работа всех мышц и верхнего плечевого пояса, и нижнего пояса. Когда человек прыгает, работают все мышцы, а они требуют много адреналина. Для выполнения этой физической нагрузки и нос будет прекрасно дышать. Иногда бывает случай не запущенный, даже если человек пользуется каплями годы. Там немного другая система: соединительная ткань начинает прорастать в слизистую, закрепляется в утолщении. Врач смотрит и видит, что у пациента есть возможность избавиться без всего. Это физическая нагрузка, рывковая, подчеркиваю слово, то есть за короткое время максимум нагрузки, периодически повторяющаяся и, фактически, ежедневная.

Екатерина Осипенко:

Способствующая резкому выделению, вбросу в кровь адреналина.

Алексей Наседкин:

Начинается замещение адреналином тех лекарственных средств, которые человек вынужден капать, если, конечно, он имеет силу воли.

Екатерина Осипенко:

Вот тут самое главное: проще дойти до аптеки, она ближе.

Алексей Наседкин:

А если они лежат в кармане, на тумбочке, под подушкой, то еще проще – протянуть руку и капнуть. Слаб человек.

Вазомоторный ринит – часто встречающееся заболевание. У кого чаще бывает? Пубертатный период, гормональная перестройка организма. У женщин – это беременность, сплошь и рядом, плохо дышит нос, а беременные себя берегут, они себя носят, как вазу, снижают физическую нагрузку, и носы плохо дышат. Но образуются клинические ножницы: сосудосуживающие капать опасно, может наступить спазм гладкой мускулатуры. И, естественно, менопауза. У мужчин чаще зависит от образа жизни. Сколько уже говорят: табакокурение, табакокурение, алкоголь, алкоголь. Почему, когда человек выпьет, у него лицо краснеет? Сосуды расширяются, релаксация, нос плохо задышал. Ему нужно как-то их собрать в кучу, значит, надо капать. Чудес на свете не бывает, нужно смотреть на причину, причина всегда найдется. Поэтому статистически вазомоторный ринит встречается часто.

Бывают запущенные формы, когда человек не может оторваться от капель. Также существует фиброзная форма, когда соединительная ткань начинает прорастать внутри слизистой, она даёт увеличение объема ткани и уменьшение просвета носа. Для таких случаев более действенные хирургические способы лечения. Хотя, до хирургии есть еще терапия, сам много лет назад занимался этими вопросами. Есть ряд препаратов, которые действуют на сосудистую стенку, например, дицинон, активно используются инъекции в нижние носовые раковины внутри слизистой, для того чтобы подействовать на стенку.

Екатерина Осипенко:

У нас, по-моему, диссертация даже была написана.

Алексей Наседкин:

Были диссертации по введению спленина, это производное, применялся раньше. Но, ещё раньше что делали? Внутрь раковины вводили спирт, вызывали некроз, а некроз замещался: образовывался рубец, соединительная ткань, и раковины сужались, уменьшались в объеме. В носу есть 3 раковины: нижняя, средняя и верхняя. За объем дыхания носом в большей степени отвечает нижняя носовая раковина. Вазомоторный ринит – это нарушение работы нижних носовых раковин. Там очень много сосудистого русла, капилляров, даже есть пещеристые тела, и сосуды имеют возможность закрыть просвет за счет клапана, накопить много крови и увеличить объем, тем самым затруднив дыхание. Нечто подобное есть (мы взрослые люди), в половом члене, где за счет пещеристых тел происходит эрекция. Эрекция может наблюдаться и в нижней носовой раковине.

Екатерина Осипенко:

Механизм подобный. Говорят, что у мужчин в ряде случаев при оперативных вмешательствах на полости носа даже улучшается репродуктивная функция.

Алексей Наседкин:

Улучшается, во-первых, дыхание, если говорить о носе. Основные операции в полости носа направлены на то, чтобы улучшить дыхание носа, улучшается оксигенация, улучшается кровоснабжение головного мозга, естественно, все улучшается не только у мужчин, но и у женщин. Мы с Вами вскользь коснулись лечения вазомоторного ринита без терапии - это нагрузка, физическая нагрузка. Сидячий образ жизни: утром встал, сел в машину, на работу приехал, за компьютер сел, слез со стула, сел в машину, поехал, лег спать - это вазомоторный ринит почти 100 %. Поэтому физическая нагрузка может без медикаментов помочь решить задачу объема дыхания носом. По терапии мы с Вами вскользь затронули лекарственные средства, вплоть до гормонов, вводятся в нижние носовые раковины, которые отвечают за объем дыхания носа в большей степени. Происходит уменьшение объемов, увеличение просвета, дышит нос. Существуют пограничные способы – это спирт, про который можно сказать, что терапия, но, с другой стороны, работа идет через некроз – омертвение ткани слизистой оболочки, это уже, фактически, парахирургия. Дальше пошла хирургия. Не знаю, наверное, Гиппократ тоже занимался этими вопросами, но мы не знаем точно, что он делал.

Екатерина Осипенко:

То, что Гиппократ чем-то в носу занимался, это мы знаем, потому что ему принадлежит его любимая ирригационная терапия, – во всяком случае, как это до нас донесено.

Алексей Наседкин:

Он удалял полипы, и даже, говорят, удалял конским волосом, то есть похоже на петлю. Что касается вазомоторного ринита – наверняка имел дело с этой патологией. Из современных методов в первую очередь была отработана такая методика, как резекция передних концов, заднего конца нижней носовой раковины, то есть отсечение ножницами, специальным инструментом. На сегодняшний день я бы сказал, что это ивалидизирующая хирургия. Она объемная, излишняя масса нижних носовых раковин может привести к атрофическому риниту, это уже будет проблема другого порядка. С гипертрофическими процессами мы умеем работать, а с атрофическими работать труднее, и налаживать дыхание носом намного труднее. Если смотреть в историческом аспекте, то, наверное, коагуляция, то есть выжигание слизистой оболочки. Это электрохирургия, в своем развитии это конец XIX – начало XX века. Затем появляется такой способ, как ультразвуковая дезинтеграция слизистой, потом криохирургия, лазерная хирургия. Они появились приблизительно в одно и то же время, в 60-е года прошлого столетия.

Екатерина Осипенко:

То и другое имело место быть и использовалось?

Алексей Наседкин:

Ультразвуковая хирургия держится по сей день, на рынке присутствует, а крио отошла. Мало кто занимается хирургией нижних носовых раковин, потому что там объем вмешательства трудно контролировать, и получить нежелательный результат проще. Поэтому высокопрецизионные методы, то есть выполняемые с большой точностью, как лазерные операции, являются наиболее востребованными и наиболее оправданными для лечения этой патологии.

Екатерина Осипенко:

Вы в нашей стране являетесь одним из лидеров в области использования лазеров в отоларингологии. Сколько времени Вы занимаетесь лазерами?

Алексей Наседкин:

С 1988 года. Если говорить совсем точно, то даже с 1986 года. Тогда я занимался только лазерной терапией, а с 1988 года начал заниматься хирургией. Я хочу обратить внимание, что любая хирургия вазомоторного ринита, в том числе и других форм, связанных с затруднением дыхания носом, выполняется по одной схеме – травма, мы убираем некий объем сосудов, которые отвечают за набухание слизистой оболочки, грубо говоря. Такие методы, как ультразвуковая дезинтеграция, или каустика, или электрохирургия, могут выполняться двояким способом: или работаете по слизистой оболочке, делаете продленные насечки, или внутри слизистой, что более благоприятно, так как сохраняете функцию слизистой.

Что касается лазерных методов, они также могут выполняться, но на сегодняшний день в большей степени выполняются внутри слизистой. Из лазерной хирургии внутри слизистой наиболее действенным считается лазерная деструкция сосудов нижних носовых раковин, например, гольмиевым лазером с длиной волны 2,0 микрона. Я не люблю этот термин, но, в принципе, золотым стандартом я бы считал лазерную хирургию с помощью КТР-лазера с длиной 0,53 мк, зеленый спектр видимого света, это 2-я гармоника неодимового лазера. Вам что-нибудь понятно? Короче говоря, зеленый лазер, который избирательно поглощается в красной среде. С помощью этого лазера можно делать хирургию. Я бы ее назвал неинвазивной хирургией, потому что мы не нарушаем целостность слизистой оболочки полости носа, а лазерные излучения конкретно поглощаются красным сосудистым руслом. Это на сегодняшний день самый, наверное, эффективный способ.

Еще его преимущество состоит, знаете, в чем? Если Вы работаете ультразвуком, или внутри слизистой выполняете деструкцию сосудов обычными лазерами 1,5 мк - 2,0 мк, реже – близко к микрону, малыми энергетическими значениями, то Вы идете вдоль оси нижней носовой раковины, и путь Ваш во мраке, Вы не видите ее изгиба. А самое интересное место – это задний конец нижней носовой раковины, он может быть одутловатым и немножечко свисать. Все лазерные операции, как правило, плохо работают с задним концом, а задний конец принадлежит хоанам, помните из анатомии? Хоана – самое узкое место носового хода. Достать до самого конца можно очень хорошо с помощью КТР-лазера, потому что он не внедряется в слизистую, он передается по волокну, которое находится в носовом ходе. В среднем или нижнем носовом ходе Вы добираетесь до задней стенки, за счет призмы, которая находится на рабочем конце лазера, Вы воздействуете лазерным излучением на любую поверхность, в том числе и заднюю конца нижней носовой раковины. Посылая импульсы, вызываете тот или иной объем коагуляции, и в перспективе через 5-7 дней этот нос начинает дышать без реактивных явлений. Что такое реактивное явление, мы с Вами знаем, это отек, в первую очередь.

Екатерина Осипенко:

Иными словами, люди могут пойти на работу.

Алексей Наседкин:

Они, как правило, и не бросают работать, потому что эффект улучшения дыхания носом наступает через 3-5 дней, и нет смысла бросать работу, но пользоваться сосудосуживающими каплями я не рекомендую ни в коем случае.

Екатерина Осипенко:

Вы так хорошо рассказали, замечательно проиллюстрировали, что, по-моему, каждый из наших слушателей может сделать лазерную деструкцию. В вас чувствуется опыт педагога. Не просто так, все-таки, Вы являетесь профессором кафедры отоларингологии. Длительное время обучаете на кафедре не только отоларингологов Московской области, которые пришли на повышение квалификации, а это значительное число врачей, но и многих отоларингологов, которые приезжали и во времена Советского Союза, и приезжают сейчас из Российской Федерации, для того чтобы изучать все, что связано с лазеротерапией.

Алексей Наседкин:

Не только терапии, но и хирургии.

Екатерина Осипенко:

В целом, потому что существуют лазеры и для консервативной терапии, мы о них вообще не говорили сегодня. Я прошу Вас дать мне слово, что мы с Вами встретимся, для того чтобы Вы могли рассказать нам, что такое лазерная терапия. Многие знают, многие спрашивают про те же операции на гортани: «А как Вы будете меня оперировать?» Всем кажется, что оперативное вмешательство происходит за счет использования лазера, что это 100 % хороший результат. Есть о чем поговорить, поэтому я надеюсь, мы уделим время отдельно.

Алексей Наседкин:

О лазерных чудесах в медицине как таковой, и в отоларингологии, в частности.

Екатерина Осипенко:

Что вы посоветуете нашим слушателям, помимо физической нагрузки, физкультуры для того чтобы тренировать себя и улучшать свое носовое дыхание? Что мы бы еще могли порекомендовать?

Алексей Наседкин:

Про физкультуру понятно. Если у человека появляются проблемы с объемом дыхания носом, то есть нос заложен, плохо дышит – не запускать ситуацию, обращаться к врачу, если нос не дышит неделю, как минимум.

Екатерина Осипенко:

Если люди страдают носовым дыханием не месяцами, но годами и не ходят к врачу, – особенно, молодые люди, особенно мужчины, – чем это может грозить, прежде всего, молодым мужчинам? Не будем про женщин, с женщинами все понятно.

Алексей Наседкин:

Плохо дышит нос ― плохо думает голова, отсюда все последствия. Нос должен дышать. Дышащий нос – это совершенно другое мировосприятие. Человек, который плохо дышит носом, а если у него еще и медикаментозно-зависимая форма вазомоторного ринита, о котором мы сегодня говорили, то сужается спектр мировосприятия. У него только один внутренний вопрос: «Где пузырек? Где мой пузырек?», ему уже ничего не интересно. Если плохо дышит нос, этот человек может иметь другие патологии как следствие, плохо дышит нос ― как правило, храпят. Храп – это заболевание, называется ронхопатия, это уже нехорошо. Плохо дышит нос у ребенка ― ребенок плохо учится, недостаточность кислорода мозгового кровоснабжения. Плохо дышит нос ― отсутствует обоняние, отсутствует обоняние – нет расцвечивания, красок жизни. Можно перечислять и перечислять.

Екатерина Осипенко:

Хорошее носовое дыхание – не просто качество жизни, оно связано с любым шагом в жизни человека. Не стоит запускать, не стоит думать, что можно на каплях прожить. Прожить-то некоторое время можно, но получить при этом артериальную гипертонию в конечном итоге значительно раньше, чем нежели она могла бы прийти при других обстоятельствах.

Алексей Наседкин:

Совершенно с Вами согласен, потому что гипертонию можно заработать путем именно частого закапывания капель в нос, получить гипертонию уже вторично. Или, по другим причинам получивши гипертонию, начнет капать в нос. Это называется порочный круг.

Екатерина Осипенко:

Алексей Николаевич, спасибо Вам огромное за то, что Вы сегодня пришли! Что-то еще хотите добавить, может быть, пожелать?

Алексей Наседкин:

Здоровья.

Екатерина Осипенко:

С Вами была я, Екатерина Осипенко, «Отоларингология с доктором Осипенко», у меня был профессор, доктор медицинских наук Алексей Николаевич Наседкин – профессор кафедры отоларингологии ФУВ Московского областного научно-исследовательского института имени Владимирского.