Олег Дружбинский:
В эфире программа «Медицина будущего», веду ее сегодня я, Олег Дружбинский, вместе с Асей Удиловой. Сегодня у нас в гостях Игорь Быков, кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкологии, врач-онколог Сеченовского университета. Спасибо большое, Игорь, что вы пришли. Тема нашей сегодняшней программы очень интересная: «Генетика как инструмент персонализированного подхода в онкологии». Генетика когда-то в нашей стране была наукой гонимой, но сейчас, я так понимаю, уже нет. Занимаются генетикой серьезно и хорошо?
Игорь Быков:
В настоящий момент да. В России в том числе.
Олег Дружбинский:
Первый вопрос я вам задам про течение онкологических заболеваний. Не раз мне приходилось слышать от разных врачей, что вообще рак можно разделить на три простые и понятные людям категории. Первая категория – это рак-коршун, который очень быстро набрасывается на человека, и человек «сгорает» за три-шесть месяцев. Вторая категория – рак-черепаха. Он очень долго развивается, 20 лет, 30, и вы точно, что называется, умрете не от него. Третья категория – это рак-кролик, которого можно поймать. Говорят, что, например, рак прямой кишки у мужчин. Поэтому надо проверять, чтобы его выловить вовремя. Или рак груди у женщин. Надо тоже проверять. Этого кролика можно поймать. Скажите, вы, практически, всю жизнь занимаетесь онкологией, так или нет? Что с генами у человека? Что его побуждает к заболеванию раком?
Игорь Быков:
Наверное, в какой-то степени можно сказать и так, что, действительно, есть раки, которые довольно-таки кульминантно и быстро развиваются, и человек, действительно, «сгорает». Но, здесь тоже можно постараться и этот рак поймать, постараться дать человеку радикальное лечение. Если не вылечить, то, по крайней мере, продлить его жизнь и улучшить ее качество.
Олег Дружбинский:
Спасибо. Вы, как хороший доктор, нас утешили. Что ж, давайте тогда поговорим о том, что можно поймать, заранее поймать рака-кролика и предотвратить его. Что для этого нужно делать?
Анастасия Удилова:
Может быть, мы сначала обсудим момент – почему этот кролик возникает? Игорь, я бы хотела вас спросить. Я думаю, почти у каждого пациента, у которого возникает злокачественное новообразование, возникает вопрос: почему и откуда это возникает? А у здоровых людей возникает вопрос: как предотвратить ситуацию, когда у меня может возникнуть злокачественное новообразование и что мне нужно для этого делать? Какой образ жизни мне вести? Возможно, какой-то комплекс мероприятий мне применить? Скажите, пожалуйста, ваше мнение по этому поводу. Что влияет на развитие?
Игорь Быков:
Есть три основные причины развития рака: химические, физические и биологические факторы. Из физических факторов, как пример можно привести влияние радиации, лучевая болезнь. Всем понятно, что мы её стараемся избежать; допустим, того же самого действия солнца – с использованием защитных кремов. Таким образом мы пытаемся проводить профилактику развития рака кожи. Следующий фактор – биологический. Биологический – очень часто вирусы, влияющие на развитие определенных изменений, которые возникают до рака и потом постепенно переходят в рак. В частности, довольно-таки известные вирусы папилломы человека. Известно развитие раков, связанных с этими вирусами, онкогенными их штаммами, то есть онкогенными типами. Это и рак шейки матки, и рак связок, и рак слизистой ротовой полости, которые при наличии этих вирусов возникают довольно-таки часто.
Олег Дружбинский:
То есть вирусы являются триггерами, в определенном смысле?
Игорь Быков:
Да. Третье – химические факторы. Воздействие определенных канцерогенных веществ приводит к развитию рака при длительном их влиянии на организм.
Олег Дружбинский:
Ася задала вопрос, как мы можем предугадать появление?
Анастасия Удилова:
Да. Что нам делать? Какие действия мы должны совершать, для того чтобы предотвратить развитие?
Игорь Быков:
Есть интересный момент, допустим, относительно вирусов и рака шейки матки. Какое-то время назад были разработаны вакцины и рекомендовалось их вводить женщинам до начала половой жизни, чтобы профилактировать развитие, то есть заселение, скажем так, влагалища этими вирусами. Это один из методов профилактики.
Олег Дружбинский:
И что, помогает?
Игорь Быков:
На настоящий момент да, известно, что помогает. Данные вакцины после длительного исследования показали себя с точки зрения развития рака хорошо, но, к сожалению, с точки проявления побочных эффектов, в частности, осложнений со стороны нервной системы, не очень хорошо. Поэтому до сих пор идет дискуссия: все-таки, использовать их или не использовать?
Олег Дружбинский:
Побочные последствия достаточно негативные?
Игорь Быков:
Да.
Олег Дружбинский:
Хорошо. Наша сегодняшняя основная тема – постараться разобраться в генетике как раз в сфере преломления ее к онкологии. Я привел пример разделения рака по трем видам, и мне, кроме этого, еще несколько врачей говорили, что любую болезнь, в том числе онкологию, в каком-то смысле можно разделить на три части – почему она происходит. Первая – это генетика или наследственность. Вторая – это образ жизни. Вы уже привели примеры о вирусе, о радиации и канцерогенах. Третья часть – это, по разным оценкам, тем не менее многие мне говорили, что это актуально – стресс, который запускает заболевание. Вот такая схема, не знаю, насколько она правильная. Поскольку я не врач, хочу с вами посоветоваться: так это или нет?
Игорь Быков:
Давайте, я вам отвечу на вопрос несколько другой классификацией – своей. Есть чисто наследственная предрасположенность к развитию онкопроцессов. Когда мы знаем, что у родственников есть эта поломка, и она в большом проценте случаев приведет к развитию данного рака у потомков, то есть чисто наследственный рак. Второй – это спорадический рак, до которого, скажем так, нужно дожить за годы. Спорадический – значит спонтанно возникший в течение жизни. Наконец, есть третий – это промежуточная составляющая, когда в организме человека есть какое-то количество генетических поломок, но их пока недостаточное количество для развития рака. Считается, что в одном гене их порядка пяти-девяти должно быть, для того чтобы все-таки рак в этом месте возник. Соответственно, под воздействием окружающей среды добавляются поломки в конкретном органе и возникает рак. Это обычно семьи, где много людей страдают раком, но разных локализаций, то есть, допустим, у бабушки был рак гортани, у отца был рак языка, у прабабушки был рак прямой кишки, то есть имеются какие-то поломки, которые приводят к развитию рака, но их недостаточно, чтобы привести на настоящий момент к раку. В том органе, где появятся дополнительные поломки, там и возникнет рак.
Анастасия Удилова:
Есть понятие «мультифакториальное заболевание», когда на возникновение заболевания воздействуют одновременно несколько факторов. То есть, с одной стороны, когда только наследственный фактор играет большую роль, но в большинстве случаев, все-таки, это воздействие нескольких факторов, в том числе факторов внешней среды. Здесь, как раз, я тоже хотела бы акцентировать внимание, когда у достаточно здоровых молодых людей возникает рак. Они ведут здоровый образ жизни, являются примером для своих друзей, для социума, для своих детей; у них правильное питание, они занимаются спортом, много времени проводят на свежем воздухе, достаточно нестрессовая работа, и, тем не менее, вдруг в молодом возрасте, от 30 до 40 лет, у человека возникает рак. На самом деле, это шок вдвойне для всех, как для самого человека, так и для его родственников. Вопрос…
Олег Дружбинский:
…а почему же он возник?
Анастасия Удилова:
Здесь, как раз, и мы обращаемся к тому, что нам рассказывал Игорь про генетику.
Игорь Быков:
Да, это средняя ситуация с генетикой, когда у человека, скорее всего, есть какое-то количество поломок, уже имеется, и он их несет.
Олег Дружбинский:
Скажите, Игорь, если у ближайших родственников, у родителей, у отца или у матери было онкологическое заболевание, то у ребенка, скорее всего, поломка будет именно там же? Или необязательно? Какая здесь зависимость?
Игорь Быков:
Здесь, опять, есть такой момент с точки зрения генетического консультирования, которым занимаются медицинские генетики: кого стоит консультировать и кому стоит использовать генетические тесты для оценки возможности развития рака. Если у вас есть родственники моложе 50 лет, родственники первой линии – это братья, сестры, родители, дети, и родственники второй линии – это бабушки, дедушки. Если таких родственников набирается, как минимум, двое, и локализация опухоли одна и та же, допустим, рак прямой кишки у бабушки и у мамы, то стоит задуматься о том, чтобы провести генетические исследования на развитие рака прямой кишки.
Олег Дружбинский:
А если одно заболевание, то вероятность невелика?
Игорь Быков:
То вероятность меньше. Но может быть и так, что это родственник пока что еще не проявился, скажем так.
Олег Дружбинский:
Просто, еще время не пришло. Я думаю, в этой связи, наверное, мы с вами можем вспомнить известный пример, который прогремел на весть мир – операция Анджелины Джоли на груди. Она удалила себе грудные железы. Правильно я помню, что у ее мамы тоже были похожие заболевания?
Игорь Быков:
И у тетки. Если я не ошибаюсь, по-моему, и бабушки.
Олег Дружбинский:
У них всех, как раз, до 50 лет проявилось?
Игорь Быков:
Да. Сделала она это сознательно, потому что считается, что профилактическая мастэктомия, то есть профилактическое удаление железистой ткани снижает риск развития рака молочной железы до 5 %. Если в общей популяции риск развития рака 12 %, то есть из каждых ста женщин на каком-то этапе своего развития двенадцать заболеют раком молочной железы, то для тех женщин, которые несут поломки в определенных генах, в частности это BRSA1, BRSA2, МБ1 и некоторые другие, список которых сейчас пополняется, у этих женщин риск развития рака достигает 70 %. То есть, она снизила риск развития рака молочной железы с 70 % до 5 %. Следующим этапом ее лечения должно быть удаление яичников. Я, честно говоря, эту ситуацию не очень отслеживал. Но у тех, кто несет такую поломку, риск развития рака яичников достигает 30-40 %.
Анастасия Удилова:
Я хотела бы добавить, что также есть медуллярный рак щитовидной железы. У щитовидной железы есть несколько видов рака в зависимости от гистологического строения. Есть папиллярный, фолликулярный и есть медуллярный – в зависимости от того типа клеток, из которых, собственно, рак и образуется. В этой ситуации также есть генетический маркер. Кстати, мы плавно подошли к генетическим маркерам – тому, что, собственно, можно изучить, для того чтобы определить риск возникновения с высокой долей вероятности того или иного типа рака у человека. Что такое генетический маркер? Это определенный ген, в котором произошла определенная мутация и которая, в свою очередь, сможет привести к определенному типу рака, злокачественного новообразования. Если у пациента, собственно, как у Анджелины Джоли, эта мутация выявлена, то риск развития высокий. И при мутации гена RET возникает риск возникновения медуллярного рака до 95 %. Поэтому на сегодняшний момент есть такая практика как удаление щитовидной железы у детей, у которых выявлена мутация в этом гене, для того чтобы предотвратить развитие рака, несмотря на то, что щитовидная железа – жизненно важный орган, без него жить нельзя. Но медуллярный рак достаточно агрессивный.
Игорь Быков:
Он очень быстрый.
Анастасия Удилова:
Поэтому можно не успеть поймать тот этап, на котором мы можем сделать полный объем лечения и спасти человеку жизнь.
Олег Дружбинский:
Скажите, пожалуйста, если я правильно помню, Анджелина Джоли еще сдавала анализы, ген свой проверяла? Кроме того, что у ее родителей, так сказать, был рак, и у родственников.
Игорь Быков:
Это и есть те гены, которые предрасполагают к развитию наследственного рака молочной железы. Это мутации в генах BRSA1 и некоторых других.
Олег Дружбинский:
Что дает анализ на мутации этих генов? Он тоже дает определённую вероятность заболевания?
Игорь Быков:
В наследственных онкологических заболеваниях очень важно иметь знание о том, есть данная мутация или нет. Наличие данной мутации говорит о высоком риске, как мы сказали, у Анджелины Джоли риск развития рака молочной железы 70 % в отличие от общей популяции – 12 %.
Олег Дружбинский:
Да, риск достаточно велик. Приходится выбирать между одним и другим.
Допустим, обычный человек понимает, что у его близких родственников было, к примеру, два заболевания рака одного органа – легких, желудка. В каком возрасте ему надо начинать себя диагностировать, проверять? Что надо с собой делать?
Игорь Быков:
Момент интересный. Опять возвращаемся к тому, о чем говорили изначально, что, если таких родственников двое, рак один, возраст до 50 лет, к этому еще мы добавим, что, допустим, у родственников был билатеральный рак – правая и левая молочная железа, правая и левая почка, – или эксквизитные случаи рака, такие, например, как рак молочной железы у мужчин, то в этой связи, конечно, нужно будет проводить соответствующую генетическую диагностику. Теперь мы перейдем к слову «маркеры». Сейчас очень часто мы используем слово «маркеры» для поиска онкологических заболеваний, но по большей части в нынешней практике мы используем не генетические маркеры, а биохимические маркеры: биохимические маркеры рака желудка, биохимические маркеры рака толстой кишки, рака молочной железы, рака яичников. К сожалению, это не маркеры ранней диагностики – это дополнительные методы диагностики, помогающие установить уже предположительно поставленный диагноз, и они работают вкупе с инструментальными методами исследования.
Олег Дружбинский:
Игорь, я для себя уточню. В поликлинике на регистратуре можно видеть список анализов, которые ты можешь сдать. Среди прочего может быть предложение анализа на онкомаркеры, якобы мы что-то будем про себя знать. На самом деле онкомаркеры – это что? Маркетинговые названия?
Игорь Быков:
По большому счету, если речь идет о пробе на химические маркеры, то здесь довольно-таки большая составляющая именно маркетинга.
Анастасия Удилова:
Подразумевается, что нет смысла человеку, у которого все хорошо, на всякий случай пойти и сдать? Потому что может быть обратная ситуация. Часто бывают ложноположительные результаты у человека, у которого нет онкологического заболевания. Тогда у человека возникает стрессовая ситуация. Он себя, извините, уже хоронит, ходит, обивает пороги онкоцентров, онкодиспансеров. А ему говорят: «Вы поменьше ходите в частные лаборатории и сдавайте».
Олег Дружбинский:
Значит, онкомаркеры, в общем, и не нужны, получается?
Игорь Быков:
Нет, они нужны. Здесь следует сказать так, что биохимические онкомаркеры нужны, но они нужны для контроля уже выявленного заболевания, когда мы оцениваем эффективность лечения. Допустим, у пациента был рак щитовидной железы, как мы считаем, потому что его вроде бы радикально прооперировали, вроде бы ткани щитовидной железы не осталось, мы ультразвуком смотрим – ткани щитовидной железы не видим. Тогда мы начинаем смотреть (раньше – тиреоглобулин, теперь – антитела к тиреоглобулину) и пытаемся выявить, так называемый, биохимический рецидив заболевания до того момента, пока опухоль станет настолько большой, что ее можно будет увидеть инструментальными методами. Или мы проводим, допустим, химиотерапию пациенту по поводу онкологического заболевания и оцениваем: растут биохимические маркеры или падают.
Анастасия Удилова:
Здесь, кстати, важный нюанс, что доктора оценивают не наличие того или иного маркера, а именно изменение, динамику его концентрации в крови. Если пациент болеет онкологическим заболеванием, то велика вероятность, что будет повышен тот или иной онкомаркер. Но при оценке эффективности лечения оценивается именно уменьшение концентрации в крови. Это важный момент.
Олег Дружбинский:
Я задам, может быть, банальный и простой вопрос. Знаете, чего хочет нормальный больной? Нормальный больной хочет таблетку, чудо-таблетку, которую съел – и у тебя ничего не произойдет. Ладно, нет чудо-таблетки. Но вы хотя бы можете, например, меня проверить и сказать: «Голубчик, через 15 лет у тебя есть вероятность такого-то заболевания, надо к нему готовиться»?
Игорь Быков:
К сожалению, пока нет. Это работает только с генетическими, генетически обусловленными наследственными онкозаболеваниями, как у Анджелины Джоли. Зная уже, что у нее, скорее всего, данное заболевание будет, она подтверждает наличие той или иной мутации, подтверждает тот или иной риск развития данного заболевания и делает какие-то шаги для профилактики. Наследственные раки – это 5-10 % от всех онкологических заболеваний, не очень много.
Олег Дружбинский:
То есть во многом образ жизни влияет, или вирусы, как вы сказали?
Игорь Быков:
Да. Это окружающая среда, продукты питания, образ жизни. И, скажем так, повышение общей реактивности организма (закаливание, достаточное количество сна, достаточное количество отдыха) – это, по своей сути, профилактика развития рака.
Анастасия Удилова:
Кстати, еще и спокойный образ жизни. Стресс тоже играет большую роль.
Игорь Быков:
Да.
Олег Дружбинский:
То есть, когда я говорил о том, что стресс может запустить заболевание…
Анастасия Удилова:
Но стресс запускает опосредованно, насколько я понимаю, посредством снижения иммунитета.
Олег Дружбинский:
Если впечатлительный человек? Придешь в поликлинику, сдашь на онкомаркеры, тебе вдруг покажут – ты настолько перепугаешься, что у тебя рак действительно, может, начнется. Или нет? Я, может быть, шучу, но…
Игорь Быков:
Скажем так: наверное, какая-то доля правды в этом есть, но, все-таки, в меньшей степени.
Анастасия Удилова:
Я думаю, вы сейчас говорите о человеке достаточно мнительном, который вечно в себе что-то ищет.
Олег Дружбинский:
Да, врачи их называют ипохондрики.
Анастасия Удилова:
А если человек ищет, то велика вероятность, что он все-таки найдет, рано или поздно.
Олег Дружбинский:
Доктор, вопрос. Генетически нам родители передали только 5-10 % опасности, скажем так. Все остальное, на ваш взгляд, это образ жизни?
Игорь Быков:
Нет, не родители нам передали 5-10 %, а 5-10 % от общего числа онкологических заболеваний – это наследственные. Это немножко другое, среди всего пула пациентов.
Олег Дружбинский:
Вы можете их каким-то образом разделить? Про науку хочу вас спросить. Человек болеет. Как можно догадаться, что он приобрел, а не по наследству взял?
Игорь Быков:
Давайте, я вам немного расскажу про медицинский отбор, не связанный с онкологическими заболеваниями. Раньше, 10-20 лет назад, желчнокаменной болезнью, в основном, болели люди старшего возраста. Сейчас желчнокаменную болезнь можно найти у людей 16 лет, 18 лет. Всё почему? В 50-60-х годах была довольно-таки высокая смертность от двух заболеваний – желчнокаменной болезни и аппендицита. Примерно в то время приняли активную хирургическую тактику лечения, а раньше данного пациента лечил терапевт. Было такое заболевание – тифлит, это и был аппендицит. От аппендицита лечил терапевт. Сейчас смешно такое услышать. Теперь все знают, что надо резать, а тогда не резали. С тех пор, начиная с 1950-х, сформировалась активная тактика лечения данного заболевания: когда находили камни в желчном пузыре, имелась минимальная клиника – удаляли желчный пузырь. Раньше был естественный отбор. Эти люди умирали. Теперь мы их медицинским способом приравняли к тем, у кого нарушений обмена пигментов холестерина нет. Поэтому мы имеем людей, которые в 15 лет, в 16 лет уже имеют желчнокаменную болезнь и оперируются по данному поводу. Это дает им возможность жить, дает возможность давать потомство.
Олег Дружбинский:
И передавать болезнь по наследству.
Игорь Быков:
Все верно. Аналогичную ситуацию можно проследить и с кесаревым сечением. Раньше родовспомогательные технологии были не настолько развиты. Если женщина не могла родить сама, она умирала, и выживали только женщины, которые могли родить самостоятельно. Сейчас налево и направо, везде кесарево сечение. Это дает возможность родить женщинам, которые не могли бы раньше родить, и дать возможность их дочкам тоже родить.
Олег Дружбинский:
Игорь, самый главный вопрос от людей, которые надеются прожить 100-150 лет. Нам довольно часто пишут в разных популярных изданиях, что мы будем жить намного дольше, чем наши предки. Некоторые уже планируют, что будут жить до 100 лет, а то и до 150. Что нас ждет в будущем? Медицина быстро развивается. Может быть, через пять лет уже победят рак?
Игорь Быков:
К сожалению, пока нет. Потому что пока мы даже не знаем всех моментов и причин его развития. Если бы мы всё до тонкостей знали, то не было бы столько врачей, и не было бы столько центров, и не было бы столько новых программ, которые мы пытаемся сейчас открывать и развивать. Генетика во многом сейчас помогает, потому что найденные поломки в опухоли помогают лечить ее, помогают подобрать лекарство, которое точечно ударит в место поломки.
Анастасия Удилова:
Собственно, это и есть тема нашей передачи – персонализация в медицине. Персонализированный подход, то есть индивидуальный подход к каждому конкретному пациенту.
Игорь Быков:
Да.
Олег Дружбинский:
Организм ― сложная система. Наша иммунная система ведь борется все время с раковыми клетками, правильно?
Игорь Быков:
Она с ними борется, но не так хорошо борется, как она борется с бактериями. Потому что раковые клетки в какой-то степени собственные клетки, которые вышли из-под контроля. Если бактерии – это клетки, которые пришли извне, то есть понятно, что эта заноза находится в организме и её надо отторгнуть, то рак – это собственный организм.
Анастасия Удилова:
Здесь, кстати, могут быть поломки на разных уровнях. Есть гены, которые, наоборот, защищают наш организм от возникновения опухолей. Если в этих генах происходит поломка, то они теряют свою функцию, дают карт-бланш развитию опухолевых клеток.
Олег Дружбинский:
Вы, как опытный врач, стараетесь говорить очень осторожно: «есть вероятность», «может быть». А нам, обычным людям, ведь очень хочется простых, конкретных решений. Допустим, часто приходится слышать: «Надо иммунную систему укрепить, потому что она справляется со всеми заболеваниями человека». Правильно? Насколько я знаю, у нас раковые клетки все время возникают, просто иммунка их съедает и убивает. Но в какой-то момент она перестает работать, и рак начинает развиваться. Я, может, немножко примитивизирую картину, вы меня поправляйте, пожалуйста.
Игорь Быков:
Про иммунку сказать довольно-таки сложно и мало кто ее понимает многогранно. Проще сказать по общей резистентности организма. Это что? Это значит держать себя в тонусе. Если вы в тонусе, то и организм хорошо борется с различными заболеваниями, в том числе и онкологическими. Если вы не в тонусе, то и с онкологическими заболеваниями он борется довольно-таки плохо. Поэтому от слова «таблетка» или «подстегнуть иммунку» различными препаратами, или что-то уколоть, или что-то съесть, мы перейдем к словам «сберечь свое здоровье». Не укрепить – сберечь свое здоровье. То есть отказаться от вредных привычек, все-таки, постараться больше времени находиться на свежем воздухе, высыпаться, не ругаться и, скажем так, получать больше приятных эмоций, нежели отрицательных.
Анастасия Удилова:
Есть продукты, которые дают нам антиоксиданты.
Олег Дружбинский:
Расскажите, какие продукты полезно есть, чтобы профилактировать рак?
Игорь Быков:
Это тоже интересный вопрос, потому что одни и те же продукты могут как профилактировать рак, так и способствовать его развитию. В частности, замечено, что в американской популяции довольно-таки большое количество раков прямой кишки. Почему? Потому что они едят обработанную пищу, в ней мало клетчатки. И ситуация наоборот: китайцы, у которых грубая пища, страдают раком желудка, а раком прямой кишки – меньше. Всё должно быть в меру. Должно быть и то и другое. Сказать, что одни продукты нужно есть, другие нельзя есть, – это очень, скажем так, не политкорректно.
Анастасия Удилова:
Давайте, перейдем к диагностике злокачественных заболеваний. Мы поняли, что биохимические онкомаркеры в ситуации выявления рака не работают, тогда что делать человеку? Какой у него должен быть, скажем так, перечень действий, для того чтобы своевременно выявить злокачественное новообразование?
Игорь Быков:
Опять же, очень частый вопрос, которые задают пациенты в частных клиниках: «Какое бы мне сделать исследование, чтобы поискать: есть у меня где-то рак или нет?» Из того, что есть на настоящий момент, это, допустим, позитронно-эмиссионная томография в сочетании с компьютерной томографией.
Анастасия Удилова:
Она достаточно дорогая, насколько мне известно.
Игорь Быков:
Да, достаточно дорогая. Порядка 50-70 тысяч рублей.
Олег Дружбинский:
Она весь организм проверяет, или только что-то одно?
Игорь Быков:
За малым исключением. Головной мозг оценить нельзя. Обычно то, ниже голени тоже оценить нельзя. Такие особенности методики. Радиоактивная метка, прицепленная на глюкозе, прицепленная к сахару. А сахар у нас ― универсальный энергетический обменник для всего организма. Она гуляет по нему, и там, где обмен веществ выше, она задерживается, и мы предполагаем то, что в этом участке, скорее всего, есть опухолевый процесс. Потому что в опухоли обмен веществ происходит быстрее, чем в нормальных тканях. Это мы как бы поймали примерное место, скажем так, на облике человека появляется тень в каком-то месте. Теперь нам нужно локализовать, какой же это орган. Для этого проводится компьютерная томография, которая уже говорит: вот этот орган, в котором тень. К сожалению, этот метод тоже не стопроцентный. Там, где идут воспалительные процессы, где имеются свежие рубцовые ткани, тоже будет повышенный обмен, там точно так же будет все задерживаться. С этим связаны очень частые ошибки; когда прооперированный онкологический больной проходит данное исследование, выявляется задержка фармпрепарата в этом месте, предполагают, что это рецидив, и тут на помощь приходят уже морфологические методы оценки.
Анастасия Удилова:
Биопсия, да?
Игорь Быков:
Да, собственно говоря, когда мы берем кусочек ткани или отдельные клеточки и смотрим под микроскопом: все-таки, это рак или не рак?
Олег Дружбинский:
То есть, если хочется себя, что называется, по-хорошему отскринить, то, вы сказали, ПЭФ?
Игорь Быков:
ПЭТ. Позитронная эмиссионная томография.
Олег Дружбинский:
Да, томография. У тебя гуляет заряженная молекула по всему телу.
Игорь Быков:
Да, но мы помним, что эта заряженная молекула тоже излучает.
Олег Дружбинский:
Насколько это вредно, ПЭТ? Ведь это радиация, мы говорили о том, что это опасно.
Игорь Быков:
Каждое исследование должно делаться по показаниям. Такое исследование мы проводим пациентам, у которых подозреваем опухолевый процесс.
Анастасия Удилова:
Мы опять возвращаемся к первоначальному обсуждению вопроса: если тебя вообще ничего не беспокоит, помимо переживаний насчет развития онкологического заболевания, то, возможно, имеет смысл с определённой частотой, рекомендованной нам медицинским сообществом, делать исследования?
Олег Дружбинский:
Очень хороший вопрос. Но я не раз сталкивался с тем, что человек приходит к врачу уже с серьезными симптомами, уже на 4-ой стадии. Его уже поздно лечить, понимаете? Ведь, так бывает, правильно? То есть, он не проверялся, не проверялся, никаких показаний не было. Ведь, как я понимаю, болевых симптомов может долго не быть?
Анастасия Удилова:
Для этого существует, все-таки, первый этап. Наиболее дешевые методы исследования.
Игорь Быков:
Мы начнем со слова «скрининг». Это то, что дешево, и то, что помогает в выявлении рака. Если мы возьмем опухоли визуальных локализаций, допустим, кожа, то здесь первично – осмотр дерматолога. Как минимум, раз в год желательно было бы показаться дерматологу, чтобы он на вас посмотрел сначала глазом, потом дерматоскопом, то есть рассмотрел данную родинку под определенным преломленным светом и попытался там найти определенные изменения. Если появляются сомнения по поводу данного образования, то дерматолог направляет этого пациента к онкологу. Как видите, не онколог его смотрит изначально, его смотрит дерматолог. Опять же, визуальная локализация. Это ротовая полость, ротоглотка. Это осмотры ЛОРа. Тоже, как и у нас, диспансерное наблюдение с частотой раз в полгода, раз в год. Осмотрели. Появились сомнения – пациент перенаправлен. Шейка матки – гинеколог. Посмотрел, увидел там лейкоплакии или эрозии, взял оттуда клеточки, что-то смутило – направил к онкологу.
Анастасия Удилова:
Маршрутизация пациента от первичного звена к онкологу.
Игорь Быков:
Да. Мы говорим о том, есть осмотры, которыми очень часто пренебрегают. Когда говорят: «Мне по работе нужно пройти осмотр – дай-ка, я подпишу, у всех быстро подписи получу». Так делать нельзя. Нужно, действительно, стараться полноценно проходить обследования, и, вероятно, опухоль будет выявлена на раннем этапе, когда возможно органосберегающее лечение, возможно полноценное лечение, вплоть до излечения пациента от онкологического заболевания.
Анастасия Удилова:
Хотела бы спросить про эффективность лечения онкологических пациентов. Зачастую, бывает ситуация, когда пациенты с одинаковой структурой злокачественной опухоли, при этом одинаковая стадия, проведено, вроде бы, одинаковое лечение, но, тем не менее, продолжительность жизни у них разная. Здесь что влияет на ситуацию?
Игорь Быков:
Тут опять встает вопрос относительно генетики, мы её начинаем развивать. Классификации, которые мы раньше имели по опухолям, были, в основном, морфологические. Если раньше мы оценивали клеточки, или отношение клеточек друг к другу, то теперь мы начинаем смотреть генетику в данных опухолях. После этого мы начинаем понимать, что внешне поначалу, по клеточкам опухоли вроде бы одинаковые, но генетически они совершенно разные. Это влечет за собой и разное проявление опухолевых процессов, где появляются то «коршуны», то «кролики».
Олег Дружбинский:
Хоть я уже закален в беседах с врачами, но, слушаю вас и думаю вот о чем. У моих родителей, к счастью, не было никаких раков. Это хорошо. Но не обязательно абсолютно хорошо, ведь, всё может произойти. А какая вероятность? Есть статистика?
Игорь Быков:
Есть статистика, исходя из неё мы и проводим определенные программы и обследования. Для разного рака есть разный процент. В частности, у женщины, мы говорим, допустим, о раке молочной железы. Из 100 женщин 12 заболеют. 12 – это много, значит, нужно искать дешевые методы широкого выявления данного заболевания на раннем этапе. Маммография.
Олег Дружбинский:
Правильно ли говорят, что, если у женщин грудь, то у мужчин это прямая кишка? Есть зависимость или нет?
Игорь Быков:
Не только прямая кишка. Сейчас я с ходу не скажу, что занимает первые три места у женщин и у мужчин.
Анастасия Удилова:
У нас на первом месте по онкологии рак легкого. Чаще болеют мужчины в связи с тем, что, наверное, больше курят.
Игорь Быков:
Что интересно, раки кожи тоже, в частности меланома. Это да. Но, опять же, есть определенная статистика заболеваний, и ровно исходя из этой статистики сделаны определенные государственные программы обследований.
Анастасия Удилова:
Кстати, для выявления рака толстой кишки нужно с определённой периодичностью делать колоноскопию, начиная с определенного возраста. Раз в пять лет, по-моему?
Игорь Быков:
Примерно, начиная с 40 лет уже было бы неплохо сделать ее один разок. Если ничего не выявлено и если наследственной предрасположенности в виде родственников, имеющих это заболевание, нет, то с частотой три-пять лет желательно, было бы неплохо повторить исследование.
Олег Дружбинский:
Вы говорите то, что говорят все: ведите хороший образ жизни, ходите к врачу, правильно питайтесь, старайтесь не злоупотреблять ничем, будьте в тонусе, – и будете здоровы. Но хочется все-таки узнать, как спрогнозировать свое здоровье и жизнь наперед?
Анастасия Удилова:
На самом деле, на протяжении всей нашей беседы был некий подтекст: будущее в том, что мы изучаем у каждого конкретного пациента с уже имеющимся онкологическим заболеванием, либо, когда его еще нет, панель генетических маркеров. Эти маркеры известны на сегодняшний момент. Собственно, Игорь Игоревич и занимается изучением новых маркеров, с помощью которых мы сможем прогнозировать развитие опухоли, а если она уже есть, то определить её агрессию и подобрать индивидуальный план лечения пациента.
Игорь Быков:
Еще один интересный момент, это химиотерапия. Ведь важна не только агрессивность опухоли, а важно и наличие ферментных систем в собственном организме. В частности, некоторые ферменты могут разлагать химиопрепараты, и тогда у разных пациентов эффективность химиотерапии будет разная. Поэтому дозы нужно подбирать индивидуально: кому-то поменьше, кому-то побольше. Как некоторые люди могут много выпить, а другие совсем мало. Тут примерно такая же параллель.
Олег Дружбинский:
Друзья, наша программа подходит к концу. Спасибо вам за то, что так много нам рассказали! В вашем лице мы, простые люди, ждем от врачей и от науки прорывов. Очень хочется, чтобы мы с закрытыми глазами себя проверили и стали надолго-надолго здоровыми.
Анастасия Удилова:
Игорь, спасибо вам большое, что вы пришли к нам!
Олег Дружбинский:
У нас в программе сегодня был Игорь Быков – кандидат медицинских наук, врач-онколог, доцент. Спасибо вам большое, Игорь!
Игорь Быков:
До свидания!