Станислав Кузнецов:
Добрый день, уважаемые телезрители, уважаемые слушатели канала «Медиаметрикс». Вас приветствует передача «Медицинское право». Сегодня мы с Леной Мансуровной обсудим, как мы считаем, очень актуальные вопросы, касающиеся статуса пациента, статуса потребителя медицинских услуг, попытаемся выявить самые серьезные противоречия в этих вопросах и понять, чем же все-таки на сегодня регулируются взаимоотношения между пациентами и медицинскими организациями и понять, чем медицинская помощь отличается от медицинской услуги, и отличается ли вообще, потому что, мне кажется, вот эти вот понятийные вопросы – это самое основное, только тогда, когда мы их решим для себя и говорим на одном языке, тогда многие процессы становятся более понятны, логичны. И поэтому я приветствую в нашей студии Елену Мансуровну, здравствуйте.
Лена Каримова:
Добрый день, дорогие зрители, Станислав Борисович.
Станислав Кузнецов:
И для начала мы, наверное, с Вами начнем как раз со статуса пациента, чем он регулируется.
Лена Каримова:
Конечно же, Станислав Борисович, спасибо Вам большое за вопрос, это очень важно, определиться с базовыми понятиями, о которых мы сегодня будем говорить. В нашем обществе, в нашей стране нельзя говорить о том, что есть такое понятие, как аномия, когда у нас не закреплены какие-то нормы в нормах права, в федеральных законах Конституции. У нас это все отрегулировано и есть четкие понятия, есть четкие законы. Это 323 федеральный закон об основах охраны здоровья граждан и 2300 закон о защите прав потребителей, которые нам говорят, собственно говоря, о том, что наш пациент и медицинская помощь, медицинские услуги регулируются с точки зрения законодательства о защите прав потребителей, это если мы говорим о 323 законе. Это статья 84, в которой говорится, что к отношениям, связанным с платными медицинскими услугами, применяется положение закона о защите прав потребителей. И также у нас есть постановление Пленума Верховного Суда №17 от 2012 года, в котором говорится о том, что к отношению по предоставлению гражданам медицинских услуг в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования применяется также положение о законе о защите прав потребителей.
Далее мы вновь обратимся к 323 закону, в котором в статье 2 раскрывается термин «Пациент», кто такой пациент. Это физическое лицо, которое получает медицинскую помощь. И закон о защите прав потребителей, в котором есть определение потребителя – это гражданин, который получает либо имеет намерение получить услугу. И на свои места все ставит постановление Правительства 1006 об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, которое раскрывает в своих основных понятиях понятие потребитель – это физическое лицо, имеющее намерение получить или получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие закона об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации.
Станислав Кузнецов:
Если говорить о понятийном аппарате, с пациентами вроде бы здесь все понятно. Логически мы от такого определения, понятия, как больной перешли к пациенту, потому что на сегодняшний день считается, что уже не очень этично обращаться к человеку «больной». С другой стороны, не всякий человек, обратившийся в медицинское учреждение, имеет какие-то проблемы со здоровьем. Поэтому такое понятие, как пациент и вмещает в себя все категории лиц. То есть физическое лицо – это и гражданин Российской Федерации, и иностранный гражданин, и лицо без гражданства – апатрид, и лицо с двойным гражданством – бипатрид, то есть практически все люди, населяющие наше государство, в данном случае являются физическими лицами и их можно отнести к пациентам. То есть с пациентами более-менее разобрались. А вот чем отличается или не отличается потребитель медицинских услуг от пациента?
Лена Каримова:
Если мы говорим о федеральном законе 323, пациент – это лицо, получающее медицинскую помощь, а закон о защите прав потребителя – это гражданин, которые приобретает или намерен приобрести услуги, то есть здесь нет никаких различий, и здесь идут эти основные понятия параллельно, то есть это пациент, который является потребителем медицинских услуг.
Станислав Кузнецов:
Здесь, может быть, даже большим раздражителем для всего медицинского сообщества чаще всего бывает как раз словосочетание «медицинская услуга», достаточно болезненно воспринимается медицинским сообществом, особенно люди, которые посвятили себя медицине, проработали 30–40 лет, их ставить перед фактом, что они, оказывается, оказывают не медицинскую помощь, а медицинскую услугу. Опять же, на бытовом уровне услуга у нас связывается, как правило, со сферой услуг. И очень болезненно. А это, кстати, я встречал неоднократно, с коллегами, с кем вместе работал плечом к плечу в здравоохранении. Болезненно воспринимают, что медицину уравняли со сферой услуг какой-то. Это ни в коем случае не умаляет других профессий, но свое отношение именно к своему труду, к медицинскому, понимая, насколько это высоко гуманистическая деятельность, и потому сейчас на этом сделаем акцент – а что же такое медицинская услуга и как отличается она или не отличается от такого понятия, как медицинская помощь.
Лена Каримова:
Сфера услуг в том понимании, о котором говорят врачи, которые отрицают то, что медицинская помощь – это не медицинская услуга, когда они говорят: «Мы не обслуга, мы не прислуга», может быть, это и есть та отправная точка, которая побуждает к таким мыслям. Но, на самом деле, мы должны понимать, что такое само по себе медицинская услуга. Это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на достижение какой-то цели, будь то профилактика, диагностика, лечение заболеваний.
И если мы обратимся к налоговому кодексу, статья 38 Налогового кодекса, которая дает определение, раскрывает, в ней говорится, что услугой для цели налогообложения признается деятельность, результаты которой не имеют материального выражения и реализуются, потребляются в процессе осуществления этой деятельности. Таким образом, под услугой законодатель подразумевает определенную деятельность, то есть выполнение какого-то труда. И потребительская стоимость этого труда, потребительская стоимость этой деятельности есть тот товар, который мы продаем. То есть почему называется это услугой? Это не в том плане, что это кому-то прислуживать, это общее специфическое название деятельности, которая направлена на достижение какой-то цели.
Под услугой законодатель подразумевает определенную деятельность, то есть выполнение какого-то труда. И потребительская стоимость этого труда, потребительская стоимость этой деятельности есть тот товар, который мы продаем.
Станислав Кузнецов:
То есть определенного результата, подчеркивается как раз в определении, для чего это действие производится и достижения определенного результата.
Лена Каримова:
Конечно. Как говорил Александр Саверский, что пациент же не пришел посидеть в кресле стоматолога, и не для этого же он заплатил какую-то определенную сумму. Конечно же, пациент не пришел не поставить имплантат, пациент не пришел не поставить протез, он пришел за тем, чтобы восстановить жевательную функцию, чтобы восстановить речевую функцию.
Станислав Кузнецов:
Тут надо сделать акцент, что не выполнение определенные действий должно привести к улучшению определенных функций, то есть качества жизни. И начинаем отсюда. Если пришел к стоматологу, с одной стороны, эстетически, чтобы был ровный ряд зубов – раз…
Лена Каримова:
Эстетика – это тоже функция, потому что многие работают лицом.
Станислав Кузнецов:
Конечно, восстановление жевательной функции. На этом основано переваривание пищи…
Лена Каримова:
Пережевывание, речевая функция.
Станислав Кузнецов:
Конечно, речевая функция, то есть достаточно много.
Лена Каримова:
Конечно же, мы должны понимать, для какой цели. И очень часто, когда вклинивается какой-то овеществленный результат услуги, так же, как протез, имплантат, спица, например, которая кости соединяет, это может квалифицироваться ошибочно как договор подряда, то есть выполнение работы, которая имеет свой овеществленный результат. И здесь, конечно, это тоже ошибочно, потому что нельзя рассматривать этот зубной протез, коронку, как какой-то овеществленный результат труда. На самом деле, его нужно рассматривать, как лечебное средство, которое введено в организм пациента либо служит для достижения той же самой цели – жевание, речевая функция, эстетическая функция.
Станислав Кузнецов:
То есть это инструмент достижения определенной цели, опять же.
Лена Каримова:
Да, конечно. И вот этот результат овеществленный нельзя рассматривать, как какой-то признак или критерий договора подряда. Нет, конечно же, это достижение цели, и этот протез не может в дальнейшем являться предметом купли-продажи, то есть он становится частью организма пациента и помогает ему достичь той цели, ради которой он пришел. Этот протез может быть заменен, удален, может быть применено другое лечение, например, сначала было зубное протезирование съемными протезами, потом можно поставить имплантат, на него коронку можно надеть, то есть разные методы, а цель одна. И поэтому сама деятельность и заключается в том, чтобы правильно, четко выполнять шаг за шагом все этапы этого процесса по оказанию медицинских услуг.
Ведь очень часто нас спрашивают, экспертов: «Как вы проводите экспертизы, ведь не всегда ухудшение состояния здоровья говорит о том, что помощь была оказана некачественно?» Если что-то пошло не так, скажем условно, и не был достигнут желаемый результат, то это не всегда значит, что мы лечили плохо, некачественно. Конечно же, нет. Поэтому все эксперты, будь то эксперты качества или судебно-медицинские эксперты, они, конечно, рассматривают деятельность именно поэтапно, как проходил процесс лечения, правильно или неправильно, то есть сами действия, сама деятельность. И даже в статье 2 раскрываются понятия «медицинская деятельность», «медицинская услуга». Там нет понятий «медицинский товар». То есть это все медицинская услуга. И по поводу протезов, по поводу имплантатов хочется еще сказать следующее, что ведь очень часто возникает такая ситуация, когда мы оказываем услугу из той вещи, из того материала, который мы сами же и предоставляем.
Например, когда пациент приходит к стоматологу, он же не приносит с собой имплантаты, коронки, пломбы, то есть мы пользуемся теми вещами, теми расходными материалами, которые являются нашей собственностью, собственностью юрлица или собственностью физлица, если это ИП. И тогда мы должны понимать, что согласно закону о защите прав потребителей, в таком случае при ненадлежащем качестве вот этого материала, этой вещи тут наступает ответственность исполнителя услуги как продавца за продажу товара ненадлежащего качества. То есть если мы поставили имплантат, мы сделали все хорошо, все процессы установки имплантата прошли качественно, в соответствии с алгоритмом, в соответствии со стандартом медицинской помощи или с порядком оказания медицинской помощи, но ухудшение состояния здоровья произошло в результате того, что имплантат некачественный или пломба некачественная, то, конечно же, тут возникает ответственность за услугу, потому что услуга все равно не оказана или оказана некачественно, то есть цель не достигнута, и здесь товар ненадлежащего качества был продан. Мы выступаем в качестве продавца, который продал товар ненадлежащего качества.
Станислав Кузнецов:
О качестве медицинской помощи я предлагаю поговорить чуть-чуть попозже, а сейчас я хотел бы опять вернуться к статусу пациента и потребителя услуг. Как известно, 323 закон об основах охраны здоровья граждан наделил пациента достаточно серьезными правами. Как Вам кажется, тот же самый закон о защите прав потребителей добавляет ли к этим правам еще каких-то нюансов, и насколько они соответствуют друг другу?
Лена Каримова:
Если мы даже говорим о таком праве пациента, как информированность, то закон о защите прав потребителя добавляет те критерии, какие-то положения, пункты, о которых дополнительно к статье 20 323 закона должен быть проинформирован пациент.
Станислав Кузнецов:
То есть здесь они еще даже в более развернутом виде, о чем должен быть проинформирован пациент или потребитель в данном случае медицинских услуг, то есть очень подробно.
Лена Каримова:
Я приведу пример совершенно небольшой, допустим, статья 20, о которой мы говорили недавно, 323 федерального закона говорит о том, что должно быть проинформировано о целях, методах оказания помощи, риски, возможных вариантах медицинского вмешательства, последствиях и предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Станислав Кузнецов:
В том числе и альтернативных методах лечения.
Лена Каримова:
Да, конечно, то есть варианты медицинского вмешательства. Если мы возьмем закон о защите прав потребителей, то здесь добавляется гарантийный срок, если он установлен, правил и условий эффективного и безопасного использования, цена в рублях и другие какие-то потребительские свойства услуг, которые дополнительно примыкают к тем обязательным пунктам со статьи 20 323 федерального закона дополнительно. И это тоже должно учитываться, когда мы пациенту предлагаем или продаем медицинские услуги.
И ведь по факту оказания, когда пациент в стоматологической клинике приходит на ресепшн к администратору и постфактум узнает, сколько он должен, конечно же, это ненадлежащее информирование о стоимости услуг. А может быть, у него не было таких денег, или он не рассчитывал, в конце концов он не согласен на ту стоимость, которую ему озвучил потом администратор. То есть у пациента, у потребителя медицинских услуг должна быть информация, тот необходимый объем информации, который бы позволили ему правильно выбрать ту или иную услугу.
У потребителя медицинских услуг должен быть необходимый объем информации, который бы позволили ему правильно выбрать ту или иную услугу.
Станислав Кузнецов:
Причем в соответствии с законом, точнее даже с законами 323 и с законом о защите прав потребителей…
Лена Каримова:
Да, оба федеральные законы.
Станислав Кузнецов:
Вот эти достаточно жесткие требования предъявляются к информированности, и объем информации достаточно большой. И это надо, естественно, включать себе медицинским организациям в тот же самый лист информированного добровольного согласия, то есть понять, что же является вообще необходимым при информировании пациента или потребителя услуг. И еще хотелось бы чего коснуться. Если в 323 законе есть определенная статья, которая касается обязанностей пациента, кстати, впервые она появилась, у нас же законодатели расширяли права пациента, а тут появились и обязанности, целых 3 пункта. Насколько они работающие или продекларированные, чуть попозже поговорим. А есть ли какие-то обязанности у потребителя услуг в соответствии с законодательством, именно о законе о защите прав потребителя?
Лена Каримова:
Да, конечно, и законом о защите прав потребителей также предусмотрена ответственность потребителя за то, что он вводит в заблуждение исполнителя или продавца услуг. И я еще хотела сказать по поводу обязанностей гражданина. Несмотря на то, что есть у него обязанности по сохранению своего здоровья, выполнению рекомендаций, нужно сказать, что обязанности есть, а ответственности нет за эти обязанности.
Станислав Кузнецов:
Вот я хотел на этом тоже сделать акцент, то есть целых 3 пункта обязанностей пациента, но они все практически продекларированы, потому что в юриспруденции, раз есть обязанности, должна быть ответственность за их невыполнение. В данном случае нет никаких рычагов, какие могли бы, допустим, тому же самому пациенту за невыполнение каких-то элементарных вещей – следить за своим здоровьем, соблюдать здоровый образ жизни, если есть какие-то хронические заболевания, регулярно проходить осмотры, и уж 3 пункт – это выполнять назначения врача, соблюдать режим того отделения, в котором находится пациент, по большому счету, никаких каких-то объективных рычагов воздействия на пациента ни у медицинского работника конкретно, ни у самой системы здравоохранения нет. Единственное, что я всегда делаю акцент на том, что во всяком случае они хотя бы появились, обязанности пациента. Да, над этим надо работать, для того чтобы они были не просто продекларированы, а были действенны
Но, с другой стороны, может быть, даже с чего начать, каждый медицинский работник должен информировать своего пациента о том, что есть и обязанности. Элементарно, невыполнение каких-то назначений врача, требований, соблюдений режима, режима диеты в конце концов, может привести к нежелательным последствиям, и мы с Вами, пациент и врач, не достигнем желаемого результата. В данном случае ответственность, естественно, больше моральная, будет на пациенте. Но опять же, это обязанность и медицинского работника, проинформировать пациента в том числе о его правах, также и об обязанностях.
Лена Каримова:
Да, эта норма прописана в постановлении Правительства 1006, в которой говорится о том, что до заключения договора об оказании платных медицинских услуг врач должен уведомить пациента о том, что несоблюдение режима, рекомендаций врача может привести к недостижению запланированного результата.
До заключения договора об оказании платных медицинских услуг врач должен уведомить пациента о том, что несоблюдение режима, рекомендаций врача может привести к недостижению запланированного результата.
Станислав Кузнецов:
Продолжаем разговор о понятии ответственности пациента, ответственности потребителя медицинских услуг, которые также закреплены в законодательстве. Насколько они эффективны, это можно спорить, во всяком случае, они есть, и информировать того же самого пациента и потребителя услуг – это обязанность медицинского работника.
Лена Каримова:
Да, по поводу ответственности я хотела бы еще добавить, потому что ответственность предусмотрена, ответственность потребителя, законом о защите прав потребителей. Также законом о защите прав потребителей предусмотрена ответственность исполнителя услуги за ненадлежащую информацию, вплоть до расторжения договора, возмещения убытков, возмещения затраченных сумм. И также еще хотелось бы сказать о том, что есть статья Уголовного кодекса 140, отказ в предоставлении информации, которая предусматривает уголовную ответственность. Может быть, реального срока не будет, отбывания наказания, но судимость все-таки есть.
Станислав Кузнецов:
Надо отметить по поводу информированности не только уголовной. Уголовная – это вроде бы как крайняя мера. Административная ответственность, кстати, добавлены несколько статей к Кодексу административных нарушений, касающиеся в той или иной степени информированности пациента, и ответственность в данном случае заканчивается штрафами, причем мы отмечаем, что на протяжении, наверное, последних полутора – 2 лет административная ответственность к медицинским организациям и к медицинским работникам стала достаточно широко применяться в судебной практике.
Лена Каримова:
То есть к конкретным персоналиям.
Станислав Кузнецов:
Причем административная ответственность имеет свои особенности. Тут в данном случае есть как к персоне, конкретно к исполнителю, к медицинскому работнику, как правило, здесь и руководитель подразделения наказывается, и в том числе может наказываться и юридическое лицо. То есть, по большому счету, всем сестрам по серьгам. И надо сказать, что если те же самые штрафы, касающиеся физических лиц, то есть медицинского работника в частности, не такие уж большие, не впечатляющие – 500 рублей, 1000 рублей…
Лена Каримова:
То если юрлицо…
Станислав Кузнецов:
Должностные лица – это уже в разы больше, а юридические лица – это на порядок, то есть прибавляем нули, достаточно серьезные суммы. Но самое главное, на что мы пытаемся сделать акцент, даже если небольшие суммы, достаточно серьезные репутационные потери несет медицинское учреждение, причем репутационные потери, естественно, для каких-то частных клиник, это понятно кому-то покажется. Но с другой стороны, если это государственное учреждение, это тоже очень важно, тем более, что государственные учреждения также могут оказывать платные медицинские услуги, и репутация всегда очень дорого стоит. Поэтому, по большому счету, подставляться по каким-то там мелочам, а это, естественно, идет в большой минус. И почему такой негативный эффект может быть? При любом гражданско-правовом иске, если гражданин обращается в суд по поводу возмещения морального вреда, суд рассматривает уже это медицинское учреждение, у которого есть административные взыскания, здесь уже понятно, кто будет виноват.
Лена Каримова:
Речи об установлении вины уже не идет никакой, вина уже доказана.
Станислав Кузнецов:
Конечно. Получается, что уже неоднократно это было, подтверждается, и поэтому в данном случае медицинское учреждение попросту попадает под раздачу. Вот именно информированность пациента – на этом нужно делать акцент, в том числе руководителю медицинских учреждений, потому что нужно информировать и настраивать своих коллег, своих подчиненных на то, что информированность пациента – это одна из основных обязанностей медицинского работника, то есть объяснять и разъяснять наличие прав пациента – раз, и создавать все условия для полной их реализации – вот это одна из основных обязанностей медицинских работников.
Лена Каримова:
Да, конечно. В продолжение нашего разговора хотелось бы поговорить о качестве услуг, что такое качество услуги. Это все-таки понятие относительное или это понятие абсолютное, которое жестко регламентировано нормативно-правовыми актами и у которых есть конкретное определение. На самом деле, есть термин…
Станислав Кузнецов:
Есть четкое определение.
Лена Каримова:
Пункт 21, статья 2, основные понятия, используемые в законе. Это своевременность, правильность и так далее. Но у нас нет определения некачественной медицинской помощи. Что же такое некачественная медицинская помощь? Во-первых, мы говорим, что нет определения дефекта медицинской помощи, дефекта оказания медицинской помощи, нарушения при оказании медицинской помощи, но у нас есть очень хорошее определение недостатка услуги, которое содержится в законе о защите прав потребителей. Недостаток услуги – это несоответствие услуги, или обязательным требованиям, или целям, для которых услуга такого рода обычно используется, или целям, о которых исполнитель услуги был предупрежден до заключения договора.
Нет определения дефекта медицинской помощи, дефекта оказания медицинской помощи, нарушения при оказании медицинской помощи, но у нас есть очень хорошее определение недостатка услуги, которое содержится в законе о защите прав потребителей.
Итак, если мы продолжим дальше разговор о качестве, то есть какие критерии предъявляются к качеству или к некачеству, хотелось бы здесь сказать, что в статье 4 закона о защите прав потребителей, пункт 5, есть упоминание о том, что если законами или в установленном ими порядке предусмотрены обязательные требования к услуге, исполнитель обязан оказать услугу, соответствующую этим требованиям. То есть если есть какие-то обязательные требования к этой медицинской услуге, то несмотря ни на что исполнитель, то есть врач медицинской организации должен выполнять эти требования.
Точь-в-точь повторяет эту сноску и постановление Правительства 1006 об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг, а именно пункт 27: если федеральным законом, иными нормативно-правовыми актами Российской Федерации предусмотрено обязательное требование к качеству медицинских услуг, качество предоставляемых платных медицинских услуг должно соответствовать этим требованиям.
Итак, далее хотелось бы разобраться в этих общеобязательных требованиях, что это такое, о каких требованиях мы можем говорить как об общеобязательных. Конечно, здесь в первую очередь это статья 37 323 федерального закона об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации, которая говорит, что медицинская помощь оказывается в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи. Порядки оказания медицинской помощи, в соответствии с ними должны соответствовать медицинской помощи, а на основе стандартов очень часто говорится, что на основе стандартов – значит это рекомендательный характер, значит стандарты медицинской помощи носят рекомендательный характер. Хотя на самом деле положением о Министерстве здравоохранения говорится о том, что стандарты медицинской помощи – это нормативно-правовые акты, значит они обязательны для исполнения, то есть то, что прямо и четко прописано в законе, который основной нормативно-правовой акт по оказанию медицинской помощи, то мы должны, как я считаю, Станислав Борисович, все-таки обратиться к тем механизмам, которые позволяют нам проверить медицинскую помощь.
Это экспертиза качества медицинской помощи и это, конечно, судебно-медицинская экспертиза по так называемым врачебным делам. И если мы говорим об экспертизе качества, это ОМС, то есть в счет средств обязательного медицинского страхования 230 приказ ФОМСа от 2010 года. Мы говорим о том, что экспертиза качества проводится на выявление несоответствия клиническим рекомендациям и сложившейся клинической практике, то есть это то новое, чего нет в федеральном законе 323.
С одной стороны, это не противоречит, это дополняет качество медицинской помощи. И с другой стороны, критерии оценки качества медицинском помощи есть в 64 статье 323 закона, когда говорится, что проверка проходит путем соответствия. Это экспертиза качества при предоставлении иных медицинских услуг за исключением ОМС. И также к экспертизе качества еще хотелось бы добавить судебно-медицинскую экспертизу. Это порядок, методические рекомендации по установлению причинно-следственной связи по врачебным делам, в которых есть указания на то, что мы пользуемся общепринятыми в медицине представлениями об этиологии, патогенезе, клинической картине и лечении. Получается, у нас, в отличие от закона уже 323, обязательные требования, но они не могут быть обязательными, потому что их нет в законе. Но, тем не менее, проверки экспертизы проходят на несоответствие медицинской помощи сложившейся клинической практики, это помощь по ОМС, 230 ФОМС и общепринятые понятия в медицине об этиологии, патогенезе, клинической картине и лечении. То есть у нас появляются дополнительные общие обязательные требования, которые тоже мы обойти не можем.
Станислав Кузнецов:
Тут отношение к клиническим рекомендациям и общепринятым понятиям тоже, может быть, у медицинского сообщества неоднозначно. Это может иметь какой-то рекомендательный характер…
Лена Каримова:
Рекомендательный характер, ненормативный.
Станислав Кузнецов:
Но, с другой стороны, если это действие не уложено и не определено в тех же самых стандартах или протоколах…
Лена Каримова:
Или порядках оказания медицинской помощи.
Станислав Кузнецов:
Почему все-таки правильнее руководствоваться именно клиническими рекомендациями?
Лена Каримова:
Ну да, клинические рекомендации не являются нормативно-правовыми актами, потому что профессиональное врачебное сообщество –неуполномоченная организация для разработки нормативно-правовых актов. Тем не менее, это мировой опыт, это доказательная медицина, это какой-то сжатый алгоритм оказания медицинской помощи. Но с другой стороны, ведь если у нас экспертиза по ОМС проходит по сложившейся клинической практике и судебно-медицинской, но если уже совсем ничего нет по общепринятым понятиям в медицине, то получается, это не обязательные, не клинические рекомендации, не общепринятые какие-то.
Станислав Кузнецов:
Это на сегодняшний день. Я думаю, развитие идет в таком направлении, что та же самая медицина будет развиваться быстрее, чем законодательство, оно всегда будет отставать немного, те же самые стандарты, порядки, по понятным причинам, но выполняться будут те или иные действия. Поэтому, по большому счету, все идет к тому, что будет создаваться какое-то саморегулирование в здравоохранении в той или иной степени, и вот эти медицинские сообщества будут создавать свои требования…
Лена Каримова:
Требования общеобязательные.
Станислав Кузнецов:
Которые будут иметь общеобязательный характер. Но даже на сегодняшний день я неоднократно слышал разумные, кстати, заявления людей из практической медицины, которые говорили, что если кто-то считает, что клинические рекомендации – это не обязательно, надо понимать, что человек может представлять себя, что он какой-то уникальный специалист и делает что-то свое, это всегда было и будет. Но ты должен четко понимать, что при негативных последствиях твоих действий, если ты выполнял все в рамках клинических рекомендаций, ты должен четко понимать, что за тобой будет стоять медицинское сообщество.
Лена Каримова:
Причем мировое.
Станислав Кузнецов:
Конечно, или, как минимум, в той стране, в которой ты это делаешь, то есть те, кто принимает эти клинические рекомендации, ведущие профессионалы в каком-то направлении. Если же ты сам выбрал свое направление, тогда будь готов к тому, что и отвечать будешь самостоятельно, и за твоей спиной никого не будет. И это, конечно, гораздо сложнее, учитывая всю специфичность медицинской деятельности. Вы подчеркивали в самом начале передачи, что, по большому счету, можно – это особенности профессии, особенности работы с людьми, особенности индивидуальности каждого человека – сделать все в соответствии с требованиями сегодняшнего дня, применить все возможные инструментальные методы.
Лена Каримова:
Материалы, лекарства, медицинские изделия.
Станислав Кузнецов:
Интеллектуальные материальные ресурсы, все использовать…
Лена Каримова:
Но будет ухудшение здоровья.
Станислав Кузнецов:
Результат будет неудовлетворяющий.
Лена Каримова:
Недостижимый.
Станислав Кузнецов:
Например, реаниматолог спас пациента после тяжелого дорожно-транспортного происшествия. Пациент не умер, но состояние вегетативное, качество жизни – сами понимаем. Хорошо это или плохо, может ли медицинский работник записать это себе в актив и каково пациенту в данном случае? И таких примеров достаточно много, когда сделано все правильно, но результат не тот, который бы желал тот же самый пациент.
Лена Каримова:
Незапланированный результат.
Станислав Кузнецов:
Да, и поэтому в данном случае надо понимать, что каждый медицинский работник должен опираться на какую-то объективную основу. В данном случае клинические рекомендации и будут иметь такой вес.
Лена Каримова:
Да. Я еще хотела добавить: выполнять клинические рекомендации или не выполнять – дело каждого, но проверять медицинскую помощь экспертиза качества или судебно-медицинская экспертиза будет в том числе и по клиническим рекомендациям.
Выполнять клинические рекомендации или не выполнять – дело каждого, но проверять медицинскую помощь экспертиза качества или судебно-медицинская экспертиза будет в том числе и по клиническим рекомендациям.
Станислав Кузнецов:
То есть надо понимать, что есть специальные лекала, которыми будут проверять твою работу.
Лена Каримова:
Конечно.
Станислав Кузнецов:
А сюда как раз и входят клинические рекомендации. Поэтому не брать этого в расчет, мне кажется, это просто недальновидно, как минимум, и просто тот же самый медицинский работник становится уязвим в данном случае, если он не придерживается каких-то определенных устоявшихся норм.
Лена Каримова:
Конечно, тем более, у нас категория либо качественная медицинская помощь, либо некачественная. Ни один эксперт не напишет, что очень качественно или более качественно, он напишет: качественно, а качество – это соответствие медицинской помощи тем общеобязательным требованиям, о которых мы говорили, плюс еще сложившаяся клиническая практика и общепринятые понятия в медицине.
А некачественная – немножко выйдешь за эти общепринятые и сложившуюся практику, и порядки, стандарты и клинические рекомендации, уже медицинская помощь будет некачественной. А потом, мы же должны понимать о том, что дело ведь не только в причинении вреда здоровью пациента. Когда есть причинно-следственная связь между ухудшением состояния здоровья пациента и дефектами оказания медицинской помощи, мы же должны еще понимать, что есть такая вещь, как некачественное оказание медицинской помощи, которое даже не привело ни к каким последствиям, просто сам факт, само по себе, некачественная медицинская помощь, что несоответствие. Пускай даже не ухудшение состояния здоровья, пускай даже нет неблагоприятного исхода, но помощь оказана некачественно, и это уже, скажем так, может быть сутью гражданско-правового иска.
Станислав Кузнецов:
Да, вообще все наши встречи, разговоры обычно сводятся к тому, что все-таки основной вызов перед медицинским сообществом – это качество медицинской помощи. Мы уже подчеркнули, что это не просто какое-то абстрактное определение, у этого понятия есть четкие границы, четкое определение, которое дано в 323 законе…
Лена Каримова:
Да, и которое подпирается другими нормативно-правовыми актами, в том числе и законом о защите прав потребителей…
Станислав Кузнецов:
Да, в котором дополняются.
Лена Каримова:
Да, конечно.
Станислав Кузнецов:
Они дополняются более четко, появляются какие-то нюансы. Поэтому на сегодняшний день качество медицинской помощи – мы четки понимаем, каковы критерии, соответствие им. Можно говорить, существует 3 уровня контроля качества. Это внутренний контроль качества…
Лена Каримова:
Ведомственный и государственный.
Станислав Кузнецов:
Ведомственный и государственный, то есть 3 уровня. Тоже есть свои критерии, свои подходы, и стремление к поддержанию качества медицинской помощи, естественно, имеет, и начиная как раз от законодательного уровня и вплоть до внутреннего контроля.
Лена Каримова:
Станислав Борисович, Вы уже говорили о том, что Административный кодекс дублирует Гражданский и Уголовный. Но если мы говорим о Гражданском кодексе ответственности, гражданско-правовой ответственности за некачественное предоставление медицинских услуг, то в Уголовном кодексе – это небезопасные медицинские услуги. И мы должны понимать, что есть статьи, которые имеют формальный состав. Это оказание небезопасных услуг детям до 6 лет и это часть 2, А и Б. А – это по предварительному сговору, без последствий, небезопасные медицинские услуги, некачественные, они же априори могут быть небезопасными, по предварительному сговору, и детям до 6 лет, часть Б. То есть это формальный состав, который не предусматривает под собой никаких последствий.
Станислав Кузнецов:
На самом деле, мы разговариваем с юристами, общаемся на наших научных площадках, в регионах, в Москве и касаемся этих вопросов ответственности в том числе медицинских работников, медицинских организаций. На протяжении, наверное, последних полутора – 2 лет достаточно серьезные подвижки именно в этом направлении в следственном комитете, организация определенных отделов в регионах, которые будут контролировать деятельность медицинских работников. И в данном случае медицинское сообщество, конечно, достаточно поднапряглось от этой информации. Но с другой стороны, когда мы общались с представителями следственного комитета, там у них нет такого желания, чтобы просто всех посадить.
Лена Каримова:
Ну конечно же. У них та же самая деятельность – расследование уголовных дел.
Станислав Кузнецов:
Та же самая деятельность, и они хотят понимать, чтобы мы все общались на одном языке, чтобы мы говорили на одном языке, и понимание того, что цели-то, собственно говоря, у нас едины. И поэтому на одну из, наверное, своих ближайших передач я хочу пригласить одного из представителей, было бы интересно пообщаться, понять, что в этом направлении планируют делать, как в этом направлении планируют с медицинским сообществом общаться. То есть, по большому счету, все это будет упираться в качество медицинской помощи. Поэтому, так или иначе, это вопрос, который будет на сегодня в топе всех вопросов, которые обсуждаются медицинским сообществом совместно с юридическим сообществом.
Лена Каримова:
Конечно, это правильно и так и должно быть. Во всех цивилизованных странах оказание медицинской помощи – это следование определенным алгоритмам и определенному протоптанному пути, по которому должны идти все медицинские работники. Тот, кто идет в обход, нарушает эту норму правил, нормы поведения, и такого не должно быть, потому что даже если он спасет одного, он может погубить тысячи людей.
Станислав Кузнецов:
Ну, и еще один, наверное, из таких болевых вопросов, которые достаточно часто встречаются, – это потребительский экстремизм. Насколько он сегодня выражен, насколько это достаточно серьезная угроза медицинскому сообществу, как Вы считаете?
Лена Каримова:
Вы знаете, когда я читаю лекции, когда я рассказываю о том, что у нас есть такое явление, по крайней мере, не то, что у нас есть такое явление, у нас говорят о таком явлении, как потребительский экстремизм, но на фоне соблюдения прав. Пациент не экстремист. Экстремизм – это определенная статья Уголовного кодекса, это не пациент. Он просто борется за свои права, потому что он считает, что их нарушили. И я считаю, этой ситуации нет в нашей стране.
Станислав Кузнецов:
К этому вопросу мы вернемся в следующий раз. Спасибо огромное Вам за участие в передаче.
Лена Каримова:
Спасибо Вам большое, всем всего хорошего, до свидания.