Евгений Ликунов:
В эфире еженедельная программа «Семейная медицина с доктором Ликуновым». Сегодня мы продолжаем серию передач с дерматологом, микологом, дерматовенерологом, кандидатом медицинских наук Ириной Владимировной Мещериной. Будем говорить о дерматологических проблемах в практике семейного врача, в практике врача-дерматолога, дерматоонколога.
Ирина Владимировна, я бы хотел в нашей сегодняшней передаче поговорить с вами о новообразованиях на коже. Их огромное количество. Вы, как врач-дерматолог, очень часто сталкиваетесь с этими проблемами.
Первый вопрос. Нередко родители говорят, что у их ребенка родинки, они растут, их много, что с ними делать, как быть? Какая тактика дерматолога, как вы ведете таких пациентов?
Ирина Мещерина:
Прежде всего, конечно, нужно осматривать. В большинстве случаев, это все доброкачественное, так как ребенок развивается. Надо, во-первых, уточнить, когда это появилось. Если это появилось достаточно давно, то, поводов для волнения у родителей не должно быть. Волнения должны быть, когда они только появились и что-то с ними происходит, действительно. Если они растут, это, в общем-то, ни о чем. Самое главное – чтобы они не меняли консистенцию и форму, вот это должно настораживать, прежде всего. Цвет, консистенцию, форму.
Евгений Ликунов:
Если мама нашла 3 родинки, то что?
Ирина Мещерина:
Это, как правило, не должно волновать, потому что у третьей – четвертой части населения планеты с белой кожей они встречаются. Это особенности, так скажем, нашей жизнедеятельности, нашей экологии, инсоляции. Даже используя SPF-защиту больше 50, мы не можем это предотвратить. Конечно, в идеале нужно не быть на солнце, в идеале. Но идеала у нас не бывает.
Евгений Ликунов:
Клинический пример. Ко мне обратилась мама, она очень тщательно следит за кожными покровами. У ребенка в год было 5 родинок, стало 25. Как в этой ситуации быть?
Ирина Мещерина:
Обратиться к дерматологу. Дерматолог осматривает, если есть необходимость, делается дерматоскопия, при необходимости делается гистология и всё удаляется после дерматоскопического исследования. Если маму это волнует, естественно, только осмотр дерматолога.
Евгений Ликунов:
Можно поподробнее по поводу дерматоскопии? Что это такое? Не все знают, что это за исследование.
Ирина Мещерина:
При дерматоскопии родинка смотрится под микроскопом, образование осматривается более тщательно, более углубленно. После дерматоскопии предварительно можно сказать, доброкачественное это образование, или нужно обращаться к дерматоонкологу. В таком случае врач направляет на консультацию. Это тоже ни о чем еще не говорит, потому что злокачественные образования кожи бывают достаточно редко, несмотря на то, что это все очень муссируется.
Евгений Ликунов:
То есть, образований много, а злокачественных - мало?
Ирина Мещерина:
Злокачественные редки, на самом деле. Да, есть опухоли, да, они встречаются. Но, именно злокачественные новообразования кожи встречаются достаточно редко в сравнении с другими новообразованиями кожи.
Евгений Ликунов:
Вот, есть просто родинки, а есть невусы, да?
Ирина Мещерина:
Да.
Евгений Ликунов:
Как быть с невусами, которые отличаются по внешнему виду, по степени окраски? Куда с ними идти?
Ирина Мещерина:
Невусы – то же самое, врач смотрит дерматоскопом. Какие могут быть поводы для подозрений? Это неровные края, неравномерный цвет, тон цвета отличается. Либо черный цвет. Но должен быть именно черный цвет. Соответственно, это показания, конечно. Но, не то чтобы нужно прямо бежать, а лучше это удалить, потому что здесь выше вероятность озлокачествления. Вероятность озлокачествления тоже небольшая, но она есть, ее лучше исключить. Если врач говорит, что образование доброкачественное, не нужно его трогать, это чисто косметический дефект. Тогда всё решается индивидуально с мамой, вопрос решается индивидуально с пациентом.
Подозрительные невусы лучше удалить, поскольку есть вероятность озлокачествления, хотя и невысокая. За родинками лишь наблюдать.
Евгений Ликунов:
Будем считать, что за родинками мы просто наблюдаем?
Ирина Мещерина:
Мы за ними наблюдаем, да. Если их количество увеличивается, это тоже ни о чем не говорит. Если маму или пациента волнует это, можно, конечно, провериться. Считается, что причина распространения до конца неизвестна, почему это появляется. С теми же самыми гемангиомами много вопросов: «Почему у меня это появилось?» Но на данный момент много версий, как обычно: иммунная, вирусная, наследственная. Но точно неизвестно, почему это возникает, это только косметический дефект. Повторяю: если врача что-то настораживает, именно врача. Я прекрасно понимаю пациентов, мы все переживаем по данному поводу. Если врача насторожили какие-то изменения, есть формоизменение, цветоизменение, – лучше это убрать, если врач считает нужным. Все остальное просто наблюдается, малая вероятность того, что озлокачествится.
Евгений Ликунов:
Давайте, мы с вами поговорим о других образованиях на коже. Я хочу послушать от вас о заболевании контагиозный моллюск. Расскажите, пожалуйста, о природе, что делать, как лечить?
Ирина Мещерина:
Природа вирусная, передается контактным путем, достаточно часто встречается. Пугаться тоже абсолютно не стоит. Не нужно идти к иммунологу и говорить: «Что-то у меня с ребенком, сбой в иммунитете». Все в порядке, это встречается. На самом деле, разная статистика. Я читала в источниках, что встречается и старше 60 лет, и младше 6 лет. Встречается у всех возрастных групп.
Евгений Ликунов:
Где можно «поймать» этот вирус?
Ирина Мещерина:
Контактным путем, в детских коллективах, контактно. На танцах, спорт, бассейн – везде, достаточно часто встречается. Имеет характерный вид, на взгляд врача-дерматолога, естественно. Лечить - только удалять. Тоже читаю разное, что «Давайте, не будем травмировать ребенка и оставим», «Давайте, пропьем иммуномодуляторы» наши любимые, «Помажем противовирусной мазью». Это все не работает, только удалять, потому что заболевание может распространяться и, как правило, распространяется, хотя может, конечно, так и остаться. Что уйдёт само – маловероятно, только удалять, чтобы дальше процесс не распространялся, убирать бесследно.
Евгений Ликунов:
Используется механический путь удаления у специалиста?
Ирина Мещерина:
Да, да, естественно. Я удаляю тоже. Если ребенок старше 5 лет, я достаточно успешно удаляю солкодермом. Бывает, что не убирается, естественно, все зависит от состояния, от разных причин, биохимического состояния кожи, опять же, возможностей регенерации кожи. Тогда удаляется другими методами, очень хорошо убирается аппаратом «Сургитрон», например, лучше, чем электрокоагуляцией. Ещё, я знаю, удаляют механически ложкой Фолькмана, но, на мой субъективный взгляд, конечно, все имеет место быть, но это, конечно, стресс для ребенка. Потом той же ложкой Фолькмана всё разнесется еще больше по телу. Но это лично мое, субъективное мнение.
Евгений Ликунов:
То есть, ваше, как специалиста, мнение, что лучше удалять теми способами, которые вы назвали? Давайте, мы еще раз их проговорим.
Ирина Мещерина:
Солкодерм, либо «Сургитрон». Лазером – я не думаю, что показано, «Сургитрон» - пожалуйста, очень мягкий способ удаления контагиозного моллюска: не больно, не страшно, абсолютно без рубцов, безболезненно даже без обезболивания.
Евгений Ликунов:
Скажите, пожалуйста, какова частота рецидивов контагиозного моллюска в вашей практике? Было такое, что вы удалили, все хорошо и снова рецидив?
Ирина Мещерина:
Да, может. Это связано с разными причинами. Во-первых, заболевание может находиться в инкубационном периоде. В инкубации может находиться до года, никто не исключает, что и больше года. То есть, возможно, заболевание находится в инкубации. Это не должно пугать родителей, вообще никого не должно пугать. Появилось – спокойно, знаем об этом, я предупреждаю, приходим и удаляем – это раз. Во-вторых, естественно, у кого-то в детском коллективе оно остается и, соответственно, происходит повторное заражение. С этим тоже связано. Просто удаляется.
Евгений Ликунов:
Спасибо. Подойдем ближе к взрослым вопросам. Папилломы, кондиломы, бородавки – что с ними делать?
Ирина Мещерина:
То же самое, однозначно – удалять, другого лечения никакого нет. Удаление – самое эффективное.
Евгений Ликунов:
Как лучше удалять? Скажем, пришел молодой человек со множественными бородавками на кистях. Как ему быть? Он заходит в интернет, читает всевозможные способы. Сориентируйте, пожалуйста, этого молодого человека или молодую девушку, которая хочет быть красивой, как ей удалить бородавки?
Ирина Мещерина:
Есть безболезненные способы жидкостями: солкодерм, кондилин, веррукацид, ферезол. Ферезола сейчас, по-моему, уже нет в продаже, я не уточняла. Все эти способы безболезненные, но требуют времени и усилий пациента, потому что нужно приходить. Я дополнительно усиливаю пластырем. Пластырь работает, действительно.
Евгений Ликунов:
Расскажите немного о технологии, очень актуальный вопрос. Как это делается?
Ирина Мещерина:
Все индивидуально. Я прошу, чтобы подготовились. Во-первых, нужно снимать поверхностный слой, чтобы лекарство лучше проникало. Делается под наблюдением врача, чтобы не сжечь кожу. Я говорю пациентам, что они могут сами делать, но очень не рекомендую. Я вижу, я знаю, сколько нужно дозировки, сколько раз обрабатывать, нужно ли назначать дополнительно пластырь «Салипод» салициловый с мочевиной. Я всё смотрю, поэтому мне сложно сказать. Все индивидуально, зависит от строения бородавок, от количества, от многих факторов. Есть инструментальные методы удаления, пожалуйста, тот же лазер, «Сургитрон», все хорошо удаляется, но немножко, так скажем, чувствительно. Опять же, не значит, что обойдемся одним разом, про это тоже нужно пациенту говорить. Возможно, придется и второй раз удалять, все зависит от того, на какой глубине находится образование, появится ли оно. Это, на самом деле, непредсказуемо. Поэтому пациент сам выбирает, как ему лучше. Он хочет сделать однократно, но будет чувствительно, и после удаления есть вероятность образования рубца, небольшая, но есть. Это не зависит от специализации хирурга, кто удаляет, нет, это тоже особенность самого образования и особенность регенерации кожи конкретного пациента. При удалении жидкостью таких вариантов не возникает, однозначно. Единственное, когда удаляешь жидкостью плоские папилломы, бывает, что лекарство не действует, но это сразу, практически, видно. Тогда, однозначно, удалять лазером или «Сургитроном». Бывает, что жидкость не действует.
Евгений Ликунов:
То есть, мы рекомендуем подростку не дома самостоятельно удалять бородавки, купив в аптеке средство, а прийти на консультацию к дерматологу, и доктор уже скажет, каким способом ему лучше лечиться.
Ирина Мещерина:
Да, все обсуждается индивидуально. Как раз, я хотела сказать про подкожные, такие случаи тоже бывают. Когда ставится диагноз подкожная бородавка, это очень опасно, очень опасно. Здесь нельзя исключать, а достаточно часто нужно думать о новообразованиях меланомы, обязательно. Если врач видит подкожное образование, тем более, которое долго не проходит, либо его удаляли и оно рецидивирует, обязательно нужно сделать, как минимум, цитологию, надо обязательно об этом думать.
Евгений Ликунов:
И нужно рекомендовать пациенту?
Ирина Мещерина:
Да, конечно. Если вы видите, что под ногтем, так называемая, подногтевая бородавка под вопросом, обязательно я бы рекомендовала делать цитологию, себя, своего здоровья.
Евгений Ликунов:
Убедиться, что все в порядке?
Ирина Мещерина:
Да, делаешь цитологию, а дальше уже удаляешь. Либо гистологию, естественно, при подозрениях. Удаляешь и делаешь гистологию.
Евгений Ликунов:
Есть мнение, что после проведённого лечения либо местного химическими средствами, либо удалили с помощью аппаратных методов, нужно назначить в большом количестве иммуностимуляторы, иммуномодуляторы как местно, так и внутрь. Это мнение доказано или это выдумка?
Ирина Мещерина:
Это не доказано, как вы понимаете. Но, опять же, все выясняется на приеме индивидуально с пациентом. Вера – это очень важно. Если человек верит, если он считает, что ему нужно, хуже от этого не будет. Самое главное, чтобы не возникало побочных эффектов, и чтобы пациент был доволен, чтобы он чувствовал, что ему помогает. Но, мне кажется, это странно. Пациент хочет, чтобы ему назначили, ему не назначаешь и, соответственно, результат не тот. Я как врач, смотрю, прежде всего, чтобы не навредить, но доказанного эффекта нет. Если бы это действительно работало, у нас бы не было бы ни кондилом, ни папиллом, и ничего не возникало бы повторно, если бы это действительно работало.
Евгений Ликунов:
Кроме вирусной природы, наверное, есть какой-то фактор снижения иммунитета человека?
Ирина Мещерина:
Возможно, конечно, с возрастом. Но, опять же, не зависит от возраста, биологический возраст у всех же отличается. Я согласна, что происходит нарушение митотической активности. Но тут как с новообразованиями: почему они возникают? Сбой происходит. Но до конца ещё не изучено.
Евгений Ликунов:
Это наши гипотезы. Нам, как врачам-клиницистам, можно только догадываться и размышлять.
Ирина Мещерина:
Конечно, врач должен слушать пациента, прислушиваться к пациенту. Если доброкачественных новообразований действительно становится больше, я бы рекомендовала обследоваться, как обычно: клинический, биохимический анализ крови, желудочно-кишечный тракт, прежде всего. Наша кожа напрямую с ним связана. Я бы рекомендовала обследоваться.
Евгений Ликунов:
Следующий мой вопрос: очень часты гемангиомы, в детской практике я вижу сплошь и рядом. Расскажите, пожалуйста. Понятно, что причину мы не знаем, но какая тактика специалиста-дерматолога при обнаружении гемангиомы на волосистой части головы, что делать с ней?
Ирина Мещерина:
Я считаю, наблюдать. Опять же, считается, что это косметический дефект. Если мама, родители хотят – пожалуйста, косметологи удаляют как косметический дефект, проводят электрокоагуляцию, коагулируется.
Евгений Ликунов:
То есть, основной способ удаления – электрокоагуляция?
Ирина Мещерина:
Да.
Евгений Ликунов:
Клинический вопрос, для меня очень важный: ребенок родился с небольшой гемангиомой на голове, она растет вместе с ребенком, но не увеличивается в размерах и регрессирует, исчезает. Нужно ли удалять ее, или лучше дождаться, когда произойдет полное исчезновение?
Ирина Мещерина:
Конечно, вы же сами сказали. Конечно, достаточно наблюдать.
Евгений Ликунов:
Мне очень важно донести до родителей, потому что многие родители переживают, не хотят ждать до 2 лет, говорят, что за 2 года много что может измениться. Они сами видят регресс, что она уходит.
Ирина Мещерина:
Наша работа заключается в том, чтобы успокоить пациента, донести до него информацию по максимуму, а дальше уже родители сами решают, как им быть в такой ситуации.
Евгений Ликунов:
В общем, тактика с лечением простой гемангиомы – наблюдение?
Ирина Мещерина:
Наблюдение, да, наблюдение.
Евгений Ликунов:
Следующий вопрос: гемангиома кавернозная, большая, глубокая, находится тоже на лице. Когда ее лучше удалять?
Ирина Мещерина:
Лучше обсуждать с хирургом, с микрохирургом. Лучше с ними обсудить, потому что у них есть конкретные сроки удаления. Естественно, если гемангиома не беспокоит. Если она травмируется – тоже не нужно паниковать, в таком случае, как раз, показание для удаления. Или, например, находится на травмирующем месте. Тогда более пристальное наблюдение и, соответственно, при первом же случае, если меняется ее структура, нужно удалять.
Евгений Ликунов:
Будем рекомендовать родителям, если их дети рождаются с большими, распространенными гемангиомами, чтобы они прикреплялись к микрохирургам, микрососудистым хирургам. Они будут уже говорить, когда удалять, каким способом, в какие сроки.
Ирина Мещерина:
Да, это уже больше хирургическое направление.
Евгений Ликунов:
Перейдём к самой любимой, наверное, теме Ирины Владимировны, это грибковые заболевания кожи. Расскажите, пожалуйста, пролейте свет на эти заболевания, которых очень много. Я к вам направлял, у нас с вами был диагноз между грибковым поражением и аллергическим проявлением. Расскажите, пожалуйста, поподробнее, очень важная тема.
Ирина Мещерина:
Прежде всего, хочу сказать для родителей. Надо иметь настороженность, когда есть какое-то пятно на голове либо на гладкой коже. Оно долгое время не проходит, то возникает, то исчезает, может шелушиться, может не шелушиться, бывает зуд. Как правило, оно ограничено в размерах, в идеале имеет ограниченные участки. Особенно на голове нужно обращать внимание. В таких случаях ни в коем случае нельзя исключать диагноз микоз. Нужно смотреть в лампе Вуда и сделать соскобы, прежде всего. Грибок очень легко пропустить.
Евгений Ликунов:
В вашей практике что чаще всего имеет грибковое поражение – стопы, ладони или может быть любая локализация? Многие часто говорят, «на ногах – это точно грибок», очень часто ко мне приходят.
Ирина Мещерина:
Любая локализация, на любом участке. На ногах совсем не обязательно бывает грибок. Надо обязательно смотреть. Например, прислали фото пятки без остального кожного покрова, без фотографии ногтей. Соответственно, первая мысль, что это грибок. Совсем не обязательно. Там столько может быть причин! Врач на осмотре все выясняет. Потом делаются уточняющие анализы, они подтверждают. Совсем не обязательно. Еще есть особенности гриба – он мимикрирует; это паразит, он может имитировать любое заболевание. Поэтому, прежде всего, его нужно исключать. Достаточно часто бывает, что он присоединяется как вторичная флора, может вместе с аллергическим процессом быть. Здесь нельзя исключать того, что это чисто именно грибковая патология.
Гриб – это паразит, он мимикрирует, может имитировать любое заболевание.
Евгений Ликунов:
То есть, бывает смешанный микс инфекций, да?
Ирина Мещерина:
Да, микс, достаточно часто бывает. Но, естественно, бывает и отдельно. Ни в коем случае нельзя сосредотачиваться на нём, как я раньше, чуть что – точно грибок. Особенно после института, потому что больше ничего не знаешь, как говорится, и ставишь только один диагноз. Очень аккуратно нужно ставить диагнозы, только после тщательного осмотра и получения результатов исследований, которые интерпретирует врач. Подтвердился грибок, не подтвердился – врач делает выводы и назначает лечение, потому что, даже если грибок не подтверждается, это не значит, что его нет. Это, возможно, разные варианты, либо неправильно взяли соскобы, не с того места, он может находиться в глубине. Достаточно частая ситуация, когда уже помазали всем, что есть дома, в аптеке, не помогает, и меня вызывают. Я сразу говорю, что мы сдадим соскоб, но он будет малоинформативный, потому что всё влияет, даже детским кремом помажешь – уже может не обнаружиться. А я должна принимать решение на основании этого. В идеале анализы берутся после того, как не мажем ничем 14 дней. Но в наших условиях никто ждать столько не может и не будет. Объясняешь и, соответственно, исходишь из создавшейся ситуации.
Евгений Ликунов:
Клинический пример: ребенок 3 лет, у него есть очаги на коже, они то появляются, то исчезают. Мама говорит, что они появляются после того, как клубникой накормит. Как провести дифференциальный диагноз между аллергическим пятном на коже пищевой природы с грибком?
Ирина Мещерина:
Никак не проведешь, потому что достаточно часто бывают формы, дерматоз, картины нет специфической. Соответственно, какие необходимо анализы – все делаешь.
Евгений Ликунов:
То есть, вы лабораторно исключаете?
Ирина Мещерина:
Да, иначе будет не профессионально прямо сказать, что здесь вот это или вот это. Сдаем все необходимые анализы, как рекомендует Минздрав. Достаточно часто бывает, что, вроде бы клинический анализ, а он достаточно информативный в нашей специальности, в дерматологии. Достаточно часто, даже когда грибок не обнаруживается, по показаниям клинических анализов можно косвенно сделать вывод, какой процесс идёт в организме пациента. Поэтому все нужно делать.
Евгений Ликунов:
У меня вопрос чисто лабораторный. Вы взяли соскоб на грибок. Сколько растут эти анализы, посевы?
Ирина Мещерина:
Посевы делаются долго. Опять же, есть разные посевы. Наиболее информативный – это микроскопия, он и наиболее распространенный, и он рекомендован. Все остальные посевы 50/50, возбудитель может просто не высеяться. Конкретно на грибок, на дерматофит, на дерматомицеты, минимум, 3 – 4 недели высевается. Но, на самом деле, это не так актуально, но я объясняю, в каких случаях можно сделать: когда нужно проводить дифдиагноз, когда не обнаружена микроскопия, то есть, для посева должны быть показания. Если высеется, обнаруживается вид гриба. Противогрибковых препаратов не так много, определяется чувствительность обнаруженного гриба к препаратам, конечно, врачу это помогает. Я бы не сказала, что это очень помогает, тем не менее, все имеет место быть, опять же, по показаниям и все выясняешь с пациентом.
Евгений Ликунов:
Какова длительность терапии? Скажем, подтвердили грибковое поражение кожи, какая длительность терапии?
Ирина Мещерина:
Зависит от вида гриба и где он находится. Кандида, на мой взгляд, наиболее благоприятный вариант, но с условием соблюдения пациентом диеты, это у нас самое сложное. Сладкое мы исключаем, это самое сложное в нашем лечении.
Евгений Ликунов:
Донести до пациентов, страдающих грибковыми поражениями кожи, что сладкое нужно исключить полностью.
Ирина Мещерина:
Исключать, никаких, дадим слабину – грибок не пройдет. Вообще исключаем сладкое, в сладком ничего полезного я лично не вижу, как врач, разумеется. Исключаем сладкое, и кандида достаточно быстро вылечивается. Я последнее время стараюсь вообще по минимуму назначать внутрь препараты, провожу лечение на местной терапии, если грибок на гладкой коже. Если процесс возникает на волосистой части головы, разумеется, лечение занимает гораздо больше времени. Гораздо больше – месяц, полтора, два, зависит от вида гриба. При микроспории уже показания для назначения препаратов внутрь. Когда процесс идёт на волосистой части головы, это непростые случаи, родителям непросто, надо успокоить их.
Пациенты, страдающие грибковыми поражениями кожи, должны полностью исключить из рациона сладкое.
Евгений Ликунов:
Сказать, что долго придется лечить, в том числе препаратами внутрь.
Ирина Мещерина:
Все вылечивается, вообще, абсолютно без последствий. Минздрав рекомендует выбривать у детей участки головы при микроспории, при трихофитии. Трихофития протекает более, так скажем, благоприятно по сравнению с микроспорией. Но опять же, нельзя говорить «более благоприятно», «менее благоприятно». Всё зависит от организма, от внутреннего состояния, от наличия сопутствующей патологии. Нельзя так говорить. Я говорю, так скажем, усреднённо, при условии, что ребенок здоров. Рекомендуют выбривать, это тоже стресс для родителей. Конечно, для меня, прежде всего, непросто, но я в своем лечении стараюсь, особенно у девочек, эти места не выбривать. Соответственно, лечение тоже немного больше по времени занимает, продлевает сроки лечения. Тем не менее, психологические состояние имеет большое значение, особенно для девочек, и для родителей тоже. У меня такие случаи нередки в практике.
Евгений Ликунов:
Будем считать, что при правильно установленном диагнозе, при правильно назначенном лечении все проходит бесследно?
Ирина Мещерина:
Конечно, бесследно. Для грибка характерно именно психологическое выматывание. Когда ко мне пациенты обращаются в неспокойном состоянии, я уже чувствую по их состоянию, что это грибок, он так выматывает. Или когда диагноз не могут поставить.
Евгений Ликунов:
Когда пациент очень много ходит по врачам, и нет понимания, он находится в состоянии постоянного напряжения, потому что не понимает, с чем он имеет дело – естественно, это психологически его изматывает.
Ирина Мещерина:
Да, очень выматывает. Нужно смотреть, разные анализы нужно сдавать, и кровь в том числе, все, что имеет в наличии наша лабораторная база, но по показаниям. У меня были случаи, что я вообще никаким способом не могла обнаружить кандиду, никаким. Только когда сдали иммуноглобулин G, антитела, они были повышены, зашкаливали, соответственно, назначили внутрь терапию. Вот и пожалуйста, а кто бы мог подумать.
Евгений Ликунов:
То есть, в дерматологии, несмотря на то, что клинический диагноз ставится при визуальном осмотре и сдаются всевозможные мазки, вы прибегаете еще к расширенным лабораторным методам.
Ирина Мещерина:
У меня был один случай, никогда его не забуду. Меня вызвали к ребенку – экзема на пальце ноги, на маленьком. Экзема, не проходит, ребенок чешет. Я, как всегда, лампой Вуда посмотрела – не светится, ребенок чешет. Естественно, какой диагноз? Экзематизированный дерматит. Взяла соскоб, как положено, никакого гриба там даже рядом не было. Приходит результат, мне врач-лаборант звонит и говорит: «Ирина Владимировна, а вы откуда брали?» Я говорю: «Брала с пальца ноги». Она говорит: «Там острица обнаружена». Вы представляете? Во-первых, это профессионализм лаборанта. А мои действия, я следую инструкции: положено брать соскоб, положено делать бакпосев на флору, хоть похоже это, хоть не похоже – нужно делать. Хотят родители, не хотят – это нужно делать. Если не хотят, я предупреждаю: разногласия в диагнозе могут быть с такой частотой, с которой мы не сдадим анализ. Вот, тоже, кто бы мог подумать? Пролечили паразитов – и всё, и «хронический экзематизированный процесс» у ребенка прошел через неделю.
Евгений Ликунов:
Такие диагнозы, как чесотка, педикулез, наверное, уже экзотические, или не экзотические?
Ирина Мещерина:
Совсем не экзотические, они встречаются, никуда не делись.
Евгений Ликунов:
Как лечить, например, педикулез? Шампунем?
Ирина Мещерина:
Любым шампунем.
Евгений Ликунов:
Не бреют наголо, как раньше?
Ирина Мещерина:
Я против радикальных мер. Но это мое субъективное мнение. Я предпочитаю, чтобы психическое состояние, мое, прежде всего, и пациентов, было скомпенсировано. Всё прекрасно лечится, шампуни сейчас замечательные. Причем, педикулез только звучит страшно. На самом деле, все вылечивается и вообще без последствий, просто психологически.
Евгений Ликунов:
А с чесоткой?
Ирина Мещерина:
Чесотка – то же самое, но чуть подольше. Если педикулез – 2 раза помоешь, чесотка – 5 дней. Опять же, это среднестатистические данные. Чесотку, на самом деле, не так легко диагностировать. Чесотка тоже может мимикрировать. Прежде всего, если беспокоит зуд, спрашиваешь, когда зуд. Для чесотки характерно, что зуд усиливается к ночи. Но, при наших кожных заболеваниях, при аллергических заболеваниях такое нередко, когда вегетативная нервная система не в порядке, ночью тоже есть зуд. То есть, зуд – не первый критерий, по которому мы ставим чесотку. Здесь уже опыт врачебный. Чесотка лечится за неделю, если нет экзематизированного процесса. Если экзематизированный процесс, занимает подольше. Чесотка встречается нередко.
Евгений Ликунов:
Поговорим еще про стрептодермические поражения кожи. Как их лечить? Дайте общий совет, потому что кто-то мазями сразу начинает. Лечение комплексное или местное?
Ирина Мещерина:
Я придерживаюсь местного лечения, начать нужно с него, а дальше смотреть. Правила те же: сдаем анализы. При подозрении на стрептостафилодермию, как минимум, сдаешь соскоб. Но, по ситуации. Опять же, я никогда не исключаю аллергический процесс, сопутствующие заболевания. Я однозначно начинаю с мази. В большинстве случаев все проходит на местной терапии. Разумеется, ты наблюдаешь за ребенком 5 – 7 дней. Если нет улучшений, либо идут мокнущие процессы, разумеется, назначаешь антибиотики с чувствительностью определенного микроорганизма. Всё назначается на достаточно короткое время, я ничего особенного в этом не вижу. Но делать нужно при необходимости. Все тоже вылечивается без последствий, достаточно легко, для меня как для врача, разумеется.
Евгений Ликунов:
То есть, вы спокойны за стрептодермию и спокойны за чесотку? Вы просто родителям объясняете, что нужно работать.
Ирина Мещерина:
Работа именно психологическая, объясняешь, когда всё пройдет, когда будут улучшения. Конечно, бывают случаи, что уже и сегодня улучшения, пациенты вышли – им уже легче, но все равно объясняешь, что ни сегодня, ни завтра не будет значимого улучшения, может быть и месяц, и дольше. Особенно пожилые люди обращаются ко мне достаточно поздно. Поэтому я говорю, что не сегодня и не завтра. У пожилых людей чуть подольше, есть особенности протекания, тоже нужно объяснять. Особенности психики, неврологического статуса пожилого человека – тоже свои особенности. Прежде всего, нужно объяснить и сказать, в какой день что произойдет, приблизительно, естественно, плюс-минус, сказать до часа не реально, сказать, когда пройдет, до дня. Здесь мы даем себе несколько дней референсные значения. Если что-то не так, объясняешь все плюсы и минусы течения заболевания, в каких случаях мы что-то присоединим, в каких случаях мы отменим. Это наблюдение и наша работа с пациентом.
Евгений Ликунов:
Все-таки, мы дадим общий совет пациентам: если образование на коже очень долгое время не проходит, рецидивирует, то есть повод обратиться к профильному узкому специалисту – к дерматологу.
Ирина Мещерина:
Особенно, если язвенные процессы, если не заживают эрозии, язвы, к ним нужно особенно внимательно отнестись. Онкологическая настороженность должна быть, ни в коем случае нельзя пропустить, если длительно не заживает. Конечно, в идеале, надо сразу к врачу, однозначно, обращаться в течение недели, даже нескольких дней. «Долго» я считаю больше месяца, если язва не проходит, нужно обязательно обращаться.
Евгений Ликунов:
Это первая общая рекомендация для пациентов. Вторая рекомендация – не лечить бородавки и всевозможные образования с помощью химических способов, чтобы не вызвать всевозможные ожоги.
Ирина Мещерина:
Очень хотела бы попросить, особенно детям. У меня были случаи, что подобные лечения вызывали необратимые изменения кожи, рубцовые в том числе, и потом уже ничего не сделаешь. Можно всё убрать, сейчас технологии позволяют убрать все без последствий, но зачем до этого доводить?
Евгений Ликунов:
Не надо заниматься самолечением, лучше лечиться у профильного специалиста.
Ирина Мещерина:
В идеале, конечно, уж вообще моя мечта, чтобы даже не мазали ничем.
Евгений Ликунов:
Это, наверное, невозможно, учитывая нашу рекламу.
Ирина Мещерина:
Да, и противогрибковые средства тоже рекламируют. Помажет, потратит деньги, и немаленькие деньги. Человек платит, а в итоге они возвращаются ко мне. Я всем объясняю, что это реклама, что это не работает, это не вылечивает. Это используется для профилактики, либо в комплексе, либо в другой сфере. Мы, врачи, знаем, но пациенты с этим сталкиваются, к сожалению.
Евгений Ликунов:
Следующая рекомендация для пациентов: если пациент сам видит, что образование на коже с нечеткими контурами, темной окраски, что с этим образованием?
Ирина Мещерина:
Лучше обратиться к дерматологу для проведения дерматоскопии. Дерматолог скажет, есть настороженность либо нет настороженности. Дальше уже тактика.
Евгений Ликунов:
Последняя общая рекомендация для пациентов: лечение у дерматолога, порой, длительное и нужно перебороть себя и лечиться, не опускать руки, не прерывать курсы терапии. Это очень важный момент, потому что не каждый пациент готов мазаться очень долго, сроки, схемы и так далее.
Ирина Мещерина:
Это нужно делать для здоровья. Вы вкладываете именно в свое здоровье. Чем больше вы усилий вкладываете, тем больше здоровья получаете.
Евгений Ликунов:
Естественно, никто не забывает о здоровом образе жизни, соблюдении диеты, занятиях спортом.
Ирина Мещерина:
Тоже очень хотелось бы, очень хотелось бы, конечно, от пациентов.
Евгений Ликунов:
Спасибо большое, Ирина Владимировна, за эфир! Я думаю, в следующий эфир мы с вами поговорим на достаточно узкую тему: венерология в практике терапевта. Спасибо.
Ирина Мещерина:
Спасибо!