Гюзяль Табеева:

Добрый вечер, уважаемые слушатели и зрители программы «Женское здоровье»! Сегодня мы будем обсуждать тему «Антибиотики без вреда для женского здоровья». В данной теме нам поможет разобраться наш замечательный гость — руководитель отдела микробиологии, клинической фармакологии и эпидемиологии Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова, доктор медицинских наук, доцент кафедры микробиологии и вирусологии Припутневич Татьяна Валерьевна. Нам очень приятно, что разобраться нам поможет такой грамотный и эрудированный человек!

Прежде всего, давайте, поговорим об инфекциях. Что такое инфекция, что такое инфекционное заболевание?

Татьяна Припутневич:

Мы поговорим вообще об инфекциях в акушерстве и неонатологии, немножко их разделим с вами. Есть инфекции мочеполового тракта как женского, так и мужского. Но сегодняшняя наша программа больше посвящена, все-таки, женщинам и деткам, поэтому вторые инфекции — это инфекции в неонатологии, перинатологии, то есть у родившихся детей. Мы разделим два этих фрагмента.

Я всегда в таких ситуациях пытаюсь объяснить и нашим пациентам-женщинам, и врачам, которым мы читаем лекции. Мы разделяем инфекции в акушерстве и неонатологии на две больших части. Первая часть – это инфекции, передаваемые половым путем. Это инфекции, которые вызваны непосредственно патогенными микроорганизмами, такими, как гонококки, трихомонада, — я думаю, многие об этом знают, читают в интернете и очень боятся этих инфекций. Это правильно, их надо бояться, но с ними гораздо все проще: есть один возбудитель, который вызывает инфекцию. Есть вторая большая группа инфекций, по-научному называемые оппортунистические инфекции, либо инфекции, которые вызваны условно-патогенными микроорганизмами. Это бактерии, микроорганизмы, те же грибы, дрожжевые грибы, которые, в принципе, могут быть у всех у женщин. Они имеют право на существование в наших определенных биотопах.

Гюзяль Табеева:

Как вариант нормы.

Татьяна Припутневич:

Что касается нормы: здесь, как раз, все сложно. Это вариант нормы, когда мы их обнаруживаем в небольших количествах и они не вызывают никаких инфекций, клинической картины мы не видим. Второй вариант — когда наоборот, эти самые микроорганизмы становятся, по сути дела, грозными возбудителями. Инфекции мочеполового тракта — самые опасные для нас в то время, когда женщина становится беременной, эти инфекции уже вызывают проблемы именно для акушерства. То есть, когда могут быть преждевременные роды, когда может быть внутриутробная инфекция у плода. Дальше мы, собственно, переходим к инфекциям у детей. У детей очень редко, в редких случаях мы видим истинные инфекции, вызванные возбудителями инфекций, передаваемых половым путем. Почему: потому что мы, все-таки, привыкли, и знаем их хорошо, и боимся, как вы сказали, и мы женщин очень хорошо обследуем накануне родов, даже накануне беременности. Что касается условно-патогенных микроорганизмов, на их наличие как-то не очень принято обследовать. Врачи-гинекологи не всегда назначают, видя, что видимых причин для назначения такого анализа нет, и, собственно, мы упускаем. Дальше наступает беременность, это некоторое состояние, связанное с определенными и стрессом, и снижением иммунитета. Здесь возбудители уже, по-простому скажем, поднимают голову, могут вызвать инфекции в акушерстве и далее перейти на ребенка. В итоге мы получаем внутриутробные инфекции плода. Если беременность доношена, то мы можем видеть их уже у новорожденного ребенка.

Гюзяль Табеева:

Лечим ли мы условно-патогенные микроорганизмы, когда они становятся уже инфекцией, если женщина не успела обследоваться перед беременностью? Она уже забеременела, и мы это обнаруживаем во время беременности.

Татьяна Припутневич:

Безусловно, да. Если мы видим уже развившуюся инфекцию, если мы действительно видим проблемы, угрожающие родоразрешению в срок и в норме, то, безусловно, такие инфекции мы просто обязаны лечить. К сожалению, в данной ситуации мы должны использовать именно антибактериальные средства, по-простому это антибиотики.

Гюзяль Табеева:

Несмотря на беременность, в соответствии различным срокам, мы подбираем чувствительность, подбираем антибактериальную терапию.

Татьяна Припутневич:

Вот! Очень важно, практически, самый важный момент, какой антибиотик мы можем назначить во время беременности. Нужно сразу оговориться, что далеко не все антибиотики мы имеем право принимать во время беременности. Это первый момент, который ограничивает, в первую очередь, гинекологов и акушеров, ограничивает к их принятию. Есть определенный перечень, спектр, мы, конечно, не будем его сейчас озвучивать здесь, в студии, но женщина в любом случае должна поинтересоваться у своего лечащего врача, можно ли этот антибиотик принимать во время беременности. Более того, это прописано еще и в инструкции.

Гюзяль Табеева:

Как правило, написано «нельзя».

Татьяна Припутневич:

Правильно. Мы принимаем именно те антибиотики, которые можно. Есть некоторый спектр, который можно. Второй момент – уже достаточно тяжело протекающие инфекции, когда мы сохранили ребенка, но дальше идет в какой-то мере, наверное, борьба за здоровье самой женщины. Есть такое понятие как препараты офф-лейбл, и по необходимости, в ситуации, угрожающей именно здоровью женщины, мы иногда такие антибиотики тоже принимаем. Но всегда требуется индивидуальный подход, и, в общем, здесь, конечно, должен быть высокий уровень врачей.

Гюзяль Табеева:

Скажите, чем определяется этот высокий уровень? Наверное, методом диагностики? Высокий уровень именно выделения, выявления инфекции, условно-патогенных и не условно-патогенных возбудителей. О каких на сегодняшний день самых информативных, самых современных методах обследования вы можете рассказать, которыми должен обладать и иметь в наличии любой уважающий себя центр?

Татьяна Припутневич:

Здесь ситуация следующая. Ещё буквально вчера наша микробиология ассоциировалась в умах всех, наверное, с стеклянными чашками Петри, какими-то ручными способами. Все это очень долго, и в лучшем случае результаты обследования мы получаем через неделю, через 10 дней. Буквально за последнее, наверное, двадцатилетие, может быть, чуть-чуть побольше, но, действительно, нужно сказать, что во всем мире произошёл огромный прорыв с точки зрения именно микробиологической диагностики. Наша страна, нужно отдать должное, шагает в ногу со временем, у нас уже большое количество высокопрофессиональных врачей — бактериологов и микробиологов, клинических микробиологов. Уже стоит хорошее оборудование, которое позволяет нам не только высокоточно, но еще и достаточно быстро определить возбудителей.

Есть несколько методов определения. Есть и классические микробиологические методы, которые построены уже не на той классике руками, а это автоматические бактериологические анализаторы — это новый метод, метод масс-спектрометрического анализа. Есть молекулярно-генетические методы, которые позволяют нам не только быстро изучить и выявить микроорганизмы, но ещё и позволяют нам в дальнейшем изучать сами свойства этих микроорганизмов. В частности, их патогенные свойства, то есть отсутствие чувствительности к антибиотикам, которое сейчас все больше и больше набирает обороты, микроорганизмы научились нас очень здорово обманывать. В таких ситуациях нам необходимы высокоточные методы, а самое главное — необходимо проводить некий мониторинг за такими микробами, и знать, с кем мы имеем дело в какой-либо ситуации. Поэтому, конечно, врачу акушеру-гинекологу, и дальше педиатру, неонатологу крайне важно уже сегодня знать о том, какие микроорганизмы чаще всего вызывают инфекции в акушерстве и неонатологии. А самое главное — к чему чувствительны эти микроорганизмы.

Мало того, что мы ограничены самим спектром применяемых антибактериальных препаратов как в акушерстве, так и в неонатологии, но есть и второй момент — это то, что уже далеко не все бактерии к этим антибиотикам чувствительны. Раньше, буквально, наверное, 10 лет назад, считалось, что акушерство и неонатология — не та область медицины, где есть такая проблема. Чаще всего было так: женщина родила, ребенка выписали, и, за редким исключением, возникали какие-то инфекции. Если они возникали, то были вызваны микроорганизмами, которые были чувствительны к лекарственным препаратам, наиболее часто применяемым в акушерстве и неонатологии. Сегодня ситуация крайне резко изменилась, по сути дела, антибиотикоустойчивость становится уже большой проблемой и в такой отрасли, как акушерство и неонатология. Мы связываем это в первую очередь с прорывом, наверное, даже государственным прорывом. С одной стороны, это положительный момент. Наши государственные программы позволили нам построить большое количество перинатальных центров, новых больниц, новых сердечно-сосудистых центров, новых онкологических центров, оснастить их. В какой-то мере уже появляется именно высокопрофессиональный персонал в таких учреждениях. Но именно это и повлекло за собой развитие, собственно, другой проблемы.

Что такое высокотехнологичные центры? Это центры, которые позволили нам сегодня выхаживать совершенно невыхаживаемую группу пациентов. Например, в акушерстве это пациентки, которые ранее даже и не думали о том, что они могут стать мамами, потому что у них есть некий инфекционный анамнез, который привел к определенным последствиям и осложнениям, не дающим возможность в дальнейшем женщине забеременеть. Следующий момент — это когда мы переходим из этого состояния в попытки сделать ЭКО, экстракорпорального оплодотворения. Дальше мы каким-то образом добиваемся беременности, но может опять пойти все не так. То есть, у нас увеличился возраст женщин, которые сегодня могут забеременеть и родить. Раньше наш контингент был именно молодые девочки, 18, 20, 25 лет, 27 лет. Даже по своему примеру, я помню, когда я рожала, мне сказали: «О, у вас что, первый ребенок?» Да, первый ребенок, мне было почти 28 лет. Сегодня это уже абсолютная норма и даже считается, что в 25 лет рано становиться мамой; мы перешли к европейским стандартам, когда мамами становятся гораздо позднее. Это, естественно, влечет за собой соматические патологии, уже мы не настолько молоды. 30, 35, 40, 45 лет, а сегодня даже мы сталкиваемся с 50-летними женщинами, которые приходят к нам рожать. Безусловно, когда мы у такого контингента женщин добиваемся беременности и родов, то женщина уже прошла свой длительный путь определенных медицинских вмешательств, определенных антибактериальных терапий. У такой женщины есть условно-патогенные, те самые банальные микроорганизмы, но они уже с другими свойствами.

Женщина, становящаяся мамой после 30 лет, уже прошла ряд определенных медицинских вмешательств, определенных антибактериальных терапий.

Гюзяль Табеева:

Они уже с более «плотной шкурой». Антибиотики уже не действуют на них.

Татьяна Припутневич:

Да, так оно и есть.

Гюзяль Табеева:

То есть, проблема в том, что микроорганизмы изменяются, они пытаются подстроиться, пытаются обмануть. Дело не в препаратах, а дело именно в инфекциях, которые изменяются. На каком, на генетическом уровне?

Татьяна Припутневич:

Тут все в совокупности. В том числе и на генетическом. Если бы мы наконец-то поняли, откуда эта проблема, почему микроорганизмы такие хитрые, то, наверное, бы мы с ними справились. Нам каждый раз кажется, что мы чего-то достигаем, мы нашли механизм устойчивости у такого-то микроба, мы радуемся: всё, теперь мы знаем, что с ним надо делать! Нет, не так. Он выработал вот такой механизм, через какое-то время мы уходим, допустим, от приема одних антибиотиков, назначаем другие, через какое-то время мы можем наблюдать уже устойчивость к этому антибиотику. Здесь проблема, на самом деле, кто кого успеет победить.

Гюзяль Табеева:

Скажите, различаются ли дети, рожденные от разных матерей — от молодых, от мамочек, которые не получали антибактериальной терапии, и мам с большим анамнезом? Либо это не влияет? Может передаваться чувствительность к антибиотикам на генетическом уровне, или это чисто приобретенное, индивидуальное?

Татьяна Припутневич:

Когда мы говорим о том, что мама является носителем таких микроорганизмов, то да, безусловно, мы можем потом эти же микроорганизмы, внутриутробные инфекции увидеть у ребенка. Вы правильно задали вопрос по поводу диагностики. Этот момент становится крайне важным. Раньше, даже по всем нашим стандартам, мы не всегда микробиологически обследовали женщину, беспричинно не обследовали. Сейчас-то не всегда еще обследуют, хотя мы уже начинаем изменять стандарты и правила, и прописывать, потому что мы всё чаще и чаще встречаемся с проблемой: женщина вступает в роды, дальше мы видим внутриутробную инфекцию, а инфекция вызвана именно такими устойчивыми микроорганизмами.

Следующий момент – по детям: изменился контингент. Если раньше дети выписывались через 2, 3, 4 дня из стационара, то сегодня мы научились выхаживать глубоко недоношенных детей. Мы приняли новые законы, сегодня мы должны регистрировать этих детей и обязательно выхаживать, это уже совершенно другая группа. Это, по сути, детки, которые находятся у нас от нескольких десятков дней до нескольких месяцев на выхаживании в стационаре, когда дети вынуждены быть под определенными медицинскими вмешательствами, что, естественно, не может не способствовать развитию дополнительных инфекций, так называемых, госпитальных инфекций. Сегодня не принято об этом говорить, в нашей стране стараются всячески укрывать, хотя это неправильно. Мы надеемся, что ситуация как-то тоже будет сдвинута. Мы имеем победу, что мы их можем выхаживать, но самый маленький микроб может нам все испортить.

Гюзяль Табеева:

Друзья, вы представляете, сколько нужно, чтобы выходить такого ребенка! Какой штат специалистов, и в том числе микробиологов! Сколько труда вам приходится вложить для того, чтобы довести маленького человечка до того состояния, когда его можно отпустить домой, чтобы он находился бы в домашние флоре и спокойно бы себя чувствовал! Вы видите, подстраиваетесь под них и делаете все возможное, чтобы они имели шанс на жизнь.

Татьяна Припутневич:

Вы правильно сказали, как я всегда говорю, мы — «армия невидимого фронта». Но в нашем центре мы далеко не невидимый фронт.

Гюзяль Табеева:

Это понятно, но сколько кроется людей, сотрудников, штат людей, которые участвуют в этой помощи! Огромная помощь, огромные средства, огромные вложения.

Татьяна Припутневич:

Вы правы, да, именно средства. Понятно, что мы боремся за жизнь каждого ребенка, и понятно, что, действительно, задействована большая армия диагностов. Не только микробиологи, но еще и клинические лабораторные диагносты, и иммунологические лаборатории. Действительно, целый штат лабораторных диагностов, которые стоят на страже того, чтобы выявить как можно быстрее, сообщить об этом доктору. Поэтому мы, в какой-то мере, даже нашу микробиологическую службу переводим чуть ли не на круглосуточный режим. Опять же, если говорить о диагностике, у нас сегодня есть анализаторы и приборы в экспресс-лаборатории, которыми могут пользоваться врачи как неонатологи, так и врач экспресс-лаборатории, достаточно быстро выявить, есть микроорганизм либо его нет.

Гюзяль Табеева:

Быстро сориентироваться и поменять антибактериальную терапию, не дожидаясь открытия лаборатории.

Татьяна Припутневич:

Да. Кстати, сейчас всё научное технологическое сообщество идет к методу point-of-care testing, в переводе — прикроватных тестов. Они разрабатываются, в том числе и в нашем центре. Нужно отдать должное, наш центр является одним из ведущих. У нас есть определенные компании, наши индустриальные партнеры, с которыми мы разрабатываем и ведем программы как раз по быстрой диагностике инфекций.

Гюзяль Табеева:

Несомненно, антибиотикорезистентность является одной из глобальных проблем, имеет и социально-экономический наклон. Что на сегодняшний день глобально, какие программы пытаются и решают эту проблему, начиная на государственном уровне? Есть ли законы, которые помогают бороться с этой проблемой?

Татьяна Припутневич:

Давайте, я разделю вопрос тоже на две части. Одна часть — как это построено в мире. По большому счету, во всех развитых странах эта проблема стоит приоритетной и решается именно на уровне государственных программ, государственных центров. Есть центры по мониторингу антибиотикорезистентности – целые центры, которые обслуживают, по сути, страну или регион, у всех по-разному. Самый показательный пример, наверное — это Центр по контролю заболеваемости Соединенных Штатов Америки в Атланте. Он, по большому счету, мониторит не только антибиотикорезистентность в своей стране, в Соединенных Штатах, но еще и остальные страны, особенно страны третьего мира. Они держат ухо востро, и в общем знают, откуда, какие возбудители у них могут появиться не сегодня-завтра.

Что касается нашей страны, то нужно абсолютно точно отдать должное процессам, которые происходят последние несколько лет. Наша министр, Вероника Игоревна Скворцова, уже выступала на больших саммитах по проблемам антибиотикорезистентности. Наша страна является одной из разработчиков глобальных приоритетных программ по этой проблеме. Что происходило до этих государственных программ? У нас есть безусловный лидер в данной ситуации, смоленский научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии, который, по большому счету, и проводил, и проводит в нашей стране такие исследования, когда мы со всей страны собираем определенные микроорганизмы и изучаем их механизмы. Но без большой, глобальной, государственной поддержки и программы, безусловно, силами одного центра огромной страны невозможно всё объять на инициативной, я бы даже так сказала, основе. Поэтому у нас есть локальные данные, например, данные нашего центра. Мы проводим мониторинг в акушерстве и неонатологии уже, наверное, последние 20 лет точно, поэтому мы знаем, что нам ждать, от кого ждать, от каких микроорганизмов, и в какой момент может наступить проблема.

Причем, мы мониторим не только бактерии, по большому счету, которые мы выделяем в акушерстве и неонатологии, но еще и дрожжевые грибы. Это всем известная молочница у женщин – состояние, которое очень серьезно всех беспокоит и, наверное, каждая вторая женщина знает, что это такое. Самая опасная проблема возникает в том, что, опять-таки, раньше мы считали, что грибы рода candida, кандидозы, по-простому говоря, вызываются обычными дрожжевыми грибами, которые чувствительны к антимикотикам, антимикотическим препаратам, противогрибковым препаратам, рекламируемым у нас везде по телевидению, что все хорошо – препарат можно принять и проблема будет решена. Сегодня даже здесь уже не так все хорошо. Во-первых, не один такой дрожжевой гриб вызывает у нас проблемы; плюс ко всему, все остальные грибы, которые не относятся к всем известным грибам рода candida albicans, в общем-то, уже не чувствительны к таким препаратам. Поэтому наш центр и проводит именно такой мониторинг всего, что касается наших женщин, беременных женщин, рожениц, всех наших детей. Нужно признать, что наш центр является лидером в решении этих проблем. Наверное, все самые сложные, самые тяжелые случаи — это наш центр, куда пациенты стекаются со всей страны, пожалуй, не только с инфекционными патологиями, ранними или нынешними, но и вообще с любыми патологиями. У нас сейчас очень активно развивается и онкология, и онкогинекология, и есть сочетанные хирургические вмешательства.

Гюзяль Табеева:

Там свои особенности, поскольку разные операции, снижен иммунитет.

Татьяна Припутневич:

Свои особенности, да, и мы также должны и эти ситуации уже предусмотреть заранее, опять-таки, проводить определенный мониторинг. Так вот, возвращаясь к программам. Сегодня должна быть, действительно, программа на уровне всей страны, которая позволит нам контролировать процесс. Законный процесс, когда определенные центры и в регионах, и национальные медицинские центры, и смоленский институт, и другие созданные центры будут отвечать за эту проблему по разным направлениям на всю страну. Это очень важно. Нужно сказать о том, что уже утверждена Стратегия по предупреждению распространения антибиотикорезистентности. В нашей стране она была утверждена в прошлом году, мы все очень порадовались этому событию, потому что Стратегия дает право переходить на совершенно другой уровень в решении этой задачи.

Вы мне задали вопрос по поводу борьбы: можно ли бороться? Можно бороться, конечно, всегда можно взять чей-то опыт, но, безусловно, не забывать, что мы немножко другие. Во-первых, страна — мы граничим где-то с Азией, где-то с Европой. Наши русские люди достаточно богаты, для того чтобы путешествовать. Это очень хорошо, и спасибо нашему президенту, что у нас есть такие возможности, это действительно видно. Мы всегда интересуемся: «Вы откуда прилетели?» Бывают даже ситуации, когда к нам привозят женщин, с которыми что-то случилось во время беременности — у нас все смелые, они почему-то считают, что в таком состоянии можно спокойно летать. Но, к сожалению, иногда возникают проблемы, когда мы получаем уже и женщину, и ребёнка, прилетевших, побывавших уже где-то стационаре. Это ровно та ситуация, когда нужно обязательно проводить мониторинг и понимать, откуда женщина прилетела, с чем она прилетела, где был ребенок. Такие методики во всем мире известны. Есть определенные алгоритмы обследования, определенные алгоритмы лечения. Есть такое понятие, как снижение потребления самих антибиотиков.

Гюзяль Табеева:

Мы хотели об этом спросить особенно, потому что пациенты на приеме, выражают, конечно, свое недовольство, что приходится приходить к врачам за рецептом. Скажите, с вашей точки зрения, это эффективный метод борьбы с антибиотикорезистентностью?

Татьяна Припутневич:

Вы правильно сказали, это именно одно из направлений. Еще раз говорю: как микроорганизмы поведут себя в дальнейшем – точно никто не знает, что они еще «придумают». Есть понятие биопленки, различные механизмы и так далее.

Гюзяль Табеева:

Они не умнее, чем мы, наверное?

Татьяна Припутневич:

Неизвестно, кто кого умнее. По этому поводу уже много фильмов выпущено. Тем не менее, однозначно, такие меры нужны. Даже можно привести, наверное, хороший пример борьбы с курением. Была огромная кампания, направленная на борьбу с курением. Надо отдать должное, даже по своему коллективу хочу сказать, что сейчас в коллективе никто не курит. Потому что проблема куда-то выйти, проблема куда-то сбегать, времени уже на это нет. Это действительно позитивный момент, когда ты уже не чувствуешь запаха табака в аэропортах, в ресторанах, в магазинах. Это, всего-навсего, была правительственная программа, которая поспособствовала снижению курения у населения. То же самое сейчас делается и с антибиотиками. Я не случайно провожу эту аналогию, потому что как пачку сигарет можно было всегда купить совершенно спокойно, так и антибиотики. Сегодня уже меняется ситуация, сегодня мы уже не купим просто так антибиотики, и это правильно. В любом случае правильно. Мы, наверное, одна из немногих стран, где покупка антибиотика до последнего времени не была проблемой. Мы заходим, покупаем любой антибиотик и применяем его. Если раньше хотя бы пациенты шли к врачу и те им выписывали антибиотики, пациенты их покупали, то сегодня мы даже к врачам не ходим. У нас появился насморк, появился кашель — мы идем в аптеку и покупаем антибиотик.

Гюзяль Табеева:

Даже антибиотики широкого спектра, которые охватывают большое разнообразие микроорганизмов, нужно назначать с умом.

Татьяна Припутневич:

С умом, все антибиотики нужно назначать с умом. Есть ситуация, когда мы должны назначить стартово антибиотики, действительно, когда есть на то показания. Сейчас это решает только врач, есть ли показания, есть ли клиническая картина инфекции, которая требует назначения антибактериального препарата. Это решение врача, и это пункт первый, неоспоримый. Пункт второй – когда мы должны проводить смену антибактериальных препаратов: после того, как мы правильно провели микробиологические исследования. Этот пункт будет сейчас также, видимо, прописываться в законодательстве. Может быть, этому поможет как раз наша Стратегия, когда мы изменим и эту ситуацию. То есть уже и врачи не смогут назначить антибиотик без микробиолога.

Важно не только вовремя и правильно назначить антибиотик, надо правильно проводить и смену антибактериальных препаратов: после микробиологического исследования.

Гюзяль Табеева:

Как же вы будете доступны для населения?

Татьяна Припутневич:

Будем. Мы всегда доступны.

Гюзяль Табеева:

Да, мы всегда можем прийти к вам и посоветоваться, это неоспоримый факт. Конечно, большая удача, когда в таком центре ты можешь общаться и советоваться, приходить с историей болезни и, согласно анамнезу, советоваться с вами. Вы всегда приходите на помощь.

Татьяна Припутневич:

Безусловно, ведь антибиотик антибиотику рознь. Кстати, наши программы, та же Стратегия в дальнейшем будет предусматривать повышение профессионального уровня врачей всех клинических специальностей именно по назначению антибактериальных препаратов. Потому что здесь есть очень много тонкостей — и по чувствительности микроорганизма, и по биодоступности...

Гюзяль Табеева:

То есть это отдельный образовательный курс, который в обязательном порядке будет необходимо пройти?

Татьяна Припутневич:

Абсолютно. Это будут образовательные курсы, которые будут в обязательном порядке. Кстати, в центре у нас уже проходят такие, и всё, что касается акушерства и неонатологии, я считаю, что мы абсолютные лидеры в решении таких проблем. Сегодня мы, как национальный медицинский центр, курируем не только проблемы нашего центра, но ещё и региональные проблемы. Приятно в какой-то мере осознавать, что мы становимся друзьями для перинатальных центров, для отдаленных роддомов. У нас доступна телемедицина, мы выезжаем в командировки. У нас есть российские школы акушеров-гинекологов по неотложным состояниям в акушерстве и гинекологии, где мы решаем все проблемы. Более того, приезжая в регионы, мы посещаем перинатальные центры и общаемся со своими коллегами, помогаем им и в проблемах по мониторингу инфекций, и по обследованию, и по диагностикам. Собственно, мы задаем некий тон, который должен быть в нашей отрасли медицины.

Гюзяль Табеева:

Еще хотела задать вопрос, но он больше от пациентов, наверное. Отличаются ли по эффективности оригинальные препараты от дженериков? Мы совершенно не хотим никого обидеть, но, тем не менее, вы бы не рекомендовали принимать препараты?

Татьяна Припутневич:

Нет, я бы так не сказала, что я бы не рекомендовала. Конечно, оригинальный препарат, безусловно, есть оригинальный препарат. Это оригинальная формула, это максимально очищенные препараты, и здесь нет сомнения, что они, все-таки, лучше. Но нужно отдать должное, что есть большое количество и препаратов-дженериков, которые сегодня можно также рекомендовать. Но, опять-таки, возвращаемся к микробиологии: нужно смотреть, к чему чувствительны. Если, конечно, мы имеем дело со злостными, так называемыми, multidrug resistance, мультирезистентными микроорганизмами, которые входят сегодня в список наиболее опасных, вызывающих тяжелые инфекции, то, конечно, я бы не порекомендовала в такой ситуации использовать препараты-дженерики. Но это, пожалуй, единственная ситуация, в которой можно быть категоричным. В остальных случаях, надо отдать должное, есть хорошие дженерики.

Гюзяль Табеева:

Поскольку ваша тема — неонатология, она вам родная, хочется спросить про детей. Как вы относитесь к приему антибиотиков детьми? Есть приверженцы того, что нельзя принимать, максимально тянуть на гомеопатических препаратах, что это абсолютно делать нельзя, и что формируется антибиотикорезистентность с малого возраста. С вашей точки зрения как ситуация обстоит?

Татьяна Припутневич:

Сейчас в стране происходит ситуация, что антибиотики купить будет нельзя. Она уже хороша тем, что у многих мам просто отпадет проблема принимать самостоятельно решение: ребенок 3 дня температурит, пойду-ка я за антибиотиками. Это нужно отдать на откуп врачам-педиатрам. Абсолютно точно, что такие решения, как назначение ребенку, особенно маленькому ребенку, антибактериальных препаратов, должен принимать врач. Здесь мы опять возвращаемся к повышению квалификации наших врачей-педиатров именно в назначении антибактериальных препаратов. Как назначать, когда назначать, как их сменить, в конце концов, если не идут эти антибиотики. Потому что мы сталкиваемся с такими ситуациями, когда, а) торопятся назначить, б) наоборот, вовремя не назначили, либо назначили не совсем те, либо доза не та. Это все имеет место быть. Тем не менее, эта проблема сегодня решается, сейчас множество такого рода профессиональных программ. Мы выступаем не только на акушерских, гинекологических или педиатрических мероприятиях, нас уже приглашают на многие конгрессы, наших клинических фармакологов, которые выступают совершенно для другой аудитории и рассказывают о том, что такое антибиотик и как правильно его применять, и когда его надо менять или отменять. Это немаловажный вопрос, но уже хорошо, что это будет решать не сама мама, не сами родители, а врачи, профессионалы.

Гюзяль Табеева:

Кто занимается подбором препаратов, которые нормализуют флору после антибиотикотерапии? Это в вашей компетенции, в вашей специфике?

Татьяна Припутневич:

Чтобы мы, все-таки, понимали, и это всегда моя абсолютная точка зрения, — функция микробиолога заключается в том, чтобы правильно, профессионально, высококачественно и быстро сделать микробиологическое исследование, помочь сориентироваться врачу клинической специальности в том, с кем мы имеем дело. Этот мой постулат, на котором я стою всегда. С этого начиналась моя в профессиональная работа в центре акушерства, когда у меня пришла определенная идея о создании некоего отдела, чтобы туда вошли несколько специальностей, несколько отделений таких, как клиническая фармакология и эпидемиология. Сегодня это очень, на мой взгляд, правильно, быстро и конструктивно работает. Раньше было таким образом: мне звонят и говорят: «Татьяна Валерьевна, мы высеяли такую-то бактерию. Чем нам ее лечить?»  Я всегда говорю в таких ситуациях: есть анализ, есть чувствительность. Мы сделали, мы вам его дали. Вы, как клиницист, должны определиться. Единственное, за что мы всегда боремся, это не лечить так называемую колонизацию — опять я об условно-патогенных микроорганизмах. Мы всегда говорим: есть клиника, есть что лечить-то? Не надо лечить микроорганизм, давайте, будем лечить инфекцию. Поэтому, здесь нужно, конечно, абсолютно точно определяться, давать ли советы: «Вам надо лечить? Возьмите этот антибиотик и им полечите». Нет, это точно не наша профессия, не микробиолога.

Второй момент — клинические фармакологи. Клинические фармакологи задают некий, наверное, тон, скажем так, политику решения сложных ситуаций и случаев. Врач клинический фармаколог не ведет ребенка, он его не видит каждый день, и маму тоже. Но возникают проблемы, даже на уровне потребления антибиотика в стационаре, — это первую очередь работа клинического фармаколога. Он должен точно определить, какими антибактериальными препаратами мы можем пользоваться в конкретном учреждении по определенным факторам, которые уже выявлены. То есть мониторинг, о котором вы меня сегодня спрашивали, об инфекциях, какими возбудителями они вызываются. Представить, что антибиотик, например, который лечит туберкулез, появится в акушерстве и гинекологии, — нет, его быть не должно у нас, потому что такие женщины, даже беременные, пойдут уже в другой стационар. Это называется антибиотикополитика в стационаре. Дальше, клинические фармакологи должны контролировать и помогать врачам-клиницистам, составлять некие алгоритмы лечения уже тех или иных инфекций.

Третий момент, когда у клинических фармакологов как раз-таки нужно спрашивать, чем лечить и что нам делать, — это когда ситуация выходит из-под контроля. Например, мы имеем дело с мультирезистентными бактериями, их еще называют супербаками. Второй момент — когда мы лечим, лечим, лечим, а выздоровление не наступает, и мы вдруг понимаем, что антибиотик просто не доходит туда, куда он должен дойти при определенных ситуациях. Либо неправильная дозировка, либо 2 антибиотика не могут сочетаться вместе и так далее. Это, как раз, работа клинических фармакологов.

Гюзяль Табеева:

Плотная, совместная работа клинициста и микробиолога может принести большие результаты.

Спасибо вам большое, Татьяна Валерьевна! Я благодарю вас за то, что вы рассказали нам, какие бывают инфекции, насколько они бывают разные, как с ними бороться, кто с ними борется и какие есть государственные программы. Было очень приятно и очень познавательно сегодня вас послушать. Я вас благодарю, спасибо!

Татьяна Припутневич:

Спасибо вам тоже большое! Я приглашаю всех наш центр, потому что действительно, наверное, не зря нам присвоили такое великое звание как Национальный центр. Приходите к нам, мы вам обязательно поможем! Спасибо.